腹內(nèi)疝影像診斷課件

腹內(nèi)疝影像診斷

腹內(nèi)疝定義腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)腹膜或腸系膜正?；虍惓５目椎?、裂隙離開(kāi)原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙。其發(fā)病率低(約0.2%~0.9%)，為腸梗阻一少見(jiàn)病因（約5.8%）。然而，腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無(wú)關(guān)，其術(shù)前診斷困難。腹內(nèi)疝的分型

根據(jù)發(fā)生位置Meyers提出的腹內(nèi)疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受，包括十二指腸旁疝（53%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、經(jīng)腸系膜疝（8%）、乙狀結(jié)腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。此外尚有較少見(jiàn)的經(jīng)網(wǎng)膜疝及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、經(jīng)子宮闊韌帶疝、Douglas疝等。

根據(jù)疝的結(jié)構(gòu)可按有無(wú)疝囊分為真疝和假疝。臟器疝至另一個(gè)腹膜囊隱窩，具有疝囊而稱真疝。先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，而后天性腹內(nèi)疝均為假疝。臨床表現(xiàn)1.腹痛2.嘔吐和便秘3.腹脹及包塊4.腹部手術(shù)后內(nèi)疝A:paraduodenal十二指腸旁

B:foramenofwinslow網(wǎng)膜孔C:intersigmoid乙狀結(jié)腸間的

D:pericecal盲腸周圍

E:transmesenteric腸系膜缺口疝

F:retroanastomotic吻合口后間隙不同類型腹內(nèi)疝的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

十二指腸旁疝此型為最常見(jiàn)類型，約占全部?jī)?nèi)疝的53%。與其他類型內(nèi)疝不同，十二指腸旁疝的發(fā)生有性別傾向，男性發(fā)病率約為女性的3倍。包括左側(cè)及右側(cè)兩種亞型，其中前者常見(jiàn)（約占3/4），二者臨床表現(xiàn)相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學(xué)發(fā)育病理基礎(chǔ)卻不同。左側(cè)十二指腸旁疝消化道造影檢查中，表現(xiàn)為左上腹十二指腸升段左側(cè)的小腸腸袢聚集成團(tuán)，可致遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。

CT可更清楚顯示疝入腸袢的位置，可位于Treitz韌帶左側(cè)、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結(jié)腸及左側(cè)腎上腺之間，腸系膜血管的改變包括供應(yīng)疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴(kuò)張充血，腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支位于疝囊頸前界并可向左側(cè)移位。A:axialcontrast-enhancedCTscanin11-year-oldboyshowssmall-bowelloops(arrow)betweenstomachandpancreas.

B:A:axialcontrast-enhancedCTscanin28-year-oldmanshowssmall-bowelloops(whitearrow)behindpancreas(P)blackarrowindicatesstomach.C:axialcontrast-enhancedCTscanin36-year-oldmanshowssmall-bowelloops(arrow)displayinginferiormenstericvein(arrowhead)toleft.

D:coronalconstructionofcontrast-enhancedCTdetasetin28-year-oldmanshowssmall-bowelloopsbetweentransversecolon(T)andleftadrenalgland(arrow).左側(cè)十二指腸旁疝，可見(jiàn)“纜繩征”。即充血增粗的腸系膜血管呈纜繩狀。C:CTscanofthemidabdomenshowstheinferiormesentericvein(arrowhead).Thisvesselisalandmarkfortheinferiormesocolon.Whichislocatedattheanteromedialborderoftheencapsulatedjejunalloops(J).

D:diagram(coronalview)ofthesurgicalfindingsshowsthatthefossaLandzertis4cmindiameter(arrowhead)E:unenhancedaxialCTscanin35-year-oldmenshowenvidenceofsmall-bowelobstructionofherniatedcontentsasmultipleloopsofdilatedsmallbowel(arrow)withfluid-fluidlevelsnoted.

D:纜繩征右側(cè)十二指腸旁疝示意圖CT表現(xiàn)右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結(jié)構(gòu)包繞所形成的團(tuán)塊，可見(jiàn)腸梗阻表現(xiàn)。血管的改變包括腸系膜血管充血，腸系膜上動(dòng)、靜脈的空腸支環(huán)繞至主干的右后方，以供應(yīng)疝入的空腸，還可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈、右結(jié)腸靜脈位于疝囊頸的前界，且受推壓向前移位。還可發(fā)現(xiàn)其他發(fā)育異常如腸系膜上靜脈位于腹側(cè)或左側(cè)，或無(wú)十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。右側(cè)十二指腸旁疝A:abdomenrevealspresenceoflargeright-sideparaduodenalhemiamarkedbyclusteringencapsulationofsmallbowelloopsinrightmidabdomen.

B:arrowhead,superiormesentericartery.盲腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的13%，可為先天性或后天性。盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個(gè)不同的隱窩，分別為位于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側(cè)的結(jié)腸旁溝，腸管可向以上4個(gè)隱窩疝入。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因?qū)е碌哪c梗阻相混淆，臨床診斷難。平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴(kuò)張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位及側(cè)位顯示回腸固定在盲腸的后外方。

CT表現(xiàn)為盲腸及升結(jié)腸后外方的一簇固定擴(kuò)張的小腸腸袢，可占據(jù)右結(jié)腸旁溝，可見(jiàn)腸梗阻征象，盲腸受壓向前內(nèi)方移位。盲腸周圍疝A:singleanteroposteriorradiographfrombariumenemastudyshowsretrogradefillingofherniateddistalileum(arrow)asloopofileumpassposteriortocecum(C)throughdefectileocecal.

B:arrowhead,smallbowelloops.asterisk,cecumWinslow孔(網(wǎng)膜孔)疝為小腸或其他臟器經(jīng)Winslow孔疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，為先天性，約占全部?jī)?nèi)疝的8%。Winslow孔（網(wǎng)膜孔）為一正常解剖結(jié)構(gòu)，位于小網(wǎng)膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶及其內(nèi)走行的膽總管、肝固有動(dòng)脈及肝門(mén)靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網(wǎng)膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內(nèi)容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結(jié)腸，偶有膽囊、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜疝入。臨床多為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重、進(jìn)展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內(nèi)容物壓迫胃而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，偶見(jiàn)因疝內(nèi)容物壓迫膽總管導(dǎo)致的黃疸或膽囊擴(kuò)張。癥狀發(fā)作前常有腹內(nèi)壓增高，如分娩、排便等。平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內(nèi)方有聚集的局限性含氣腸袢，伴小腸梗阻。Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝立位平片Winslow孔疝示意圖Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝經(jīng)腸系膜疝為腸管經(jīng)小腸系膜或結(jié)腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無(wú)疝囊，約占全部?jī)?nèi)疝的8%。近年來(lái)隨原位肝移植及胃分流術(shù)等伴有Roux-en-Y吻合術(shù)式的廣泛應(yīng)用，經(jīng)腸系膜疝發(fā)病率增加，在某一研究中已超過(guò)十二指腸旁疝。在兒童中，經(jīng)腸系膜疝為腹內(nèi)疝的最常見(jiàn)類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損。臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見(jiàn)。癥狀發(fā)生較其他類型內(nèi)疝迅速，經(jīng)腸系膜疝多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月之后，而不同于術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)最常見(jiàn)并發(fā)癥的腸粘連。經(jīng)腸系膜疝影像學(xué)表現(xiàn)平片可顯示腸梗阻。

CT表現(xiàn)為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無(wú)網(wǎng)膜脂肪被覆，聚集成簇，位于結(jié)腸外側(cè)，致鄰近結(jié)腸向中央移位（如橫結(jié)腸向背側(cè)和/或尾側(cè)移位，升、降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)移位）。輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥(niǎo)嘴征”改變；并可見(jiàn)腸梗阻征象，近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動(dòng)、靜脈主干向右側(cè)移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。經(jīng)腸系膜疝示意圖經(jīng)腸系膜疝CT表現(xiàn)a:S:dilatedandfluid-filledsmallbowelloops.arrow,crowedandstrectchedvessels.b:arrow,crowedandconvergingvesselsDjj:十二指腸、空腸匯合點(diǎn)；C:升結(jié)腸；J：空腸；D：十二指腸；

彎箭：腸系膜血管；直箭頭：腸系膜血管主干。箭頭：疝入小腸環(huán)；星：纜繩征。乙狀結(jié)腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的6%，分為三種類型即乙狀結(jié)腸間疝、經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝和乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝。其中第一型最常見(jiàn)，是指腸管（多為回腸）疝至由相鄰兩段乙狀結(jié)腸及其系膜之間所形成的乙狀結(jié)腸間隱窩內(nèi)，為先天性，有疝囊，常可自行復(fù)位。乙狀結(jié)腸周圍疝示意圖乙狀結(jié)腸周圍疝S:乙狀結(jié)腸箭：擴(kuò)張的腸系膜血管；S:擴(kuò)張小腸；箭頭：asaclikemassofincarcerated囊袋狀閉袢空腸吻合口后疝是指腸管向后疝入手術(shù)吻合口后方的間隙，約占全部?jī)?nèi)疝的5%，為后天性，無(wú)疝囊。此型疝同樣多發(fā)生于Roux-en-Y吻合術(shù)后，近年來(lái)其發(fā)病率增加。臨床表現(xiàn)與術(shù)式有關(guān)。若為結(jié)腸后術(shù)式，癥狀可有腹痛、惡心，嘔吐較少見(jiàn)，體格檢查中，有時(shí)可觸及左上腹包塊。若為結(jié)腸前術(shù)式，多表現(xiàn)為持續(xù)上腹痛及觸痛，不含膽汁的嘔吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口較大，較少發(fā)生腸絞窄。

吻合口后疝影像表現(xiàn)消化道造影及CT可顯示胃腸吻合口左后方異常聚集的腸袢，多伴有一定程度的擴(kuò)張及積氣、積液。吻合口后疝好發(fā)于結(jié)腸前術(shù)式，疝口由上方的橫結(jié)腸系膜、下方的Treitz韌帶、前方的胃腸吻合口及空腸輸入段圍成，腸管疝至吻合口與橫結(jié)腸之間的間隙內(nèi)，但結(jié)腸后術(shù)式也可發(fā)生。最常疝入的腸管為空腸輸出段，過(guò)長(zhǎng)的輸入段、回腸、盲腸或網(wǎng)膜也可疝入。吻合口后疝示意圖Roux-en-Y（膽管空腸端-側(cè)吻合術(shù)

）吻合術(shù)后。大黑星：擴(kuò)張十二指腸；白星：擴(kuò)張空腸；箭頭：吻合口；其他少見(jiàn)內(nèi)疝及盆腔內(nèi)疝

1．經(jīng)網(wǎng)膜疝：為一罕見(jiàn)類型，約占全部?jī)?nèi)疝的1%-4%。2.盆腔內(nèi)疝總結(jié)

平片可顯示一團(tuán)小腸固定于某一部位且有多個(gè)氣液平面，少數(shù)可顯示疝