病案質(zhì)量管理課件

本章內(nèi)容病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案書寫基本規(guī)范病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量控制病案常見的內(nèi)容缺陷本章內(nèi)容病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案書寫基本規(guī)范病案質(zhì)量管理流程1一、病案質(zhì)量病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案的書寫質(zhì)量規(guī)范格式的外在質(zhì)量表述的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵。

一、病案質(zhì)量病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合2二、病案質(zhì)量管理

病案質(zhì)量管理是對由醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部內(nèi)容，按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評價，達(dá)到病案質(zhì)量管理設(shè)定的目標(biāo)與目的而進(jìn)行的相關(guān)工作。病案質(zhì)量管理的目的：為了提高病案質(zhì)量，規(guī)范病案書寫，建立病案管理體系，完善病案質(zhì)量控制流程。二、病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理是對由醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部3案例1：因病案中遺漏了某些重要的內(nèi)容而被認(rèn)定為醫(yī)院不作為的過錯。案例2：因記錄了某一個易被忽略的細(xì)節(jié)而挽救了一場損失。案例3：搶救過程中采取的各種措施的時間必須及時、準(zhǔn)確地記錄。病案質(zhì)量管理的必要性

案例1：因病案中遺漏了某些重要的內(nèi)容而被認(rèn)定為醫(yī)院不作為的過4一字之差，患者損失醫(yī)療費(fèi)一字之差，患者損失醫(yī)療費(fèi)5三、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。三、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施6病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年l0月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)，不得自造或使用不被社會公認(rèn)的生僻字。1.病案書寫的規(guī)范要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用71.病案書寫的規(guī)范要求病案書寫中正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以1991年3月中華人民共和國語言文字工作委員會、中華人民共和國新聞出版署發(fā)布修訂的《標(biāo)點(diǎn)符號用法》為準(zhǔn)。嚴(yán)禁將外國標(biāo)點(diǎn)符號使用習(xí)慣套用在中文中使用。病案數(shù)字按1987年1月1日中華人民共和國語言文字工作委員會等部門制定的《出版物上數(shù)字用法試行規(guī)定》書寫，即按年、月、日順序用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1990年5月1日。病案中的計量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》書寫和使用。詢問病史時盡量用通俗語言，病歷記錄內(nèi)容和數(shù)字須確切可靠，有鑒別診斷價值的主要情況不要遺漏，各種癥狀，體征要用統(tǒng)—的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，疾病診斷、手術(shù)名稱力求與教科書一致，不得用癥狀或手術(shù)名稱代替臨床診斷。三測單分別用紅、藍(lán)鉛筆畫出體溫（藍(lán)）、脈搏（紅）曲線，呼吸及尿量等其他記錄使用紅色圓珠筆書寫。劃價記賬員在醫(yī)囑單的收費(fèi)處用紅色圓珠筆按章劃價、記價，不得私自涂改。在粘貼化驗(yàn)單、報告單的專用紙上，順序粘貼住院證，住院前門（急）診就醫(yī)病歷記錄（從醫(yī)療手冊中取下），各種化驗(yàn)、檢查報告單，住院后的各種檢查、化驗(yàn)報告單，不正常的在化驗(yàn)單左上角用紅色三角形標(biāo)出。1.病案書寫的規(guī)范要求病案書寫中正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以19918入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天做一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天做一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天做一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；因搶救急?；颊咝枰驴陬^醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，將討論整理記錄放入病歷中。2.病案書寫的時間要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；9建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→出院病案→回收→統(tǒng)計室→病案科室→病案質(zhì)量檢查室→疾病編目室→借閱歸檔室→再利用。四、病案質(zhì)量管理流程建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→10五、病案四級監(jiān)控體系一級質(zhì)控由病房主管醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，對每份病案在出科前進(jìn)行自查并簽字。二級質(zhì)控每科室指定一名高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，他/她要負(fù)責(zé)所有出科前病案的質(zhì)量審查。三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，設(shè)專職病案質(zhì)控員到病房進(jìn)行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控。他們的日常檢查與抽查帶有權(quán)威性。四級質(zhì)控由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，他們只負(fù)責(zé)對病案書寫規(guī)范化及格式進(jìn)行審核。五、病案四級監(jiān)控體系一級質(zhì)控11一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關(guān)，所有的記錄完整保存在病案中。六、病案質(zhì)量控制一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所121.病案首頁內(nèi)容及填寫要求基本信息住院日數(shù)診斷與主要診斷確診日期手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥麻醉院內(nèi)感染出院時情況ICD-10編碼根本死因病理診斷搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)死亡過敏藥物傳染病報告卡診斷對照病歷質(zhì)量評定用正楷簽署全名1.病案首頁內(nèi)容及填寫要求基本信息ICD-10編碼132.病案首頁信息的作用在醫(yī)療管理方面——評價各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)可以及時分析診療技術(shù)狀況、診療能力；可以對醫(yī)療安全及院內(nèi)感染發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測評價；可以進(jìn)行病種分析及跨科收容實(shí)時監(jiān)控等。在人員管理方面——分析人員現(xiàn)狀及動態(tài)情況可進(jìn)行人才結(jié)構(gòu)、智力結(jié)構(gòu)、人員狀態(tài)、組合與合理性分析；在晉升、聘任時業(yè)績的評估；可實(shí)時了解各科室及各員工的工作數(shù)量、工作質(zhì)量并對其進(jìn)行考評。在經(jīng)營管理方面——為醫(yī)院經(jīng)營管理提供相關(guān)信息可了解醫(yī)院經(jīng)營活動中主要醫(yī)療收入的病種結(jié)構(gòu)；可了解患者分布、疾病構(gòu)成、費(fèi)用負(fù)擔(dān)構(gòu)成；可通過業(yè)務(wù)組成的總表和總圖，了解各科室業(yè)務(wù)情況，對業(yè)務(wù)下降的部門，可進(jìn)行原因分析并做出相應(yīng)的市場對策等。2.病案首頁信息的作用在醫(yī)療管理方面——評價各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)14硬傷一：“天書”病歷硬傷一：“天書”病歷15心肌缺血？心肌缺血？16護(hù)士體溫表造假和在醫(yī)囑中代替他人簽字等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注”取消“字樣并簽名。可以進(jìn)行病種分析及跨科收容實(shí)時監(jiān)控等。患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數(shù)天，經(jīng)治療痊愈出院。如果病歷記載有缺陷、不完整，保險機(jī)構(gòu)及醫(yī)保有可能拒付醫(yī)療費(fèi)。對此，多名與會法官一致認(rèn)為，在審理時，司法人員更關(guān)注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。硬傷四：病歷記錄不完整，缺項(xiàng)時有發(fā)生對病重患者，至少2天做一次病程記錄；2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓是多少，到底是什么給藥順序。首先，它仍然是患方咨詢相關(guān)司法鑒定專家時的重要材料；病歷被篡改后還有證據(jù)價值嗎？護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項(xiàng)治療措施。病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。對病重患者，至少2天做一次病程記錄；其次，在很大程度上它仍然是認(rèn)定院方過錯的最重要證據(jù)。半年后，患兒不明原因猝死。對此，多名與會法官一致認(rèn)為，在審理時，司法人員更關(guān)注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了。2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→出院病案→回收→統(tǒng)計室→病案科室→病案質(zhì)量檢查室→疾病編目室→借閱歸檔室→再利用。"數(shù)字化醫(yī)囑"護(hù)士體溫表造假和在醫(yī)囑中代替他人簽字等。"數(shù)字化醫(yī)囑"17硬傷二：違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。由此患方在訴訟過程中可能不去探糾診療行為是否存在過錯，而轉(zhuǎn)向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據(jù)力，醫(yī)方將為此付出慘重代價。建議：樹立依法行醫(yī)的觀念，規(guī)范醫(yī)學(xué)資料的管理和病歷的書寫，提高法律意識，加強(qiáng)證據(jù)意識。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。硬傷二：違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁碼18提醒：涂改需規(guī)范第7條規(guī)定，“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！钡?8條規(guī)定，“醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注”取消“字樣并簽名?！碧嵝眩和扛男枰?guī)范第7條規(guī)定，“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)19病歷修改：符合規(guī)范的也可能違法“既然新《規(guī)范》明確了病歷如何修改，就說明病歷是可以修改的。但在對簿公堂時，為什么醫(yī)院往往會處于不利、被動位置呢？”對此，多名與會法官一致認(rèn)為，在審理時，司法人員更關(guān)注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了?！叭绻菍戎螣o大礙的個別錯字、別字、疏忽造成的小瑕疵進(jìn)行修改，就傾向于認(rèn)可病歷作為證據(jù)的真實(shí)有效性；如果病歷改動部分影響對整個診療過程的判斷、與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，法院一般不會將這部分病歷作為實(shí)施正確醫(yī)療行為的證據(jù)?！薄靶薷牟v，即使符合規(guī)范，只要對病程、治療有絕對影響，醫(yī)院就要對此進(jìn)行說明、舉證。比起修改得規(guī)范與否，我們更關(guān)注修改部分對病程、治療的影響?！辈v修改：符合規(guī)范的也可能違法“既然新《規(guī)范》明確了病歷如何20病歷被篡改后還有證據(jù)價值嗎？回答是肯定的——首先，它仍然是患方咨詢相關(guān)司法鑒定專家時的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是認(rèn)定院方過錯的最重要證據(jù)。因?yàn)榭茖W(xué)在很多時候是偽造不了的；最后，它是醫(yī)學(xué)會不組織醫(yī)療事故鑒定的理由，是追究刑事責(zé)任的依據(jù)。病歷被篡改后還有證據(jù)價值嗎？回答是肯定的——21硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。22特別提醒病情必須住院治療，但由于患者原因（常見費(fèi)用不足）拒絕住院的，要在病歷中明確記載并讓患者簽字?；颊咦哉埑鲈?、逃離醫(yī)院、私自出院、強(qiáng)行出院、強(qiáng)行轉(zhuǎn)院等必須及時、準(zhǔn)確記錄并要求患者簽字確認(rèn)或在場人簽證。特別提醒病情必須住院治療，但由于患者原因（常見費(fèi)用不足）拒絕23案例患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數(shù)天，經(jīng)治療痊愈出院。在其住院病歷首頁上和出院小結(jié)上都診斷為：敗血癥，急性頜下淋巴結(jié)炎。但是在送給病人的門診病歷本上的出院小結(jié)最后診斷為：1敗血癥2川崎??？半年后，患兒不明原因猝死?；純杭议L認(rèn)為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故。案例患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院24分析住院病歷與門診病歷書寫不一致：該患者最后診斷為敗血癥，急性頜下淋巴結(jié)炎是正確的。而川崎病僅是一個實(shí)習(xí)醫(yī)生的分析意見，在未得到上級醫(yī)師許可的情況下，該學(xué)生冒然將自己的分析意見做為最終診斷寫在了門診病歷本上，引起了患兒家長的誤解。分析住院病歷與門診病歷書寫不一致：該患者最后診斷為敗血癥，急25硬傷四：病歷記錄不完整，缺項(xiàng)時有發(fā)生這屬于病歷關(guān)鍵地方記載不清或者記載不全或者沒有記錄。將給醫(yī)學(xué)會及法院認(rèn)定事實(shí)造成阻礙，可能因醫(yī)院舉證不能而承擔(dān)不利后果。如果病歷記載有缺陷、不完整，保險機(jī)構(gòu)及醫(yī)保有可能拒付醫(yī)療費(fèi)。硬傷四：病歷記錄不完整，缺項(xiàng)時有發(fā)生這屬于病歷關(guān)鍵地方記載不26分析病歷記載缺項(xiàng)該病歷雖經(jīng)省級醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫(yī)療事故，盡管在病程記錄中確實(shí)有該患者術(shù)前積極要求手術(shù)治療，各級醫(yī)師向其交待擬行手術(shù)治療事宜的記載，但卻忽略了術(shù)前小結(jié)及家屬簽字，成為患者向醫(yī)院索賠的根據(jù)。分析病歷記載缺項(xiàng)27特別提醒必須完善威脅患者生命的輔助檢查與記錄；關(guān)于病歷中重要內(nèi)容的記錄，建議采用復(fù)式法來描記——是對于醫(yī)療行為過程中的一些重要的檢查、重要的治療更改等內(nèi)容，在病歷中至少有兩處有記錄、有反映。特別提醒必須完善威脅患者生命的輔助檢查與記錄；28硬傷五：醫(yī)護(hù)記錄互相矛盾表現(xiàn)為：護(hù)士在護(hù)理記錄上載明某種情況已匯報醫(yī)生，但在醫(yī)生病程記錄上卻無此記錄，也無相關(guān)處理醫(yī)囑；醫(yī)師所記錄的病情與護(hù)士觀察到病情明顯不符，特別是生命體征情況；護(hù)士體溫表造假和在醫(yī)囑中代替他人簽字等。硬傷五：醫(yī)護(hù)記錄互相矛盾表現(xiàn)為：護(hù)士在護(hù)理記錄上載明某種情況29案例在一份病歷中，針對同一次搶救過程，醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg，給予A，B，C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓是多少，到底是什么給藥順序。案例在一份病歷中，針對同一次搶救過程，醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在30首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天做一次病程記錄?；純杭议L認(rèn)為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故?；純杭议L認(rèn)為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故?；純阂浴吧虾粑栏腥尽?，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數(shù)天，經(jīng)治療痊愈出院。病案數(shù)字按1987年1月1日中華人民共和國語言文字工作委員會等部門制定的《出版物上數(shù)字用法試行規(guī)定》書寫，即按年、月、日順序用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1990年5月1日。三測單分別用紅、藍(lán)鉛筆畫出體溫（藍(lán)）、脈搏（紅）曲線，呼吸及尿量等其他記錄使用紅色圓珠筆書寫。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。比起修改得規(guī)范與否，我們更關(guān)注修改部分對病程、治療的影響。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；違規(guī)修改病歷包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。他們的日常檢查與抽查帶有權(quán)威性。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→出院病案→回收→統(tǒng)計室→病案科室→病案質(zhì)量檢查室→疾病編目室→借閱歸檔室→再利用。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg，給予A，B，C三項(xiàng)治療措施；案例1：因病案中遺漏了某些重要的內(nèi)容而被認(rèn)定為醫(yī)院不作為的過錯。后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”。即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”。病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低。醫(yī)方在訴訟中處于被動。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。后果自行矛盾的病歷容31警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時，必須事先核對記錄事項(xiàng)。醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出。醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義。病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)。警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時，必須事先核對記錄事項(xiàng)32病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷書寫引發(fā)的法律問題33如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)抓好“四級循環(huán)監(jiān)控”是提高病案質(zhì)量的保證更新管理人員的知識是提高病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)34Summary病案質(zhì)量管理的必要性病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理工作病案質(zhì)量管理流程病案書寫的規(guī)范要求病案書寫的時間要求病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化病案管理質(zhì)量控制病案內(nèi)容質(zhì)量控制Summary病案質(zhì)量管理的必要性35病案質(zhì)量管理課件36病案質(zhì)量管理課件37本章內(nèi)容病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案書寫基本規(guī)范病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量控制病案常見的內(nèi)容缺陷本章內(nèi)容病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案書寫基本規(guī)范病案質(zhì)量管理流程38二、病案質(zhì)量管理

病案質(zhì)量管理是對由醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部內(nèi)容，按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評價，達(dá)到病案質(zhì)量管理設(shè)定的目標(biāo)與目的而進(jìn)行的相關(guān)工作。病案質(zhì)量管理的目的：為了提高病案質(zhì)量，規(guī)范病案書寫，建立病案管理體系，完善病案質(zhì)量控制流程。二、病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理是對由醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部39三、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。三、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施40入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天做一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天做一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天做一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；因搶救急?；颊咝枰驴陬^醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，將討論整理記錄放入病歷中。2.病案書寫的時間要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；41一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關(guān)，所有的記錄完整保存在病案中。六、病案質(zhì)量控制一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所42硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。43本章內(nèi)容病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案書寫基本規(guī)范病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量控制病案常見的內(nèi)容缺陷本章內(nèi)容病案質(zhì)量病案質(zhì)量管理病案書寫基本規(guī)范病案質(zhì)量管理流程44一、病案質(zhì)量病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案的書寫質(zhì)量規(guī)范格式的外在質(zhì)量表述的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵。

一、病案質(zhì)量病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合45二、病案質(zhì)量管理

病案質(zhì)量管理是對由醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部內(nèi)容，按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評價，達(dá)到病案質(zhì)量管理設(shè)定的目標(biāo)與目的而進(jìn)行的相關(guān)工作。病案質(zhì)量管理的目的：為了提高病案質(zhì)量，規(guī)范病案書寫，建立病案管理體系，完善病案質(zhì)量控制流程。二、病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理是對由醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部46案例1：因病案中遺漏了某些重要的內(nèi)容而被認(rèn)定為醫(yī)院不作為的過錯。案例2：因記錄了某一個易被忽略的細(xì)節(jié)而挽救了一場損失。案例3：搶救過程中采取的各種措施的時間必須及時、準(zhǔn)確地記錄。病案質(zhì)量管理的必要性

案例1：因病案中遺漏了某些重要的內(nèi)容而被認(rèn)定為醫(yī)院不作為的過47一字之差，患者損失醫(yī)療費(fèi)一字之差，患者損失醫(yī)療費(fèi)48三、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。三、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施49病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年l0月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)，不得自造或使用不被社會公認(rèn)的生僻字。1.病案書寫的規(guī)范要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用501.病案書寫的規(guī)范要求病案書寫中正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以1991年3月中華人民共和國語言文字工作委員會、中華人民共和國新聞出版署發(fā)布修訂的《標(biāo)點(diǎn)符號用法》為準(zhǔn)。嚴(yán)禁將外國標(biāo)點(diǎn)符號使用習(xí)慣套用在中文中使用。病案數(shù)字按1987年1月1日中華人民共和國語言文字工作委員會等部門制定的《出版物上數(shù)字用法試行規(guī)定》書寫，即按年、月、日順序用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1990年5月1日。病案中的計量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》書寫和使用。詢問病史時盡量用通俗語言，病歷記錄內(nèi)容和數(shù)字須確切可靠，有鑒別診斷價值的主要情況不要遺漏，各種癥狀，體征要用統(tǒng)—的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，疾病診斷、手術(shù)名稱力求與教科書一致，不得用癥狀或手術(shù)名稱代替臨床診斷。三測單分別用紅、藍(lán)鉛筆畫出體溫（藍(lán)）、脈搏（紅）曲線，呼吸及尿量等其他記錄使用紅色圓珠筆書寫。劃價記賬員在醫(yī)囑單的收費(fèi)處用紅色圓珠筆按章劃價、記價，不得私自涂改。在粘貼化驗(yàn)單、報告單的專用紙上，順序粘貼住院證，住院前門（急）診就醫(yī)病歷記錄（從醫(yī)療手冊中取下），各種化驗(yàn)、檢查報告單，住院后的各種檢查、化驗(yàn)報告單，不正常的在化驗(yàn)單左上角用紅色三角形標(biāo)出。1.病案書寫的規(guī)范要求病案書寫中正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以199151入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天做一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天做一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天做一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；因搶救急?；颊咝枰驴陬^醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，將討論整理記錄放入病歷中。2.病案書寫的時間要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；52建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→出院病案→回收→統(tǒng)計室→病案科室→病案質(zhì)量檢查室→疾病編目室→借閱歸檔室→再利用。四、病案質(zhì)量管理流程建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→53五、病案四級監(jiān)控體系一級質(zhì)控由病房主管醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，對每份病案在出科前進(jìn)行自查并簽字。二級質(zhì)控每科室指定一名高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，他/她要負(fù)責(zé)所有出科前病案的質(zhì)量審查。三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，設(shè)專職病案質(zhì)控員到病房進(jìn)行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控。他們的日常檢查與抽查帶有權(quán)威性。四級質(zhì)控由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，他們只負(fù)責(zé)對病案書寫規(guī)范化及格式進(jìn)行審核。五、病案四級監(jiān)控體系一級質(zhì)控54一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關(guān)，所有的記錄完整保存在病案中。六、病案質(zhì)量控制一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所551.病案首頁內(nèi)容及填寫要求基本信息住院日數(shù)診斷與主要診斷確診日期手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥麻醉院內(nèi)感染出院時情況ICD-10編碼根本死因病理診斷搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)死亡過敏藥物傳染病報告卡診斷對照病歷質(zhì)量評定用正楷簽署全名1.病案首頁內(nèi)容及填寫要求基本信息ICD-10編碼562.病案首頁信息的作用在醫(yī)療管理方面——評價各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)可以及時分析診療技術(shù)狀況、診療能力；可以對醫(yī)療安全及院內(nèi)感染發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測評價；可以進(jìn)行病種分析及跨科收容實(shí)時監(jiān)控等。在人員管理方面——分析人員現(xiàn)狀及動態(tài)情況可進(jìn)行人才結(jié)構(gòu)、智力結(jié)構(gòu)、人員狀態(tài)、組合與合理性分析；在晉升、聘任時業(yè)績的評估；可實(shí)時了解各科室及各員工的工作數(shù)量、工作質(zhì)量并對其進(jìn)行考評。在經(jīng)營管理方面——為醫(yī)院經(jīng)營管理提供相關(guān)信息可了解醫(yī)院經(jīng)營活動中主要醫(yī)療收入的病種結(jié)構(gòu)；可了解患者分布、疾病構(gòu)成、費(fèi)用負(fù)擔(dān)構(gòu)成；可通過業(yè)務(wù)組成的總表和總圖，了解各科室業(yè)務(wù)情況，對業(yè)務(wù)下降的部門，可進(jìn)行原因分析并做出相應(yīng)的市場對策等。2.病案首頁信息的作用在醫(yī)療管理方面——評價各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)57硬傷一：“天書”病歷硬傷一：“天書”病歷58心肌缺血？心肌缺血？59護(hù)士體溫表造假和在醫(yī)囑中代替他人簽字等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注”取消“字樣并簽名。可以進(jìn)行病種分析及跨科收容實(shí)時監(jiān)控等。患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數(shù)天，經(jīng)治療痊愈出院。如果病歷記載有缺陷、不完整，保險機(jī)構(gòu)及醫(yī)保有可能拒付醫(yī)療費(fèi)。對此，多名與會法官一致認(rèn)為，在審理時，司法人員更關(guān)注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。硬傷四：病歷記錄不完整，缺項(xiàng)時有發(fā)生對病重患者，至少2天做一次病程記錄；2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓是多少，到底是什么給藥順序。首先，它仍然是患方咨詢相關(guān)司法鑒定專家時的重要材料；病歷被篡改后還有證據(jù)價值嗎？護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項(xiàng)治療措施。病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。對病重患者，至少2天做一次病程記錄；其次，在很大程度上它仍然是認(rèn)定院方過錯的最重要證據(jù)。半年后，患兒不明原因猝死。對此，多名與會法官一致認(rèn)為，在審理時，司法人員更關(guān)注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了。2010年3月1日起，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。建立病人姓名索引和病案號→住院病案首頁→入院病案→住院病案→出院病案→回收→統(tǒng)計室→病案科室→病案質(zhì)量檢查室→疾病編目室→借閱歸檔室→再利用。"數(shù)字化醫(yī)囑"護(hù)士體溫表造假和在醫(yī)囑中代替他人簽字等。"數(shù)字化醫(yī)囑"60硬傷二：違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。由此患方在訴訟過程中可能不去探糾診療行為是否存在過錯，而轉(zhuǎn)向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據(jù)力，醫(yī)方將為此付出慘重代價。建議：樹立依法行醫(yī)的觀念，規(guī)范醫(yī)學(xué)資料的管理和病歷的書寫，提高法律意識，加強(qiáng)證據(jù)意識。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。硬傷二：違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁碼61提醒：涂改需規(guī)范第7條規(guī)定，“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！钡?8條規(guī)定，“醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注”取消“字樣并簽名?！碧嵝眩和扛男枰?guī)范第7條規(guī)定，“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)62病歷修改：符合規(guī)范的也可能違法“既然新《規(guī)范》明確了病歷如何修改，就說明病歷是可以修改的。但在對簿公堂時，為什么醫(yī)院往往會處于不利、被動位置呢？”對此，多名與會法官一致認(rèn)為，在審理時，司法人員更關(guān)注的是病歷到底是被“修改”了，還是被“篡改”了?！叭绻菍戎螣o大礙的個別錯字、別字、疏忽造成的小瑕疵進(jìn)行修改，就傾向于認(rèn)可病歷作為證據(jù)的真實(shí)有效性；如果病歷改動部分影響對整個診療過程的判斷、與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，法院一般不會將這部分病歷作為實(shí)施正確醫(yī)療行為的證據(jù)。”“修改病歷，即使符合規(guī)范，只要對病程、治療有絕對影響，醫(yī)院就要對此進(jìn)行說明、舉證。比起修改得規(guī)范與否，我們更關(guān)注修改部分對病程、治療的影響?！辈v修改：符合規(guī)范的也可能違法“既然新《規(guī)范》明確了病歷如何63病歷被篡改后還有證據(jù)價值嗎？回答是肯定的——首先，它仍然是患方咨詢相關(guān)司法鑒定專家時的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是認(rèn)定院方過錯的最重要證據(jù)。因?yàn)榭茖W(xué)在很多時候是偽造不了的；最后，它是醫(yī)學(xué)會不組織醫(yī)療事故鑒定的理由，是追究刑事責(zé)任的依據(jù)。病歷被篡改后還有證據(jù)價值嗎？回答是肯定的——64硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。硬傷三：忽視門診病歷的記錄門急診病歷和住院病歷同等重要。65特別提醒病情必須住院治療，但由于患者原因（常見費(fèi)用不足）拒絕住院的，要在病歷中明確記載并讓患者簽字?；颊咦哉埑鲈?、逃離醫(yī)院、私自出院、強(qiáng)行出院、強(qiáng)行轉(zhuǎn)院等必須及時、準(zhǔn)確記錄并要求患者簽字確認(rèn)或在場人簽證。特別提醒病情必須住院治療，但由于患者原因（常見費(fèi)用不足）拒絕66案例患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數(shù)天，經(jīng)治療痊愈出院。在其住院病歷首頁上和出院小結(jié)上都診斷為：敗血癥，急性頜下淋巴結(jié)炎。但是在送給病人的門診病歷本上的出院小結(jié)最后診斷為：1敗血癥2川崎??？半年后，患兒不明原因猝死?；純杭议L認(rèn)為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故。案例患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院67分析住院病歷與門診病歷書寫不一致：該患者最后診斷為敗血癥，急性頜下淋巴結(jié)炎是正確的。而川崎病僅是一個實(shí)習(xí)醫(yī)生的分析意見，在未得到上級醫(yī)師許可的情況下，該學(xué)生冒然將自己的分析意見做為最終診斷寫在了門診病歷本上，引起了患兒家長的誤解。分析住院病歷與門診病歷書寫不一致：該患者最后診斷為敗血癥，急68硬傷四：病歷記錄不完整，缺項(xiàng)時有發(fā)生這屬于病歷關(guān)鍵地方記載不清或者記載不全或者沒有記錄。將給醫(yī)學(xué)會及法院認(rèn)定事實(shí)造成阻礙，可能因醫(yī)院舉證不能而承擔(dān)不利后果。如果病歷記載有缺陷、不完整，保險機(jī)構(gòu)及醫(yī)保有可能拒付醫(yī)療費(fèi)。硬傷四：病歷記錄不完整，缺項(xiàng)時有發(fā)生這屬于病歷關(guān)鍵地方記載不69分析病歷記載缺項(xiàng)該病歷雖經(jīng)省級醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫(yī)療事故，盡管在病程記錄中確實(shí)有該患者術(shù)前積極要求手術(shù)治療，各級醫(yī)師向其交待擬行手術(shù)治療事宜的記載，但卻忽略了術(shù)前小結(jié)及家屬簽字，成為患者向醫(yī)院索賠的根據(jù)。分析病歷記載缺項(xiàng)70特別提醒必須完善威脅患者生命的輔助檢查與記錄；關(guān)于病歷中重要內(nèi)容的記錄，建議采用復(fù)式法來描記——是對于醫(yī)療行為過程中的一些重要的檢查、重要的治療更改等內(nèi)容，在病歷中至少有兩處有記錄、有反映。特別提醒必須完善威脅患者生命的輔助檢查與記錄；71硬傷五：醫(yī)護(hù)記錄互相矛盾表現(xiàn)為：護(hù)士在護(hù)理記錄上載明某種情況已匯報醫(yī)生，但在醫(yī)生病程記錄上卻無此記錄，也無相關(guān)處理醫(yī)囑；醫(yī)師所記錄的病情與護(hù)士觀察到病情明顯不符，特別是生命體征情況；護(hù)士體溫表造假和在醫(yī)囑中代替他人簽字等。硬傷五：醫(yī)護(hù)記錄互相矛盾表現(xiàn)為：護(hù)士在護(hù)理記錄上載明某種情況72案例在一份病歷中，針對同一次搶救過程，醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg，給予A，B，C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B，C，A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓是多少，到底是什么給藥順序。案例在一份病歷中，針對同一次搶救過程，醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在73首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天做一次病程記錄。患兒家長認(rèn)為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故?；純杭议L認(rèn)為患兒的死亡系該院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故?；純阂浴吧虾粑栏腥尽?，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，住院數(shù)天，經(jīng)治療痊愈出院。病案數(shù)字按1987年1月1日中華人民共和國語言文字工作委員會等部門制定的《出版物上數(shù)字用法試行規(guī)定》書寫，即按年、月、日順序用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1990年5月1日。三測單分別用紅、藍(lán)鉛筆畫出體溫（藍(lán)）、脈搏（紅）曲線，呼吸及尿量等其他記錄使用紅色圓珠筆書寫。重要的不僅僅是“我做了什么”，還要力求用證據(jù)證明“我為什么這么做”。比起修改得規(guī)范與否，我們更關(guān)注修改部分對病程、治療的影響。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；違規(guī)修改病歷包括：涂抹病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。他們的日常檢查與抽查帶有權(quán)威性。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的