重型肝炎課件

肝衰竭占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細菌感染等。肝衰竭

表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長，PTA＜40％;黃疸進行性加深，TB上升≥17.1mol/（L·d）;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小;膽酶分離，血氨升高。

急性重型肝炎（急性肝衰竭，acuteliverfailure,ALF）：

又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）特征：發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分為四類：亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭，subacuteliverfailure,SALF）：又稱亞急性肝壞死。晚期可有難治性并發(fā)癥：腦水腫，消化道大出血，嚴重感染,

電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。

慢加急性（亞急性）肝衰竭[慢加急性（亞急性）肝衰竭，

acute-on-chronicliverfailure,ACLF]：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償。

慢性肝衰竭（慢性肝衰竭，chronicliverfailure,CLF）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：

①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴重消化道癥狀；②黃疸進行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：

①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。

肝衰竭

病理亞急性重型肝炎肝細胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽。慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。亞急性重癥肝炎（肝細胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細胞及炎癥細胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）

肝衰竭治療內(nèi)科綜合治療人工肝肝臟移植肝衰竭治療

一般和支持療法絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。肝衰竭治療促進肝細胞再生肝細胞生長因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120～200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。前列腺素E1（PGE1）：可保護肝細胞，減少肝細胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進肝細胞再生。靜脈滴注10～20μg/d。肝細胞或肝干細胞或（骨髓間充質(zhì)/臍帶血）干細胞移植：重癥肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取決于肝細胞再生，外源性補充肝細胞或干細胞可以幫助機體補充或促進新生肝細胞產(chǎn)生，有效性和安全性有待證實。并發(fā)癥的防治肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂）恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安補充支鏈氨基酸防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因并發(fā)癥的防治上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。降低門脈壓力（心得安、特里加壓素、生長抑素等）繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素的同時防治二重感染肝腎綜合征的防治：維持有效血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進行血液濾過治療。表人工肝支持系統(tǒng)的分型

分型技術(shù)功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功能為主，補充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能Ⅲ型（混合型）Ⅱ型與Ⅰ型混合組成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)；晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。

人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥出血

插管處出血消化道出血皮膚黏膜出血

凝血灌流器凝血留置管凝血低血壓

繼發(fā)感染與人工肝治療管路有關(guān)的感染血源性感染

失衡綜合征溶血空氣栓塞過敏反應(yīng)

肝（臟）移植肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細胞移植：肝細胞移植是將正常成年肝細胞、不同發(fā)育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關(guān)生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當?shù)陌形?，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。

肝移植適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種原因所致的中、晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。各種類型的終末期肝硬化。肝移植術(shù)所摘除的病肝肝移植