【本科】《護理學基礎》重點

《護理學基礎》重點整理生命體征(vital signs)：體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。受大腦皮層制，是機體內在活動的客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。體溫（bodytemperature）和中樞神經的溫度。其特點是相對穩(wěn)定，且較皮膚溫度高。體溫過高（hyperthermia）熱減少、體溫調節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調節(jié)中樞使調定點上移而引起的體溫升高，并超過正常范圍。(hypothermia)：體溫低于正常范圍稱體溫過低。若體溫低于35℃稱體溫不升。動脈脈搏(arterial pulse)：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力和容積也發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律搏動，稱動脈搏動，簡稱脈搏(pulse)。脈率(pulse rate)：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）。正常人安靜狀態(tài)脈率為60~100次/min。則，時間間隔相等。心動過速（tachycardia）：成人脈率超過100次/min，稱心動過速（速脈）。體溫每升1℃，成人脈率增加10次/min，兒童增加15次/min于發(fā)熱、甲亢、心衰等。(bradycardia）：成人脈率少于60次/min，稱心動過緩（脈）。見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等。血壓（blood pressure)：是血管內流動的血液對單位面積血管壁的強。一般指動脈血壓。收縮壓（systolic pressure)：在心室收縮時動脈血壓上升達到的最值。舒張壓（diastolic pressure)：在心室舒張末期，動脈血壓下降達到最低值。脈壓(pulsepressure)：收縮壓與舒張壓的差值。平均動脈壓(meanarterialpressure)：在一個心動周期中，動脈血壓的+1/3（meancirculatoryfillingpressure）：產生動脈血壓的心血管內血液充盈度，成人約為0.93kPa（7mmHg）高血壓(hypertension)18≥140mmHg和（或舒張壓≥90mmHg。低血壓（hypotension）90/60mmHg克、急性心衰等。呼吸(respiration)：機體與環(huán)境之間所進行的氣體交換過程。外呼吸（external respiration)：即肺呼吸，指外界環(huán)境與血液之間肺部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩個過程。氣體運輸（gastransport）時將二氧化碳由組織細胞運送至肺。內呼吸(internal respiration)：即組織換氣指血液與組織、細胞之間氣體交換。肺牽張反射（pulmonarystretchreflex ）：由肺的擴張或縮小所引起吸氣抑制或興奮的反射，又稱黑-伯反射。叩擊（percussion）體外。體位引流（postural drainage）：置患者于特殊體位，將肺與支氣管積存的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。吸痰法(aspirationofsputum) ：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。氧氣療法(oxygenic therapy)：指通過給氧提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧，促進代謝，維持機體生命活動的治療方法。(coldandheattherapy)質作用于體表皮膚，通過神經傳導引起皮膚和內臟器官血管收縮和擴張，以改變機體各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝，達治療目的的方法。繼發(fā)效應（secondary effect）：指用冷或用熱超過一定時間，產生生理效應相反的作用，此現(xiàn)象稱繼發(fā)效應。管飼飲食（tubefeeding）食物、營養(yǎng)液、水及藥物的方法，是臨床中提供或補充營養(yǎng)的極為重要的方法之一。鼻飼法（nasogastric gavage）：是將導管經鼻腔插入胃內，從管內注流質食物、水分和藥物的方法。胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）：是按照患者的需要，通過圍靜脈或中心靜脈輸入患者所需的全部能量及營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法。多尿(polyuria)24h2500ml。少尿(oliguria)24h400ml或每小時尿量少于17ml者。無尿(anuria)或尿閉(urodialysis)24h100ml12h尿液產生者。急、尿痛伴血尿。尿瀕(frequentmicturition) ：單位時間內排尿次數(shù)增多。尿急(urgent micturition) ：患者突然有強烈尿意，不能控制需立即尿。尿痛(dysuria)：排尿時膀胱區(qū)及尿道疼痛。尿潴留(retention ofurine)：指尿液大量存留在膀胱內而不能自主出。尿失禁(incontinence ofurine)：排尿失去意識控制或不受意識控制,液不自主地流出。導尿術（catheterization）胱引流尿液的方法。留置導尿管術（retention catheterization）：是在導尿后，將導尿管留在膀胱內，持續(xù)引流尿液的方法。膀胱沖洗（bladderirrigation ）：是利用三通的導尿管，將溶液灌入膀胱內，再藉用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。便秘（constipation）過硬的糞便，且排便不暢、困難。糞便嵌塞(fecal impaction)：糞便持久滯留堆積在直腸內，堅硬不能出。發(fā)生于慢秘者。腹瀉(diarrhea)樣便。排便失禁(fecal incontinence)：指肛門括約肌不受意識的控制而不自地排便。腸脹氣(flatulence),不能排出。灌腸法(enema)者清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物或營養(yǎng)，達到確定診斷和治療目的的方法。給藥（administeringmedication）療手段。1.人體的四種散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發(fā)。當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱；當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式。部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃肛溫37.5℃36.5～37.7℃腋溫36.5℃36.0～37.0℃發(fā)熱分期及表現(xiàn)①體溫上升期-----特點：產熱>散熱 表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)②高熱持續(xù)期-----特點：產熱和散熱在較高水平趨于平衡 表現(xiàn)：面色紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、軟弱無力③退熱期-----特點：散熱>產熱 表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕發(fā)熱分度①37.3～38.0℃②38.1～39.0℃③39.1～41.0℃④41.05.體溫過低分度①輕度:32～35℃ ②中度:30～32℃③重度:＜30℃()④致死溫度:23～25℃6.常見熱型及表現(xiàn)①稽留熱(constantfever):體溫持續(xù)在39～40℃,達數(shù)天或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。②弛張熱(remittentfever):體溫在39℃以上,24小時內溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病。③間歇熱(intermittentfever): 體溫驟然升高至39℃以上,持續(xù)數(shù)小時或更長,然后下降至正?；蛘Ｒ韵?經過一個間歇,又反復發(fā)作,即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。④不規(guī)則熱(irregularfever):發(fā)熱無一定規(guī)則,且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。發(fā)熱的護理措施⑴降低體溫30min測體溫，并做好記錄和交班。⑵①②觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出血等伴③④觀察治療結果，注意比較；⑤觀察液體出入量及體重變化⑶注意補充營養(yǎng)和水份：給予流質或半流質食物；多飲水，每日3000ml為宜。⑷促進患者舒適：①休息：高熱者絕對臥床休息，低熱者適當休息；②口腔護理：晨起、餐后、睡前協(xié)助漱口，防止口腔感染；③皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，協(xié)助改變體位，防止壓瘡等⑸心理護理：①體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰；②高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求；③退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)體溫過低的護理措施①環(huán)境溫度：22～24℃；②保暖措施：給予毯子、衣物以防體熱散失，給予熱飲以提高機體體溫；③加強監(jiān)測：觀察生命體征，持續(xù)測體溫并注意呼吸、脈搏、血壓變化；④病因治療⑤積極治療：加強宣教，使避免引起體溫過低體溫測量時的注意事項①測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下②嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量；腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量；直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量③嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外④若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出⑤避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量⑥新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次⑦手術患者，術前1天8pm測量體溫，術后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復正常改為每天測量2次。血壓的形成及正常血壓范圍①形成前提：足夠量的血液充盈 收縮壓90～139mmHg②基本因素：心臟射血，外周阻力 舒張壓60～89mmHg③重要作用：大動脈的彈性貯器作用 脈壓30～40mmHg體位及身體不同部位對血壓的影響①體位：臥位＜坐位＜立位②身體不同部位：右上肢高于左上肢（10～20mmHg）；肢（20～40mmHg）血壓測量時的注意事項①定期檢測、校對血壓計②對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。③發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至 “0點，稍②對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。④注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性正常呼吸表現(xiàn)①16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力；②呼吸與1:4；③男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主異常呼吸表現(xiàn)⑴頻率異常①呼吸過速：呼吸頻率＞24次/min②呼吸過緩：呼吸頻率＜12次/min⑵深度異常①深度呼吸：又稱庫斯莫氏呼吸②淺快呼吸：淺表而不規(guī)則

吸：深而規(guī)則的大⑶節(jié)律異常①-(Cheyne-Stokes)呼吸：淺慢－深快－②(Biots)和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)⑷①(strident)調；②鼾聲(stertorous)呼吸：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲⑸形態(tài)異常①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強；②腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強；⑹呼吸困難①吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥②呼氣性呼吸困難：呼氣費力③混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均感費力呼吸困難分類及各自特點①吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥；見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫②呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力；見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫③混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力；見于廣泛性肺部疾病吸痰法的注意事項（)①吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接②嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應更換吸痰管③吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷④痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果⑤貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不得超過2/3⑥每次吸痰時間<15秒<span="">,以免造成缺氧吸氧療法氧氣濃度與流量的關系吸氧濃度＝21＋4×氧流量(L/min)（氧濃度>60%，持續(xù)時間>24h）①氧中毒：肺實質的改變②肺不張：吸入性肺不張③呼吸道分泌物干燥癥狀④晶狀體后纖維組織增生：出現(xiàn)不可逆轉的失明；僅見于新生兒，以早產兒多見⑤呼吸抑制：見于Ⅱ型呼吸衰竭影響冷、熱療法效果的因素①方式②面積③時間④溫度⑤部位⑥個體差異冷、熱療法的目的（作用）冷療法：①減輕局部充血或出血②減輕疼痛③控制炎癥擴散④降低體溫熱療法：①促進炎癥的消散和局限②減輕疼痛③減輕深部組織充血④保暖與舒適冷、熱療法的禁忌冷療法：⑴血液循環(huán)障礙⑵慢性炎癥或深部化膿病灶⑶組織損傷、破裂⑷對冷過敏⑸昏迷、感覺異常、老弱慎用⑹禁忌部位:①枕后、耳廓、陰囊處②心前區(qū)③腹部④足底熱療法：⑴未明確診斷的急性腹痛⑵面部危險三角區(qū)的感染⑶各種臟器出血⑷軟組織損傷或扭傷初期（48h內）⑸①心、肝、腎功能不全者②皮膚濕疹③急性炎癥