圓翳內(nèi)障課件

晶狀體病廣東省中醫(yī)院眼科歐揚(yáng)晶狀體病的教學(xué)要求掌握晶狀體病的臨床表現(xiàn)、診斷、中醫(yī)辨證論治；熟悉晶狀體病西醫(yī)治療及其他治療；了解晶狀體病的發(fā)病機(jī)制、檢查。第一節(jié)概述晶狀體病變：透明性、位置、形態(tài)。白內(nèi)障：各種因素直接或間接破壞晶狀體的組織結(jié)構(gòu)、干擾晶狀體正常的代謝，使晶狀體失去透明性而發(fā)生混濁。晶狀體中醫(yī)稱為晶珠，屬水輪，晶狀體混濁在中醫(yī)眼科中稱為圓翳內(nèi)障、驚震內(nèi)障、胎患內(nèi)障等，屬內(nèi)障眼病范疇。第二節(jié)并發(fā)性白內(nèi)障

1、病因：各種眼部疾病引起的晶狀體混濁。例如：角膜炎、虹膜睫狀體炎、青光眼、近視眼、眼內(nèi)炎等2、臨床表現(xiàn)：晶狀體混濁，同時(shí)伴有其它眼病。3、治療：治療原發(fā)病，如原發(fā)病控制穩(wěn)定，白內(nèi)障發(fā)展明顯影響視力者，采取手術(shù)治療。第五節(jié)、代謝性白內(nèi)障

病因：機(jī)體代謝異常（一）糖尿病性白內(nèi)障：（二）半乳糖性白內(nèi)障：（三）低鈣性白內(nèi)障（四）肌強(qiáng)直性白內(nèi)障（五）營養(yǎng)障礙性白內(nèi)障第六節(jié)、藥物及中毒性白內(nèi)障

（－）皮質(zhì)類固醇（二）縮瞳劑（三）氯丙嗪（四）三硝基甲苯第七節(jié)后發(fā)性白內(nèi)障

晶狀體外傷或白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶狀體皮質(zhì)、晶狀體上皮細(xì)胞增殖開成的后囊膜混濁即為后發(fā)性白內(nèi)障。病因：是白內(nèi)障術(shù)后的常見并發(fā)癥，部分也可由外傷后晶體皮質(zhì)大部分吸收而致。治療：YAG激光后囊膜切開術(shù)或手術(shù)切開混濁的后囊膜。

第八節(jié)晶狀體脫位

一、外傷性晶狀體脫位或半脫位二、先天性晶狀體脫位或半脫位：最常見的Marfan綜合征、Marchesani綜合征、高優(yōu)氨酸尿癥等第九節(jié)老年性白內(nèi)障一、定義：亦稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障，多見于50歲以上老年人，是造成低視力及盲的主要眼病之一。隨著年齡增長發(fā)病率升高。

相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之圓翳內(nèi)障。圓翳內(nèi)障的古代認(rèn)識

《外臺秘要》卷二十一：“眼無所因起，忽然膜膜，不痛不癢，漸漸不明，久歷年歲，遂至失明，令觀容狀，眼形不異，唯正當(dāng)眼中央，小珠子里，乃有其障，作青白色，雖不辨物，猶知明暗三光，知晝知夜，如此之者，名作腦流青盲眼?！?/p>

由于各人睛珠混濁的程度、顏色、形態(tài)、位置及原因不同，名稱各有所異。宋元時(shí)代《秘傳眼科龍木論》一書，對內(nèi)障眼病分類有23種之多，每種癥候，均作了具體論述，后世的《世醫(yī)得效方》、《審視瑤函》、《證治準(zhǔn)繩》、《目經(jīng)大成》等醫(yī)書均有論及。

本病多發(fā)生于50歲以上的老年人，常雙眼發(fā)病，或先后發(fā)生，混濁的程度有輕有重，發(fā)展的速度有快有慢，但眼不紅不痛，視力漸降，瞳神內(nèi)漸生翳障。為老年人最常見的眼疾，亦是致盲率最高的眼病，是防盲治盲工作中占第一位的眼病。病因病機(jī)

圓翳內(nèi)障的核心病機(jī)：

晶珠失養(yǎng)，漸變混濁。圓翳內(nèi)障圓翳內(nèi)障的病因病機(jī)認(rèn)識

在病因病機(jī)方面，《龍木論》認(rèn)為主要由肝風(fēng)或肝臟積熱所致，元代倪維德則強(qiáng)調(diào)“陰弱不能配陽”，腎陰不足為其本。明代《針灸大成》認(rèn)為其病因?yàn)椤芭瓪鈧?，血不就舍，腎水枯竭，氣血耗散?！?/p>

圓翳內(nèi)障的病因病機(jī)：

1.肝腎虧虛

2.脾氣虛弱

3.肝熱上擾

4.陰虛濕熱均可導(dǎo)致氣血失和，精氣不能上榮于目，晶珠混濁，發(fā)為本病。

許多眼科專家強(qiáng)調(diào)，本病以虛證居多，與肝、腎、脾三臟有關(guān)，其中與肝腎陰虛最為密切，甚至有醫(yī)者提出人之精氣只能供30年視聽之用，30年后肝腎虧虛，則可出現(xiàn)圓翳內(nèi)障的觀點(diǎn)。

西醫(yī)認(rèn)識

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最常見的白內(nèi)障類型，病因仍未完全明了。其診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一些爭論，至今仍無一完整準(zhǔn)確的定義。

60歲以上的老年人中約96%可以發(fā)現(xiàn)晶狀體有不同程度的混濁，但多數(shù)病例不影響視力；部分病例確實(shí)因晶狀體混濁而影響視力，此時(shí)年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷才真正具有臨床意義。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障的癥狀：

1.視力：減退、視物模糊。

2.固定性黑影：尤其在強(qiáng)光背景下特別明顯。

3.單眼復(fù)視、多視、散視、視物變形：

4.近視：晶狀體核硬化，導(dǎo)致屈光指數(shù)明顯增加，產(chǎn)生近視（可抵消部分老視）

年齡相關(guān)性白內(nèi)障的體征年齡相關(guān)性白內(nèi)障的體征年齡相關(guān)性白內(nèi)障的體征年齡相關(guān)性白內(nèi)障的體征年齡相關(guān)性白內(nèi)障的體征老年性白內(nèi)障臨床常見類型1.皮質(zhì)型（初發(fā)期、膨脹期、成熟期、過熟期）2.核性白內(nèi)障3.后囊下白內(nèi)障

老年性白內(nèi)障治療原則

初患者，可用藥物治療，目的在于減緩晶狀體混濁的發(fā)展；晶狀體混濁程度較嚴(yán)重或完全混濁者，應(yīng)行手術(shù)治療（矯正視力0.3以下）。中醫(yī)治療

辨證論治

1.肝腎虧虛：補(bǔ)益肝腎（杞菊地黃丸等）

2.脾氣虛弱：健脾益氣（四君子湯等）

3.肝熱上擾：清熱平肝（石決明散等）

4.陰虛濕熱：滋陰清熱、利濕（甘露飲）圓翳內(nèi)障中醫(yī)病案1則患者劉某，男，54歲。初診日期：2008年3月24日主訴：雙眼視力漸降半年余。病史：雙眼視力逐漸下降半年余，不痛不癢，眼前似有薄紗遮蔽，左眼癥狀較右眼明顯，無視野缺損感，時(shí)有點(diǎn)狀暗影飄浮，視物易疲勞。眼科檢查：右眼視力0.4（可矯正至0.6），左眼視力0.3（可矯正至0.6）。雙眼晶狀體皮質(zhì)呈楔狀混濁，左眼波及瞳孔區(qū)，雙眼玻璃體輕度混濁，眼底大致正常。圓翳內(nèi)障中醫(yī)病案1則舌脈象：舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：雙眼圓翳內(nèi)障（腎陽虧虛證）治則：溫補(bǔ)腎陽方藥：附桂八味丸加減熟附片6，肉桂3，熟地15，淮山15，山萸肉15，丹皮10，茯苓10，澤瀉10，首烏20，白菊10，石決明15，草決明15。

二診：2008年4月10日服藥14劑，自覺視物較前清晰，但有口干癥狀，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)。證屬肝腎陰虛，治以滋補(bǔ)肝腎，退翳明目。

圓翳內(nèi)障中醫(yī)病案1則方藥：杞菊地黃湯加減杞子15，白菊10，熟地15，淮山15，山萸肉15，丹皮10，茯苓10，澤瀉10，草決明15，石決明15，川芎5，五味子5。三診：2008年4月27日。服上方14劑，自覺視力提高，視物易疲勞癥狀改善。眼科檢查：右眼視力0.8+，左眼視力0.6+。雙眼晶狀體混濁同前，眼底大致正常。原方繼服，患者后未再就診。目前中醫(yī)治療白內(nèi)障的切入點(diǎn)對老年性白內(nèi)障病人早期給予藥物治療十分重要，部分病人可制止病情發(fā)展，延緩視功能下降；部分病人可明顯提高視力，并緩解視疲勞以及一些全身不適癥狀，改善生活質(zhì)量。本病多屬肝腎虧損，精血不能上榮，或年老體衰，氣血兩虧，目失濡養(yǎng)所致，治療時(shí)多以滋肝補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血為主。臨床常用方藥：地黃丸系列、石斛夜光丸、明目地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯、人參養(yǎng)榮湯、八珍湯等等。此外，中醫(yī)辨證治療在白內(nèi)障圍手術(shù)期亦有較好作用。規(guī)避年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素

1.紫外線輻射：流行病學(xué)研究，長期暴露于太陽光下可明顯增加人類患白內(nèi)障的危險(xiǎn)性，接受太陽光紫外線照射的強(qiáng)度越大、時(shí)間越長，老年人患白內(nèi)障的機(jī)會也就越高，白內(nèi)障發(fā)展速度亦越快。研究表明，我國相同年齡段人群中，老年性白內(nèi)障的發(fā)病率南方顯著高于北方，而海拔高的高原地區(qū)(如西藏、青海地區(qū))則發(fā)病率最高，這個(gè)結(jié)果，從一定程度上說明防止眼睛長期大量接受紫外線照射可以預(yù)防白內(nèi)障的發(fā)生。建議中老年人戶外活動時(shí)戴上一副防紫外線眼鏡。

規(guī)避年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素

2.糖尿?。貉芯拷Y(jié)果顯示，糖尿病人群白內(nèi)障發(fā)病率較正常人群明顯為高，糖尿病患者發(fā)生老年性白內(nèi)障的年齡明顯提前，故糖尿病患者應(yīng)積極治療內(nèi)科疾病，令血糖控制正常、穩(wěn)定。

3.防止人體的水分不足：人體內(nèi)充足的水分是保證人體進(jìn)行正常新陳代謝的最基礎(chǔ)條件，老年人在脫水的情況下，體內(nèi)的正常代謝極易產(chǎn)生紊亂，造成晶狀體和房水間的滲透壓失調(diào)，有害物質(zhì)積蓄導(dǎo)致晶狀體蛋白發(fā)生變性而加速白內(nèi)障的發(fā)展。因此老年人在平時(shí)有脫水情況，特別是在遇到各種原因引起的腹瀉、嘔吐、大量出汗時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充足量的水分，以滿足代謝的需要。

規(guī)避年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素4.營養(yǎng)障礙：實(shí)驗(yàn)研究表明，晶狀體混濁性變化與特定的營養(yǎng)成分缺乏直接相關(guān)，給實(shí)驗(yàn)動物以缺乏氨基酸或維生素的飲食飼養(yǎng)，很容易誘發(fā)產(chǎn)生白內(nèi)障。建議常規(guī)補(bǔ)充一定量的維生素C和維生素E，對于減輕晶狀體氧化損傷、保護(hù)晶狀體是有益的。富含維生素C的食物有蕃茄、菠菜、洋蔥、大白菜、四季豆等新鮮蔬菜和草莓、桔子、柚、橙等水果。飲食中適當(dāng)吃些卷心菜、花菜、葵花籽油、花生油、谷類、豆科、深綠色植物、肝、蛋和乳制品等，即可從中獲得較多的維生素E。另外膳食中攝入適量的β-胡蘿卜素和維生素A可以降低患白內(nèi)障的可能，β-胡蘿卜素多含于深綠色葉片的蔬菜中，橙色及紅色的果蔬中也較多，如西紅柿、桃子、西瓜及胡蘿卜等。動物的肝臟、蛋、奶是維生素A最好的直接來源。

規(guī)避年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素5.藥物：部分藥物如糖皮質(zhì)激素、別嘌呤醇、鎮(zhèn)靜劑等均可導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生，并加速白內(nèi)障的發(fā)展，建議如非必要切勿自行長期服用。

6.其他：流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展與吸煙、長期大量飲酒相關(guān)。盡管此類不良生活方式對白內(nèi)障的影響機(jī)制尚不清楚，但仍建議積極自我控制。飲食療養(yǎng)1.枸杞子15～20克，菊花10克，開水沖泡代茶飲用；2.黑芝麻炒熟研成粉，每次15～20克，加茯苓粉10克沖服；3.新鮮西紅柿開水燙洗后，每天空腹時(shí)吃1～2個(gè)；4.枸杞子30克，粳米100克，加水適量煮粥服食；5.豬肝100～200克洗凈切片，鮮枸杞葉200克，加水共煮，飲湯食肝、葉。西醫(yī)治療藥物治療：外治：滴抗白內(nèi)障眼水白內(nèi)停（bernetin）滴眼液卡他林（Catalin）滴眼液法可林（phacolysin）滴眼液

卡林-u（Calin-u）滴眼液

手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：以往認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是白內(nèi)障完全成熟時(shí)。目前因技術(shù)進(jìn)步，當(dāng)視力低于0.4（或0.5），影響工作和生活時(shí)即可考慮手術(shù)。中國白內(nèi)障手術(shù)沿革金針拔障術(shù)：唐朝白內(nèi)障針拔術(shù)：“風(fēng)輪與銳眥相半，正中插入毫發(fā)無偏?！卑變?nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)唐

由

之

教

授西方白內(nèi)障手術(shù)沿革1747年，法國，首例白內(nèi)障囊外摘除術(shù)1949年，英國，首枚聚丙烯酸甲脂（PMMA）人工晶體植入。1967年，美國，發(fā)明超聲乳化技術(shù)。1975年，開始研究折疊型人工晶體。目前臨床主要的手術(shù)方式白內(nèi)障囊外摘出術(shù)及后房型人工晶體植入術(shù)。白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)，整個(gè)晶體連同囊膜一起摘出；并發(fā)癥較多。白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶體植入：應(yīng)用超聲波粉碎較硬的晶體核，吸出摘除白內(nèi)障，植入人工晶體；為當(dāng)今臨床上最先進(jìn)的白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)。超聲乳化并人工晶體植入術(shù)的方法一、術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前全身及眼部檢查術(shù)前談話及簽字術(shù)前眼部清潔、剪睫毛、散瞳。二、麻醉：表面麻醉或局部麻醉三、手術(shù)步驟：透明角膜切口完整的環(huán)形撕囊充分的水分離

超聲乳化碎核及抽吸徹底清除殘留皮質(zhì)人工晶體囊袋內(nèi)固定透明角膜切口1角膜切口2環(huán)形撕囊1環(huán)形撕囊2