第二十二章抗慢性心功能不全藥演示文稿

第二十二章抗慢性心功能不全藥演示文稿第一頁，共五十頁。優(yōu)選第二十二章抗慢性心功能不全藥第二頁，共五十頁。案例李女士，40歲，勞累后心悸氣促兩年。4日前因過度勞累后心悸、氣促加重，夜間不能平臥，并咳少量粉紅色泡沫痰而入院。體檢：脈搏100次/分，心律不齊，呼吸25次/分血壓130/85mmHg，心律絕對(duì)不齊，兩肺底濕羅音，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。臨床診斷：左心衰竭Ⅲ度伴心房顫動(dòng)。第三頁，共五十頁。

心力衰竭是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機(jī)體需要的綜合癥。又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)或心功能不全。第四頁，共五十頁。

1.收縮性降低

2.心臟負(fù)荷加重。心輸出量不足的原因正性肌力藥：強(qiáng)心苷多巴酚丁胺氨力農(nóng)減輕心臟負(fù)荷：利尿藥血管擴(kuò)張藥

ACEI第五頁，共五十頁。1．改善血流動(dòng)力學(xué)狀況并盡快緩解癥狀。2．防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。3．↓病死率,↑存活期。

藥物治療CHF的目的第六頁，共五十頁。

根據(jù)藥物作用機(jī)制，治療CHF藥物分類二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

1.磷酸二酯酶抑制藥——米力農(nóng)

2.1受體激動(dòng)劑——多巴酚丁胺一、強(qiáng)心苷類正性肌力藥——地高辛第七頁，共五十頁。三、減輕心臟負(fù)荷藥:

1.利尿藥——雙克

2.血管擴(kuò)張藥——硝普鈉等四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥第八頁，共五十頁。第一節(jié)強(qiáng)心苷第九頁，共五十頁。

常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較

分類藥物給藥途徑蛋白結(jié)肝腸主要t1/2

合率%循環(huán)%消除方式

慢效洋地黃毒苷口服9726肝代謝5

～7d中效地高辛口服257腎排泄33～36h速效去乙酰毛花苷靜注5少腎排泄19h

毛花苷丙靜注5少腎排泄33h第十頁，共五十頁。[藥理作用]1.增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用〕

能選擇性地、直接地↑衰竭心肌收縮力是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：⑴延長(zhǎng)舒張期

心收縮期↓，使心肌收縮敏捷,心舒張期↑回心血量↑↑衰竭心臟心輸量第十一頁，共五十頁。心舒張期↑心肌休息冠脈血供增加回心血容量↑第十二頁，共五十頁。

決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心率、心室容積。

對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟→心室容積↑，心室壁肌張力顯著↑+心率代償性↑→心肌耗氧量↑。（2）↓衰竭心臟的耗氧量第十三頁，共五十頁。衰竭心臟使用強(qiáng)心苷:總耗氧量↓收縮力↑→

耗氧量↑心排空充分使心室容積↓心率↓總耗氧量↓第十四頁，共五十頁。

CHF時(shí)→交感N活性↑和RAAS活躍，外周阻力↑。而強(qiáng)心苷在對(duì)衰竭心臟↑心肌收縮力時(shí)→每搏量的↑→刺激主A弓和頸A竇壓力感受器，反射性興奮迷走N→交感活性↓→血管呈舒張傾向→外周阻力有所↓，心后負(fù)荷↓

→心排出量↑。

（3）↑衰竭心臟的心排血量第十五頁，共五十頁。

強(qiáng)心苷能?心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP→Na+-K+交換↓、Na+-Ca2+交換↑，↑細(xì)胞Ca2+內(nèi)流→胞漿內(nèi)Ca2+↑(同時(shí)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+增加)、收縮力↑?！咀饔脵C(jī)制】第十六頁，共五十頁。01234Na+Ca2+K+K+正常心肌電生理Na+K+Na＋-K＋-ATP酶第十七頁，共五十頁。EXCHANGESITECa2+Na+K+Na+Ca2+地高辛地高辛作用機(jī)制第十八頁，共五十頁。

思考：

大劑量下?C膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌C內(nèi)缺鉀→↓靜息膜電位及最大舒張電位，→自律性↑。由此可見：

應(yīng)用強(qiáng)心苷時(shí)應(yīng)忌V注射鈣劑。

中毒出現(xiàn)異位自律性↑時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。第十九頁，共五十頁。

治療量：心輸出量↑頸A竇、主A弓壓力感受器刺激↑

迷走N活性↑

抑制竇房結(jié)↓衰竭心臟的心率。

2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）第二十頁，共五十頁。3.抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）

1.增強(qiáng)心肌收縮力，反射性興奮迷走神經(jīng)。2.抑制房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，使部分心房沖動(dòng)不能到達(dá)心室。

第二十一頁，共五十頁。血管：收縮血管輕度利尿作用：抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)

4.其他

第二十二頁，共五十頁。1.對(duì)高血壓、心瓣膜病、某些先心病等原因引起的心衰。療效較好；【臨床應(yīng)用】

2.甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、所致的心衰療效較差；

（一）慢性心功能不全

強(qiáng)心苷對(duì)不同原因引起心力衰竭其療效不同：第二十三頁，共五十頁。

4.縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二狹引起的心衰療效很差或無效。

3.肺心病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎等缺氧明顯的病人，應(yīng)慎重使用。第二十四頁，共五十頁。①心房顫動(dòng)：房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓（二）.某些心律失常:第二十五頁，共五十頁。房撲強(qiáng)心苷縮短ERP房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓第二十六頁，共五十頁。②心房撲動(dòng)：

強(qiáng)心苷→迷走N效應(yīng)↓心房不應(yīng)期，使房撲→房顫，→抑制房室傳導(dǎo)，↓心室頻率。③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?gòu)?qiáng)心苷反射性↑迷走，房室傳導(dǎo)減慢，終止其發(fā)作。第二十七頁，共五十頁。

臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷時(shí)應(yīng)注意毒性反應(yīng)。原因:

安全范圍小、治療量與中毒量較接近;

個(gè)體差異大。【不良反應(yīng)和防治】第二十八頁，共五十頁。

1.消化系統(tǒng)癥狀：

出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。一、表現(xiàn)2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

頭痛、失眠、視覺障礙、色覺障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時(shí)應(yīng)考慮停藥。第二十九頁，共五十頁。

主要是各型心律失常

①異位節(jié)律點(diǎn)自律性↑：以室性早搏常見，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。

②房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯最常見。

③竇性心動(dòng)過緩。3.心臟毒性反應(yīng)：第三十頁，共五十頁。（1）避免誘發(fā)中毒因素：如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲減、糖尿病酸中毒等。

二、中毒的防治1.預(yù)防第三十一頁，共五十頁。（3）用藥期間，酌情補(bǔ)鉀。（2）注意中毒的先兆癥狀：室性早搏、竇性心動(dòng)過緩（低于60次/分）、色覺障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)↓量（或停藥）并停用排鉀利尿藥。禁鈣補(bǔ)鉀！第三十二頁，共五十頁。（1）減量或停藥2.中毒的治療

（2）酌情補(bǔ)鉀，口服或靜注氯化鉀。

（3）快速型心律失常：除補(bǔ)鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。（4）傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩：可用阿托品。第三十三頁，共五十頁。

第一步：短期內(nèi)給予足以控制癥狀的劑量——全效量（洋地黃化）。【用藥方法】全效量給藥緩給法速給法1.傳統(tǒng)的給藥方法第三十四頁，共五十頁。

全效量的指征：心率↓70～80次/分、呼吸困難減輕、發(fā)紺消失、肺部啰音開始↓、尿量↑、水腫消退。第三十五頁，共五十頁。

第二步：每日給予小劑量以維持療效——維持量。

緩給法——適于病情較緩的心衰患者，在3～4天內(nèi)達(dá)全效量。

速給法——適于病情危急，一周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷者，在24h內(nèi)給足全效量。第三十六頁，共五十頁。

每日給予地高辛0.25mg（維持量），經(jīng)6～7天（4～5個(gè)T1/2）也能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，達(dá)到治療目的，又↓毒性反應(yīng)。是目前較為常用的方法，中毒發(fā)生率低，適用慢性、輕癥和易中毒的患者。2.逐日恒定劑量給藥法第三十七頁，共五十頁。[作用]

1.激動(dòng)心臟β1受體，↑心收縮力和輸出量；

2.激動(dòng)β2受體，輕度擴(kuò)張小A，↓心臟后負(fù)荷；

3.僅用于某些心律失常的緊急處理。多巴酚丁胺(dobutamine)

非苷類的正性肌力作用藥第三十八頁，共五十頁。[作用]

1.增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量↑；2.擴(kuò)張外周血管→↓心臟前后負(fù)荷和耗氧量。磷酸二酯酶抑制藥

米力農(nóng)、氨力農(nóng)能選擇性抑制PDE-Ⅲ活性↑C內(nèi)cAMP含量第三十九頁，共五十頁。

[應(yīng)用]

急性心衰的短期治療。第四十頁，共五十頁。

能緩解和消除CHF患者的癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化及左室功能，↑運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，還能防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚，↓病死率。第二節(jié)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥第四十一頁，共五十頁。[治療CHF的作用機(jī)制]

1.抑制AngI轉(zhuǎn)化酶①使AngⅡ生成↓。

2.緩激肽降解↓，使血管擴(kuò)張，↓心臟前后負(fù)荷。

3.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚。第四十二頁，共五十頁。現(xiàn)廣泛用于CHF的治療，尤其是重度及難治性心功能不全。常與利尿藥、地高辛合用。

第四十三頁，共五十頁。氯沙坦（Losartan）纈沙坦（Valsartan）阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用；亦拮抗AngⅡ的促生長(zhǎng)作用。作用與ACEI藥相似不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫。

二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥第四十四頁，共五十頁。三、醛固酮拮抗藥醛固酮：用于重度慢性心功能不全。第四十五頁，共五十頁。第三節(jié)利尿藥【作用】CHF時(shí)體內(nèi)水鈉潴留→心肌前負(fù)荷↑，利尿藥排鈉排水、↓血容量和回心血量→↓心臟舒張末期容積和壓力，↓心臟前、后負(fù)荷，改善心功能→

↑心排血量。利尿藥（氫氯噻嗪、速尿等）第四十六頁，共五十頁?！緫?yīng)用】是治療心功能不全的基本用藥，單獨(dú)應(yīng)用小劑量噻嗪類，中重度合用地高辛、ACEI等【機(jī)制】通過↑排鈉，↓血管壁中的Na+，↓通過Na+/Ca2+交換進(jìn)入C內(nèi)的Ca2+，↓血管的硬度和收縮程度→

↓后負(fù)荷，有利于改善心室泵血功能。第四十七頁，共五十頁。通過抑制交感神經(jīng)張力而阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，通過上調(diào)心肌的β受體，改善β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性通過抑制RAAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；還能減慢心率和減少心肌耗氧量，從而改善心肌缺血和心室的舒張功能，改善CHF