有限公司工程竣工文件表樣

168/168存檔編號：xx氣有限公司工程竣工資料表樣建設(shè)單位： 工程名稱： 工程地址： 聯(lián)系方式： 要緊工程量： 工程性質(zhì)：施工單位：監(jiān)理單位：開工日期：竣工日期：年 月 日1、技術(shù)資料目錄2、工程開工報審表3、開工報告4、工程竣工報告

竣工資料相關(guān)表格目錄5、施工組織設(shè)計（方案）報審表6、圖紙會審記錄7、技術(shù)交底記錄8、施工材料、設(shè)備報驗單9、閥門/管件試驗記錄10、鋼管檢查驗收記錄11、管件檢驗記錄12、設(shè)備、架空管道涂裝前除銹施工記錄13、架空管道涂漆質(zhì)量檢驗表14、埋地鋼質(zhì)管道防腐層驗收記錄15、進場材料、配件驗收記錄16、設(shè)備檢驗記錄17、合格證匯總表18、合格證粘貼單19、管溝放線報驗申報表20、管溝放線記錄21、管溝開挖報驗申報表22、管溝開挖記錄23、管溝復測記錄24、管溝回填報驗申報25、管溝回填記錄26、管溝回填質(zhì)量檢驗評定表27、焊工合格證登記表28、施工人員登記表29、管道焊接報驗表30、焊口組裝自檢記錄31、管道焊接外觀質(zhì)量檢驗表32、焊口X射線探傷報告33、管道焊口X射線探傷合格率34、超聲波探傷報告35、焊口編號表36、鋼管補口、補傷防腐報驗單37、鋼管防腐補口、補傷自檢記錄38、PE管道焊接記錄表39、示蹤線檢測記錄40、PE管道工程施工焊接人員考核記錄41、架空管施工報驗表42、管支架安裝記錄43、管道架空安裝記錄44、室外架空管道安裝、焊接及防腐記錄45、管道吹掃報驗申請表46、燃氣管道吹掃記錄47、管道強度、氣密性試驗報審表48、強度試驗記錄49、管道氣密性試驗記錄50、調(diào)壓箱安裝記錄51、調(diào)壓柜安裝質(zhì)量檢驗52、燃氣管道閥井、井蓋施工質(zhì)量檢查記錄53、閥井管道防腐施工記錄54、管道補償器安裝記錄55、燃氣管道工藝設(shè)備安裝記錄56、過路套管及砌地溝檢驗表57、隱蔽工程報驗單58、隱蔽工程記錄59、凝水缸安裝質(zhì)量檢驗表60、室外管道試壓記錄61、室內(nèi)立管質(zhì)量驗收表62、室外掛表表后管安裝質(zhì)量檢驗表63、散戶入戶安裝質(zhì)量驗收單64、設(shè)計變更單65、交工要緊實物量表66、工程現(xiàn)場簽證單67、市區(qū)管道里程樁埋設(shè)記錄69、戶內(nèi)燃氣管道氣密性試驗記錄70、庭院小區(qū)驗收意見單71、犧牲陽極埋設(shè)記錄72、愛護樁測試記錄73、犧牲陽極電參數(shù)測試記錄74、強制電流陰極愛護參數(shù)測試記錄75、安裝用戶表交工技術(shù)資料目錄表1序號資料名稱頁碼頁數(shù)備注工程開工報審表表2建設(shè)單位施工單位致： （監(jiān)理單位）我方承擔的 工程，已完成以下各項工作，具備了開工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工令。已完成報審的條件有：□建設(shè)工程開工證（復印件）已審批□施工組織設(shè)計（含要緊治理人員和專門工種資格證明）已編制、審批□施工測量放線已進行□要緊施工人員、工程材料、施工機械已落實□施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件□其它項目經(jīng)理（簽字） 施工單位（蓋章： 日期： 年月日審查意見：結(jié)論： □同意 □不同意監(jiān)理單位（章： 建設(shè)單位（章： 總監(jiān)理工程師（簽字）＿ 建設(shè)單位工程負責人（簽字） 日期： 年 月 日本表由承包單位填報一式三份經(jīng)監(jiān)理單位審批后監(jiān)理單位建設(shè)單位施工單位各存一份開工報告表3工程名稱施工合同編號建設(shè)單位工程類不施工單位工程地點打算開工日期年 月 日打算竣工日期年 月 日預(yù)算施工費預(yù)算材料費應(yīng)具備開工條件施工預(yù)備情況1施工方案2圖紙經(jīng)審查3設(shè)計圖紙交底4現(xiàn)場條件5施工機具落實情況6材料設(shè)備預(yù)備情況7勞動力預(yù)備情況工程內(nèi)容施工單位（章：負責人：年 月 日監(jiān)理單位（章：監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位（章：現(xiàn)場代表：年 月 日工程竣工報告表4工程名稱監(jiān)理單位建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位打算開工日期打算竣工日期實際開工日期實際竣工日期工程要緊內(nèi)容、工程量及質(zhì)量情況：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日施工組織設(shè)計方案）報審表工程名稱: 工程編號: 表5致: (監(jiān)理單位)我方已依照施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(方案)的編制,并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準。請予以審查。附: 施工組織設(shè)計(方案)施工單位(章)：項目經(jīng)理：日 期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：圖紙會審記錄表6工程名稱會審日期參加單位建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位主持人記錄人記錄內(nèi)容建設(shè)單位代表：設(shè)計單位代表：施工單位代表：監(jiān)理單位代表：技術(shù)交底記錄工程名稱： 表7交底日期交底地點主持人參加單位交底內(nèi)容：記錄人： 年 月 日交底人簽字參加代表簽字工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱： 表8致：_ _ （監(jiān)理單位）我單位已完成了_ _ 施工材料構(gòu)配件/設(shè)備預(yù)備工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：1、數(shù)量清單2、質(zhì)量證明文件3、自檢結(jié)果施工單位（章：項目經(jīng)理：日期：審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（章：總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期閥門/管件試驗記錄表9工程名稱分部工程名稱名 稱型號規(guī)格材料數(shù)量..公稱.壓力（MPa）強度試驗嚴密性試驗試驗情況及外觀檢查介質(zhì)壓力（MPa）時刻（min）介質(zhì)壓力（MPa）時刻（min）施工技術(shù)負責人：年 月 日試驗班（組）長：年 月 日業(yè)主（監(jiān)理）代表：年 月 日鋼管檢查驗收記錄

表10單位工程名稱分部工程名稱管子編號實際外徑（mm）最小壁厚（mm）表面?zhèn)凵疃龋╩m）生產(chǎn)廠家機械性能化學成分檢查結(jié)果及檢驗單號鋼管材質(zhì)備注I端II端I端II端檢查驗收結(jié)論：年 月 日施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日注：備注里填無縫鋼管或有縫管（直縫）螺旋管管件檢查驗收記錄

表1工程名稱分部工程名稱管件編號規(guī)格尺寸檢查結(jié)果材質(zhì)制造廠家檢查結(jié)果及檢驗單號施工單位：檢查人：年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理代表：建設(shè)單位：現(xiàn)場代表：年 月 日架空管道涂漆前除銹施工記錄

表12工程名稱管線數(shù)量根管線總長度米除銹方式除銹檢查情況施工單位（章）：監(jiān)理單位（章）：檢查人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日架空管道涂漆質(zhì)量檢驗表工程名稱： 表13基本項目漆料的種類、顏色的質(zhì)量情況檢驗數(shù)12345678910漆層表面顏色一致無裂紋脫落氣泡針孔流淌漏涂皺紋管道表面無油污污物無氧化皮無浮銹檢查結(jié)果施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日表14埋地鋼質(zhì)管道防腐層質(zhì)量驗收記錄工程名稱： 施工單位：檢查日期： 年 月 日管道規(guī)格管道長度（m）防腐材料防腐等級執(zhí)行標準管道根數(shù)設(shè)計最小厚度設(shè)計絕緣電壓KV檢查情況外觀檢查：厚度檢（最小值：粘結(jié)力檢查：電絕緣性檢查：缺陷處理情況：綜合結(jié)論：檢查人：進場材料、配件驗收記錄

表15工程名稱施工單位檢驗日期年 月 日序號名稱規(guī)格型號數(shù)量合格證號檢查記錄檢查量檢測手段，結(jié)果檢查結(jié)論：施工單位：監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：建設(shè)單位：現(xiàn)場代表：材料員：設(shè) 備 檢 驗 記 錄

表16工程名稱分部分項工程名稱設(shè)備名稱型 號及規(guī)格設(shè)備檢查情況：設(shè)備缺陷處理結(jié)果：施 工 單 位參 加 單 位技術(shù)負責人：班（組）長：記錄人：年 月 日監(jiān)理代表：建設(shè)單位代表：年 月 日材料、設(shè)備合格證匯總表

表17工程名稱施工單位建筑設(shè)備安裝部分序號設(shè)備或材料名稱型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號合格證或檢驗記錄進場日期安裝部位技術(shù)負責人：年 月 日制表人：年 月 日合格證張貼單

表18審核年 月 日張貼人年 月 日管溝放線報驗申報表工程名稱： 表19致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了 _工作現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：1、管溝放線記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管溝放線紀錄表工程名稱施工單位：放線起至點放線依據(jù)所使用工具附圖施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日管溝開挖報驗申報表工程名稱： 表21致： （理單位）我單位已完成了__工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：1、管溝開挖記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管溝開挖記錄 表22工程名稱樁號地質(zhì)狀況序號檢測項目同意偏差mm實測偏差值mm123456789101112131415161718191中心線偏移±502溝底標高0-20.3溝底寬度+10004溝內(nèi)雜物等平面圖端面圖講 明施工單位負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場代表：年 月 日管溝測量記錄

表23工程名稱樁號設(shè)計挖深（m）地面高程（m）溝底高（m）挖深比差（m）溝底長度（m）水平長度（m）縱向角（±0）水平角（±0）備注審核人年月日測量人年月日監(jiān)理代表年月 日管溝回填報驗申報表工程名稱： 表24致： （理單位）我單位已完成了_工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：1、管溝回填記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管溝回填記錄表25工程名稱起至點序號檢查項目質(zhì)量情況1管側(cè)及管頂以上0.5m回填土2管側(cè)及管頂以上0.5m分層人工夯實3距管頂0.5m以上分層機械夯實4穿越道路、混凝土地坪等挖洞裝管回填5警示帶、金屬示蹤線敷設(shè)記錄6標志樁敷設(shè)記錄7硬化地面、條石、彩板的恢復8管道埋深附注及簡圖：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日管溝回填質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 表26保證項目項 目1管道防腐絕緣的電火花檢漏結(jié)果必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定2管道埋深必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定基本項目項目1234567890下溝回填1雪234致5允許偏差項目項目值㎜㎜12345678901層≥0且02移3-4*度且05徑060檢查結(jié)果目符合要求的 項，不符合要求的 項目符合要求的 項，不符合要求的 項目符合要求的 項，不符合要求的 項施工單位班組：年月日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位年月日焊工合格證登記表

表27工程名稱：填表日期：年 月 日施焊鋼種焊接方法焊接位置序號姓名性不合格證號焊工編號合格等級有效 期1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日備注（附資格證復印件）監(jiān)理工程師填表人施工人員登記表

表28建設(shè)單位工程名稱施工單位圖號序號姓名工種職務(wù)級不12345678910備注（附資格證）施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日管道焊接報驗申報表工程名稱：表29致： （理單位）我單位已完成了_工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管口組裝自檢記錄單位工程名稱： 施工地段： 施工單位： 表30序號焊口編號坡口角度鈍邊間隙錯邊量預(yù)熱溫度℃保溫時刻123456789101112131415施工負責人： 檢查人： 年 月 日管道焊接外觀質(zhì)量檢驗表

單位工程名稱天氣狀況管段管單位工程名稱天氣狀況管段管（工程數(shù)量）焊工代號序號檢 驗 項 目質(zhì) 量 情 況１焊條、焊絲質(zhì)量符合所焊鋼管材質(zhì)要求２焊縫應(yīng)無氣孔、夾渣、裂紋、融合性飛濺，焊縫均勻整齊，根部焊透表面光潔３咬邊深度不得大于0.5mm其連續(xù)長度不得大于100mm，且焊縫兩惻咬邊總長大于10%焊縫全長。４焊縫表面應(yīng)完整焊縫加強面寬度應(yīng)超出坡口邊緣2mm。序號實測項目同意偏差（mm）焊縫編號處實測值１２３４５６7１焊口表面加強高（mm）〈５2焊縫寬度（mm）±１序號返修項目1返修位置、長度2修復情況結(jié)論共檢查 點，其中合格 點，合格率%驗收評定意見評定等級施工單位負責人監(jiān)理工程師建設(shè)單位代表年 月 日焊口X射線探傷報告

表32工程名稱：管線規(guī)格起止樁號執(zhí)行標準管線實長(m）施工單位施工起止日期焊口總數(shù)探傷口數(shù)抽查比例%其中予制焊口其中予制焊口其中予制焊口%現(xiàn)場焊口現(xiàn)場焊口現(xiàn)場焊口%焊 口 探 傷 情 況焊工代號焊口編號合格焊口（個）拍片情況抽照比例評片評級備 注）焊ⅠⅡⅢⅣ審核人： 年 月 日填表人： 年 月 日管道焊口Х射線探傷合格率

表33施工標段起止樁號分部工程編號執(zhí)行標準評片人檢測分隊檢測口數(shù)施工單位一次合格一次合格率%一次合格口數(shù)二次探傷口數(shù)二次合格口數(shù)I級II級一次裂紋和二次返修序號焊口號缺陷序號焊 口號缺陷檢測單位代表：年 月 日監(jiān)理單位代表：年 月 日填報人：年 月 日建設(shè)單位代表：年 月 日注：每個分部工程填一張綜合報告，由管道施工單位填報。超聲波探傷報告

表34工程名稱報告日期年 月 日超探標準探傷靈敏度（dB）工作名稱儀器型號規(guī)格尺寸（mm）材料衰減探頭型式材料牌號耦合劑試 塊光潔度缺陷位置及缺陷分布示意圖：位置編號：缺陷長度：缺陷面積：評定等級：綜合評級：檢測單位：（公 章）年 月 日負責人審核人檢測人焊口編號表

表35序號焊口編號焊口位置焊口對應(yīng)樁號備注建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位：鋼管防腐補口補傷工程報驗單

表36工程名稱施工單位致 （監(jiān)理單位）依照合同和規(guī)范要求已完成 并以自檢合格，報請查驗。附件：施工單位：日期：查驗結(jié)果：檢查員： 日期：監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： 日期：表37管道防腐補口、補傷自檢記錄

施工單位： 工程名稱： 工程地段：年月日序號管口編號補口材料補口長度（㎜）搭接長度（㎜）防腐厚度（㎜）底漆類不粘結(jié)力（N）電火花檢測（KV）備注檢查點數(shù)：合格總數(shù)：一次合格率：施工負責人：檢查人：記錄人：PE管道焊接記錄表工程名稱： 焊工代號： 表38焊口序號管道規(guī)格（mm）焊接溫度焊接時刻卷邊高度（mm）外觀檢查焊接日期備注施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日示蹤線檢測記錄 表39工程名稱序號起至點PE管直徑PE管長度示蹤線規(guī)格檢查結(jié)果12345678910檢查方法：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日PE管道工程施工焊接人員考核記錄

表40工程名稱操作人員姓名母材材質(zhì)聚乙烯（PE）管規(guī)格連接方法及設(shè)備編號連接方法：熱熔接 電熔接設(shè)備型號： 焊接工藝熱熔焊接工藝加熱板預(yù)熱前用潔凈棉布除去表面灰塵預(yù)熱加熱板210℃1、預(yù)熱時期：依照不同的管材規(guī)格，決定卷邊高度，各參數(shù)操縱S代管材厚度，環(huán)的寬度B=0.35～0.45S，環(huán)的高度H=0.2～0.25S。2、吸熱時期；熱量在較小的壓力下在所需連接的管材內(nèi)擴散；3、加熱板取出時期：幸免熱量損失和端面氧化迅速取出加熱板；4、焊接時期：在保持對接壓力條件下，使熔化端面連接；5、冷卻時期：在焊接壓力下進行冷卻，時刻依照不同管徑要求進行冷卻。電熔焊接工藝：依照設(shè)備要求用220V電源。1、在焊接前刮去管材或管件表面的氧化層，用記號筆作好標記確定插入深度2依照管件要求確定焊接時刻焊接過程中無冒煙等現(xiàn)象3、觀看填充物料頂出是否良好。4、確定焊接符合條件，在保持靜態(tài)條件下冷卻。操作人員簡介施工單位：考核意見：代表：年 月 日監(jiān)理單位：考核意見：代表：年 月 日建設(shè)單位：考核意見：代表：年 月 日管支架安裝記錄

表41表41表41工程名稱分部分項工程名稱管架編號中心坐標（mm）結(jié)構(gòu)型式基礎(chǔ)標高偏差（mm）架頂標高偏差（mm）備注同意值實測值施工單位負責人：建設(shè)單位代表：年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理：年 月 日管道架空安裝記錄 表42工程名稱架空位置序號檢查項目同意偏差/mm實測值1管道相鄰環(huán)焊縫最小間距不得小于1002在管道焊縫上不得任意開孔3焊縫錯開間距不得大于14焊縫高度不得高于55閥門安裝安裝正確和差不多試驗6管道安裝標高架空±10，7管道安裝平直度距接口中心200處允差1，全長≯108管道安裝立管垂直≤3H/1000且﹤2（H-高度）9管道安裝環(huán)焊縫距支吊架凈距﹥5010法蘭盤安裝管子應(yīng)插入法蘭厚度的1/2-2/311螺栓擰緊后宜伸出螺母1-3扣12其它13備注施工單位負責人：年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理代表：年 月 日建設(shè)單位代表：年 月 日室外架空管道安裝.焊接及防腐驗收表

表43管材規(guī)格及長度驗收日期年月日驗收內(nèi)容序號檢測項目質(zhì)量情況1坡度及坡向 2管道安裝標高3管架安裝4管道焊接5管件焊接6管口及管道清掃7管道除銹8管道防腐9法蘭防腐10安裝牢固11法蘭螺栓安裝其它項目檢查及處理記錄：驗收意見：施工單位（章）代表：年 月 日監(jiān)理單位（章）代表：年 月 日建設(shè)單位（章）代表：年 月 日管道吹掃、管道強度、管道氣密性試驗報驗申報表工程名稱： 表44致： （理單位）我單位已完成了_工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：1、管道吹掃記錄2、管道強度試驗記錄3、管道氣密性試驗記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管道吹掃記錄

表45工程名稱： 地點：樁號： 管線長度：壓力表（種類型號： 工作壓力：吹掃介質(zhì)： 管徑：樁號吹掃壓力（MPa）流速（m/s）吹掃時刻吹掃次數(shù)吹掃結(jié)果記錄人： 年 月 日施工單位負責人：年月日監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位代表：年 月 日管道強度試驗記錄工程名稱： 表46施工單位：管道規(guī)格設(shè)計壓（MPa）試驗壓力(MPa)樁號起止起止時刻介質(zhì)壓力(MPa)溫度(℃)壓降(MPa)結(jié)論備注使用空壓機分時刻段向管道內(nèi)打壓至0.5倍試驗壓力，進行初檢，如無泄漏、異常，接著升壓止試驗壓力，穩(wěn)壓1小時后，觀看壓力計30分鐘，無明顯壓降、無泄漏為合格。使用0.4級壓力表，量程1MPa。施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日管道氣密性試驗記錄 表47工程名稱起止樁號及長度管材管徑管長設(shè)計壓力(MPa)壓力表種類精度等級量程范圍起始試驗壓力(MPa)試驗介質(zhì)起始時刻時刻壓力表壓力(MPa)時刻壓力表壓力(MPa)環(huán)境溫度(℃)結(jié)論講明：記錄人： 年 月 日施工單位負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位代表：年 月 日調(diào)壓箱安裝質(zhì)量檢驗 表工程名稱安裝位置序號檢查項目同意偏差檢查結(jié)果1調(diào)壓箱安裝高度±15mm2調(diào)壓箱安裝垂直度±5mm3調(diào)壓箱安裝水平度±5mm4調(diào)壓箱的閥門安裝通過試驗5調(diào)壓箱表面涂漆無脫落起皮6調(diào)壓箱是否有警示標識和報修電話7法蘭連接8支架安裝9其它備注施工單位負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位代表：年 月 日調(diào)壓柜安裝質(zhì)量檢驗 表工程名稱安裝位置保證項目檢查項目質(zhì)量情況1耐壓強度和嚴密性試驗2調(diào)壓裝置的性能3調(diào)壓裝置的安裝4調(diào)壓器調(diào)壓后的壓力5吹掃6調(diào)壓柜安裝位置、高度7調(diào)壓柜安裝的水泥基礎(chǔ)8管道螺紋或法蘭連接9報修電話和警示標志10非鍍鋅管道焊接施工單位負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位代表：年 月 日燃氣管道閥井、井蓋施工質(zhì)量檢查記錄

表50工程名稱工程地址施工單位井位（樁號）管徑管材檢查項目名稱同意偏差（mm）檢查情況標高井蓋蓋頂高出輔裝路面±5高出土路面20mm高出耕地100mm其他地點安裝按設(shè)計要求集水坑（長×寬×深）±10井蓋板設(shè)計要求井底板圓形井直徑±20井室裙部高度收口垂直高度矩形井（內(nèi)邊長與寬）±20上梯距井蓋距離300mm下梯距井底距離300mm檢查意見施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日閥井管道防腐施工記錄 表51工程名稱樁號起止管材規(guī)格焊口數(shù)量設(shè)計厚度（mm）除銹情況實測厚度（mm）電火花測試（KV）管道下溝前檢查進閥井連接管備注裸露部分刷底漆兩道，黃丹兩道。施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日管道補償器安裝記錄

表52工程名稱分部工程名稱管線名稱管號序號型號規(guī) 格材質(zhì)固定支架間距（mm）設(shè)計壓力（MPa）安裝時環(huán)境溫度（℃）操作溫度（℃）安裝預(yù)拉/預(yù)壓量（mm）備注同意值實測值簡圖及安裝質(zhì)量講明施工單位：技術(shù)負責人：年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位：現(xiàn)場代表：年 月 日管道工藝設(shè)備安裝記錄

表53施工單位設(shè)備名稱工程名稱設(shè)備編號檢查項目技術(shù)要求檢查情況工藝設(shè)備示意圖及講明施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日過路套管及砌地溝檢驗表

表54工程地點驗收長度及管材、管徑驗收日期驗收內(nèi)容序號檢測項目質(zhì)量情況1防腐絕緣2焊接質(zhì)量3檢測管4管端封堵5溝蓋板6砌溝寬度7溝底處理檢查驗收記錄及簡圖：質(zhì)量處理情況：評定意見：施工單位（章）負責人：年月日監(jiān)理單位（章）監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位（章）現(xiàn)場代表：年 月 日隱蔽工程報驗申報表工程名稱： 表55致： （理單位）我單位已完成了_工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：1、隱蔽工程檢查記錄2、現(xiàn)場防腐記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 隱蔽工程記錄 表56工程名稱工程編號隱蔽部位施工圖號隱蔽前的檢查：隱蔽方法：簡圖講明:施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日凝水缸安裝質(zhì)量檢驗表

表57年 月 日單位工程名稱工程數(shù)量序號檢 驗 項 目質(zhì) 量 情 況序號實測項目同意偏差（mm）各檢查點（處，件）偏差值１２３４５６７８９１缸體水平度３２抽液管垂直度２mm３抽液管頂至井蓋底高度±10合計共檢查 點，其中合格 點，合格率％評定意見施工代表質(zhì)量檢查員填表人室外管道試壓記錄小區(qū)名稱： 表58驗收長度及管材規(guī)格試驗分類設(shè)計壓（MPa）試驗壓（MPa）穩(wěn)壓時刻同意壓降（Pa）實際壓降（Pa）驗收日期強度試驗中壓低壓評定試驗：氣密性試驗中壓低壓評定試驗：檢查記錄：處理意見：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日室內(nèi)立管質(zhì)量驗收表小區(qū)名稱： 表59號樓單元驗收日期驗收內(nèi)容序號驗收項目質(zhì)量情況1引入管安裝2立管垂直度3坡度坡向4管道接口5管卡及托架6防腐、刷漆7設(shè)施標高8閥門安裝9套管安裝10洞眼質(zhì)量11洞眼恢復12氣密試驗其它項目質(zhì)量情況記錄：評定意見：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日室外掛表表后管安裝質(zhì)量檢驗表

表60驗收戶數(shù)驗收日期質(zhì)量檢查情況：質(zhì)量處理情況：評定意見：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日散戶入戶安裝質(zhì)量驗收單

表61戶名安裝位置工作內(nèi)容外觀質(zhì)量評定氣密性試驗注:安裝燃氣表后，用5000Pa的壓力對室內(nèi)入戶燃氣管用U型壓力計進行嚴密性檢查觀測15分鐘無壓降氣密性試驗合格。施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年月日變更審批單

表62建設(shè)單位德興市天然氣有限公司設(shè)計單位華潤（南京）市政設(shè)計有限公司監(jiān)理單位江西省設(shè)備工程監(jiān)理有限公司施工單位江西天然氣管道設(shè)備安裝工程有限公司由于德興市城管部門對外環(huán)路沿線各管線單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排 緣故，茲提出設(shè)計變更（內(nèi)容見附件，請予以審批。附件：1、樁號K0+100距橋涵東側(cè)1.5米處敷設(shè)PE100,SDR17.6,dn200PE管橫過外環(huán)路；2、樁號K0+100～K0+230處采納DN200無縫鋼管外掛于外環(huán)路北側(cè)河堤上敷設(shè)；3、樁號K0+230～K0+850處由原設(shè)計沿外環(huán)路南側(cè)敷設(shè)變更為沿外環(huán)路北側(cè)敷設(shè)。建設(shè)單位（章）2014年一致意見：設(shè)計單位（章） 代表： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位（章） 代表： 日期： 年 月 日交工要緊實物量表

表63序號名稱及規(guī)格單位數(shù)量備注制表人年 月 日審核人年月 日工程現(xiàn)場簽證單

表64工程名稱簽證部位簽證日期簽證估算造價簽證緣故簽證內(nèi)容及工程量（可附簡圖）施工單位（章）：負責人：年 月 日監(jiān)理單位（章）監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位（章）現(xiàn)場代表：年 月 日燃氣管道標志樁埋設(shè)記錄

表65序號樁號自樁起里程埋設(shè)位置埋設(shè)日期參加埋設(shè)人員施工單位記錄人：年 月 日施工單位負責人：年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理：年 月 日戶內(nèi)燃氣管道氣密性試驗記錄 表工程名稱設(shè)計工作壓力詳細地址時刻（in）壓力（Pa）結(jié)論詳細地址時刻（in）壓力（Pa）結(jié)論施工單位記錄人：年 月 日施工單位負責人：年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理：年 月 日庭院小區(qū)驗收意見單 表67工程名稱工程地址驗收日期工程概況參驗單位驗收意見：年 月 日整改情況：年 月 日驗收人員簽字：年 月 日犧牲陽極埋設(shè)記錄

表68工程名稱施工單位陽極編號埋設(shè)日期陽極埋設(shè)位置犧牲陽極陽極埋深（m）填料重量（kg）接點絕緣情況檢查片埋設(shè)情況備注型號數(shù)量重量單重總重施工單位記錄人：年 月 日施工單位負責人：年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理：年 月 日愛護樁測試記錄

表69工程名稱樁號挖深（m）樁頂高程(m)愛護樁號距離(m)樁頂高程(m)備注測量人審核人負責人犧牲陽極電參數(shù)測試記錄 表70工程名稱施工單位陽極組編號管對地電位差（v）陽極對管電位差（v）陽極對地電位差（v）陽極組輸出電流（mA）愛護電位（v）陽極對地電阻（Ω）陽極埋設(shè)處土壤電阻（Ω·m）前后兩組陽極距離(km)測試人施工班長負責人年 月 日 強制電流陰極愛護系統(tǒng)參數(shù)測試記錄 表71工程名稱施工單位序號管道愛護電位（-v）管道愛護電流（A）管道自然電位（-v）電源輸出電流（A）電源輸出電壓（v）輔助陽極接地電阻（Ω）輔助陽極埋地點的土壤電阻率（Ω·m）絕緣裝置的絕緣電阻（MΩ）測試人施工班長負責人年 月 日安裝用戶表 表72庭院小區(qū)名稱序號樓號單元號用戶姓名燃氣表型號聯(lián)系方式記錄人日期工程移交證書表73工程名稱開工日期竣工日期設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位要緊工程內(nèi)容驗收結(jié)論移交意見移交單位（公章）負責人：年 月 日接收單位（公章）負責人：年月 日監(jiān)理單位（公章）負責人：年 月日城鎮(zhèn)燃氣埋地鋼質(zhì)管道工程自檢明細表序號名稱自檢內(nèi)容存在的問題結(jié)論備注1管材、管配件、閥門補償器等設(shè)備材料1查型號規(guī)格材質(zhì)是否符合設(shè)計要求；2查合格證質(zhì)量保證書安裝講明書是否齊全3查設(shè)備、材料驗收記錄和報驗記錄。2管道除銹1除銹后有無銹跡2查表面是否露出金屬光澤3、查施工記錄。3管道溝槽1現(xiàn)場查深度寬度坡度坡向是否符合設(shè)計和規(guī)范要求；2、開挖、驗槽記錄。4管道防腐1、防腐類是否符合設(shè)計要求；2陰極愛護是否按設(shè)計施工3測陰極愛護電位4測防腐層厚度5查電火花檢漏情況記錄。5儀表檢定1查壓力表溫度計檢定證書查檢定時刻；2查儀表精確度。6閥門試壓1、查閥門裝前的強度試驗和嚴密性試驗記錄。7管道組對焊縫質(zhì)量1檢查管道組對坡口角度鈍邊間隙焊縫余高2、檢查所用焊條焊接方法是否正確3檢查縫表面質(zhì)量；4、查縫檢查記錄及報驗記錄。8管道無損探傷1檢查探傷比（≮15%合格級（不低于Ⅲ級；2、焊口編應(yīng)與探傷報告相對應(yīng)；3、查探傷報告、評片報告。頂管穿越段焊縫應(yīng)10%探傷9管位1、查管道高、埋深；2查施工記錄和報驗記錄。3、對比竣工圖查管道位置與建構(gòu)筑物的位置尺寸是否符合規(guī)范要求10閥井砌筑及井內(nèi)設(shè)施安裝1查井蓋否高于地坪2-3cm2圈周圍是否形成斜坡3量閥門井內(nèi)空尺寸4查井內(nèi)壁防水層5查井底是否牢實并坡向集水坑；6、穿井壁套管及密封；7閥門膨節(jié)法蘭放散管安裝是否符合設(shè)計和規(guī)范要求；8、施工記錄和報驗記錄。11凝水缸井1、查凝水的防腐情況；2、檢查是否設(shè)在管道最低處；3、檢排水管是否符合設(shè)計規(guī)定。12管道吹掃1、查吹掃將儀表和設(shè)備是否隔離；2、吹掃果是否達到無污物標準；3、吹掃、報驗記錄。序號名稱自檢內(nèi)容存在的問題結(jié)論備注13管道強度試驗1按設(shè)計力的1.5試壓在保壓期間不得有壓力下降100%查焊縫不得有泄漏2查試壓記錄和報驗記錄。頂管穿越段應(yīng)單獨強度試驗14管道氣密試驗試驗將壓力表、溫度計和所有設(shè)備裝于管道上，試驗壓力為設(shè)計壓力的1.15倍按范規(guī)定試壓穩(wěn)壓24小時，壓降或修正壓力降小于133Pa為合；2、查試壓記錄和報驗記錄。頂管穿越段應(yīng)單獨氣密試驗15防腐補口1、檢查防層厚度；2查防腐層外觀是否符合規(guī)范要求3按應(yīng)的防腐類不電壓等級進行電火花檢漏不打火花為合格；4、查工記錄、報驗記錄。16管溝回填1、檢查是按規(guī)范要求回填；2、查各區(qū)密實度、查路面是否有塌陷情況3查回（隱蔽工程記錄及報驗記錄。17警示帶敷設(shè)標志樁埋設(shè)1、檢查回時是否按規(guī)范要求敷設(shè)警示帶；2查管溝回填后上面標志樁是否按設(shè)計要求埋設(shè)3竣工資料施工記錄和報驗記錄。18竣工資料1審查工程竣工資料是否規(guī)范清晰準確真實2、查竣工資料和竣工圖簽字蓋章手續(xù)是否完備，有無刪改涂抹現(xiàn)象3查竣資料內(nèi)容是否齊全有無缺。組織人員（簽字）:參與驗人員：（簽字）:城鎮(zhèn)燃氣埋地E管道工程自檢明細表序號名稱自檢內(nèi)容存在的問題結(jié)論備注1管材、管件、閥門等設(shè)備、材料1查型號規(guī)格材質(zhì)是否符合設(shè)計要求；2查合證、質(zhì)量保證書安裝講明書是否齊全3查設(shè)備材料驗收記錄和報驗記錄。2管材、管件外觀質(zhì)量1、查顏色否均勻；2查有無氣泡、明顯劃傷、凹陷、雜質(zhì)現(xiàn)象；3、材料驗收記錄、報驗記錄3管道溝槽1、現(xiàn)場查度、寬度、坡度是否符合設(shè)計和規(guī)范要求；2查開挖、驗槽記錄。4儀表檢定1、查壓力、溫度計檢定證書，查檢定時刻；2、查表精確度。5閥門試壓1、查閥門裝前的強度試驗和嚴密性試驗記錄。6熱熔、電熔焊接質(zhì)量1、查不同連接形式是否采納對應(yīng)的專用連接工具；2、是否按CJJ63--95技術(shù)規(guī)要求進行焊接3查接記錄和報驗記錄。7示蹤線敷設(shè)1、查示蹤型號、規(guī)格是否符合設(shè)計要求；2查示蹤線敷設(shè)記錄；3、場檢測示蹤線導通情況。8閥井砌筑及井內(nèi)設(shè)施安裝1查井蓋否高于地坪2-3cm2井圈周圍是否形成防水斜坡；3、查內(nèi)壁防水層是否合格；4、查穿壁套管及密封是否合格；5、查閥門是否垂直；6查閥門開啟、閉合指示是否準確到位；7、查內(nèi)是否顯示出示蹤線。頂管穿越段焊縫應(yīng)10%探傷9PE管定向穿越1查定向鉆穿越報批手續(xù)2查E管穿越與鄰建構(gòu)筑物的安全距離；3、查PE管越的深度和平面位置與竣工圖是否對應(yīng)4查PE管的熱熔口100%檢是否合格5查吹掃是否合格；6、穿越段單獨強度、氣密性試驗；7查竣工資料。10管道系統(tǒng)吹掃1查吹掃前將儀表和設(shè)備是否與管道隔離；2目視吹掃結(jié)果是否達到無污物標準；3、查吹掃錄和報驗記錄。序號名稱自檢內(nèi)容存在的問題結(jié)論備注11管道強度試驗1按設(shè)計力的1.5試（空氣穩(wěn)壓1h在保壓期間不得有壓力下降；2、用皂液檢查接頭不得有漏氣現(xiàn)象；3查試壓記錄和報驗記錄。12管道氣密試驗試驗前將所有設(shè)備、壓力表、溫度計裝好，試驗壓力為設(shè)計壓力的1.15，按規(guī)范規(guī)定試壓，穩(wěn)壓24小時無壓力降或修正壓力降小于133Pa合格。13管溝回填1、檢查是按規(guī)范要求回填；2、查各區(qū)密實度、查路面是否有塌陷情況3查回（隱蔽工程記錄及報驗記錄。14警示帶敷設(shè)標志樁埋設(shè)1、檢查回時是否按規(guī)范要求敷設(shè)警示帶；2查管溝回填后上面標志樁是否按設(shè)計要求埋設(shè)3竣工資料施工記錄和報驗記錄。15竣工資料1審查工程竣工資料是否規(guī)范清晰準確真實2、查竣工資料和竣工圖簽字蓋章手續(xù)是否完備，有無刪改涂