中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南

一、前言感染性腹瀉病是全球發(fā)病率高和流行廣泛的傳染病，對人類尤其是兒童的健康危害嚴(yán)重。在我國，根據(jù)一些省份的入戶調(diào)查資0.17～0.70次/2.50～3.38次/人年[1]2681012月，[(ORS)、靜脈補(bǔ)液以預(yù)防年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感(WHO)(UNICEF)2005年聯(lián)合發(fā)表的腹瀉管理推薦指南，制定了“”[2]，強(qiáng)調(diào)腹瀉病管理中脫水征的識別、口服補(bǔ)液、繼續(xù)喂養(yǎng)，提倡母乳喂ORS“專家共識”O(jiān)RS“專家共識”WHOUNICEF的“腹瀉病臨床管理指南”2013年6“中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南關(guān)于診斷、口服補(bǔ)液、繼續(xù)喂養(yǎng)、補(bǔ)鋅治療等已成為定論的，本臨床實踐指南將應(yīng)用原有的共識和其他指南的證據(jù)。對于爭論(微生蒙脫石消旋卡多曲)據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論征求專家意見，形成推薦意見。二、方法學(xué)20136Pubmed、Cochrane、EMBASE(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫刊登“或“腸炎兒童或“小兒”“患兒”“嬰兒”“嬰幼兒”d檢索式為therapy”[Mesh]OR“gastroenteritis/therapy”[Mesh])AND(English[lang]ORChinese[lang])AND(“infant”[MeSHTerms]OR“child”[MeSHTerms]OR“adolescent”[MeSHTerms]EMBASECochrane[3]和Sackett等[4]4級。A(RCT)MetaRCT；B級：證據(jù)來源于多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價、多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例一對照研究或單個質(zhì)量較差的RCT；C級：證據(jù)來源于專家意見。形成推薦意見：證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見。推薦強(qiáng)度判定綜合[5]。強(qiáng)烈推薦：證據(jù)強(qiáng)度A級或BB(證據(jù)強(qiáng)度但益處明顯；選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯；不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯。三、診斷[2])和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷，可伴有或不伴有腹痛、嘔吐、腹脹，病程在2周以內(nèi)。脫水的評估：對于腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。脫水程度的分度與評估見表1血鉀、鈉、氯檢測和血?dú)夥治?。?急性腹瀉病患兒在不同脫水程度時的表現(xiàn)脫水表現(xiàn)輕度中度重度丟失體液占體重比例(%)3～5＞5～10＞10精神狀態(tài)稍差煩躁、易激惹萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復(fù)≥2s口唇稍干、口渴干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正常或稍降降低或休克3.3.水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別：根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉。非炎性腹瀉大便為水樣，糞常規(guī)檢查未見白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染；炎性腹瀉糞便呈黏液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染。4.腹瀉病因：根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因。對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷。免疫功能正常的患兒出現(xiàn)急性水樣腹瀉24h之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)。脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的患兒需要進(jìn)行微生物檢查。四、治療(一)補(bǔ)液治療1.(A級)ORS(A級)ORS(A級。推薦意見：目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補(bǔ)液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法ORS90mmol/L20mmol/L111mmoL/L，311mOsm/L20025ORS，組分為：鈉20mmol/L，葡萄糖75mmoL/L，245mOsm/L245mOsm/L。配方為每升含氯化鈉2.5g1.6g2.9g、無水葡萄糖13.5gORSORS都有效，但是按照中國的國情，強(qiáng)烈推薦低滲ORS。ORS(＜6個月者：50ml；6個月～2歲者：100ml；2～10歲者：150ml；10歲以上的患者隨意)直至腹瀉停止。輕至中度脫水：應(yīng)用ORS，用量(ml)=體重(kg)×(50～75)，4h內(nèi)服完。4h后評估脫水情況，然后選擇適當(dāng)方案。2.靜脈補(bǔ)液：證據(jù)評定：靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于重度脫水(A級)，靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液(C級)。體時間見表，在補(bǔ)液過程中，每～2小時評估一次患兒脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度。2不同年齡急性腹瀉病患兒靜脈輸液時間(h)年齡(月)第一階段(20ml/kg)第二階段(80ml/kg)＜121612～6015與感染性休克時體液與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水、電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少、血容量絕對不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會引起應(yīng)激性高血糖。相反，應(yīng)用(C)，急性腹瀉病重度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯。因此，推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復(fù)蘇時應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液，具體為：第一階段以2:1等張液靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能，擴(kuò)容后重新評估脫水情況，如仍處于休克狀態(tài)，則可重復(fù)使用等張液1～2次，然后根據(jù)脫水性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)姆桨?等滲性脫水選用2:3:1液，低滲性脫水選用4:3:2液)繼續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充累積損失量，先補(bǔ)2/3量。常用混合溶液藥具體配制見表3量。常用混合溶液藥具體配制見表3。上述靜脈補(bǔ)液混合溶液不含鉀，因此，患兒有尿時即應(yīng)補(bǔ)充鉀，濃度大多為0.2%，不超0.3%(3～4h1～2h后。3常用混合溶液的簡便配制(ml)溶液種類5%或10%葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉2:1等張含鈉液50030474:3:2液50020332:3:1液50015243.3.，以20ml/(kg·h，80ml/kg1～2小時評估脫水情況。(二)飲食治療證據(jù)評定：早期進(jìn)食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況(A級)，去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程(B級)。推薦意見：急性腹瀉病期間，口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液開始后盡早恢復(fù)進(jìn)食[10]。給予與年齡匹配的飲食，嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無乳糖配方[11]，年齡較大的兒童，飲食不加以限制，包括谷類、肉類、酸奶、水果、蔬菜。盡可能地保證熱量供應(yīng)，在急性腹瀉病治愈后，應(yīng)該額外補(bǔ)充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失。不推薦含高濃度單糖的食物，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點心和其他含糖飲料。不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物。(三)補(bǔ)鋅治療證據(jù)評定：A個月的患兒，每天補(bǔ)充元10mg，＞620mg10～14d20mg100mg140mg。(四)藥物治療級(B級(A級級)布拉酵母菌(A級)乳桿菌治療急性水樣腹瀉縮短病程(A級)乳桿菌(乳桿菌乳桿菌乳桿菌)(B級)乳桿菌量與病程劑(B級)；聯(lián)合乳桿菌(C級)；治療院內(nèi)感染腹瀉有效(C級)；(D級)。劑量＞1010～1011菌落形成單位)，特別是對某些病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好。推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉。對侵襲性的細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用。推薦在疾乳桿菌乳桿菌(保加利亞、羅依菌、嗜酸)和聯(lián)合乳桿菌酪酸桿菌蒙脫石[17-19]：證據(jù)評定：蒙脫石(A級)。推薦意見：推薦歲患兒：3g/d2次，＞1歲患兒：3g/次，3次/d。消旋卡多曲[20-22]消旋卡多曲(B級)，在最初24h內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀(B級)。能減少23月齡～101.5mg/kg，3次/dORS的輔助治療應(yīng)用，5d或用至恢復(fù)前。B級；痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并(A)；空腸彎曲菌腸炎大多數(shù)病程呈自限性，預(yù)后良好，一般不需(高熱、血性便、病程延長1周以上者仍需要抗生素治療，且應(yīng)在疾病早期使用，可縮短病程和排菌期(A級)(B級)5(ETEC)、致病性大腸埃希菌(EPEC)(EIEC)(EHEC)(EAEC)。ETEC、EPECEIEC(D級)(D級)(C)、阿米卡星(C級)β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)(A級)EHECO157:H7腸炎為一種自限性疾病(HUS)，輕癥病例不(D級)；肺炎克雷伯菌腸炎多見于21～2周(A級)；艱難梭菌是引起抗生素相關(guān)性腸炎的主要致病菌，對于輕中型艱難梭菌(C級)或(D級)萬古霉素(A級)或利奈唑胺(D級)；真菌(D級)。瀉患兒、疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療。關(guān)于應(yīng)用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果以及患兒臨床情況進(jìn)行選擇。具體推薦意見表4。表4針對兒童急性感染性腹瀉病各病原菌的抗生素推薦意見病原菌 抗生素 劑量 推薦意見大腸埃希菌 磷霉素 口服：50～100mg/(kg·d)，分3～4次 選擇靜脈：100～300mg/(kg·d)，分2～4次頭孢噻肟50～100mg/(kg·d)2～4次靜脈滴注40～150mg/(kg·d)2～3次靜脈滴注20～100mg/(kg·d)，單次或分2次靜脈滴注推薦頭孢他啶30～100mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注推薦頭孢克肟5～10mg/(kg·d)，分2次口服推薦頭孢哌酮50～200mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注推薦阿米卡星10mg/kg127.5mg/kg2415mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注選擇亞胺培南a30～60mg/(kg·d)，重癥可增至100mg/(kg·d)，每日總量不超過2g，分3～4次靜滴(每6～8小時)推薦空腸彎曲菌紅霉素40～50mg/(kg·d)，分3～4次口服，總療程5～7d，重癥感染者療程延至3～4周選擇阿奇霉素10mg/(kg·d)，口服或靜脈滴注(＞6個月患兒，體重＜45kg)：1次/d3d1療程；5d10mg/(kg·4d13個療程推薦鼠傷寒沙門菌頭孢噻肟50～100mg/(kg·d)，分2～4次靜脈滴注選擇頭孢曲松20～100mg/(kg·d)，單次或分2次靜脈滴注選擇頭孢他啶30～100mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注選擇頭孢哌酮50～200mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注選擇哌拉西林-他唑巴劑量為60～150mg/(kg·d)，分3～4次靜脈滴注選擇坦亞胺培南a30～60mg/(kg·d)，重癥可增至100mg/(kg·d)，每日總量不超過2g，分3～4次靜滴(每6～8小時)強(qiáng)烈推薦肺炎克雷伯菌頭孢哌酮-舒巴坦80～160mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注選擇亞胺培南30～60mg/(kg·d)，重癥可增至100mg/(kg·d)，每日總量不超過2g，分3～4次靜滴(每6～8小時)強(qiáng)烈推薦金黃色葡萄球菌(停用原來抗生素)萬古霉素20～40mg/(kg·d)，靜脈滴注，每12或8小時分次使用推薦利奈唑胺10mg/(kg·次)，每8小時分次靜脈滴注選擇艱難梭菌(停用原來抗生素)甲硝唑30mg/(kg·d)，分4次推薦萬古霉素20～40mg/(kg·d)，口服，分4次推薦白色念珠菌 制霉菌素5萬～10萬U/(kg·d)，分3次口服選擇氟康唑3mg/(kg·d)，單次口服選擇克霉唑25～50mg/kg，分2～3次口服選擇酮康唑3～5mg/kg，單次或分2次口服選擇注：注：a不作為兒科臨床抗生素首選藥物，針對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌以及多重耐藥鼠傷寒沙門菌5.抗病毒藥物：證據(jù)評定：D級。推薦意見：尚無針對引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)，不推薦應(yīng)用。6.中醫(yī)中藥：采用辨證方藥、推拿、針灸等方法。療效有待于大規(guī)模臨床試驗驗證，產(chǎn)生本土化證據(jù)。(五)急性感染性腹瀉病的家庭治療原則無脫水征和輕度脫水征的患兒可在家庭治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向家長進(jìn)行健康宣教，使家長在