健康保險的核保(同名27)課件

第五章

健康保險的核保1第五章

健康保險的核保12學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)該能夠：

1．掌握健康保險核保的概念和核保原則；

2.熟悉健康險核保與壽險核保的區(qū)別。

3．了解健康險核保的目的和意義；

4.熟悉健康保險的核保流程；

5.熟悉健康險核保的信息來源；

6.了解健康保險的風(fēng)險評估因素；

7.掌握健康險的風(fēng)險分級；2學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)該能夠：3禍福無門，唯人所召。

—《左傳》3禍福無門，唯人所召。4主要內(nèi)容第一節(jié)健康保險核保概述第二節(jié)健康保險的核保流程第三節(jié)個人健康保險的核保第四節(jié)團(tuán)體健康保險的核保4主要內(nèi)容第一節(jié)健康保險核保概述5在商業(yè)健康保險的經(jīng)營過程中，保險公司為了保證自身經(jīng)營的安全性和實現(xiàn)預(yù)期的贏利，保證承保的公平性，必須對每個被保險人或被保險人團(tuán)體所存在的風(fēng)險加以篩選、評估和分類，對不同風(fēng)險的被保險人賦予不同的承保條件，以達(dá)到風(fēng)險同質(zhì)化的目的，這種對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估的過程便是核保。5在商業(yè)健康保險的經(jīng)營過程中，保險公司為了保證自身經(jīng)營的安全6

“核保一詞，包含了兩項基本元素：選擇與分類。選擇(Selection)是保險人在評估個體的保險申請時，決定準(zhǔn)被保險人所代表的風(fēng)險程度的一種程序。分類(C1assification)是將被保險人分配到具有大約相同預(yù)期損失概率的個體所組成的群體中的一種程序。”

——布萊克博士和斯基珀博士6“核保一詞，包含了兩項基本元素：選擇與分類。7第一節(jié)健康保險核保概述一、健康保險核保的概念核保又稱風(fēng)險選擇，是指保險公司在接到投保人的投保申請后，對被保險人或投保團(tuán)體的風(fēng)險進(jìn)行審核、篩選和分類，然后對不同風(fēng)險類別的被保險人施以不同的承保條件，以使同風(fēng)險類別的個體危險達(dá)到一致（即風(fēng)險同質(zhì)化），從而維持保費(fèi)的公平合理。健康保險的核保按業(yè)務(wù)類型分為個人健康險核保和團(tuán)體健康險核保。7第一節(jié)健康保險核保概述一、健康保險核保的概念8二、健康保險核保的目的和意義（一）核保的目的核保的目的是要通過對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估和分類，并對不同組別的被保險人施以不同的承保條件，使承保群體的實際風(fēng)險事故發(fā)生率維持在精算所預(yù)定的范圍之內(nèi)，從而規(guī)避風(fēng)險，確保保險公司的健康經(jīng)營。8二、健康保險核保的目的和意義（一）核保的目的9二、健康保險核保的目的和意義

（二）核保的意義

1．維持差別費(fèi)率，體現(xiàn)公平原則

2．防止逆選擇和道德風(fēng)險

3．保證保單品質(zhì)

4．提高公司的市場競爭力9二、健康保險核保的目的和意義（二）核保的意義10三、健康保險的核保原則

對健康險的核保，應(yīng)掌握以下原則：（一）確保公司經(jīng)營安全的原則（二）公平、公正的原則（三）最低成本原則10三、健康保險的核保原則對健康險的核保，應(yīng)掌握以下11四、健康險核保與壽險核保的區(qū)別（一）保費(fèi)計算基礎(chǔ)不同（二）對危險因素評估的角度不同

1．職業(yè)：

2．性別：

3．健康狀況：

4．生活環(huán)境和地區(qū)差異：（三）對次標(biāo)準(zhǔn)體的處理方式不同（四）續(xù)期核保的權(quán)利（五）保險費(fèi)調(diào)整的權(quán)利11四、健康險核保與壽險核保的區(qū)別（一）保費(fèi)計算基礎(chǔ)不同12第二節(jié)健康保險的核保流程健康核保流程是從填寫投保單到送達(dá)保單正本的整個過程，根據(jù)其不同的風(fēng)險程度各自賦予適當(dāng)?shù)某斜l件，使風(fēng)險達(dá)到均一、同質(zhì)化，以維護(hù)保險計劃的公平合理性，期間需要對被保險個體或團(tuán)體依其風(fēng)險程度進(jìn)行分類、篩選。通過風(fēng)險評估并與精算師假定的標(biāo)準(zhǔn)體相比較，就可以作出相應(yīng)的核保決定。12第二節(jié)健康保險的核保流程健康核保流程是從填寫投保單到送13一份保險契約的訂立，通常需要經(jīng)過風(fēng)險選擇的多次過程。一般包括：第一次風(fēng)險選擇（營銷員的選擇）第二次風(fēng)險選擇（體檢醫(yī)師的選擇）第三次風(fēng)險選擇（核保人員的選擇）第四次風(fēng)險選擇（契約調(diào)查或生存調(diào)查）13一份保險契約的訂立，通常需要經(jīng)過風(fēng)險選擇的多次過程。14核保流程圖(1)14核保流程圖(1)15核保流程圖(2)15核保流程圖(2)16第二節(jié)健康保險的核保流程一、個人健康險的核保流程第一次風(fēng)險選擇（營銷員的選擇）第二次風(fēng)險選擇（體檢醫(yī)師的選擇）第三次風(fēng)險選擇（核保人員的選擇）第四次風(fēng)險選擇（契約調(diào)查或生存調(diào)查）二、團(tuán)體健康保險的核保流程16第二節(jié)健康保險的核保流程一、個人健康險的核保流程17一、個人健康險的核保流程（一）營銷員的風(fēng)險選擇

1．營銷員核保的意義

2．營銷員核保的步驟

3．注意事項17一、個人健康險的核保流程（一）營銷員的風(fēng)險選擇18（一）營銷員的風(fēng)險選擇1．營銷員核保的意義（1）有效防范道德風(fēng)險。（2）提高核保工作效率。（3）減少糾紛與誤解。（4）減少逆選擇。18（一）營銷員的風(fēng)險選擇1．營銷員核保的意義19（一）營銷員的風(fēng)險選擇2．營銷員核保的步驟（1）面晤：（2）觀察：（3）詢問：（4）報告：19（一）營銷員的風(fēng)險選擇2．營銷員核保的步驟20代理人報告書樣本20代理人報告書樣本21（一）營銷員的風(fēng)險選擇3．注意事項（1）親自面見（2）準(zhǔn)確填寫投保單（3）正確解釋保險條款（4）如實填寫代理人報告書21（一）營銷員的風(fēng)險選擇3．注意事項22（二）體檢醫(yī)生的風(fēng)險選擇由體檢醫(yī)生從醫(yī)學(xué)角度對被保險人的健康狀況所做出的判斷稱之為第二次風(fēng)險選擇。當(dāng)核保人員認(rèn)為需要被保險人體檢時，就會向被保險人發(fā)出體檢通知書，并列明詳細(xì)的體檢項目，要求被保險人進(jìn)行體檢。22（二）體檢醫(yī)生的風(fēng)險選擇由體檢醫(yī)生從醫(yī)學(xué)角度對被保險人的23被保險人進(jìn)行體檢的情況主要有①投保時健康告知有異常；②保險金額達(dá)到保險公司規(guī)定的體檢標(biāo)準(zhǔn)；③小額多次重復(fù)投保的被保險人；④被保險人曾經(jīng)被加費(fèi)、延期或拒保；⑤被保險人年齡較大；⑥既往有理賠記錄的客戶；⑦核保師認(rèn)為有必要進(jìn)行體檢的保單23被保險人進(jìn)行體檢的情況主要有①投保時健康告知有異常；24體檢注意事項（1）體檢醫(yī)師要查驗受檢者的身份和照片，以防冒名頂替。（2）詳細(xì)詢問受檢者的現(xiàn)病史、既往史以及家庭史，如果告知有異常，要在體檢報告書中詳細(xì)記錄，記錄的內(nèi)容包括病名、發(fā)病時間、治療或住院時間、就診醫(yī)院、治療內(nèi)容及效果等，并參照保險公司的體檢授權(quán)，主動決定加查一定的項目。（3）應(yīng)按照核保師所要求的體檢項目對受檢者進(jìn)行詳細(xì)檢查，防止漏項。（4）如實作出健康評價。體檢醫(yī)師的體檢報告是保險公司最終作出核保決策的重要依據(jù)，因此，體檢醫(yī)師在下體檢結(jié)論時，一定要對各項檢查結(jié)果進(jìn)行全面的分析與歸納，體檢結(jié)論務(wù)求客觀、真實。盡可能在診斷上做到對病因、病理、生理作出診斷以及疾病或體征的嚴(yán)重程度進(jìn)行說明。（5）體檢報告書的交接。體檢報告書應(yīng)由醫(yī)院方面密封后，直接寄交給保險公司或轉(zhuǎn)交給保險公司指定的人員，不可交由受檢人或營銷員代轉(zhuǎn)、代交。（6）體檢醫(yī)院和體檢人員負(fù)有對客戶體檢資料保密的義務(wù)，非法律規(guī)定必須上報的客戶健康情況，不得對包括被保險人在的第三方泄露。24體檢注意事項（1）體檢醫(yī)師要查驗受檢者的身份和照片，以防25(三)核保人員的風(fēng)險選擇第一、二次風(fēng)險選擇完成以后，營銷員將投保單、代理人報告書以及收集到的其他相關(guān)資料交至保險公司，在經(jīng)過接單員初審、投保資料錄入等環(huán)節(jié)后，投保單到達(dá)核保師手中，核保師開始對本次投保事項進(jìn)行審核。核保師的核保也叫第三次風(fēng)險選擇。25(三)核保人員的風(fēng)險選擇第一、二次風(fēng)險選擇完成以后，營26核保師在獲取補(bǔ)充資料時，必須考慮以下因素：（1）取得補(bǔ)充資料的成本是否劃算；（2）取得的補(bǔ)充資料是否有助于風(fēng)險的評估；（3）補(bǔ)充資料的取得時間是否適當(dāng)；（4）補(bǔ)充資料的取得是否會對客戶或營銷員產(chǎn)生消極影響；（5）核保資料的使用價值；（6）核保資料取得的難易程度；（7）核保資料取得的途徑26核保師在獲取補(bǔ)充資料時，必須考慮以下因素：27（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇1．契約調(diào)查概述契約調(diào)查也叫做第四次風(fēng)險選擇，是指在保險合同成立前后，由調(diào)查人員通過直接或間接途徑收集被保險人的有關(guān)資料，為保險合同的成立提供依據(jù)的活動。其目的在于防范道德風(fēng)險和逆選擇，維持公司經(jīng)營的穩(wěn)定性，促使客戶和營銷員如實告知。因此，契約調(diào)查也是健康險風(fēng)險選擇過程中一個非常重要環(huán)節(jié)。通常對高額投保件，或?qū)Ρ槐ｋU人的健康存有疑義，或在職業(yè)、環(huán)境等方面有重大問題的投保單，都需要進(jìn)行契約調(diào)查。27（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇1．契約調(diào)查概述28（1）契約調(diào)查的方法根據(jù)調(diào)查對象的不同，可以將契約調(diào)查的方法分為兩種：①間接調(diào)查法②直接調(diào)查法28（1）契約調(diào)查的方法根據(jù)調(diào)查對象的不同，可以將契約調(diào)查的29①間接調(diào)查法間接調(diào)查法就是通過與對被保險人較為熟悉的人群（如鄰居、親友、同事等）進(jìn)行接觸，了解被保險人的身體健康狀況及經(jīng)濟(jì)條件是否能夠滿足投保要求。間接調(diào)查法的信息來源多為非正式渠道，所反饋的內(nèi)容難免含有受訪者的個人主觀評價，有的可能不完全符合客觀事實，因此，有必要對所獲得的信息做進(jìn)一步的查證，最后寫出調(diào)查報告。通常，間接調(diào)查報告中應(yīng)包含以下內(nèi)容：消息的來源、消息的客觀性和可靠性、消息是否經(jīng)過查證以及查證的方法等。29①間接調(diào)查法間接調(diào)查法就是通過與對被保險人較為熟悉的人30②直接調(diào)查法直接調(diào)查法就是通過與投保人和被保險人直接面談，了解被保險人的健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況是否符合投保要求。一般認(rèn)為，直接調(diào)查法是一種最直接、最經(jīng)濟(jì)、最不會引起客戶反感的調(diào)查方法。但其缺點(diǎn)是，若被調(diào)查者刻意隱瞞，不易獲得事實真相。根據(jù)調(diào)查時間的不同，還可以將契約調(diào)查分為契約成立前調(diào)查和契約成立后調(diào)查。通常，對那些高額投保件，或?qū)Ρ槐ｋU人的身體健康狀況、財務(wù)狀況等存在疑點(diǎn)的投保件，或在核保過程中需要重點(diǎn)了解的投保件，一般都采用契約成立前調(diào)查的方式。30②直接調(diào)查法直接調(diào)查法就是通過與投保人和被保險人直接面31（2）契約調(diào)查的重點(diǎn)契約調(diào)查通常要重點(diǎn)了解以下情況：①投保事項：主要包括客戶的投保動機(jī)、選擇保險計劃的理由、受益人的指定是否合理，是否是主動投保等；②健康狀況：如被保險人的外觀狀況（包括體格）、精神狀態(tài)，有無現(xiàn)病癥及既往病史，近期體檢情況等；③財務(wù)狀況：包括收入來源，年收入狀況，家庭資產(chǎn)情況以及工作及居住環(huán)境是否與收入水平相符等。④職業(yè)狀況：如工作性質(zhì)及內(nèi)容，工作環(huán)境及周邊環(huán)境，工作的穩(wěn)定性，是否兼職等。⑤個人生活狀況：個人嗜好及生活習(xí)慣，駕照及交通事故記錄情況等。⑥其它情況：如危險運(yùn)動的習(xí)慣，是否有食物或藥物過敏等31（2）契約調(diào)查的重點(diǎn)契約調(diào)查通常要重點(diǎn)了解以下情況：32（3）調(diào)查注意事項①準(zhǔn)備要充分，訪問目的和調(diào)查重點(diǎn)要明確；②態(tài)度要誠懇，語言要親切，贏得客戶信賴；③調(diào)查地點(diǎn)最好選擇在被保險人工作單位或家中；④注意對收集到的信息進(jìn)行保密。32（3）調(diào)查注意事項①準(zhǔn)備要充分，訪問目的和調(diào)查重點(diǎn)要明33（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇2.其它核保資料的收集（1）病歷資料（2）特別問卷及其它相關(guān)資料33（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇2.其它核保資料的收集34病歷資料在健康保險的核保中具有非常獨(dú)特的作用：首先，調(diào)閱病歷資料是防范逆選擇的一種有效手段。其次，調(diào)閱病歷資料可以發(fā)現(xiàn)體檢中未能發(fā)現(xiàn)的某些隱蔽性疾病。再次，對于某些在健康告知中已經(jīng)告知或在體檢中已被發(fā)現(xiàn)的疾病來說，調(diào)閱病歷可以使核保師對被保險人的患病情況有更深入的了解。34病歷資料在健康保險的核保中具有非常獨(dú)特的作用：首先，調(diào)閱35（五）核保決策與保單簽發(fā)核保師在收集齊風(fēng)險評估所需的所有相關(guān)資料之后，需要對投保單及所收集到的資料再次進(jìn)行審核與風(fēng)險評估，評估的重點(diǎn)是投保人對被保險人是否具有可保利益，被保險人的年齡、收入與保額是否相匹配，保險需求是否合理，被保險人身體是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理等。核保師通過對被保險人的各種危險因素進(jìn)行分析，最后將其歸入某個適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險組別（如優(yōu)良體、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體或不保體），并做出相應(yīng)的核保決定，如標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保、加費(fèi)或減費(fèi)承保、減額承保、附加免責(zé)特約承保、延期或拒保等。35（五）核保決策與保單簽發(fā)核保師在收集齊風(fēng)險評估所需的所有36電腦技術(shù)和因特網(wǎng)在當(dāng)前以及未來核保中的應(yīng)用目前，在許多保險公司，投保單在送至核保師核保之前，先要經(jīng)過電腦自動核保，這樣做的好處是可以大大提高核保工作的效率和出單速度，節(jié)約運(yùn)營成本。電腦自動核保是指通過自動化系統(tǒng)對投保單進(jìn)行簡單的核保處理，這種方式不需要核保師對投保單進(jìn)行人工核保，而是由電腦人員按照一定的經(jīng)過嚴(yán)格定義的標(biāo)準(zhǔn)編制電腦程序進(jìn)行核保，對于那些符合電腦程序定義標(biāo)準(zhǔn)的投保單，自動簽單；對那些沒有通過電腦自動核保的投保單，由核保師進(jìn)行人工核保。目前，國內(nèi)外的許多保險公司都擁有自己的電腦自動核保系統(tǒng)，經(jīng)電腦自動核保簽發(fā)的保單數(shù)量至少可達(dá)總投保單的30—40%以上。36電腦技術(shù)和因特網(wǎng)在當(dāng)前以及未來核保中的應(yīng)用目前，在許多保37實例某保險公司對其重大疾病保險制定的電腦自動核保條件：1.投保人年齡≥18周歲；2.被保險人年齡3-45周歲；3.被保險人職業(yè)類別在２類或以下；4.被保險人的身高、體重在可接受的范圍之內(nèi)；5.投保人對被保險人具有可保利益；6.身故受益人與被保險人關(guān)系為父母、夫妻、子女或法定；7.累計風(fēng)險保額≤10萬元；8.投保單填寫完整、準(zhǔn)確，無遺漏，各項告知無異常；9.代理人告知書無異常；10.既往投保記錄：無延期、拒保、加費(fèi)、特約及其它條件承保記錄；11.既往沒有任何保險索賠記錄。電腦人員按照上述條件編制電腦程序，對于那些符合上述條件的投保單，即可以電腦自動核保通過。37實例某保險公司對其重大疾病保險制定的電腦自動核保條件：38二、團(tuán)體健康保險的核保流程在個人健康保險的核保中，核保師要通過有關(guān)信息對每一被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估，并作出是否承保以及以何種條件承保的決定。在團(tuán)體健康保險的核保中，對個別規(guī)模很小的團(tuán)體，核保師通常會采用與個人健康保險核保相類似的程序，對團(tuán)體中的每個成員進(jìn)行逐個核保，但核保的尺度有時較個人險略寬。但對于規(guī)模較大的投保團(tuán)體，一般不需對每個被保險人進(jìn)行單獨(dú)的核保，其過程與個人健康保險核保存在較大的差異，具體的核保過程包括以下主要步驟：（一）收集核保資料（二）進(jìn)行風(fēng)險評估，確定承保條件（三）作出核保決定38二、團(tuán)體健康保險的核保流程在個人健康保險的核保中，核保師39（一）收集核保資料團(tuán)體健康險核保的第一步是收集核保所需的有關(guān)資料。團(tuán)體核保主要是以投保團(tuán)體提供的信息為基礎(chǔ)，但是團(tuán)體健康保險投保書中較少涉及每個團(tuán)體成員的具體健康狀況及財務(wù)情況，核保師更關(guān)心的是投保團(tuán)體的整體特征。一般來說，通過團(tuán)體投保書、被保險人名單等即可以獲得諸如投保團(tuán)體的平均年齡、男女比例、所在行業(yè)、團(tuán)體成員的主要職業(yè)分布、參保比例等有關(guān)信息。對于一些特殊的團(tuán)體，可以增加一些其它的核保資料，如有時核保師還會要投保人提供該團(tuán)體近三年來的醫(yī)療保險賠付或者醫(yī)療費(fèi)用支出情況等經(jīng)驗數(shù)據(jù)。39（一）收集核保資料團(tuán)體健康險核保的第一步是收集核保所需的40（二）進(jìn)行風(fēng)險評估，確定承保條件資料收集齊全后，核保師對投保團(tuán)體的規(guī)模、性質(zhì)、年齡分布、性別比例、職業(yè)風(fēng)險情況、參保比例以及以往賠付的經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素進(jìn)行分析，然后對投保團(tuán)體的整體風(fēng)險水平作出評估。一般來說，投保團(tuán)體的規(guī)模越大，其風(fēng)險狀況便越穩(wěn)定；團(tuán)體的平均年齡越小或不斷有年輕成員加入的團(tuán)體，其索賠也會越少；團(tuán)體的參保比例越低，團(tuán)體成員對保障形式的選擇越多，則團(tuán)體的逆選擇風(fēng)險越大。在團(tuán)體健康險的核保中，一般很少有直接謝絕投保申請的情況，實行風(fēng)險評估的主要目的是確定采用何種方式、何種費(fèi)率進(jìn)行承保，需要附加什么條件，投保團(tuán)體是否愿意接受等。40（二）進(jìn)行風(fēng)險評估，確定承保條件資料收集齊全后，核保師對41（三）作出核保決定團(tuán)體健康保險核保的最后一步是作出最終的核保決定，并將核保決定通知投保人，若投保人同意接受承保條件，即可交納保費(fèi)并簽發(fā)正式保單。在團(tuán)體健康保險的核保中，核保師需與精算師保持密切的合作關(guān)系，特別是對于那些將采用經(jīng)驗費(fèi)率或主要采用經(jīng)驗費(fèi)率進(jìn)行定價的投保團(tuán)體，精算人員將通過參與對投保團(tuán)體既往賠付率及既往醫(yī)療費(fèi)用支出等經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析來協(xié)助核保師進(jìn)行費(fèi)率的厘定。對于一些資金性業(yè)務(wù)，要有資金應(yīng)用部門的參與，以確定費(fèi)用率。41（三）作出核保決定團(tuán)體健康保險核保的最后一步是作出最終的42核保手冊的使用和查詢-概論核保手冊是核保員用來對被保險人的各種情況進(jìn)行評估并最終決定是否承保和保險費(fèi)率的工具書。核保手冊一般包括壽險、重大疾病險、失能險、意外險、財務(wù)等方面內(nèi)容的核保。核保手冊中壽險部分核保的主要內(nèi)容包括:各種健康損傷的描述，如疾病的基本定義、癥狀、診斷、治療及預(yù)后等情況，還有核保的要求和評分等部分。健康損傷項目分類一般以人體各大系統(tǒng)編排（如泌尿生殖系統(tǒng)或消化系統(tǒng)等），或以?？频目颇糠诸悾ㄈ缇癫】频龋?。

42核保手冊的使用和查詢-概論核保手冊是核保員用來對被保險人43核保手冊的使用和查詢-查詢步驟在使用核保手冊前，核保員應(yīng)首先仔細(xì)分析投保單和所獲得的各種醫(yī)學(xué)資料（如病歷和體檢報告等），判斷被保險人是標(biāo)準(zhǔn)體還是非標(biāo)準(zhǔn)體。如是非標(biāo)準(zhǔn)體則按照下面列出的步驟，對每個危險因素加以評估。評估應(yīng)依據(jù)實際的診斷結(jié)果，假如沒有診斷結(jié)果，則可根據(jù)其癥狀或體征作出評估。確定非標(biāo)準(zhǔn)體的不健康因素查閱描述查閱有用的核保資料查核一般準(zhǔn)則

43核保手冊的使用和查詢-查詢步驟在使用核保手冊前，核保員應(yīng)44核保手冊使用和查詢-失能險評點(diǎn)壽險核保中的失能險評點(diǎn)主要是針對豁免保費(fèi)及整付失能賠償。壽險的一般準(zhǔn)則同樣適用于失能險，所列數(shù)字一般是指標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率以外的額外費(fèi)率。不利因素：指這些因素跟醫(yī)學(xué)上的不利因素同時并存時，會增加失能（傷?。┑膰?yán)重性、發(fā)生的密度或傷病的長久性，這些因素包括職業(yè)、工作環(huán)境、生活作風(fēng)或缺乏注重健康意識等。有利因素：指減少發(fā)生失能機(jī)會的因素，這些因素包括職業(yè)或工作環(huán)境、較長的失能險等候期以及被保險人注重自己的身體健康等。

44核保手冊使用和查詢-失能險評點(diǎn)壽險核保中的失能險評點(diǎn)主要45核保手冊使用和查詢-重疾險評點(diǎn)使用步驟一般與壽險核保部分基本一致，對每一種疾病的平均評點(diǎn)位于中間欄，在中間欄的左右兩側(cè)分別為較低及較高評點(diǎn)。

重大疾病保險的核保尚有一個特點(diǎn)，就是在正文之后附有一個附注，此附注包含以下內(nèi)容：（1）對在評點(diǎn)決定時不同意承保的保障項目，提供核保時的指導(dǎo)。（2）建議在哪些情況下某一項保障可以除外。（3）

對相關(guān)連損害的指導(dǎo)。

（4）提醒核保員對特殊危險的注意。45核保手冊使用和查詢-重疾險評點(diǎn)使用步驟一般與壽險核保部分46核保手冊使用和查詢-重疾險評點(diǎn)在核保重大疾病險時，如果某一危險需拒保，或可使用除外條款加以承保，或在某些較差的條件下，使用除外條款以提供較佳的承保條件。除外條款只適用于某些特定的重大疾病，如與其它重大疾病無關(guān)連的疾病，或?qū)Υ朔N重大疾病有影響的損害，不會影響到未除外重大疾病的發(fā)生。

但是對于心臟病、腦血管病及冠狀動脈繞道手術(shù)等均不適用除外條款，因為這些危險因素是互相關(guān)連的，不好單獨(dú)除外。

46核保手冊使用和查詢-重疾險評點(diǎn)在核保重大疾病險時，如果某47第三節(jié)個人健康保險的核保一、核保的信息來源投保單代理人報告書體檢報告書契約調(diào)查報告補(bǔ)充健康告知被保險人病歷資料及各種問卷等47第三節(jié)個人健康保險的核保一、核保的信息來源48（一）投保單投投單是投保人要求投保的書面申請，也是記載被保險人的健康、財務(wù)告知的書面材料，是核保師評估被保險人風(fēng)險等級最重要的依據(jù)。它是保險合同的重要組成部分。投保單一般分為兩部分：1．保人和被保險人的基本資料，主要包括：投保人的姓名、住址、與被保險人的關(guān)系；被保險人的姓名、性別、住址、年齡、職業(yè)等；受益人姓名及與被保險人的關(guān)系；投保事項，包括投保險種、保額、交費(fèi)方式、保險期限等。2．被保險人的告知及聲明。這一部分主要是要求投保人按照保險人事先設(shè)計好的固定格式進(jìn)行書面告知，包括被保險人的身高、體重、嗜好、生活習(xí)慣、既往病史、現(xiàn)病癥、家族病史、財務(wù)收入狀況以及在其它公司的投保情況等。48（一）投保單投投單是投保人要求投保的書面申請，也是記載被49××保險公司投保單健康告知書的一部分。49××保險公司投保單健康告知書的一部分。50（二）代理人報告書代理人報告書是營銷員在招攬業(yè)務(wù)過程中，就保險公司提出的有關(guān)問題向投保人或被保險人詢問及回答的書面記錄，也包括代理人回答的有關(guān)被保險人基本情況的問題，如被保險的財務(wù)狀況、個人特點(diǎn)、居住條件及工作環(huán)境等。由于營銷員直接接觸過客戶，對被保險人的真實情況最為了解，因此，對于一份可靠的代理人報告書，核保師可以從中得到很多非常有用的核保信息，因此營銷員必須認(rèn)真如實地進(jìn)行填寫。50（二）代理人報告書代理人報告書是營銷員在招攬業(yè)務(wù)過程中，51（三）體檢報告書體檢報告書一般包括三部分的內(nèi)容：1．受檢人向體檢醫(yī)師所做的健康告知，主要是對既往病癥的告知情況，一般由被保險人在醫(yī)師的詢問下如實填寫，或在醫(yī)師體檢過程中對被保險人過失遺漏的內(nèi)容作補(bǔ)充。此部分構(gòu)成體檢報告的一部分。2．體檢醫(yī)師的檢查記錄。體檢記錄是體檢醫(yī)師利用專業(yè)技術(shù)和專業(yè)知識對被保險人進(jìn)行體格檢查以后記錄下的所檢項目的檢查結(jié)果。常規(guī)的檢查項目包括身高、體重、血壓、脈搏、聽力、視力以及心、肺、脾、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器的檢查，輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、澳抗以及B超、胸透、心電圖等檢查。此外，對個別被保險人還進(jìn)行一些特殊項目的檢查，如艾滋病病毒檢測、肺功能測定、運(yùn)動平板心電圖檢查等。3．體檢結(jié)論。體檢結(jié)論是體檢醫(yī)師對被保險人的各項檢查結(jié)果進(jìn)行分析、歸納后所得出的有關(guān)被保險人健康狀況的綜合評價，是核保師進(jìn)行風(fēng)險評估的直接依據(jù)。51（三）體檢報告書體檢報告書一般包括三部分的內(nèi)容：52（四）病歷資料病歷資料是被保險人在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時的檔案記錄，它詳細(xì)記錄了被保險人發(fā)病或受傷的時間、地點(diǎn)、原因及治療經(jīng)過，包括就診時的主要癥狀、體征、實驗室檢查和特殊儀器檢查的結(jié)果以及疾病的診斷、治療和歸轉(zhuǎn)的全過程，有的還記錄了被保險人的既往病史和家族病史情況。由于病歷資料具有全面、真實、客觀的特點(diǎn)，因此它是健康保險核保過程中一個非常重要的信息來源。52（四）病歷資料病歷資料是被保險人在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時的檔53（五）契約調(diào)查報告契約調(diào)查報告是契約調(diào)查人員在對與被保險人風(fēng)險等級有關(guān)的事項進(jìn)行間接或直接調(diào)查后寫成的報告書，內(nèi)容包括被保險人的職業(yè)、生活習(xí)慣、業(yè)余愛好、駕駛記錄、健康狀況以及財務(wù)收入情況等各方面的信息。此外，通過契約調(diào)查報告，還可能發(fā)現(xiàn)被保險人隱瞞的某些告知事項以及體檢中的欺詐行為，補(bǔ)充代理人報告書中缺少的某些核保信息，使核保資料更加翔實、可靠。53（五）契約調(diào)查報告契約調(diào)查報告是契約調(diào)查人員在對與被保險54（六）其它資料各種疾病問卷有利于核保師詳細(xì)了解某種疾病的具體情況，高風(fēng)險職業(yè)問卷可幫助核保師詳細(xì)了解被保險人的職業(yè)風(fēng)險，財務(wù)問卷、個人收入證明等則有利于核保師判斷被保險人的財務(wù)狀況。54（六）其它資料各種疾病問卷有利于核保師詳細(xì)了解某種疾病的55二、危險因素分析（一）年齡（二）性別（三）既往病史（四）目前的健康狀況（五）家族病史（六）個人史（七）職業(yè)（八）生活習(xí)慣（九）生活環(huán)境（十）業(yè)余愛好（十一）道德品質(zhì)（十二）收入及財務(wù)狀況（十三）已有的保障水平（十四）可保利益55二、危險因素分析（一）年齡56三、風(fēng)險分級與核保結(jié)論核保師在對被保險人的每一風(fēng)險因素進(jìn)行具體分析與綜合考慮之后，通過查閱健康險核保手冊或根據(jù)以往經(jīng)驗確定其風(fēng)險程度，最后將被保險人歸入某個適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險級別，并作出核保決定。健康險核保手冊是一種專門用于健康險風(fēng)險評估的核保工具，其中詳細(xì)列舉了對各種危險因素的評估建議及額外風(fēng)險評點(diǎn)辦法。所謂額外風(fēng)險系指保險事故或損失發(fā)生概率超出正常平均水平的百分比。通常，核保師將被保險人至少劃分為三個等級，即標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體和不保體，此外，有些保險公司還采用第四個風(fēng)險等級，即優(yōu)良體。56三、風(fēng)險分級與核保結(jié)論核保師在對被保險人的每一風(fēng)險因素進(jìn)57（一）標(biāo)準(zhǔn)體標(biāo)準(zhǔn)體是指以標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)率承保的被保險人群體的總稱。標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率是由精算部門依據(jù)保險事故的預(yù)定發(fā)生率制定出來的，核保師通常將那些發(fā)生保險事故或損失的可能性不會明顯超過預(yù)定水平的被保險人劃分入標(biāo)準(zhǔn)體，對他們收取標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的保險費(fèi)。大多數(shù)個人健康保險保單都是按照標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)率承保的。57（一）標(biāo)準(zhǔn)體標(biāo)準(zhǔn)體是指以標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)率承保的被保險人群體的58案例被保險人(投保人為本人)女性，27歲，已婚，中學(xué)教師，年收入3.6萬元。投保險種及保額：重大疾病保險10萬元，住院津貼保險（100元/日）2份。年交保費(fèi):3028元保險經(jīng)歷：無健康告知：4歲時因室間隔缺損做室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后身體狀況一直良好。家族病史：父母健在，丈夫及孩子（2歲）均身體健康。生活習(xí)慣：不吸煙，不飲酒，無不良生活習(xí)慣。體檢：身高159cm，體重53Kg，血壓110/63mmHg；前胸可見一手術(shù)瘢痕，其余普檢無異常；尿常規(guī)檢查無異常；胸片：無異常；心電圖：正常。超聲心動圖檢查：無異常。58案例被保險人(投保人為本人)女性，27歲，已婚，中學(xué)教59危險因素分析投保人為一年輕女性,為自己投保,可保利益存在,職業(yè)良好（教師），無不良生活習(xí)慣，投保金額與其年收入匹配，唯一可能存在額外風(fēng)險的危險因素是被保險人的既往病史（室間隔缺損病史）室間隔缺損是一種先天性心臟病，其預(yù)后與缺損的大小、手術(shù)與否以及手術(shù)時機(jī)的把握有密切關(guān)系。手術(shù)成功者與正常人無異，未行手術(shù)治療者預(yù)后差，平均壽命在50歲左右。室間隔缺損時，左心室的血液經(jīng)缺損處向右心室分流，可導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室增大以及右心衰竭，因此發(fā)現(xiàn)室缺后應(yīng)盡早手術(shù)治療。本被保險人室缺在4歲時即已成功實施修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后狀況良好，身體發(fā)育正常，無任何心功能受損的表現(xiàn)，且已婚育，超聲心動圖檢查無異常，心電圖檢查正常，其它體檢結(jié)果亦正常，因此不存在額外風(fēng)險，可按標(biāo)準(zhǔn)體承保。核保結(jié)論：重大疾病保險和住院津貼保險均按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保。59危險因素分析投保人為一年輕女性,為自己投保,可保利益存在60（二）次標(biāo)準(zhǔn)體次標(biāo)準(zhǔn)體是指其保險事故或損失的發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)體一定比率以上，但又不至于大得無法承保的被保險人群體的總稱。1．加費(fèi)法：也就是根據(jù)其額外風(fēng)險程度，在正常費(fèi)率的基礎(chǔ)上加收額外的保費(fèi)，這也是健康險核保時對次標(biāo)準(zhǔn)體處理最常使用的方法。60（二）次標(biāo)準(zhǔn)體次標(biāo)準(zhǔn)體是指其保險事故或損失的發(fā)生率高于標(biāo)611．加費(fèi)法：也就是根據(jù)其額外風(fēng)險程度，在正常費(fèi)率的基礎(chǔ)上加收額外的保費(fèi)，這也是健康險核保時對次標(biāo)準(zhǔn)體處理最常使用的方法。611．加費(fèi)法：也就是根據(jù)其額外風(fēng)險程度，在正常費(fèi)率的基礎(chǔ)上62案例被保險人男性，46歲，已婚，出租車司機(jī),年收入3萬元。投保險種及保額：重大疾病保險10萬元年交保費(fèi):3936保險經(jīng)歷：無健康告知：（-）家族病史：（-）。生活習(xí)慣:吸煙，10-15支/日×20年，不飲酒。體檢：身高167cm，體重75Kg，血壓（每次相隔20分鐘）：140/95mmHg，145/98mmHg，149/97mmHg；眼底：未查；其余普檢無異常；尿常規(guī)檢查無異常；胸片：無異常；心電圖：左心室高電壓。根據(jù)上述結(jié)果，核保師要求進(jìn)一步做超聲心動圖檢查：結(jié)果正常。填寫高血壓問卷：否認(rèn)既往有高血壓病史。62案例被保險人男性，46歲，已婚，出租車司機(jī),年收入363危險因素分析（1）投保人為一中年男性,46歲，為自己投保,可保利益存在,投保金額與其年收入基本匹配。（2）主要風(fēng)險：職業(yè)為出租車司機(jī)，吸煙、體重超重（體重指數(shù)26.9），體檢時測量血壓偏高。①根據(jù)本次檢查結(jié)果，是否可以確認(rèn)該被保險人患有高血壓？世界衛(wèi)生組織對高血壓的定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。由于血壓具有明顯波動性的特點(diǎn)，所以確診高血壓應(yīng)以在非同日內(nèi)多次測量血壓達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。因為投保體檢的局限性，不可能要求被保險人在非同日內(nèi)多次去醫(yī)院測量血壓（而且也容易導(dǎo)致作弊），這就要求核保師憑現(xiàn)有的資料和自己的經(jīng)驗做出判斷。該被保險人46歲，處于高血壓高發(fā)年齡段，加之體重超重（BMI26.9），吸煙，且職業(yè)為出租車司機(jī)，屬于運(yùn)動少、每日工作時間長、精力高度集中的職業(yè)，同日內(nèi)三次測量血壓均140/90mmHg，雖然他否認(rèn)有高血壓病史，但仍基本可以判定他患有高血壓病的可能性很大。63危險因素分析（1）投保人為一中年男性,46歲，為自己投64危險因素分析（1）投保人為一中年男性,46歲，為自己投保,可保利益存在,投保金額與其年收入基本匹配。（2）主要風(fēng)險：職業(yè)為出租車司機(jī)，吸煙、體重超重（體重指數(shù)26.9），體檢時測量血壓偏高。②該被保險人是否有高血壓合并左室肥厚？左室肥厚是高血壓已較嚴(yán)重的標(biāo)志之一，危險性大。高血壓患者心電圖檢查出現(xiàn)左室高電壓時，很容易讓人想到左室肥厚的可能，但是僅憑左室高電壓來診斷左室肥厚是一個非常不可靠的指標(biāo)，最好有超聲心動圖或X線檢查的支持。該被保險人既往無高血壓病史，三次血壓均只為輕度高血壓，心電圖除左室高電壓外，沒有ST-T改變，這些均不支持他有左室肥厚，隨后的超聲心動圖檢查進(jìn)一步證實，被保險人不存在左室肥厚。核保結(jié)論：本案可按高血壓病進(jìn)行額外風(fēng)險的評分，一般取三次血壓的平均值作為高血壓程度的評判依據(jù)。本被保險人三次血壓的平均值為145/97mmHg，屬高血壓一級，同時考慮其有體重超重、吸煙，職業(yè)為出租車司機(jī)等不利因素，參閱核保手冊評點(diǎn)，重大疾病保險的額外風(fēng)險評分+50。查閱額外風(fēng)險加費(fèi)表，重大疾病保險額外風(fēng)險評分50對應(yīng)的加費(fèi)百分比為13.8%,即加收額外保費(fèi)543元（3936×13.8%）。64危險因素分析（1）投保人為一中年男性,46歲，為自己投652．免責(zé)特約：對被保險人存在的某些特定的危險因素，通常是那些病變穩(wěn)定且部位局限的局部病變或殘疾，且并發(fā)癥或合并癥較少，容易界定，可以采用免責(zé)特約的形式承保，而無需做加費(fèi)處理。例如,保險公司可以與投保人特別約定，對被保險人業(yè)已存在的某一健康缺陷所引起的保險事故不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。特別約定需經(jīng)投保人簽字同意方可生效，并作為保險合同的一部分附加于保險單上。例如：如消化性潰瘍、膽結(jié)石、腎結(jié)石、子宮肌瘤等。652．免責(zé)特約：對被保險人存在的某些特定的危險因素，通常是66案例被保險人（投保人為本人）女性，48歲，會計師，年收入6萬元。投保險種及保額：住院津貼型保險4份（200元/日），住院醫(yī)療保險2萬元。保險經(jīng)歷：無健康告知：有膽囊結(jié)石病史，其余（—）；家族病史：（—）。生活習(xí)慣:不飲酒，不飲酒，無不良嗜好。體檢：身高160cm，體重70Kg，血壓130/83mmHg，普檢無異常；尿常規(guī)檢查無異常；腹部B超：單純膽囊結(jié)石。66案例被保險人（投保人為本人）女性，48歲，會計師，年收67危險因素分析：被保險人為一中年女性，體重偏胖，體檢為單純膽囊結(jié)石，其余均無異常。一般認(rèn)為，膽囊結(jié)石是一種局限于膽囊的疾病，很少發(fā)生并發(fā)癥，且該病可以通過手術(shù)治療完全治愈，因此，對該保單可以采用免責(zé)特約的形承保。核保結(jié)論：按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保，但將被保險人因膽囊結(jié)石所導(dǎo)致的醫(yī)療行為做責(zé)任除外。67危險因素分析：被保險人為一中年女性，體重偏胖，體檢為單純683．變更法：對次標(biāo)準(zhǔn)體，除了上述兩種最常用的承保方式之外，還可以通過變更要約內(nèi)容的方式予以承保，如削減保險金額、縮短保單的給付期（如從兩年減到一年）、提高自負(fù)額、縮短交費(fèi)期限、延長免責(zé)期等。683．變更法：對次標(biāo)準(zhǔn)體，除了上述兩種最常用的承保方式之外69（三）不保體不保體是指投保申請不能被保險公司接受的被保險人群體的總稱，它包括拒保和延期兩種情況。核保師通常將那些風(fēng)險太大，危險程度嚴(yán)重超過了保險公司的承保范圍的被保險人劃入拒保體，對他們的投保申請不予承保，如癌癥、晚期肝硬化、尿毒癥、精神分裂癥患者等；當(dāng)被保險人的危險程度不明確或不確定，無法進(jìn)行準(zhǔn)確合理的風(fēng)險評估時，核保師通常采取暫時不予承保，即延期處理的方式，如某些慢性肝炎病人、糖尿病病情未控制的病人等，對這類被保險人，通常必須延期至病情得到有效控制后才能投保。69（三）不保體不保體是指投保申請不能被保險公司接受的被保險70案例被保險人男性，51歲，已婚，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人，年收入1.5萬元投保險種及保額：住院津貼型保險5份（250元/日），年交保費(fèi)1785元。保險經(jīng)歷：3個月前在另一家公司投保重大疾病保險20萬元，年交保費(fèi)5700余元，。健康告知：（—）家族病史：（—）生活習(xí)慣：不吸煙，不飲酒，無不良嗜好體檢：身高177cm，體重95Kg，血壓120/82mmHg，普檢（—）。實驗室檢查：血常規(guī)（—），尿常規(guī)（—），GPT、BUN正常，HBsAg（—）CHO正常，TG2.68mmol/L（正常0.4-1.71mmol/L）。心電圖正常。70案例被保險人男性，51歲，已婚，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人，年收入71危險因素分析：1．健康狀況：體重超重（體總指數(shù)31.6），血脂（TG）升高，其余無異常2.收入及財務(wù)狀況：被保險人是一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的普通工人，年收入只有1.5萬元，已投保重大疾病保險20萬元，年交保費(fèi)5700余元，加上本次保費(fèi)1785元，累計年交保費(fèi)7400余元，所交保費(fèi)占到其年收入的49%，比例明顯偏高（一般不應(yīng)超過年收入的20%）。被保險人年齡已51歲（屬于各種疾病高發(fā)年齡段），普通工人，年收入并不高，投保健康險，保額較高（重大疾病20萬元，住院津貼型保險5份），年交保費(fèi)占其年收入比例明顯偏高，短期內(nèi)，反復(fù)多家投保，是否存在逆選擇風(fēng)險？根據(jù)以上分析，核保師要求被保險人進(jìn)一步做以下檢查：腹部B超，血糖，復(fù)查尿常規(guī)。結(jié)果如下：（1）B超輕度脂肪肝；（2）尿常規(guī)糖（+++），蛋白（+）；（3）空腹血糖268mg/dl。據(jù)此基本可以判斷，被保險人為一糖尿病患者，目前病情控制不好，且已有腎臟損害之表現(xiàn)，存在明顯的逆選擇傾向。核保結(jié)論：拒保。71危險因素分析：1．健康狀況：體重超重（體總指數(shù)31.6）72（四）優(yōu)良體在某些保險公司，將一些損失可能性明顯低于平均水平的被保險人歸入優(yōu)良體，并對他們收取低于標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)率的保費(fèi)。但是，在判斷被保險人是否屬于優(yōu)良體的實踐中，各個保險公司之間存在著較大的差異。比如，有的公司根據(jù)被保險人是否吸煙而將費(fèi)率劃分為兩個等級，將非吸煙者歸入優(yōu)良體并繳納低于標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)率的保費(fèi)，將吸煙者歸入標(biāo)準(zhǔn)體并按標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)率繳費(fèi)。72（四）優(yōu)良體在某些保險公司，將一些損失可能性明顯低于平均73四、特殊健康險的核保（一）重大疾病保險的核保（二）失能險的核保（三）長期看護(hù)險的核保73四、特殊健康險的核保（一）重大疾病保險的核保74特別注意那些與重大疾病發(fā)生密切相關(guān)的危險因素（1）與重大疾病相關(guān)的現(xiàn)病癥和既往癥，如患過慢性乙型肝炎或目前HBsAg陽性的被保險人，未來患肝癌、肝硬化的危險比正常人群要高得多，高血壓患者未來患心肌梗塞、腦中風(fēng)的機(jī)率也要比正常人群高得多；（2）與重大疾病相關(guān)的家族病史，如心腦血管疾病及某些癌癥都有顯著的遺傳因素；（3）與重大疾病相關(guān)的職業(yè)因素；（4）吸煙與飲酒等特殊嗜好；（5）目前的身體狀況。74特別注意那些與重大疾病發(fā)生密切相關(guān)的危險因素（1）與重大75案例被保險人男性，42歲，已婚，律師，年收入12萬元。投保險種及保額：重大疾病保險20萬元，年交保費(fèi)7630元保險經(jīng)歷：無健康告知：(—)家族病史：（—）生活習(xí)慣：有吸煙史20年，每天10支，不飲酒，無其它嗜好體檢：身高168cm，體重72Kg，血壓：119/81mmHg，普檢無異常；心電圖（—）；胸片（—）；尿常規(guī)：紅細(xì)胞0-3/HP；血常規(guī)（—）；GPT、TG、Cho、Cr均正常；BUN10.62mmol/L（正常：1.7-8.3mmol/L）；B超：雙腎多發(fā)性結(jié)石（直徑0.5~2cm不等），雙腎盂輕度積水。75案例被保險人男性，42歲，已婚，律師，年收入12萬元76危險因素分析被保險人為42歲男性，吸煙（量不大），B超發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)性結(jié)石，雙腎盂輕度積水，尿檢有少量紅細(xì)胞，尿素氮（BUN）升高。由于腎盂積水、血尿以及尿素氮升高都可以由腎結(jié)石所引起，因此該被保險的風(fēng)險主要集中在腎結(jié)石上。腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多數(shù)表現(xiàn)為疼痛和血尿，結(jié)石較大時可以阻塞腎盂出口，引起腎盂積水。腎盂內(nèi)壓力升高，腎盂腎盞擴(kuò)張，壓迫腎實質(zhì)，導(dǎo)致腎實質(zhì)萎縮，進(jìn)而影響腎功能（嚴(yán)重者可以導(dǎo)致腎功能衰竭），但是這種病理改變往往是可逆性的，結(jié)石去除后大多可恢復(fù)正常。本被保險人為雙腎多發(fā)性腎結(jié)石，屬于結(jié)石易患體質(zhì)，即使手術(shù)將結(jié)石去除后，將來也很容易復(fù)發(fā)。而且目前結(jié)石較多、較大，雙腎盂均有積水，并有腎功能損害的表現(xiàn)，需進(jìn)行手術(shù)治療，對其風(fēng)險暫無法進(jìn)行準(zhǔn)確評估。核保結(jié)論：延期（延期至手術(shù)后1年）76危險因素分析被保險人為42歲男性，吸煙（量不大），B77（二）失能險的核保失能險是指在被保險人遭遇意外傷害或疾病并因此而降低或喪失工作能力，導(dǎo)致收入減少或中斷時，保險公司按照被保險人發(fā)生傷殘前收入的一定比例為被保險人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保險產(chǎn)品。由于“失能”是一個非常抽象的概念，容易受被保險人主觀意識的影響，因此，失能與否的判斷不僅要考慮被保險人遭受意外傷害或疾病后所致的生理上的客觀損害，還要考慮被保險本身的心理因素，如被保險人工作的意愿以及其它外在的因素。77（二）失能險的核保失能險是指在被保險人遭遇意外傷害或疾病78在失能險的核保中，核保師應(yīng)重點(diǎn)注意以下風(fēng)險因素：1．被保險人的收入與保險金額2．健康狀況3．職業(yè)4．道德風(fēng)險78在失能險的核保中，核保師應(yīng)重點(diǎn)注意以下風(fēng)險因素：1．被保79核保時對有以下情況的被保險人應(yīng)特別警惕：（1）企圖購買超過其實際工作收入的失能險；（2）在多家保險公司同時投保失能險；（3）故意在投保單上提供虛假信息；（4）存在難以客觀判斷的健康因素，如慢性腰痛、頭暈、神經(jīng)衰弱等；（5）有其它不良道德行為的記錄。這類被保險人投保時，需仔細(xì)調(diào)查其投保動機(jī)。79核保時對有以下情況的被保險人應(yīng)特別警惕：（1）企圖購買超80案例被保險人35歲，女性，信息技術(shù)公司的人力資源經(jīng)理保險計劃：失能險，任何職業(yè)，90天的等待期，保額人民幣1500元/月健康告知：1年前發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，經(jīng)體外碎石術(shù)治療，已痊愈，目前未見復(fù)發(fā)。體檢：身高162cm，體重50kg,血壓120/80mmHg,尿檢潛血(+/-)，B超雙腎無異常。80案例被保險人35歲，女性，信息技術(shù)公司的人力資源經(jīng)理81危險因素分析：本被保險人主要的危險因素是有過腎結(jié)石病史，腎結(jié)石用碎石術(shù)治療后，結(jié)石仍有復(fù)發(fā)的可能性，并可能對被保險人所從事工作造成影響從而導(dǎo)致理賠事故發(fā)生。所以，即使告知已通過體外碎石治愈，仍需對腎結(jié)石進(jìn)行責(zé)任除外。核保結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保，但對腎結(jié)石附加免責(zé)特約。81危險因素分析：本被保險人主要的危險因素是有過腎結(jié)石病史，82（三）長期看護(hù)險的核保長期看護(hù)險是指在被保險人因患慢性疾病或失能而無法自我料理基本日常生活，需要長期看護(hù)時，保險公司按照一定標(biāo)準(zhǔn)為被保險人提供看護(hù)費(fèi)用的一種保險產(chǎn)品。82（三）長期看護(hù)險的核保長期看護(hù)險是指在被保險人因患慢性疾83在長期看護(hù)險的核保中，核保師應(yīng)重點(diǎn)注意以下風(fēng)險因素：1．老齡化因素2．家族病史3．職業(yè)及業(yè)余愛好83在長期看護(hù)險的核保中，核保師應(yīng)重點(diǎn)注意以下風(fēng)險因素：1．84案例被保險人55歲，男性，廣告公司經(jīng)理保險計劃：長期看護(hù)險，保額人民幣1000元/月健康告知：少量吸煙，社交性飲酒；2002年發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)，使用藥物治療；2003年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，使用藥物治療。目前體檢結(jié)果:身高168cm，體重80kg,血壓140/92mmHg,脈搏65次/分，尿檢陰性，心電圖在正常范圍，膽固醇242mg/dl(正常值120-220mg/dl)84案例被保險人55歲，男性，廣告公司經(jīng)理保險計劃：長期看85危險因素分析：由于被保險人血壓升高、超重及血脂異常，使其患腦中風(fēng)、冠心病的機(jī)率增加，從而增加了被保險人日后無法進(jìn)行基本日常生活活動（洗浴、更衣、如廁、移動、用餐）自理的危險性，因此，對此被保險人應(yīng)收取額外的保費(fèi)。核保結(jié)論：長期看護(hù)保險額外風(fēng)險評分+50，加費(fèi)承保。85危險因素分析：由于被保險人血壓升高、超重及血脂異常，使其86第四節(jié)團(tuán)體健康保險的核保團(tuán)體健康保險的核保分為新業(yè)務(wù)核保和續(xù)保業(yè)務(wù)核保。中新業(yè)務(wù)核保對保險公司來說更為重要，對核保師的考驗也更為突出，因為在新業(yè)務(wù)承保過程中，保險公司是第一次接觸到有關(guān)該團(tuán)體的核保信息，信息的準(zhǔn)確與否將直接影響到風(fēng)險評估的正確性以及定價是否合理。續(xù)保業(yè)務(wù)的核保由于已經(jīng)有了前期的承保經(jīng)驗，相對較簡單。86第四節(jié)團(tuán)體健康保險的核保團(tuán)體健康保險的核保分為新業(yè)務(wù)核87（一）團(tuán)體健康險核保的資料來源對于規(guī)模較小的團(tuán)體，團(tuán)體健康險核保師通常會采用與個人健康險核保相同的方式來獲取所需的核保資料，即讓投保團(tuán)體中的每個被保險人填寫個人告知和健康聲明，有時也會從該團(tuán)體本身的管理人員那里獲取一些補(bǔ)充信息或經(jīng)驗數(shù)據(jù)。對于規(guī)模較大的團(tuán)體，由于核保的重點(diǎn)是對該團(tuán)體所呈現(xiàn)的整體風(fēng)險進(jìn)行評估，并不需要對每個團(tuán)體成員進(jìn)行逐個核保，因此，團(tuán)體健康保險核保所需的資料與個人健康保險有所不同。87（一）團(tuán)體健康險核保的資料來源對于規(guī)模較小的團(tuán)體，團(tuán)體健88（二）投保團(tuán)體的危險因素1．團(tuán)體性質(zhì)2．團(tuán)體的穩(wěn)定性3．團(tuán)體規(guī)模4．團(tuán)體成員的工作性質(zhì)5．團(tuán)體的保險金額6．地理位置7．團(tuán)體人員的參保比例8．年齡構(gòu)成9．性別比例10．預(yù)期續(xù)保性11．以往的索賠記錄88（二）投保團(tuán)體的危險因素1．團(tuán)體性質(zhì)89（二）團(tuán)體保險費(fèi)率的確定核保師在對投保團(tuán)體的風(fēng)險因素進(jìn)行分析與評估之后，對符合條件的投保團(tuán)體，需要確定一個合適的費(fèi)率。團(tuán)體保險費(fèi)率的確定是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程，核保師不僅需要判斷和分析團(tuán)體以往賠付經(jīng)驗的可信程度，還要考慮其它一系列風(fēng)險因素對團(tuán)體保險費(fèi)率的影響。一般來說，確定團(tuán)體保險費(fèi)率的方法主要有三種：1．手冊費(fèi)率法2．經(jīng)驗費(fèi)率法3．混合費(fèi)率法89（二）團(tuán)體保險費(fèi)率的確定核保師在對投保團(tuán)體的風(fēng)險因素進(jìn)行901．手冊費(fèi)率法手冊費(fèi)率法是指保險公司在無法獲知投保團(tuán)體以往索賠經(jīng)驗的情況下，利用公司自己過去承保同類團(tuán)體的經(jīng)驗數(shù)據(jù)或借鑒其它保險公司的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，進(jìn)行費(fèi)率厘定的一種方法。這種費(fèi)率厘定方法通常適用于那些團(tuán)體規(guī)模較小、索賠經(jīng)驗缺乏穩(wěn)定性和可靠性團(tuán)體。901．手冊費(fèi)率法手冊費(fèi)率法是指保險公司在無法獲知投保團(tuán)體以912．經(jīng)驗費(fèi)率法經(jīng)驗費(fèi)率法是指借鑒該團(tuán)體以往的索賠經(jīng)驗來進(jìn)行費(fèi)率厘定的一種方法，這種費(fèi)率厘定法特別適用于那些規(guī)模較大、以前有保險保障并有索賠經(jīng)驗的投保團(tuán)體，此外也經(jīng)常用于為已承保的團(tuán)體計算續(xù)期保費(fèi)。一般來說，經(jīng)驗費(fèi)率法比手冊費(fèi)率法更有助于保險公司對每一被保險團(tuán)體收取公平合理的保費(fèi)。運(yùn)用團(tuán)體自身的經(jīng)驗數(shù)據(jù)來評估團(tuán)體未來到期的保費(fèi)，對客戶來說，也應(yīng)該是最容易理解和接受的，對保險公司來說，經(jīng)驗費(fèi)率法不但可以有效避免逆選擇，而且還有助于公司從容地與其它保險公司公司進(jìn)行業(yè)務(wù)競爭。912．經(jīng)驗費(fèi)率法經(jīng)驗費(fèi)率法是指借鑒該團(tuán)體以往的索賠經(jīng)驗來進(jìn)923．混合費(fèi)率法某些團(tuán)體的規(guī)模不大不小，其以往的索賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)也不夠完整和全面，對于這樣的團(tuán)體，保險公司在厘定費(fèi)率時即不能完全采用經(jīng)驗費(fèi)率法，也不能完全忽略其索賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的存在，這時，保險公司可以采用混合費(fèi)率法，即應(yīng)用手冊費(fèi)率法和經(jīng)驗費(fèi)率法的某種組合來厘定費(fèi)率。使用混合費(fèi)率法時，核保師需對該團(tuán)體經(jīng)驗數(shù)據(jù)的可信度賦予一個權(quán)重。一般來說，團(tuán)體的規(guī)模越大、以往索賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的可信度越高，賦予經(jīng)驗費(fèi)率法的權(quán)重就越大。例如，某投保團(tuán)體按經(jīng)驗費(fèi)率法計算的保費(fèi)為5000元，按手冊費(fèi)率法計算的保費(fèi)為6500元，假設(shè)該團(tuán)體經(jīng)驗費(fèi)率法的可信度為60%，運(yùn)用混合費(fèi)率法計算的保費(fèi)則為5600元，計算方法如下：（5000×0.6）＋（6500×0.4）=5600（元）923．混合費(fèi)率法某些團(tuán)體的規(guī)模不大不小，其以往的索賠經(jīng)驗數(shù)93二、續(xù)保業(yè)務(wù)的核保大多數(shù)團(tuán)體健康險保單的保險期限通常為一年，在一年的保險責(zé)任期滿后，如果該團(tuán)體繼續(xù)投保，核保師必須對其重新進(jìn)行風(fēng)險評估。如果影響該團(tuán)體的主要風(fēng)險因素發(fā)生了重大變化，那么續(xù)保的保費(fèi)也將做相應(yīng)調(diào)整。在續(xù)保業(yè)務(wù)的核保中，核保師所要考慮的風(fēng)險因素與核保新業(yè)務(wù)時有所不同。除了要考查原有的各項指標(biāo)是否發(fā)生變化之外，還要特別注意該團(tuán)體一年來的索賠經(jīng)驗。如果該團(tuán)體上一保險年度的索賠經(jīng)驗比較理想，那么下一保險年度的費(fèi)率就可以與上年度持平或適當(dāng)下調(diào)；如果索賠經(jīng)驗不理想，那么核保師可以在下一保險年度提出更高的費(fèi)率。93二、續(xù)保業(yè)務(wù)的核保大多數(shù)團(tuán)體健康險保單的保險期限通常為一94本章小結(jié)核保是商業(yè)健康保險經(jīng)營管理中一個必不可少的環(huán)節(jié)，它是控制健康保險經(jīng)營風(fēng)險的重要手段，良好的核保質(zhì)量可以保證保險公司具備充足的償付能力并實現(xiàn)預(yù)期的贏利。健康險的核?？梢苑譃閭€人健康險核保與團(tuán)體健康險核保兩大類。個人健康險的核保要求每個被保險人必須滿足保險公司的承保條件后方可簽發(fā)保單，核保決定是在核保師對與被保險人有關(guān)的一系列危險因素進(jìn)行綜合而又細(xì)致的分析后做出的。團(tuán)體健康險的核保則主要是對投保團(tuán)體所呈現(xiàn)的整體風(fēng)險進(jìn)行評估，一般并不要求團(tuán)體中的每個成員單獨(dú)提供可保證明，也不需要對每一被保險人進(jìn)行逐個審核。但是，團(tuán)體健康保險與個人健康保險的核保目的是相同的，都是為了將承保群體的實際風(fēng)險事故發(fā)生率控制在精算所預(yù)定的安全范圍之內(nèi)，確保保險公司的安全經(jīng)營。健康保險核保與壽險核保之間存在一定差異，核保師在進(jìn)行健康險核保時，所需考慮的危險因素和角度與壽險會有所不同。94本章小結(jié)核保是商業(yè)健康保險經(jīng)營管理中一個必不可少的環(huán)節(jié)，95思考題1．健康險核保的概念?2．健康險核保的意義是什么？3．什么是健康險核保的原則？4．健康險核保過程中通常需要經(jīng)過哪幾次風(fēng)險選擇？5．個人健康險核保的信息來源主要有哪些？6．個人健康險核保需要考慮的危險因素主要有哪些？7．團(tuán)體健康險核保需要考慮的危險因素主要有哪些？8．健康險核保與壽險核保有哪些主要區(qū)別？95思考題1．健康險核保的概念?1－5萬元(含5萬元)免檢免檢免檢免檢A

①＝普通體檢、尿常規(guī)、心電圖、血常規(guī)②＝乙肝表面抗原HBsAg＋谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）＋膽固醇CHO＋肌酐Cr③＝乙肝表面抗原HBsAg＋血常規(guī)＋空腹血糖GLU＋膽固醇CHO＋甘油三脂TG＋谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）＋谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）＋血肌酐（Cr）④＝血常規(guī)＋空腹血糖＋血脂＋乙肝二對半＋肝腎功能全套⑤＝丙肝抗體＋癌胚抗原CEA＋甲胎蛋白AFP⑥＝艾滋病抗體HIV⑦＝腹部B超（肝膽胰脾腎）⑧＝胸透⑨＝胸片⑩＝婦科檢查+刮片(女性)5－10萬元(含10萬元)——免檢免檢A

B10－20萬元(含20萬元)——免檢A

BD20－30(含30萬元)——BBCE30－50(含50萬元)謝絕DDEF50－100(含100萬元)謝絕GHHH100―200(含200萬元)謝絕IIII200萬元以上謝絕IIII累計重大疾病保額在20萬元及以上者，必須查①③⑦，女性被保險人需加查婦科B超。累計意外身故保額在100萬元及以上的必要時須查①961－5萬元免檢免檢免檢免檢A①＝普通體檢、尿常規(guī)、心電圖、血第五章

健康保險的核保97第五章

健康保險的核保198學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)該能夠：

1．掌握健康保險核保的概念和核保原則；

2.熟悉健康險核保與壽險核保的區(qū)別。

3．了解健康險核保的目的和意義；

4.熟悉健康保險的核保流程；

5.熟悉健康險核保的信息來源；

6.了解健康保險的風(fēng)險評估因素；

7.掌握健康險的風(fēng)險分級；2學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)該能夠：99禍福無門，唯人所召。

—《左傳》3禍福無門，唯人所召。100主要內(nèi)容第一節(jié)健康保險核保概述第二節(jié)健康保險的核保流程第三節(jié)個人健康保險的核保第四節(jié)團(tuán)體健康保險的核保4主要內(nèi)容第一節(jié)健康保險核保概述101在商業(yè)健康保險的經(jīng)營過程中，保險公司為了保證自身經(jīng)營的安全性和實現(xiàn)預(yù)期的贏利，保證承保的公平性，必須對每個被保險人或被保險人團(tuán)體所存在的風(fēng)險加以篩選、評估和分類，對不同風(fēng)險的被保險人賦予不同的承保條件，以達(dá)到風(fēng)險同質(zhì)化的目的，這種對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估的過程便是核保。5在商業(yè)健康保險的經(jīng)營過程中，保險公司為了保證自身經(jīng)營的安全102

“核保一詞，包含了兩項基本元素：選擇與分類。選擇(Selection)是保險人在評估個體的保險申請時，決定準(zhǔn)被保險人所代表的風(fēng)險程度的一種程序。分類(C1assification)是將被保險人分配到具有大約相同預(yù)期損失概率的個體所組成的群體中的一種程序?！?/p>

——布萊克博士和斯基珀博士6“核保一詞，包含了兩項基本元素：選擇與分類。103第一節(jié)健康保險核保概述一、健康保險核保的概念核保又稱風(fēng)險選擇，是指保險公司在接到投保人的投保申請后，對被保險人或投保團(tuán)體的風(fēng)險進(jìn)行審核、篩選和分類，然后對不同風(fēng)險類別的被保險人施以不同的承保條件，以使同風(fēng)險類別的個體危險達(dá)到一致（即風(fēng)險同質(zhì)化），從而維持保費(fèi)的公平合理。健康保險的核保按業(yè)務(wù)類型分為個人健康險核保和團(tuán)體健康險核保。7第一節(jié)健康保險核保概述一、健康保險核保的概念104二、健康保險核保的目的和意義（一）核保的目的核保的目的是要通過對被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估和分類，并對不同組別的被保險人施以不同的承保條件，使承保群體的實際風(fēng)險事故發(fā)生率維持在精算所預(yù)定的范圍之內(nèi)，從而規(guī)避風(fēng)險，確保保險公司的健康經(jīng)營。8二、健康保險核保的目的和意義（一）核保的目的105二、健康保險核保的目的和意義

（二）核保的意義

1．維持差別費(fèi)率，體現(xiàn)公平原則

2．防止逆選擇和道德風(fēng)險

3．保證保單品質(zhì)

4．提高公司的市場競爭力9二、健康保險核保的目的和意義（二）核保的意義106三、健康保險的核保原則

對健康險的核保，應(yīng)掌握以下原則：（一）確保公司經(jīng)營安全的原則（二）公平、公正的原則（三）最低成本原則10三、健康保險的核保原則對健康險的核保，應(yīng)掌握以下107四、健康險核保與壽險核保的區(qū)別（一）保費(fèi)計算基礎(chǔ)不同（二）對危險因素評估的角度不同

1．職業(yè)：

2．性別：

3．健康狀況：

4．生活環(huán)境和地區(qū)差異：（三）對次標(biāo)準(zhǔn)體的處理方式不同（四）續(xù)期核保的權(quán)利（五）保險費(fèi)調(diào)整的權(quán)利11四、健康險核保與壽險核保的區(qū)別（一）保費(fèi)計算基礎(chǔ)不同108第二節(jié)健康保險的核保流程健康核保流程是從填寫投保單到送達(dá)保單正本的整個過程，根據(jù)其不同的風(fēng)險程度各自賦予適當(dāng)?shù)某斜l件，使風(fēng)險達(dá)到均一、同質(zhì)化，以維護(hù)保險計劃的公平合理性，期間需要對被保險個體或團(tuán)體依其風(fēng)險程度進(jìn)行分類、篩選。通過風(fēng)險評估并與精算師假定的標(biāo)準(zhǔn)體相比較，就可以作出相應(yīng)的核保決定。12第二節(jié)健康保險的核保流程健康核保流程是從填寫投保單到送109一份保險契約的訂立，通常需要經(jīng)過風(fēng)險選擇的多次過程。一般包括：第一次風(fēng)險選擇（營銷員的選擇）第二次風(fēng)險選擇（體檢醫(yī)師的選擇）第三次風(fēng)險選擇（核保人員的選擇）第四次風(fēng)險選擇（契約調(diào)查或生存調(diào)查）13一份保險契約的訂立，通常需要經(jīng)過風(fēng)險選擇的多次過程。110核保流程圖(1)14核保流程圖(1)111核保流程圖(2)15核保流程圖(2)112第二節(jié)健康保險的核保流程一、個人健康險的核保流程第一次風(fēng)險選擇（營銷員的選擇）第二次風(fēng)險選擇（體檢醫(yī)師的選擇）第三次風(fēng)險選擇（核保人員的選擇）第四次風(fēng)險選擇（契約調(diào)查或生存調(diào)查）二、團(tuán)體健康保險的核保流程16第二節(jié)健康保險的核保流程一、個人健康險的核保流程113一、個人健康險的核保流程（一）營銷員的風(fēng)險選擇

1．營銷員核保的意義

2．營銷員核保的步驟

3．注意事項17一、個人健康險的核保流程（一）營銷員的風(fēng)險選擇114（一）營銷員的風(fēng)險選擇1．營銷員核保的意義（1）有效防范道德風(fēng)險。（2）提高核保工作效率。（3）減少糾紛與誤解。（4）減少逆選擇。18（一）營銷員的風(fēng)險選擇1．營銷員核保的意義115（一）營銷員的風(fēng)險選擇2．營銷員核保的步驟（1）面晤：（2）觀察：（3）詢問：（4）報告：19（一）營銷員的風(fēng)險選擇2．營銷員核保的步驟116代理人報告書樣本20代理人報告書樣本117（一）營銷員的風(fēng)險選擇3．注意事項（1）親自面見（2）準(zhǔn)確填寫投保單（3）正確解釋保險條款（4）如實填寫代理人報告書21（一）營銷員的風(fēng)險選擇3．注意事項118（二）體檢醫(yī)生的風(fēng)險選擇由體檢醫(yī)生從醫(yī)學(xué)角度對被保險人的健康狀況所做出的判斷稱之為第二次風(fēng)險選擇。當(dāng)核保人員認(rèn)為需要被保險人體檢時，就會向被保險人發(fā)出體檢通知書，并列明詳細(xì)的體檢項目，要求被保險人進(jìn)行體檢。22（二）體檢醫(yī)生的風(fēng)險選擇由體檢醫(yī)生從醫(yī)學(xué)角度對被保險人的119被保險人進(jìn)行體檢的情況主要有①投保時健康告知有異常；②保險金額達(dá)到保險公司規(guī)定的體檢標(biāo)準(zhǔn)；③小額多次重復(fù)投保的被保險人；④被保險人曾經(jīng)被加費(fèi)、延期或拒保；⑤被保險人年齡較大；⑥既往有理賠記錄的客戶；⑦核保師認(rèn)為有必要進(jìn)行體檢的保單23被保險人進(jìn)行體檢的情況主要有①投保時健康告知有異常；120體檢注意事項（1）體檢醫(yī)師要查驗受檢者的身份和照片，以防冒名頂替。（2）詳細(xì)詢問受檢者的現(xiàn)病史、既往史以及家庭史，如果告知有異常，要在體檢報告書中詳細(xì)記錄，記錄的內(nèi)容包括病名、發(fā)病時間、治療或住院時間、就診醫(yī)院、治療內(nèi)容及效果等，并參照保險公司的體檢授權(quán)，主動決定加查一定的項目。（3）應(yīng)按照核保師所要求的體檢項目對受檢者進(jìn)行詳細(xì)檢查，防止漏項。（4）如實作出健康評價。體檢醫(yī)師的體檢報告是保險公司最終作出核保決策的重要依據(jù)，因此，體檢醫(yī)師在下體檢結(jié)論時，一定要對各項檢查結(jié)果進(jìn)行全面的分析與歸納，體檢結(jié)論務(wù)求客觀、真實。盡可能在診斷上做到對病因、病理、生理作出診斷以及疾病或體征的嚴(yán)重程度進(jìn)行說明。（5）體檢報告書的交接。體檢報告書應(yīng)由醫(yī)院方面密封后，直接寄交給保險公司或轉(zhuǎn)交給保險公司指定的人員，不可交由受檢人或營銷員代轉(zhuǎn)、代交。（6）體檢醫(yī)院和體檢人員負(fù)有對客戶體檢資料保密的義務(wù)，非法律規(guī)定必須上報的客戶健康情況，不得對包括被保險人在的第三方泄露。24體檢注意事項（1）體檢醫(yī)師要查驗受檢者的身份和照片，以防121(三)核保人員的風(fēng)險選擇第一、二次風(fēng)險選擇完成以后，營銷員將投保單、代理人報告書以及收集到的其他相關(guān)資料交至保險公司，在經(jīng)過接單員初審、投保資料錄入等環(huán)節(jié)后，投保單到達(dá)核保師手中，核保師開始對本次投保事項進(jìn)行審核。核保師的核保也叫第三次風(fēng)險選擇。25(三)核保人員的風(fēng)險選擇第一、二次風(fēng)險選擇完成以后，營122核保師在獲取補(bǔ)充資料時，必須考慮以下因素：（1）取得補(bǔ)充資料的成本是否劃算；（2）取得的補(bǔ)充資料是否有助于風(fēng)險的評估；（3）補(bǔ)充資料的取得時間是否適當(dāng)；（4）補(bǔ)充資料的取得是否會對客戶或營銷員產(chǎn)生消極影響；（5）核保資料的使用價值；（6）核保資料取得的難易程度；（7）核保資料取得的途徑26核保師在獲取補(bǔ)充資料時，必須考慮以下因素：123（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇1．契約調(diào)查概述契約調(diào)查也叫做第四次風(fēng)險選擇，是指在保險合同成立前后，由調(diào)查人員通過直接或間接途徑收集被保險人的有關(guān)資料，為保險合同的成立提供依據(jù)的活動。其目的在于防范道德風(fēng)險和逆選擇，維持公司經(jīng)營的穩(wěn)定性，促使客戶和營銷員如實告知。因此，契約調(diào)查也是健康險風(fēng)險選擇過程中一個非常重要環(huán)節(jié)。通常對高額投保件，或?qū)Ρ槐ｋU人的健康存有疑義，或在職業(yè)、環(huán)境等方面有重大問題的投保單，都需要進(jìn)行契約調(diào)查。27（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇1．契約調(diào)查概述124（1）契約調(diào)查的方法根據(jù)調(diào)查對象的不同，可以將契約調(diào)查的方法分為兩種：①間接調(diào)查法②直接調(diào)查法28（1）契約調(diào)查的方法根據(jù)調(diào)查對象的不同，可以將契約調(diào)查的125①間接調(diào)查法間接調(diào)查法就是通過與對被保險人較為熟悉的人群（如鄰居、親友、同事等）進(jìn)行接觸，了解被保險人的身體健康狀況及經(jīng)濟(jì)條件是否能夠滿足投保要求。間接調(diào)查法的信息來源多為非正式渠道，所反饋的內(nèi)容難免含有受訪者的個人主觀評價，有的可能不完全符合客觀事實，因此，有必要對所獲得的信息做進(jìn)一步的查證，最后寫出調(diào)查報告。通常，間接調(diào)查報告中應(yīng)包含以下內(nèi)容：消息的來源、消息的客觀性和可靠性、消息是否經(jīng)過查證以及查證的方法等。29①間接調(diào)查法間接調(diào)查法就是通過與對被保險人較為熟悉的人126②直接調(diào)查法直接調(diào)查法就是通過與投保人和被保險人直接面談，了解被保險人的健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況是否符合投保要求。一般認(rèn)為，直接調(diào)查法是一種最直接、最經(jīng)濟(jì)、最不會引起客戶反感的調(diào)查方法。但其缺點(diǎn)是，若被調(diào)查者刻意隱瞞，不易獲得事實真相。根據(jù)調(diào)查時間的不同，還可以將契約調(diào)查分為契約成立前調(diào)查和契約成立后調(diào)查。通常，對那些高額投保件，或?qū)Ρ槐ｋU人的身體健康狀況、財務(wù)狀況等存在疑點(diǎn)的投保件，或在核保過程中需要重點(diǎn)了解的投保件，一般都采用契約成立前調(diào)查的方式。30②直接調(diào)查法直接調(diào)查法就是通過與投保人和被保險人直接面127（2）契約調(diào)查的重點(diǎn)契約調(diào)查通常要重點(diǎn)了解以下情況：①投保事項：主要包括客戶的投保動機(jī)、選擇保險計劃的理由、受益人的指定是否合理，是否是主動投保等；②健康狀況：如被保險人的外觀狀況（包括體格）、精神狀態(tài)，有無現(xiàn)病癥及既往病史，近期體檢情況等；③財務(wù)狀況：包括收入來源，年收入狀況，家庭資產(chǎn)情況以及工作及居住環(huán)境是否與收入水平相符等。④職業(yè)狀況：如工作性質(zhì)及內(nèi)容，工作環(huán)境及周邊環(huán)境，工作的穩(wěn)定性，是否兼職等。⑤個人生活狀況：個人嗜好及生活習(xí)慣，駕照及交通事故記錄情況等。⑥其它情況：如危險運(yùn)動的習(xí)慣，是否有食物或藥物過敏等31（2）契約調(diào)查的重點(diǎn)契約調(diào)查通常要重點(diǎn)了解以下情況：128（3）調(diào)查注意事項①準(zhǔn)備要充分，訪問目的和調(diào)查重點(diǎn)要明確；②態(tài)度要誠懇，語言要親切，贏得客戶信賴；③調(diào)查地點(diǎn)最好選擇在被保險人工作單位或家中；④注意對收集到的信息進(jìn)行保密。32（3）調(diào)查注意事項①準(zhǔn)備要充分，訪問目的和調(diào)查重點(diǎn)要明129（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇2.其它核保資料的收集（1）病歷資料（2）特別問卷及其它相關(guān)資料33（四）契約調(diào)查人員的風(fēng)險選擇2.其它核保資料的收集130病歷資料在健康保險的核保中具有非常獨(dú)特的作用：首先，調(diào)閱病歷資料是防范逆選擇的一種有效手段。其次，調(diào)閱病歷資料可以發(fā)現(xiàn)體檢中未能發(fā)現(xiàn)的某些隱蔽性疾病。再次，對于某些在健康告知中已經(jīng)告知或在體檢中已被發(fā)現(xiàn)的疾病來說，調(diào)閱病歷可以使核保師對被保險人的患病情況有更深入的了解。34病歷資料在健康保險的核保中具有非常獨(dú)特的作用：首先，調(diào)閱131（五）核保決策與保單簽發(fā)核保師在收集齊風(fēng)險評估所需的所有相關(guān)資料之后，需要對投保單及所收集到的資料再次進(jìn)行審核與風(fēng)險評估，評估的重點(diǎn)是投保人對被保險人是否具有可保利益，被保險人的年齡、收入與保額是否相匹配，保險需求是否合理，被保險人身體是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理等。核保師通過對被保險人的各種危險因素進(jìn)行分析，最后將其歸入某個適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險組別（如優(yōu)良體、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體或不保體），并做出相應(yīng)的核保決定，如標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保、加費(fèi)或減費(fèi)承保、減額承保、附加免責(zé)特約承保、延期或拒保等。35（五）核保決策與保單簽發(fā)核保師在收集齊風(fēng)險評估所需的所有132電腦技術(shù)和因特網(wǎng)在當(dāng)前以及未來核保中的應(yīng)用目前，在許多保險公司，投保單在送至核保師核保之前，先要經(jīng)過電腦自動核保，這樣做的好處是可以大大提高核保工作的效率和出單速度，節(jié)約運(yùn)營成本。電腦自動核保是指通過自動化系統(tǒng)對投保單進(jìn)行簡單的核保處理，這種方式不需要核保師對投保單進(jìn)行人工核保，而是由電腦人員按照一定的經(jīng)過嚴(yán)格定義的標(biāo)準(zhǔn)編制電腦程序進(jìn)行核保，對于那些符合電腦程序定義標(biāo)準(zhǔn)的投保單，自動簽單；對那些沒有通過電腦自動核保的投保單，由核保師進(jìn)行人工核保。目前，國內(nèi)外的許多保險公司都擁有