男性不育課件

男性不育孫正怡不育定義1946-1956年，5574例英美女性的研究采取無(wú)避孕性交的女性30%，1個(gè)月受孕50%，3個(gè)月內(nèi)受孕72%，6個(gè)月內(nèi)受孕85%，12個(gè)月內(nèi)受孕不育的原因WHO，1985男性基礎(chǔ)男性生殖系統(tǒng)精囊輸精管睪丸前列腺尿道陰莖男性?xún)?nèi)外生殖器男性生殖系統(tǒng)——內(nèi)生殖器睪丸大小——10～35ml前列腺分泌部分精漿（30%）感染會(huì)損害精液質(zhì)量精囊輸精管睪丸前列腺尿道陰莖男性?xún)?nèi)外生殖器陰囊承載睪丸有平滑肌、大量汗腺調(diào)節(jié)溫度：34℃左右陰莖與不育相關(guān)的問(wèn)題畸形：尿道下裂勃起功能障礙（ED）其他射精問(wèn)題——不都是陰莖的錯(cuò)早泄逆行射精不射精精子產(chǎn)生生精小管——精子的搖籃精子生成的細(xì)胞基礎(chǔ)生精細(xì)胞：種子支持細(xì)胞（Sertoli細(xì)胞）：土地支持細(xì)胞唯一有FSH受體的體細(xì)胞極為復(fù)雜的細(xì)胞（結(jié)構(gòu)、功能）血睪屏障分泌睪丸液分泌雄激素結(jié)合蛋白雄激素從哪里來(lái)？睪丸間質(zhì)細(xì)胞在生精小管之外，間質(zhì)中接受LH的刺激分泌雄激素Leydigcell精子23,x23,y兩種精子男性生殖與女性區(qū)別女性排卵有月經(jīng)周期性男性生精周期74天精子數(shù)7000萬(wàn)—1億/天附睪精子成熟12—25天附屬性腺功能（精漿）男性性功能是主動(dòng)行為男性生育力持久不育病因分類(lèi)WHO男性不育分類(lèi)性功能與射精功能障礙免疫因素不育不明原因不育單純精漿異常醫(yī)源性全身疾病先天性獲得性睪丸損害精索靜脈曲張附性腺感染內(nèi)分泌特發(fā)性少精特發(fā)性弱精特發(fā)性畸形精子癥特發(fā)性無(wú)精癥梗阻性無(wú)精癥4個(gè)主要原因睪丸前病因外源性或內(nèi)源性激素水平異常雌/雄激素過(guò)多糖皮質(zhì)激素過(guò)多甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退睪丸性病因先天性異常（克氏癥、隱睪等）感染理化、環(huán)境因素全身性疾病損傷、手術(shù)血管因素免疫特發(fā)性睪丸后因素性功能輸精管道附性腺精子活動(dòng)力或功能障礙免疫附睪疾病新查明男性不育病因疾病病因先天性輸精管缺如纖維囊性病先天性精子生成缺陷Y染色體DNA序列異常胎兒睪丸發(fā)育異常母體內(nèi)分泌環(huán)境有關(guān)睪丸下降不全特發(fā)性精子異常多因素病因無(wú)精子癥染色體性別決定基因（SRY）突變及DAZ基因有關(guān)按精液特征分類(lèi)精液分析設(shè)備Markler計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)器11/27/202235精液分析設(shè)備計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)（CASA）11/27/202236正常運(yùn)動(dòng)能力正常運(yùn)動(dòng)能力正常中心體正常卵裂正常胚胎發(fā)育精子活力分級(jí)A級(jí)：快速前向運(yùn)動(dòng)B級(jí)：慢或呆滯的前向運(yùn)動(dòng)C級(jí)：非前向運(yùn)動(dòng)D級(jí)：不動(dòng)計(jì)算機(jī)輔助精液分析精子嚴(yán)重畸形難以識(shí)別雜質(zhì)多結(jié)果可靠性下降密度過(guò)高過(guò)低影響識(shí)別需要有經(jīng)驗(yàn)的人員使用輔助精液分析！正常精漿精液量≥2.0ml外觀(guān)和粘稠度PH7.2—7.8精漿生化正常（果糖、a糖苷酶、堿性磷酸酶等等）白細(xì)胞≤1×106/ml精液培養(yǎng)陰性或細(xì)菌計(jì)數(shù)<1000/ml正常精液精子密度≥20×106/ml精子活動(dòng)率A級(jí)活動(dòng)力精子≥25%或

A+B級(jí)活動(dòng)精子≥50%精子形態(tài)正常精子形態(tài)≥30%活動(dòng)精子有抗體包裹≤10%無(wú)精子凝集精液異常精漿異常少精子癥 精子密度<20×106/ml弱精子癥 精子密度>20×106/ml A級(jí)活動(dòng)精子<25%畸形精子癥 精子密度及活力正常而精子 頭部正常形態(tài)<30%無(wú)精子癥 有精漿而無(wú)精子無(wú)精液癥 無(wú)精液排出正常精子形態(tài)單個(gè)完整,直,沒(méi)有卷曲,45um左右光滑,卵圓形,

5-6um*2.5~3.5um,頂體40~70%細(xì)長(zhǎng),與頭部同軸,寬小于1um,長(zhǎng)沒(méi)有胞漿殘余物異常形態(tài)的精子精液檢查常見(jiàn)的問(wèn)題禁欲時(shí)間?結(jié)果的巨大波動(dòng)性！所檢查的精子數(shù)目>200個(gè)白細(xì)胞？液化液化時(shí)間多少分鐘？不全液化是否有意義？男性不育診斷方法病史體檢精液分析：計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析精漿生化精子功能尿液白細(xì)胞、逆行射精、糖尿內(nèi)分泌性功能免疫學(xué)X線(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)睪丸活檢陰囊探查術(shù)其他檢查房事后試驗(yàn)、脫落細(xì)胞及細(xì)菌學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡、同位素及超聲等全面的體格檢查

生殖系統(tǒng)的重點(diǎn)體格檢查：睪丸、附睪、精索靜脈、輸精管、陰莖、前列腺和精囊。常用的輔助檢查超聲波檢查陰囊、睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈、前列腺、精囊CT或MRI檢查促性腺激素（Gn）LH、FSH的血清水平Gn升高，T下降，提示睪丸功能異常Gn降低為中樞性性腺機(jī)能減退促性腺激素（FSH）FSH的血清濃度變動(dòng)小，F(xiàn)SH反映生精功能FSH升高，睪丸小，無(wú)精或少精，提示可能存在Klinefelter綜合癥FSH降低表明下丘腦或腦垂體缺陷FSH升高，睪丸體積正常，無(wú)精或少精，這是原發(fā)性生精功能損害促性腺激素（FSH）FSH正常，精子減少，睪丸體積正常，精液中糖苷酶降低說(shuō)明輸精管發(fā)育不全或梗阻催乳素（PRL）原因不明的生育障礙、勃起功能障礙、性欲下降、男性女子性乳房、男性溢乳癥、腦垂體異?；蚰X垂體腫瘤多種藥物（尤其是抗精神病類(lèi)藥物）和應(yīng)激狀態(tài)可以增加PRL睪酮（T）性腺機(jī)能減退和監(jiān)測(cè)睪酮替代治療的最重要的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)晝夜變化對(duì)T有影響運(yùn)動(dòng)、疾病、藥物、毒品等可以影響T抗精子抗體免疫不育

（精子包裹抗體陽(yáng)性）

MAR（混合抗球蛋白試驗(yàn))或免疫珠試驗(yàn)大于10%活動(dòng)精子有包裹疑問(wèn)1：女性抗精子抗體有何意義？疑問(wèn)2：男性血清抗精子抗體有何意義？免疫性不育抗精子抗體(AsAb)

⑴血清AsAb檢測(cè)指標(biāo)的局限性

a.男性特有的血睪屏障對(duì)精子施行封閉式保護(hù)。

b.精子抗原的復(fù)雜性給診斷試劑的制備帶來(lái)困難⑵精子膜表面抗體（包被抗體）檢測(cè)的意義優(yōu)點(diǎn):①避免精子膜內(nèi)抗原釋放,反應(yīng)具特異性;②檢測(cè)活力精子,更具臨床意義.

精子膜表面抗體檢測(cè)的方法(WHO推薦）

混合凝集反應(yīng)（MAR）

特點(diǎn)：免疫性不育過(guò)篩試驗(yàn)，檢測(cè)IgG型抗體。

免疫珠試驗(yàn)

(IBT)

特點(diǎn)：特異性較MAR更高,可進(jìn)行IgG、IgA、IgM抗體分型。

IBT間接免疫珠試驗(yàn)

特點(diǎn)：可取女性宮頸粘液或血清標(biāo)本，與正?；铙w精子預(yù)孵育，間接檢測(cè)標(biāo)本是否存在A(yíng)sAb;可用于檢測(cè)精漿AsAb;也可進(jìn)行夫妻協(xié)同試驗(yàn)?？蛇x用下列任一標(biāo)本組合方式進(jìn)行抗精子抗體檢測(cè)①男配偶活動(dòng)精子＋女配偶血清或?qū)m頸粘液②供體活動(dòng)精子(抗精子抗體陰性)＋待檢精漿③供體活動(dòng)精子(抗精子抗體陰性)＋待檢宮頸粘液④供體活動(dòng)精子(抗精子抗體陰性)＋待檢血清

睪丸活檢睪丸活檢以前常使用，作為確診依據(jù)有些檢測(cè)方法可取代睪丸活檢可以確定是否存在生殖細(xì)胞，用于ICSI男性不育的遺傳學(xué)檢查分子遺傳學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查染色體核型Y染色體微缺失男性不育的治療一、預(yù)防二、藥物三、手術(shù)治療四、ART五、其他（精液體外處理、陰囊低溫）男性不育的預(yù)防預(yù)防性病隱睪癥青少年精索靜脈曲張性知識(shí)教育生殖保險(xiǎn)男性不育的藥物治療性功能障礙高泌乳素低促性腺激素免疫不育感染不育特發(fā)性精子異常男性不育的手術(shù)治療增加精子發(fā)生精索靜脈曲張隱睪癥垂體瘤手術(shù)改善精子排出、輸送輸精管吻合附睪輸精管吻合射精管切開(kāi)異質(zhì)精液囊腫輸精管貯精液器手術(shù)取精無(wú)精子癥無(wú)精子癥——占男性不育患者的7%~14%梗阻性無(wú)精子癥：精子通路梗阻或缺如非梗阻性無(wú)精子癥：精子發(fā)生障礙無(wú)精癥睪丸功能的估價(jià)病史：少弱精——嚴(yán)重少弱精——無(wú)精睪丸體積性激素測(cè)定精液果糖量、粘度、pH、脫落細(xì)胞輸精管觸診睪丸活檢精液附性腺功能指標(biāo)開(kāi)放性睪丸精子獲取TESE經(jīng)皮穿刺睪丸精子抽吸TESA顯微手術(shù)附睪精子獲取MESA經(jīng)皮穿刺附睪精子獲取PESA逆行射精性交達(dá)到高潮時(shí)，雖有射精動(dòng)作，但精液不向前射出，逆流入膀胱確診：手淫取精，之后立即鏡檢尿液前列腺膀胱尿道陰莖射精管11/27/202274逆行射精糖尿病外傷手術(shù)先天性藥物前列腺膀胱尿道陰莖射精管11/27/202275逆行射精

獲取精液的方法堿化尿液口服NaHCO30.5克tid，2天取精前一日晚8時(shí)起禁食水取精日排空膀胱置尿管膀胱灌注培養(yǎng)液去除尿管手淫法射精立刻以無(wú)菌杯接尿離心尿液分離精子精液分析11/27/202276人工授精77人工授精分類(lèi)夫精人工授精（AIH）宮腔內(nèi)人工授精（IUI）陰道內(nèi)人工授精宮頸內(nèi)人工授精…

…供精人工授精（AID）——需要衛(wèi)生部審批通常我們指的是：夫精宮腔內(nèi)人工授精78適應(yīng)癥男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育宮頸因素不育免疫性不育原因不明不育79人工授精的條件女方輸卵管通暢有成熟卵泡發(fā)育內(nèi)膜厚度8mm以上精液處理后直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)的精子1千萬(wàn)個(gè)以上80卵巢刺激處理精液人工授精黃體支持人工授精的步驟81人工授精注射器人工授精管子宮膀胱卵細(xì)胞漿內(nèi)單精