褥瘡的預(yù)防及護(hù)理-手術(shù)室課件

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理浙江省人民醫(yī)院ICU姚惠萍皮膚的組成

表皮、真皮、皮下組織表皮：0.2毫米真皮：與表皮分界明顯皮下組織：皮下組織由大量脂肪組織散布于疏松的結(jié)締組織中而構(gòu)成。

皮膚的生理功能—保護(hù)

（1）機(jī)械性的保護(hù)作用：表皮的角質(zhì)層處在最外面，具有一定的韌性，能耐受輕度的搔抓和磨擦。

(2)物理性的保護(hù)作用：角質(zhì)層是電和熱的不良傳導(dǎo)體。

(3)化學(xué)性的保護(hù)作用：皮膚的角質(zhì)層和皮脂，對一般化學(xué)品有抵抗作用。

(4)防細(xì)菌的侵入：完整的皮膚微生物不能侵入。

壓瘡相關(guān)因素CopyrightBarbaraBradenandNancyBergstrom,1988,reprintedwithpermission壓力潮濕摩擦剪力營養(yǎng)年齡小動脈壓發(fā)生壓瘡組織耐受性活動力活動方式感知外部因素內(nèi)部因素壓瘡發(fā)生的原因和機(jī)理（一）力學(xué)原因-外因1、壓力（pressure）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearingforce）（二）全身營養(yǎng)不良-內(nèi)因

kPammHg小動脈端平均壓力

4.332中間毛細(xì)血管床平均壓力

2.720靜脈側(cè)平均壓力

1.612Landis測量到身體各部位所承受的壓力為：

壓力：是指垂直作用于物體表面的力摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運(yùn)動的力。剪切力：由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位時所產(chǎn)生的力。延緩傷口的愈合年老體弱長期消耗性疾病惡病質(zhì)病人消化吸收障礙者營養(yǎng)不良機(jī)體免疫力下降低蛋白血癥大量消耗承受壓力的脂肪墊褥瘡易發(fā)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)（一）瘀血紅潤期（Ⅰ度褥瘡）

受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸痛

損傷限于表皮1度：壓之不退色的紅斑

危險信號皮膚性質(zhì)改變難以察覺Ⅰ期皮膚仍保持完整，但由于壓力的作用，其相對于相鄰組織或者肢體相對應(yīng)的部位來說，出現(xiàn)了以下１種或１種以上的改變：皮膚溫度改變（過冷或過熱）皮膚組織質(zhì)地改變（發(fā)硬或濕漉）感覺改變（疼痛，發(fā)癢）

其在淺色皮膚上表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅，而在深膚色皮膚上表現(xiàn)為持續(xù)的紅色，蘭色或紫色改變．(NPUAPBoardofDirectors,February1,1998)Ⅱ度：水皰或紅潤的創(chuàng)面褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)（三）潰瘍期（Ⅲ度褥瘡）

組織壞死，形成潰瘍；一旦潰瘍感染，可向周圍及縱深發(fā)展；嚴(yán)重時還會導(dǎo)致全身感染，引起敗血癥、膿毒敗血癥。

損傷侵至肌層

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。不明確分期如何有效預(yù)防壓瘡

盡管，壓瘡是一個護(hù)理質(zhì)量問題，但其整體的預(yù)防和處理需要嵌入到護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中去，與護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)、科研、和教育具有很大的關(guān)聯(lián)。關(guān)于風(fēng)險根據(jù)美國醫(yī)療風(fēng)險管理研究結(jié)果顯示：如果能夠掌握各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險所在，那么風(fēng)險的發(fā)生率會大大下降，一旦醫(yī)療風(fēng)險范圍和風(fēng)險等級被確定，醫(yī)院和患者潛在傷害和損失就能得到較好的控制襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況壓瘡的預(yù)防（一）避免局部長期受壓：解除壓迫保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處（特殊床墊）大手術(shù)病人的壓瘡預(yù)防原因：強(qiáng)迫體位---------骨隆凸處墊軟枕，避免剪切力手術(shù)時間長------可能的情況下略作松動營養(yǎng)情況差------術(shù)前糾正營養(yǎng)狀況術(shù)中易產(chǎn)生低血壓，皮膚毛細(xì)血管低灌注電流損傷？-------合理電極部位……如何減壓感覺感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素.

關(guān)注麻醉、鎮(zhèn)痛、以及神經(jīng)病變等病人，病人可能感覺不到溫度改變或骨突出部位受壓，從而使保護(hù)機(jī)制減弱或喪失?；顒臃绞胶突顒訝顟B(tài)活動受限是引起壓瘡 的最危險因素骨突出部位的受壓 情況與位置相關(guān)不要使用氣墊圈不要用任何”圈狀”用具減壓導(dǎo)致受壓部位局部組織更大的損傷X剪切力和摩擦力詢問病人半臥位或坐位的時間及其頻度（次/天），并檢查其身體下滑或前移的程度。躁動不安痙攣在床上易下滑的病人1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動危重患者

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人

抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉減少摩擦力抬空足跟.潤滑劑的使用保護(hù)性敷料的作用各種床墊減壓床體表支持面的分類靜壓型(CLP):將病人接觸床面的面積增加到最大,從而減少骨頭隆突部位的壓力.動力型:通過周期性地充氣和放氣有次序地改變機(jī)體受壓點(diǎn).營養(yǎng)了解影響營養(yǎng)狀況的因素營養(yǎng)攝入改變低體重/非期待性體重下降臨床評估認(rèn)為存在營養(yǎng)不良臨床生化指標(biāo)蛋白蛋白<2提示病人發(fā)生壓瘡危險性高血紅蛋白血細(xì)胞比容按摩按摩是否有助于壓瘡的預(yù)防？ 1998EuropeanPUAdvisoryPanel認(rèn)為按摩可能對PU的預(yù)防有害。當(dāng)用于1度PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。 ?強(qiáng)烈的按摩

傷害皮下組織

(verypainfull)

?

嚴(yán)禁使用

?

酒精溶液(皮膚干燥)

?使用冰/吹風(fēng)機(jī)（血管擴(kuò)張）

按摩以下方法應(yīng)該禁止壓瘡預(yù)防結(jié)論病人的狀況是動態(tài)變化的，需反復(fù)評估你的病人。綜合醫(yī)院入院時評估，48小時復(fù)評，病人手術(shù)后評估；ICU每天評估。明確處于易發(fā)皮膚破損的高危病人，并采用相應(yīng)的措施是預(yù)防壓瘡的要點(diǎn)。壓瘡及高危病人報告流程臨床護(hù)士科護(hù)士長護(hù)理部院長護(hù)士長APN造口?？谱o(hù)士病人床邊指導(dǎo)和教育，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，并隨訪評估。收集資料，統(tǒng)計分析臨床中存在的問題并提出解決方案。定期在質(zhì)量管理和控制委員會上匯報。新發(fā)壓瘡部位分析新發(fā)壓瘡程度分析病例1某某，男性，47歲，全麻體外下行主動脈瓣置換術(shù)后返ICU，當(dāng)時接班記錄尾骶皮膚3*5cm發(fā)紅，壓之不褪色，給予氣墊床減壓，6-8小時后不退色，出現(xiàn)細(xì)小水泡，加強(qiáng)護(hù)理，墊以小軟枕，第二天拔除氣管插管轉(zhuǎn)回心胸外科時水泡加大至1*2cm。心胸外科積極處理同時繼續(xù)進(jìn)展，呈3-4度壓瘡，出院后仍進(jìn)行換藥。。。愈合時間1-2個月病例2病員某某，全麻CPB下行雙瓣置換術(shù)后發(fā)現(xiàn)尾骶部皮膚發(fā)紫，術(shù)中低血壓時間較長，夜間反復(fù)搶救，醫(yī)囑禁止翻身，次晨尾骶部皮膚破損。此患者病情穩(wěn)定后愈合較快壓瘡療程7-10天