腹透并發(fā)癥研究進(jìn)展課件

腹膜透析

并發(fā)癥的防治劉伏友中南大學(xué)腎臟病研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科

腹膜透析主要并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如漂管，漏液，血性腹透液）感染相關(guān)并發(fā)癥（腹膜炎，隧道口炎）

腹膜透析超濾失敗其它并發(fā)癥（失衡，低血壓）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)：引流不暢（單向阻滯）原因：腹透導(dǎo)管未到真骨盆；大網(wǎng)膜牽拉；纖維蛋白凝塊阻塞導(dǎo)管；導(dǎo)管牽扯至腹腔段導(dǎo)管反彈移位處理：手術(shù)處理

1、從第一滌綸套出拉出導(dǎo)管重新植入

2、重新植管漂管手術(shù)切口手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥漂管手術(shù)處理手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)：隧道口漏液原因：腹膜荷包縫合結(jié)扎缺陷/荷包處腹膜撕裂處理：停止腹透7-14天漏液距切口邊緣1cm4號雙線荷包縫合不扎結(jié)扎荷包試水手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥腹膜荷包縫合技巧漏液手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)：透出液呈紅色原因：腹膜血管損傷或網(wǎng)膜血管損傷或荷包處腹膜撕裂腹膜外血液流入腹腔。處理：非手術(shù)處理（冷透析液，加壓及止血藥）。手術(shù)處理

血性腹膜透析液隧道及隧道口感染的處理感染相關(guān)并發(fā)癥隧道及隧道口炎●腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥●導(dǎo)致腹膜透析失敗的常見原因之一。●近年來腹膜炎的發(fā)生率已有明顯下降。●ISPD提出一個腹膜透析中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不低于0.67次患者年?！窀鼓ぱ装l(fā)生率可基本控制在40～50個患者月。感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎●在臨床實(shí)際工作中，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者出現(xiàn)腹膜透析液的渾濁就應(yīng)高度懷疑感染性腹膜炎的可能●但也應(yīng)注意鑒別一些非由感染性因素導(dǎo)致腹膜透析液渾濁的情況：如化學(xué)性因素對腹膜的刺激，過敏等因素導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多，各種原因?qū)е碌母骨粌?nèi)出血，胸導(dǎo)管阻塞產(chǎn)生的乳糜性腹水，以及腹腔內(nèi)腫瘤等因素。

感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎●污染：腹膜炎最主要原因是污染，常發(fā)生于PD交換時。由皮膚微生物，如凝固酶陰性的葡萄球菌、棒桿菌屬和芽孢桿菌屬所致的腹膜炎常無腹痛，或僅表現(xiàn)為輕微腹痛。但PD患者可有草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌屬、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸桿菌和不動桿菌，革蘭氏陰性腹膜炎也有可能與污染有關(guān)。●導(dǎo)管脫落或破裂：腹膜透析導(dǎo)管鈦接頭處脫落，或此處導(dǎo)管破裂，或換藥時銳器損傷腹腔外導(dǎo)管等，都可以導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生?！袼淼揽诟腥荆嚎蓪?dǎo)致隧道炎和腹膜炎，常見致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為假單胞菌屬和其他微生物。感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎的病因腸源性腹膜炎不常見，但癥狀嚴(yán)重，由于腹腔內(nèi)臟器病變（如膽囊炎、缺血性常病和憩室炎等）微生物透壁遷移所致低鉀血癥和質(zhì)子泵抑制劑有可能是腸源性腹膜炎危險因素其他少見原因有菌血癥、婦產(chǎn)科相關(guān)原因、牙科操作以及結(jié)腸鏡檢查等。任何婦科和結(jié)腸鏡操作之前需引流腹腔。便秘、灌腸等均可誘發(fā)腸源性腹膜炎。感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎的病因感染相關(guān)并發(fā)癥腹痛/發(fā)熱透出液渾濁透出液常規(guī)

多形核白細(xì)胞大于50個/ML細(xì)菌培養(yǎng)陽性腹膜炎的診斷感染相關(guān)并發(fā)癥處理原則：1、越快越好，要求三天內(nèi)。2、最好到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院腹膜炎的處理細(xì)菌性腹膜炎的處理步驟腹膜炎透出液培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥腹腔沖洗抗生素注入停透干腹3～5天腹腔沖洗抗生素注入停透干腹3～5天感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎的處理感染相關(guān)并發(fā)癥1、臨床表現(xiàn)，無腹痛等。2、透出液清亮（可將裝有透出液袋置于報紙之上，透過透出液袋可清晰看到報紙上的字）。3、透出液常規(guī)多形核白細(xì)胞小于50個/ml。腹膜炎治愈標(biāo)準(zhǔn)真菌性腹膜炎死亡率高，念珠菌是最常見的致病病原體，常需立即拔管，繼續(xù)抗真菌治療至少10天，建議1~2月后可考慮重新置管。對服用抗生素的患者預(yù)防性應(yīng)用制霉菌素可成功降低念珠菌腹膜炎的發(fā)生。難治性腹膜炎是指在開始應(yīng)用恰當(dāng)抗生素治療5天無改善，抗生素治療后腹膜炎癥狀可明顯緩解，但透出液細(xì)胞計數(shù)無明顯改善。難治性腹膜炎需盡快拔管，否則將導(dǎo)致腹膜衰竭和患者死亡風(fēng)險增加。復(fù)發(fā)性腹膜炎是指停用抗生素4周內(nèi)由相同病原體所致的腹膜炎的再次發(fā)作。這與管道感染或感染性生物膜有關(guān)。若腹膜細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞能<100個/μl，可拔管并在原位重置新管，這可使許多患者避免轉(zhuǎn)為血液透析。感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎特殊類型我們的經(jīng)驗(yàn)：霉菌性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，透出液渾濁帶“渣”，培養(yǎng)出霉菌。原因：環(huán)境和操作因素處理：一經(jīng)診斷，盡早拔管。沖洗腹腔，抗凝藥及抗霉菌藥保留腹腔，拔出導(dǎo)管。感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎特殊類型●從植管后即開始●使病人充分理解腹透的原理●避免牽扯腹透導(dǎo)管●環(huán)境清潔●隧道口換藥專業(yè)及保護(hù)●經(jīng)常檢查導(dǎo)管感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎的預(yù)防●鈦接頭處加護(hù)罩●更換透析液時接頭注意消毒●及時治療腸道感染●飲食起居規(guī)律●保持大便通暢腹透導(dǎo)管破裂修補(bǔ)方法感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎的預(yù)防固定鈦接頭部位，避免隧道口處導(dǎo)管的牽拉和擺動；始終保持腹腔一定內(nèi)壓已申請實(shí)用新型專利腹膜透析專用腹帶感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎的預(yù)防腹透超濾失敗腹膜炎等并發(fā)癥

遺傳因素（VEGF，IL-6,內(nèi)皮NO合成酶，AGE受體，RAS基因多態(tài)性）KimYL.PDI.2009長期CAPD腹膜纖維化新生血管生成水孔蛋白1PAI/tPAFibrinolyticcapacity腹膜纖維化HPMCsEMTTGF-β1InflammatoryFactorsGrowthFactorsAngiogenesis/InfiltratesECMaccumulationFibrosisHG、AGE,LeptinBiolCell.2005Sep;97(9):667-73.

研究報道了AQP1在腹膜透析中的重要作用,調(diào)節(jié)它的表達(dá)可增加水通過腹膜的通透性.水孔蛋白與超濾衰竭生物相容性好的腹透液透析方法和裝置的改進(jìn)腹膜炎的防治

基因治療腹膜纖維化保護(hù)殘余腎功能超濾衰竭的防治glycerol/aminoacids/dextrose

多聚糖腹透液氨基酸腹透液白蛋白腹透液丙酮酸腹透液碳酸氫鹽腹透液目前沒有一種非常理想的腹透液尋找一種生物相容性好的腹透液DeGraaffM,etal.PDI,2010

基因治療腹膜纖維化質(zhì)粒介導(dǎo)的RNAi技術(shù)LiuFY,etal.ChineseMedicalJournal,2007基因治療腹膜纖維化

逆轉(zhuǎn)錄病毒介導(dǎo)的RNAi技術(shù)1234567VEGFCTGFβ-actinβ-actinRatioofCTGFandVEGFprotrintoβ-actin(%)**#####*####*####RatioofCTGFandVEGFmRNAtoβ-actin(%)逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導(dǎo)CTGF-siRNA后，TGF-β1誘導(dǎo)的CTGF、VEGFmRNA、蛋白表達(dá)均降低M12345GAPDH432bp

12345β-actin42kD220kDFNFN****367bp1,F12group2,4.25%glucosegroup3,pHK-shRNAgroup4,pCTGF1-shRNAgroup5,pCTGF2-shRNAgroup納米介導(dǎo)的CTGF-shRNA可明顯抑制高糖誘導(dǎo)的FNmRNA和蛋白的表達(dá)

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料，尚未發(fā)表基因治療腹膜纖維化

納米介導(dǎo)的RNAi技術(shù)基因治療腹膜纖維化microRNA長期腹膜透析患者腹透流出液分離培養(yǎng)的脫落腹膜間皮細(xì)胞(HPMCs）經(jīng)microRNA

array分析，發(fā)現(xiàn)miRNA異常表達(dá)圖譜中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院待