神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療知情同意書匯編

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療知情同意書匯編1、周圍神經(jīng)活檢知情同意書醫(yī)院周圍神經(jīng)活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有周圍神經(jīng)性疾病，需要在麻醉下進行手術。對周圍神經(jīng)疾病若需要有關疾病的性質(zhì)和嚴重程度等信息時適用神經(jīng)活檢。對多發(fā)性單神經(jīng)炎或可觸及肥大神經(jīng)病人的診斷行神經(jīng)活檢可能最有幫助。對兒童，三種疾病的神經(jīng)病理特征具有診斷意義（異染性白質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良和Krabbe?。?。幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病對神經(jīng)也有病理改變：神經(jīng)元蠟樣脂——脂褐素增多癥、Lafora病、嬰兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良和溶酶體貯積病。腓腸神經(jīng)是研究最為廣泛的神經(jīng)，最常推薦用于活檢。如果多發(fā)性神經(jīng)炎未累及腓腸神經(jīng)，可選擇其他皮下神經(jīng)（如：腓淺神經(jīng)在腓骨頭處的分支，橈側(cè)感覺神經(jīng)在腕部的分支）。對支配非主要作用肌肉的神經(jīng)可檢查運動神經(jīng)纖維（如大腿內(nèi)側(cè)的股薄?。Ｑ苎?、淀粉樣變性、類肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴隨的神經(jīng)病可累及腓腸神經(jīng)和肌肉，神經(jīng)科醫(yī)生通常同時進行腓腸神經(jīng)和腓腸肌的活檢。以下幾種情況石蠟包埋組織進行顯微鏡檢查通?？梢源_診：血管炎、淀粉樣變性、麻風、感覺性神經(jīng)束膜炎、膽固醇栓子、白血病或淋巴瘤細胞浸潤神經(jīng)、惡性血管內(nèi)皮增生（血管內(nèi)淋巴瘤）、巨大軸索神經(jīng)病或成人多葡萄聚糖體病。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下周圍神經(jīng)活檢術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術中出血較多；甚至出血不止；術后傷口感染，傷口長期不愈；取材不當，沒有取到神經(jīng)，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢。病人出現(xiàn)討厭的灼痛。很多人在術后幾天向前彎腰時因牽拉神經(jīng)而出現(xiàn)劇痛。因個體差異或生理解剖異常引起手術局部神經(jīng)、血管損傷；術后可能引起神經(jīng)殘端瘤或局部皮膚感覺缺失。如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、骨骼肌活檢知情同意書醫(yī)院骨骼肌活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在麻醉下進行手術。對于肢體無力、不能耐受運動、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢，協(xié)助診斷。對于疑診肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性、腫瘤、內(nèi)分泌亢進或低下，長期使用激素相關的肌病的病人，最后確診也需要活檢。對風濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周圍神經(jīng)病相關的失神經(jīng)支配程度，可以聯(lián)合進行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。具體的手術技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術中出血較多；甚至出血不止；術后傷口感染，傷口長期不愈；取材不當，沒有取到肌肉，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢；因個體差異或生理解剖異常引起手術局部神經(jīng)、血管損傷。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5..我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書醫(yī)院急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞，需要在麻醉下進行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。隨著我國社會人口老齡化的加劇，腦血管病的病人越來越多，全國大約有550萬例，其中有四分之三是缺血性腦血管病，即腦梗塞等。靜脈溶栓治療是針對超早期缺血性腦血管病進行的針對性治療，有望使阻塞血管再通，進而達到挽救缺血腦組織而減少致殘率及挽救生命等目的。國內(nèi)的資料認為，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞的溶栓時間窗一般為3～6小時，椎基底動脈系統(tǒng)梗塞的時間窗一般為12～24小時，如果病人表現(xiàn)為進展型腦梗塞，則時間窗還可適當延長。較之全身用藥的靜脈溶栓，DSA動脈導管溶栓為局部用藥接觸溶栓，所需藥物劑量小，出血副作用少，療效更顯著。美國一些大型的醫(yī)療中心，組建院前和院內(nèi)卒中快速搶救系統(tǒng)，溶栓治療的比例由2%提高到了10%以上。美國心臟學會的目標是：2003年之前全國至少有20%急性腦梗塞患者在發(fā)病3小時內(nèi)到達醫(yī)院并接受超早期溶栓治療。國家"九五"攻關項目：急性腦梗死早期溶栓治療的多中心、隨機、雙盲和安慰劑對照臨床研究已取得可喜的成績。發(fā)病6小時內(nèi)靜脈溶栓有效，用藥劑量一般為100～150萬IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg劑量給藥，出血等副作用較多。動脈溶栓用藥劑量一般75萬IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例選擇合適，溶栓及時（在時間窗內(nèi)），溶栓療法完全有可能成為部分急性腦梗塞的特效療法。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下急性腦梗塞靜脈溶栓治療可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風險性的，也并非是百分之百的有效治療手段。尿激酶r-tPA靜脈溶栓的最大危險是腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)變，造成腦出血和全身出血。實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；藥物過敏；轉(zhuǎn)成腦出血；腦水腫加重，腦疝；溶栓后病情加重死亡；溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；溶栓無效，病情繼續(xù)進展；增加醫(yī)療費用，尿激酶或r-tPA的價格比較昂貴。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、腦血管造影（DSA）知情同意書醫(yī)院腦血管造影（DSA）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的血管可能患有動脈硬化，狹窄，閉塞或動脈瘤，需要在麻醉下進行手術。腦血管病患者中一部分存在血管畸形、動脈瘤或者其他的血管異常；針對血管狹窄、閉塞、血管再通、潰瘍形成以及顱內(nèi)和顱外大、小動脈夾層的診斷以及血管狹窄示側(cè)枝循環(huán)的分析，血管造影仍是不可取代的；對于可能需要介入治療的患者血管造影可以評價其血管病變程度知道下一步治療。因為導管血管造影費用高，需要專門的導管技術，而且具有0.5%～3%的栓塞性卒中的危險，所以一般對出血或梗死病人的病因評價只做一次。對于栓塞的診斷，血管造影在發(fā)作后幾小時內(nèi)就應該進行，因為血栓顆?？赡芷扑?，從而改變受累血管的影像，從原來的閉塞變成狹窄或正常的空腔，這些改變當然取決于拖延的時間。當懷疑大動脈粥樣硬化性狹窄時，在血管造影之前進行中央視網(wǎng)膜動脈壓檢測或者多普勒超聲檢查，有助于靈活選用血管造影的檢測部位，并且能夠使血管造影集中在認為是主要的受累區(qū)域。導管血管造影是顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形術前評價的主要方法，尤其是需要考慮導管介入治療時。動脈狹窄可以利用血管成形術來進行治療。這種方法是通過導管把一個血管內(nèi)球囊放在狹窄的位置，然后使氣囊膨脹從而擴充血管，血管成形術最多是用于顱外血管的動脈粥樣硬化性疾病。有時還要再放入金屬絲網(wǎng)模支架使管腔開放。血管成形術也可用于擴張由于蛛網(wǎng)膜下腔出血引起痙攣的血管。也可以應用血管內(nèi)技術來完成異常血管和動脈瘤造成的血管閉塞。動靜脈畸形和瘺管都可以通過導入線圈（柔軟的金屬螺線可導致局部的栓塞）使供血血管閉合，而動靜脈畸形的病灶可以用一種快速安放的聚合膠來進行閉合。對于動脈瘤如果由于解剖或位置或病人身體狀況等原因無法進行手術的話，也可以通過導管將線圈（有時候是氣囊）放入動脈瘤來進行治療。對于無法控制的鼻出血和術后的頸部、副鼻竇和顱底區(qū)出血也可以進行緊急的動脈閉合術。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腦血管造影（DSA）可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：過敏反應（包括造影劑和麻醉劑）。嚴重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心動過速、心室顫動、心室停搏等）。感染（包括局部和全身）。急性心肌梗死。急性心衰、休克。顱內(nèi)出血（包括動脈或靜脈大出血）及穿刺局部血腫。血栓栓塞（由于頸內(nèi)動脈斑塊或心臟內(nèi)栓子脫落引起腦血管栓塞）。導管斷裂、打結(jié)。血管造影未發(fā)現(xiàn)病變，可能需要擇期再次檢查。手術引起腹膜后血腫，可能危及生命。穿刺不成功。手術中血管痙攣。手術引起動脈夾層或血管破裂。放射線可能造成損傷。手術過程中形成假動脈瘤。部分材料是自費的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要的高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、錐顱血腫清除術知情同意書醫(yī)院錐顱血腫清除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腦出血，需要在麻醉下進行手術。顱內(nèi)血腫，特別是高血壓性腦出血是中老年人的常見病，病情危急，病死率高。目前，國內(nèi)對本病的治療方法除內(nèi)科保守治療外，外科手術方法有去骨瓣開顱血腫清除術、小骨瓣開顱，鉆孔引流、錐顱碎吸、阿基米德螺旋引流法、立體定向穿刺等。但是傳統(tǒng)的開顱法需全身麻醉，創(chuàng)傷較大，危險大，術后并發(fā)癥多，適應證局限。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術，方法簡便，定位準確，局部麻醉，不開顱，手術時間短，對患者創(chuàng)傷極輕。特別是不需要復雜設備和環(huán)境，易于開展，費用降低，病程縮短，患者康復快，生存質(zhì)量明顯提高。是治療顱內(nèi)血腫一種新的途徑和方法。手術適應證：微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫損傷輕微，采用局部麻醉，適用于高血壓腦出血幕上出血量超過40ml以上，小腦出血10ml以上的深、淺部血腫者，除非患者處于瀕死狀態(tài)，或者有重要器官功能極度衰竭，無治療意義。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下錐顱血腫清除術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：腦出血本身病情很重，錐顱過程中患者呼吸心跳停止。血腫難以吸出，術后病情無改善。穿刺過程本身就是一種損傷，造成腦組織