腹部損傷臨床診治課件

腹部損傷的臨床診治思路

天水市第一人民醫(yī)院普外一科劉志春腹部損傷的臨床診治思路

天水市第一人民醫(yī)院普外一科2/52范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。2/52范疇:分類

腹部損傷開放性損傷：穿透傷：腹膜破損非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致分類腹部損傷開放性損傷：穿透病因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。病因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍腹部損傷臨床診治課件6/52臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動性濁音陽性。6/52臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。。臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。診斷開放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透傷。注意事項(xiàng)穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診斷開放性損傷的診斷診斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時(shí)：采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時(shí)剖腹探查診斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細(xì)了解病史：受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化；必要時(shí)向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點(diǎn)的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時(shí)要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。

以下征象有助于判斷：

①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷

②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷

③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾

④下位肋骨骨折：肝、脾

⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查

診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)16/52診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷16/52診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdomi腹部損傷臨床診治課件18/52腹腔穿刺18/52腹腔穿刺腹部損傷臨床診治課件20/52腹腔灌洗20/52腹腔灌洗診斷困難時(shí)的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時(shí)的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片腹部損傷臨床診治課件診斷困難時(shí)的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)選擇性血管造影：對實(shí)質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者M(jìn)RCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例診斷困難時(shí)的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察內(nèi)容：每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、Hb和Hct必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察期間的處理:積極補(bǔ)充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時(shí)診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察

觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征腹部損傷的處理原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時(shí)，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理原則腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)沒有大出血時(shí)，應(yīng)對腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理腹腔探查腹部損傷的處理術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理術(shù)中處理原則腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者腹部損傷的處理下列情況需放置引流34/52治療現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。34/52治療現(xiàn)場急救:35/5235/5236/52非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素36/52非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征37/52

常見腹部創(chuàng)傷腹壁損傷閉合傷常見挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。開放傷非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。37/52

常見腹部創(chuàng)傷腹壁損傷38/52小腸破裂ruptureofsmallintestine

損傷特點(diǎn):發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點(diǎn):腹膜刺激征。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征:缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。38/52小腸破裂ruptureofsmallinte39/52脾破裂splenicrupture

腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂)、中央破裂(實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂)和真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜)，后者最為常見。損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn):受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。39/52脾破裂splenicrupture腹部內(nèi)臟中最40/52脾臟損傷:保守治療適應(yīng)證:血液動力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。40/52脾臟損傷:保守治療適應(yīng)證:41/52脾臟損傷:分級Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔癣艏?脾血管主干離斷或粉碎性破裂41/52脾臟損傷:分級Ⅰ級:包膜撕裂42/52脾臟損傷分級與治療方法選擇Ⅰ非手術(shù)治療粘合凝固止血Ⅱ縫合修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾破裂捆扎Ⅲ脾動脈結(jié)扎Ⅳ全脾切除＋自體脾組織移植42/52脾臟損傷分級與治療方法選擇Ⅰ43/52脾臟損傷:手術(shù)方法脾切除術(shù):脾破裂Ⅳ級；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù):脾破裂Ⅲ級脾修補(bǔ)術(shù):脾破裂I、II級脾動脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù):全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟43/52脾臟損傷:手術(shù)方法脾切除術(shù):44/5244/5245/5245/5246/52保脾原則:先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。46/52保脾原則:先保命后保脾是基本原則。47/52脾臟損傷:延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn):傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除47/52脾臟損傷:延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于48/52脾臟損傷:暴發(fā)性感染OPSIOverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時(shí)間:24小時(shí)以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。48/52脾臟損傷:暴發(fā)性感染OPSIOverwhelmin49/52肝破裂ruptureofliver

體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:縫合(suture)、填塞(packing)肝動脈結(jié)扎(hepaticarteryligation)切除(resection)、補(bǔ)片修補(bǔ)(meshhepatorrhaphy)肝門阻斷(inflowocclusion)49/52肝破裂ruptureofliver

體積大，50/52肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年分為Ⅰ-Ⅵ級。Ⅰ級:深度＜1cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級:占肝表面10%～50%的包膜下血腫或＜2cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂傷；Ⅲ級:是包膜下大血腫(＜50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3cm；Ⅳ級:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25%～50%的肝葉；Ⅴ級:肝實(shí)質(zhì)破裂＞50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級是肝撕脫傷。50/52肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年分51/52肝損傷修補(bǔ)術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片2

間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血51/52肝損傷修補(bǔ)術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片2

間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜52/5252/5253/52肝外膽道損傷損傷特點(diǎn):多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn):探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補(bǔ)+Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)。53/52肝外膽道損傷損傷特點(diǎn):多伴合并傷，膽汁污染重。54/52胰腺損傷injuryofpancreas受傷機(jī)會少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點(diǎn):位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn):上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則:全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。

手術(shù)方法:胰腺挫裂傷:縫扎止血+引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷:近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合+胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷:十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除B-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開減壓。胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。54/52胰腺損傷injuryofpancreas受傷55/52胃損傷損傷特點(diǎn):穿透傷多。診斷要點(diǎn):上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則:止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。手術(shù)方法:胃修補(bǔ)術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意:不要遺漏胃后壁。55/52胃損傷損傷特點(diǎn):穿透傷多。56/52十二指腸損傷injuryofduodenum損傷特點(diǎn):少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點(diǎn):上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮:腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:腸壁內(nèi)血腫:小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔:兩層橫向修補(bǔ)；十二指腸斷裂:側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷:胰十二指腸切除術(shù)。56/52十二指腸損傷injuryofduodenum十二指腸損傷分級

1級血腫局限于十二指腸某一段破裂非全層，未穿破2級血腫累計(jì)范圍超過一段破裂小于50%周徑3級破裂十二指腸第二段：50%-70%周徑十二指腸一、三、四段：50%-100%周徑4級破裂十二指腸第二段：大于75%周徑，累計(jì)壺腹或膽總管遠(yuǎn)端5級十二指腸胰腺結(jié)合部損傷，十二指腸無血供57/52十二指腸損傷分級

1級血腫局限于十二指腸某一段57/558/52結(jié)、直腸損傷ruptureofcolon損傷特點(diǎn):多為開放傷，合并傷；血運(yùn)差，污染重。直接外力:橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓:盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點(diǎn):腹膜刺激征(細(xì)菌性)。治療原則:盡早手術(shù)。手術(shù)方法：各段腸管損傷的常用手術(shù)方法：結(jié)腸造口或外置腸管回納時(shí)機(jī)：１.一期手術(shù):指征:①休克不嚴(yán)重；②不超過兩個(gè)以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；④傷后8小時(shí)以內(nèi)手術(shù)；⑤右半結(jié)腸損傷；⑥腹壁無廣泛的組織損傷。

方法:①縫合修補(bǔ)；②切除吻合。

２.二期手術(shù):

指征:不適合于一期手術(shù)者。

方法:①損傷腸袢外置術(shù)；②傷部縫（吻）合修補(bǔ)+近端造口術(shù)；③傷段切除+兩端造口；

④傷段切除+近端造口+遠(yuǎn)端縫閉。全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫(吻)合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。58/52結(jié)、直腸損傷ruptureofcolon損傷59/52肛門、肛管損傷保存組織，縫合括約肌，充分引流，乙狀結(jié)腸造口；肛管損傷:橫向縫合，充分引流，乙狀結(jié)腸造口。59/52肛門、肛管損傷保存組織，縫合括約肌，60/52腹膜后血腫原因:骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則:單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療;手術(shù)中，穩(wěn)定而非進(jìn)性行性增大者，可不必打開后腹膜;上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)探查。大血管損傷必須手術(shù)，死亡率高60/52腹膜后血腫原因:腹部損傷的臨床診治思路

天水市第一人民醫(yī)院普外一科劉志春腹部損傷的臨床診治思路

天水市第一人民醫(yī)院普外一科62/52范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。2/52范疇:分類

腹部損傷開放性損傷：穿透傷：腹膜破損非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致分類腹部損傷開放性損傷：穿透病因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。病因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍腹部損傷臨床診治課件66/52臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動性濁音陽性。6/52臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。。臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。診斷開放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透傷。注意事項(xiàng)穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診斷開放性損傷的診斷診斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時(shí)：采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時(shí)剖腹探查診斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細(xì)了解病史：受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化；必要時(shí)向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點(diǎn)的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時(shí)要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。

以下征象有助于判斷：

①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷

②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷

③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾

④下位肋骨骨折：肝、脾

⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查

診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)76/52診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷16/52診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdomi腹部損傷臨床診治課件78/52腹腔穿刺18/52腹腔穿刺腹部損傷臨床診治課件80/52腹腔灌洗20/52腹腔灌洗診斷困難時(shí)的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時(shí)的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片腹部損傷臨床診治課件診斷困難時(shí)的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)選擇性血管造影：對實(shí)質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者M(jìn)RCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例診斷困難時(shí)的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察內(nèi)容：每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、Hb和Hct必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察期間的處理:積極補(bǔ)充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時(shí)診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察

觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征腹部損傷的處理原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時(shí)，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理原則腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)沒有大出血時(shí)，應(yīng)對腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理腹腔探查腹部損傷的處理術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理術(shù)中處理原則腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者腹部損傷的處理下列情況需放置引流94/52治療現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。34/52治療現(xiàn)場急救:95/5235/5296/52非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素36/52非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征97/52

常見腹部創(chuàng)傷腹壁損傷閉合傷常見挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。開放傷非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。37/52

常見腹部創(chuàng)傷腹壁損傷98/52小腸破裂ruptureofsmallintestine

損傷特點(diǎn):發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點(diǎn):腹膜刺激征。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征:缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。38/52小腸破裂ruptureofsmallinte99/52脾破裂splenicrupture

腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂)、中央破裂(實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂)和真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜)，后者最為常見。損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn):受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。39/52脾破裂splenicrupture腹部內(nèi)臟中最100/52脾臟損傷:保守治療適應(yīng)證:血液動力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。40/52脾臟損傷:保守治療適應(yīng)證:101/52脾臟損傷:分級Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔癣艏?脾血管主干離斷或粉碎性破裂41/52脾臟損傷:分級Ⅰ級:包膜撕裂102/52脾臟損傷分級與治療方法選擇Ⅰ非手術(shù)治療粘合凝固止血Ⅱ縫合修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾破裂捆扎Ⅲ脾動脈結(jié)扎Ⅳ全脾切除＋自體脾組織移植42/52脾臟損傷分級與治療方法選擇Ⅰ103/52脾臟損傷:手術(shù)方法脾切除術(shù):脾破裂Ⅳ級；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù):脾破裂Ⅲ級脾修補(bǔ)術(shù):脾破裂I、II級脾動脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù):全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟43/52脾臟損傷:手術(shù)方法脾切除術(shù):104/5244/52105/5245/52106/52保脾原則:先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。46/52保脾原則:先保命后保脾是基本原則。107/52脾臟損傷:延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn):傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除47/52脾臟損傷:延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于108/52脾臟損傷:暴發(fā)性感染OPSIOverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時(shí)間:24小時(shí)以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。48/52脾臟損傷:暴發(fā)性感染OPSIOverwhelmin109/52肝破裂ruptureofliver

體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:縫合(suture)、填塞(packing)肝動脈結(jié)扎(hepaticarteryligation)切除(resection)、補(bǔ)片修補(bǔ)(meshhepatorrhaphy)肝門阻斷(inflowocclusion)49/52肝破裂ruptureofliver

體積大，110/52肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年分為Ⅰ-Ⅵ級。Ⅰ級:深度＜1cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級:占肝表面10%～50%的包膜下血腫或＜2cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂傷；Ⅲ級:是包膜下大血腫(＜50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3cm；Ⅳ級:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25%～50%的肝葉；Ⅴ級:肝實(shí)質(zhì)破裂＞50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級是肝撕脫傷。50/52肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年分111/52肝損傷修補(bǔ)術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片2

間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血51/52肝損傷修補(bǔ)術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片2

間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜112/5252/52113/52肝外膽道損傷損傷特點(diǎn):多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn):探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補(bǔ)+Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)。53/52肝外膽道損傷損傷特點(diǎn):多伴合并傷，膽汁污染重。114/52胰腺損傷injuryofpancreas受傷機(jī)會少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點(diǎn):位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn):上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則:全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。

手術(shù)方法:胰腺挫裂傷:縫扎止血+引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷:近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合+胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫