住院病案首頁

-.z.醫(yī)院〔機(jī)構(gòu)代碼：〕住院病案首頁〔病人存檔及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)用〕病案號(hào)：第次住院：性別：□1.男2.女出生日期：年月日出生地：省〔市〕縣籍貫：婚姻：□1.未2.已3.離4.喪偶民族：國籍：**號(hào)：職業(yè)：現(xiàn)住址：：：工作單位及地址：單位：：聯(lián)系人**：關(guān)系：地址：：入院途徑：1.急診□2.門診□3.轉(zhuǎn)入□4.其他□，入院日期：年月日時(shí)入院科別：病室轉(zhuǎn)科科別：出院日期：年月日時(shí)出院科別：病室患者住院天數(shù):天門〔急〕診診斷：入院時(shí)病情：□1.危2.急3.一般入院診斷：入院診斷日期：年月日住院期間是否告病危：1.是2.否出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：醫(yī)院感染：1.無□2.有□，病理診斷：損傷、中毒的外部原因：尸檢：1.是□2.否□藥物過敏：HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗體□0.未做1.陰性2.陽性血型：□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH：□1.陰2.陽輸血品種：1.紅細(xì)胞單位2.血小板人份3.血漿ml4.全血ml5.自體血回輸ml6.其他ml輸血反響：□1.是2.否3.未輸輸液反響：□1.是2.否3.未輸出院去向：1.轉(zhuǎn)院□，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱：2.回常駐地□3.非醫(yī)囑離院□4.死亡□5.轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)□，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)名稱：是否有出院31天內(nèi)再住院方案：1.無□2.有□，目的:隨診：1.是□2.否□隨診期限：周月年手術(shù)操作日期手術(shù)類別手術(shù)操作名稱手術(shù)操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級(jí)麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助/////手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例：1.是□2.否□新生兒出生體重：克〔g〕新生兒入院體重：克〔g〕醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)□2.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)□3.新農(nóng)合□4.商業(yè)保險(xiǎn)□5.公費(fèi)醫(yī)療□6.自費(fèi)醫(yī)療□7.異地醫(yī)療保險(xiǎn)□8.其他□住院費(fèi)用〔元〕：總費(fèi)用__1.醫(yī)療類：〔1〕一般治療費(fèi)：〔2〕特殊治療費(fèi)：〔3〕診療費(fèi)：〔4〕手術(shù)費(fèi)：〔5〕麻醉費(fèi)：〔6〕接生費(fèi)：〔7〕嬰兒費(fèi)：2.輔助醫(yī)療類：〔8〕輔助醫(yī)療費(fèi)：〔9〕輸氧費(fèi)：〔10〕呼吸機(jī)費(fèi)：〔11〕監(jiān)護(hù)儀費(fèi)：〔12〕調(diào)溫費(fèi)：3.檢查檢驗(yàn)類：〔13〕化驗(yàn)費(fèi)：〔14〕放射費(fèi)：〔15〕核素費(fèi)：〔16〕超聲費(fèi)：〔17〕病理費(fèi)：〔18〕內(nèi)鏡檢查費(fèi)：〔19〕其他檢查費(fèi)：4.護(hù)理類：〔20〕護(hù)理費(fèi)：〔21〕護(hù)理治療費(fèi)：5.西藥類：〔22〕西藥費(fèi)：〔抗菌藥物費(fèi)用：〕6.中藥類：〔23〕中成藥費(fèi)：〔24〕中草藥費(fèi)：7.耗材類：〔25〕手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：〔26〕治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：〔27〕檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：8.血液制品類：〔28〕輸血費(fèi)：9.床位類：〔29〕床位費(fèi)：〔30〕陪床費(fèi)：10.其他類：〔31〕其他費(fèi)：科主任或主〔副主〕任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：實(shí)習(xí)醫(yī)師：責(zé)任護(hù)士：病案質(zhì)量：□1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師：質(zhì)檢日期：醫(yī)院〔機(jī)構(gòu)代碼：〕住院病案附頁〔醫(yī)療質(zhì)量管理用〕病案號(hào)：第次住院患者診斷情況：入院診斷診斷名稱ICD-10出院診斷診斷名稱ICD-10主要診斷主要診斷其他診斷其他診斷本次住院患者手術(shù)操作情況：填寫工程手術(shù)操作1手術(shù)操作2手術(shù)操作3手術(shù)操作4手術(shù)操作名稱擇期手術(shù)1.是□2.否□1.是□2.否□1.是□2.否□1.是□2.否□手術(shù)開場時(shí)間年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分手術(shù)完畢時(shí)間時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉開場時(shí)間時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉完畢時(shí)間時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉方式麻醉分級(jí)切口部位切口清潔程度NNIS分級(jí)有無重返手術(shù)室手術(shù)方案1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□重返手術(shù)室目的手術(shù)部位感染1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□1.無□2.有□患者入住重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕情況：次數(shù)ICU類型入住時(shí)間轉(zhuǎn)出時(shí)間有無再次入住ICU方案及原因1年月日時(shí)分月日時(shí)分1.無□2.有□，原因：2年月日時(shí)分月日時(shí)分1.無□2.有□，原因：3年月日時(shí)分月日時(shí)分1.無□2.有□，原因：4年月日時(shí)分月日時(shí)分1.無□2.有□，原因：5年月日時(shí)分月日時(shí)分1.無□2.有□，原因：6年月日時(shí)分月日時(shí)分1.無□2.有□，原因：患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況：ICU類型使用器械類型開場使用時(shí)間完畢使用時(shí)間是否發(fā)生器械相關(guān)感染年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□年月日時(shí)分月日時(shí)分1.是□2.否□醫(yī)院感染情況：1.有□2.無□細(xì)菌名稱：1.2.3.4.患者護(hù)理相關(guān)情況：是否發(fā)生壓瘡：1.是□2.否□是否住院期間發(fā)生1.是□2.否□壓瘡分期：1期□2期□3期□4期□住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床：1.是□2.否□住院期間跌倒或墜床的傷害程度：1.一級(jí)□2.二級(jí)□3.三級(jí)□4.未造成傷害□跌倒或墜床的原因：1.安康原因□2.治療、藥物、麻醉原因□3.環(huán)境因素□4.其他原因□住院期間身體約束：1.有□2.無□次數(shù)身體約束方式約束使用工具身體約束原因身體約束方式：1.一處2.兩處3.三處4.其他約束使用工具：1.軟式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.約束帶6.其他身體約束原因：1.認(rèn)知障礙2.可能跌倒3.行為紊亂4.治療需要5.躁動(dòng)6.醫(yī)療限制7.其他1□□□2□□□3□□□4□□□5□□□"住院病案首頁"局部工程說明一、住院費(fèi)用住院總費(fèi)用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和。共分為以下10個(gè)費(fèi)用類型：〔一〕醫(yī)療類：指發(fā)生在臨床及醫(yī)技科室的檢查及治療工程。1.一般治療費(fèi)：包括換藥、穿刺、切開引流等工程費(fèi)用。2.特殊治療費(fèi)：包括放射治療、介入治療、射頻治療、血液透析治療等工程費(fèi)用。3.診療費(fèi)：住院期間發(fā)生的診療費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、搶救費(fèi)等工程費(fèi)用。4.手術(shù)費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展手術(shù)，按照手術(shù)工程的收費(fèi)。5.麻醉費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展手術(shù)等有創(chuàng)操作，進(jìn)展麻醉等收費(fèi)。6.接生費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展剖宮產(chǎn)或者自然分娩，按照手術(shù)工程的收費(fèi)。7.嬰兒費(fèi)：為娩出嬰兒進(jìn)展相應(yīng)處理，按照物價(jià)部門的單獨(dú)收費(fèi)工程?！捕齿o助醫(yī)療類：發(fā)生在輔助科室的診療工程。1.輔助醫(yī)療費(fèi)：包括理療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理治療、高壓氧治療、激光治療費(fèi)等。2.輸氧費(fèi)：患者在住院期間進(jìn)展吸氧治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。3.呼吸機(jī)費(fèi)：患者在住院期間使用呼吸機(jī)支持治療的費(fèi)用。4.監(jiān)護(hù)儀費(fèi)：患者在住院期間使用監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的費(fèi)用。5.調(diào)溫費(fèi)：包括取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等?！踩硻z查檢驗(yàn)類：發(fā)生在臨床檢驗(yàn)、影像科和病理科等科室的檢查工程。1.化驗(yàn)費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展各項(xiàng)化驗(yàn)檢查費(fèi)用。2.放射費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展透視、造影、CT、磁共振檢查等影像學(xué)檢查費(fèi)用。3.核素費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展核醫(yī)學(xué)檢查工程費(fèi)用。4.超聲費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展超聲波檢查工程費(fèi)用〔包括B型超聲檢查、彩色多普勒超聲、超聲心動(dòng)圖及其它超聲波檢查〕。5.病理費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展病理學(xué)有關(guān)檢查工程費(fèi)用。6.內(nèi)鏡檢查費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展內(nèi)鏡有關(guān)檢查〔包括氣管鏡、胃鏡、腸鏡、宮腔鏡等〕工程費(fèi)用7.其他檢查費(fèi)：未能歸入以上工程的檢查費(fèi)用。〔四〕護(hù)理類：發(fā)生在臨床科室的護(hù)理及護(hù)理治療工程。1.護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用。2.護(hù)理治療費(fèi)：皮下注射、靜脈注射、導(dǎo)尿、灌腸等由護(hù)士進(jìn)展的治療工程費(fèi)用?！参濉澄魉庮悾喊ㄓ袡C(jī)化學(xué)藥品，無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品。1.西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用?！擦持兴庮悾?.中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。2.中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥〔根、莖、葉、果〕、動(dòng)物藥〔內(nèi)臟、皮、骨、器官等〕和礦物藥組成。〔七〕耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)工程。1.手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展手術(shù)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用〔如冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等〕。2.治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用〔如一次性血液透析管路、人工肝臟等〕。3.檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用〔如一次性窺器〕?！舶恕逞褐破奉悾狠斞M(fèi)：患者住院期間使用血液制品所產(chǎn)生的費(fèi)用?！簿拧炒参活悾?.床位費(fèi)：患者住院期間床位費(fèi)用總和。2.陪床費(fèi)：患者住院期間陪護(hù)人員床位費(fèi)用總和?！彩称渌悾浩渌M(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。二、重返手術(shù)室患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)展第二次或兩次以上手術(shù)的情況。三、麻醉分級(jí)根據(jù)患者的臨床病癥將麻醉分為6級(jí)：〔1〕P1：正常的患者；〔2〕P2：患者有輕微的臨床病癥；〔3〕P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥；〔4〕P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥，且危及生命；〔5〕P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；〔6〕P6：腦死亡的患者。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)〔NNIS分級(jí)〕：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加〔見下表〕，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分值分配表分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間五、重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕類型包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。六、ICU中使用器械類型主要包括：呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、PICC、導(dǎo)尿管、持續(xù)腎臟替代治療〔CRRT〕、體外氧合膜肺支持〔ECMO〕、人工心臟等。七、壓瘡分期采用美國壓瘡學(xué)會(huì)的分期方法：1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面