社區(qū)獲得性肺炎的診斷治療指南

社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會粉我粉我目錄

流行病學定義診斷評估治療定義請輸入您需要的內容請輸入您需要的內容請輸入您需要的內容社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎癥。發(fā)生率:

7~8:1CAP流行病學CAP是臨床常見疾病之一。美國每年約有CAP患者300萬～560萬例，超過100萬人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接醫(yī)療花費在84億～97億美元，而重癥監(jiān)護病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達50%，居所有疾病死因的第6位。CAP流行病學呼吸道感染時臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導致CAP患者構成及流行病學發(fā)生顯著改變現狀我國人口結構老齡化老年CAP患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛使用合并其他疾病的幾率增高支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段的改進

變遷

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多細菌耐藥率逐年增多非典型病原體檢出率逐年增加CAP的臨床診斷依據5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。以下1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)脾切除術后吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素器官移植術后近１年內曾因CAP住院慢性酗酒或營養(yǎng)不良精神狀態(tài)異常長期應用免疫抑制劑CAP住院治療標準1.年齡≥65歲。2.存在以下基礎疾病或相關因素之一：CAP住院治療標準3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min脈搏≥120次/min動脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識障礙存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎CAP住院治療標準4.

存在以下實驗室和影像學異常之一：呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數<1×109/L血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血漿白蛋白<25g/L有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液重癥肺炎診斷標準出現下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指數(動脈血氧分壓/吸入氧濃度））<300，需行機械通氣治療少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分以下每項記一分意識障礙呼吸頻率≥30次/min收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg并發(fā)膿毒性休克血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中無此項適用于沒有血液化驗結果情況下社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分CURB-65評分死亡率（%）

建議#00.6低危，院外治療2.76.8短期住院，或密切觀察下院外治療14重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8CRB-65評分死亡率（%）建議#00.9死亡危險極低，一般不需要住院15.2死亡危險增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療CURB-65評分死亡率（%）

建議#00.6低危，院外治療2.7低危，院外治療6.8短期住院，或密切觀察下院外治療14重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8重癥肺炎，住院或ICU治療CRB-65評分死亡率（%）建議#00.9死亡危險極低，一般不需要住院15.2死亡危險增加，可考慮住院治療212死亡危險增加，可考慮住院治療3或431.2高危，需要緊急住院治療肺炎嚴重度指數（pneumoniaseverityindex，PSI）人口學因素年齡與性別男

年齡；女年齡-10

定居于養(yǎng)老院10合并癥腫瘤30

腦血管疾病10

充血性心力衰竭10

慢性腎臟疾病10

慢性肝病20體征意識改變20

體溫<35或≥4015

脈搏125/min10

呼吸頻率≥30/min20

收縮壓<90mmHg20輔檢pH<7.3530BUN≥11mmol/L20HCT<30%10PaO2<60mmHg10Na+<130mmol/L20Glu>13.9mmol/L10

影像學表現為胸腔積液10

注：等級劃分：＜51為Ⅰ級；51~70為Ⅱ級；71~90為Ⅲ級；91~130為Ⅳ級；＞130為Ⅴ級處理建議：Ⅰ和Ⅱ級的患者門診治療，Ⅲ級需要入住觀察病房或短期住院治療，Ⅳ和Ⅴ級必須住院治療CAP初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環(huán)內酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類本院抗生素大全阿莫西林克拉維酸鉀一代頭孢：無二代頭孢：無三代頭孢：頭孢克肟四代頭孢：無大環(huán)內酯：羅紅霉素、阿奇霉素喹諾酮類：左氧氟沙星氨基糖苷類：無硝咪唑類：甲硝唑青霉素一代頭孢：頭孢硫脒二代頭孢：無三代頭孢：頭孢唑肟*頭孢曲松（羅氏芬）自費四代頭孢：無大環(huán)內酯：阿奇霉素喹諾酮類：左氧氟沙星氨基糖苷類：依替米星硝咪唑類：奧硝唑“

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內酯類，但大環(huán)內酯類對非典型致病原體仍有良好療效?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經驗性治療藥物選擇應兼顧及此。有人提倡聯合喹諾酮類或大環(huán)內酯類，據認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字疑有吸入因素時應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯合應用經驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯合應用抗病毒治療。“

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據病原學進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。“

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團菌屬感染的療程建議為10～21d?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字2003年美國感染病學會（IDSA）和美國胸科學會（ATS）推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時間為熱退后48～72小時，或療程7～10天，對那些有較長血清和組織半衰期的抗生素如阿奇霉素最短療程為5～7天，可引起肺實質壞死的細菌（如金葡菌、銅綠假單胞菌）所致肺炎其療程應>2周，非典型病原體肺炎療程為10～14天?！?/p>

”CAP初始經驗性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要!CAP初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環(huán)內酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類美國胸科學會(ATS)和美國感染病協會(IDSA)指南門診治療1·既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素：

A.大環(huán)內酯類（阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素）（強烈推薦；Ⅰ級證據）

B.多西環(huán)素（一般推薦；Ⅲ級證據）

2·存在合并癥，如慢性心肺肝腎疾??；糖尿?。痪凭卸?；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去3個月內使用了抗菌藥物（此種情需要改變原來的抗菌藥物類型）或具有其他耐藥肺炎鏈球菌感染危險

A.呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（強烈推薦；Ⅰ級證據）；

B.β-內酰胺類聯合大環(huán)內酯類（強力推薦；一級證據）（高劑量阿莫西林[如1g

tid]或者首選阿莫西林/克拉維酸鉀[2g

Bid]；其他可選藥物包括頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋新[500mg

Bid]；多西環(huán)素可替換大環(huán)內酯類

[Ⅱ級證據]）

高水平（MIC≥16ug/ml）耐大環(huán)內酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(>25%)

，對任何病人，包括沒有合并癥患者，考慮使用2所推薦的方案。（中等推薦；Ⅲ級證據）美國胸科學會(ATS)和美國感染病協會(IDSA)指南非ICU治療住院患者

1·呼吸喹諾酮類（強烈推薦；Ⅰ級證據）

2·β-內酰胺類聯合大環(huán)內酯類藥物（強烈推薦；一級證據）（首選β-內酰胺類藥物包括頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西林；厄他培南用于選擇性的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內酯類選擇（三級證據），呼吸喹諾酮類可以用于青霉素過敏患者）

越來越高的耐藥率表明使用單一大環(huán)內酯類藥物經驗性治療只能用于病情不嚴重、沒有耐藥菌感染危險因素的選擇性住院病人。但是，這種單一療法不常規(guī)推薦。美國胸科學會(ATS)和美國感染病協會(IDSA)指南ICU住院病人

1.β-內酰胺類藥物（頭孢噻肟，頭孢曲松或氨比西林/舒巴坦）聯合阿奇霉素（二級證據）或氟喹諾酮類藥物（一級證據）（強烈推薦）（對青霉素過敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類藥物和安曲南）

2·對假單胞菌屬感染，使用抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的β-內酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或者美羅培南）聯合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg劑量）

或者

上述β-內酰胺類藥物同時聯合氨基糖甙類和阿奇霉素

或者

上述β-內酰胺類藥物同時聯合氨基糖甙類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，用氨曲南替代上述β-內酰胺類藥物）（中等推薦，Ⅲ級證據）

22.對社區(qū)獲得性耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。（中等推薦，Ⅲ級證據）

。具體方案青壯年、無基礎疾病患者單用左氧氟沙星0.4gqd單用頭孢唑肟一次1～2g，每8～12小時1次；嚴重感染者的劑量可增至一次3～4g，每8小時一次。6個月及6個月以上的嬰兒和兒童