呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件

呼吸衰竭護(hù)理查房ICU萬磊呼吸衰竭護(hù)理查房1學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)2一、呼吸機相關(guān)知識一、呼吸機相關(guān)知識31、呼吸機的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。1、呼吸機的定義4一CPUFP肺2、呼吸機原理一CPUFP肺2、呼吸機原理53、機械通氣的目的

1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗4、預(yù)防和治療肺不張5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁3、機械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中6成人應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)74、機械通氣的禁忌癥氣胸肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡能用呼吸機嗎？4、機械通氣的禁忌癥能用呼吸機嗎？85、機械通氣并發(fā)癥沒有絕對，只有相對禁忌證5、機械通氣并發(fā)癥沒有絕對，只有相對禁忌證96、人機連接無創(chuàng)1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、氣管插管2、氣管切開有創(chuàng)6、人機連接無創(chuàng)1、面罩1、氣管插管有創(chuàng)10開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要動脈血氣心肺監(jiān)測結(jié)果臨床病情參數(shù)設(shè)置參數(shù)調(diào)整治療終點發(fā)展趨勢和變化速度撤機通氣療效監(jiān)測開始通氣時身材(H＆W)動脈血氣參數(shù)設(shè)置參數(shù)調(diào)整治療終點117.呼吸機的模式(常用)A/C（IPPV）定容型和定壓型兩種形式。SIMVCPAP（SPONT、PSV）自主呼吸7.呼吸機的模式(常用)12定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的。控制通氣是指由呼吸機完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功。定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣13定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼14呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件15呼吸機的參數(shù)Vt(潮氣量)：400－500ml(6-8ml/kg)PI/PC:根據(jù)情況調(diào)節(jié)PS/?PASB：根據(jù)情況調(diào)節(jié)f（頻率）：12－20次/minTi（吸氣時間）：0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：21－100%PEEP（呼吸末正壓）：3-5cmH2O開始，根據(jù)情況調(diào)節(jié)I：E（吸呼比）：1：1.5－2觸發(fā)靈敏度：1-3L/min峰流速：40－100L/min根據(jù)病情正確選擇與調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)Vt(潮氣量)：400－500ml(6-816呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件178、呼吸機并發(fā)癥1、呼吸機相關(guān)性肺損傷2、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）3、氧中毒4、通氣過度或呼吸性堿中毒5、血流動力學(xué)紊亂6、胃內(nèi)脹氣、胃內(nèi)容物反流、誤吸7、氣管-食管瘺8、呼吸機故障所致的并發(fā)癥：包括斷電、呼吸切換障礙、機械故障等9、與人工氣道的并發(fā)癥（1）氣管插管脫出和管道脫開（2）氣管插管滑入右主支氣管重視呼吸機報警（3）人工氣道堵塞（4）呼吸機管道堵塞（5）氣道狹窄8、呼吸機并發(fā)癥1、呼吸機相關(guān)性肺損傷18呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件19一、病例二、呼吸衰竭二、呼吸衰竭20外呼吸呼吸過程外呼吸呼吸過程211、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓低于正常范圍，伴有或不伴有二氧化碳分壓異常的一種病理過程。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，222、呼吸衰竭的分類2、呼吸衰竭的分類233、呼吸衰竭的發(fā)病機制3、呼吸衰竭的發(fā)病機制244、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂4、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難256、治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥266、治療原則保持呼吸道通暢26一、病例三、病例介紹三、病例介紹27基本資料床號：11姓名：徐泉根性別：男出生年月:1930-12-07年齡：85歲住院號：11332815文盲已婚，配偶健在，夫妻關(guān)系和諧，子女孝順有醫(yī)療保險基本資料床號：1128簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發(fā)呼吸困難、氣促，無胸痛、頭昏、頭痛，無嘔吐、發(fā)熱，咳少量白痰，急送我院就診。在急診時，意識模糊，呼吸急促，氧飽和度70%，予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，氧飽和度可回升到90%，急診以“呼吸衰竭”于18:35收入我科。簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發(fā)呼29既往史平素健康情況較差。2011年在我院心內(nèi)科行“心臟起搏植入術(shù)”。兩年前頻發(fā)心衰（1次/2月），多次在我院心內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院，近2年來未再發(fā)作心衰，有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯病史多年（具體不詳）。無外傷史、輸血史，否認(rèn)過敏史和家族遺傳病史吸煙60余年，平均10支/天。無飲酒嗜好。既往史平素健康情況較差。30入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69％。體格檢查：患者意識模糊，GCS評分10分，面色晦暗，精神狀態(tài)差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，呼吸急促，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕羅音，心音有力，無雜音，雙下肢無水腫。入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：4231實驗室檢查WBC：9.0^109/LNEUT：6.85^109/L↑NEUT%：76.24%↑PCT：0.068ng/ml↑BNP:1840pg/ml↑TNI、CKMB（-）血淀粉酶：220u/L↑血氣分析：PH：7.067↓PaO2：79.4↓PaCO2：76.4↑SO2%：86.5↓PO2/FIO2：76.4↓電解質(zhì):正常實驗室檢查WBC：9.0^109/L血氣分析：32輔助檢查05-07胸片:1、右上肺型肺結(jié)核(鈣化/纖維化)2、右下肺斑片影，重疊影？（必要時查CT）心電圖：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯輔助檢查05-07胸片:33入院診斷1、肺部感染2、呼吸衰竭Ⅱ3、肺性腦?。?、心功能不全，心力衰竭Ⅲ級入院診斷1、肺部感染34治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通氣。呼吸機模式：CPAP參數(shù)：FIO2100%→70%;PS8cmH2O;PEEP2cmH2O氣囊壓力28cmH2O吸痰，吸出大量白粘痰留置胃管、尿管行右足背動脈置管，持續(xù)動脈血壓監(jiān)測19:00患者躁動，予以鎮(zhèn)靜。22:00患者呼吸減弱，調(diào)節(jié)呼吸機模式呼吸機模式：SIMV參數(shù)：FIO270%f12次/分PS/PI8cmH2OPEEP2cmH2O2016-05-07治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通35治療(第2天)呼吸機參數(shù):FIO2:70%→60%↓f:12次/分(不變)PS/PI:8cmH2O→6cmH2O↓PEEP:2cmH2O→5cmH2O↑WBC：10.9^109/L↑↑NEUT：9.55^109/L↑↑NEUT%：94.61%↑↑痰涂片：可見G+鏈球菌鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑500ml(80ml/h,8:00-15:00)17:00BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止鎮(zhèn)靜劑。17:38BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%給與多巴胺維持血壓。18:40-21:37患者嘔吐胃內(nèi)容物3次,共450ml，予以胃腸減壓、禁食。2016-05-08治療(第2天)呼吸機參數(shù):鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑5036治療(第3天)09:30呼吸機試脫機10:00機械通氣呼吸機參數(shù):FIO2:70%→50%↓→70%↑f:12次/分→14次/分PS/PI:8cmH2O→10cmH2O↑PEEP:5cmH2O→3cmH2O↓→6cmH2O↑08:00停止多巴胺09:00停止鎮(zhèn)靜藥HR106次/分，R16次/分BP139/53mmHg，SPO2100%09:30HR92次/分，R26次/分BP130/51mmHg，SPO298%10:00患者躁動,HR109次/分，R27次/分BP121/51mmHg，SPO288%患者躁動，給于鎮(zhèn)靜。2016-05-09治療(第3天)09:30呼吸機試脫機0837治療(第4天)呼吸機參數(shù):FIO2:70%→40%↓f:14次/分→15次/分↑PS/PI:10cmH2O→8cmH2O↓PEEP:6cmH2O→3cmH2O↓14:59停用鎮(zhèn)靜劑15:40胃管引流出紅色胃內(nèi)容物，OB（+）之后到次日02:00胃內(nèi)容物顏色逐漸轉(zhuǎn)為黃褐色。2016-05-10治療(第4天)呼吸機參數(shù):14:59停用鎮(zhèn)38治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼吸機試脫機氣管插管處接人工鼻給氧3L/min2016-05-11治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼39治療(第6天)09:30生命體征穩(wěn)定,拔除氣管插管，鼻塞給氧復(fù)查BNP:2130pg/ml↑↑18:00停止胃腸減壓，拔除胃管，停止禁食，予以半流質(zhì)飲食。2016-05-12治療(第6天)09:30生命體征穩(wěn)定,拔除40治療(第7天)10:30轉(zhuǎn)出ICU2016-05-13治療(第7天)2016-05-1341藥物治療藥物治療42血氣分析05-0705-0805-0905-1005-1105-1205-13正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35-7.45PO2(mmHg)76.476.28164.766.875.258.980-100PCO2(mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9-99FIO2100505040333333PO2/FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400-500血氣分析05-0705-08PH7.0677.3877.3843疾病相關(guān)護(hù)理四、護(hù)理問題和措施四、護(hù)理問題和措施44護(hù)理評估05-0705-0905-12自理能力052570跌倒/墜床666導(dǎo)管滑脫10139壓瘡121417疼痛000營養(yǎng)4護(hù)理評估05-0705-0905-12自理能力052545護(hù)理問題護(hù)理問題461、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難及缺氧癥狀改善。護(hù)理措施：評估呼吸困難的類型及嚴(yán)重程度。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽咳痰。協(xié)助患者取端坐位或半臥位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷，利于呼吸和排痰。遵醫(yī)囑給予利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，注意觀察藥物療效和副作用。適當(dāng)給予保護(hù)性約束。嚴(yán)格控制出入量，避免或減輕肺水腫。保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護(hù)理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。1、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難及缺氧癥狀改善。472、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護(hù)理措施：評估呼吸困難的類型和嚴(yán)重程度。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調(diào)整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當(dāng)給予保護(hù)性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護(hù)理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。2、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困483、意識障礙護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護(hù)理措施：評估呼吸困難的類型和嚴(yán)重程度。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調(diào)整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當(dāng)給予保護(hù)性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護(hù)理，減輕焦慮和緊張。評價：05-11神志轉(zhuǎn)為清楚。3、意識障礙護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困難減輕49

4、清理呼吸道無效

護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸道通暢，痰液能有效排除。2、紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。護(hù)理措施：保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜，維持室溫24℃左右、濕度60%-70%，避免空氣干燥。保持呼吸道通暢，注意肺部啰音及痰鳴音的變化，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后給予2分鐘的純氧吸入，每次吸痰不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，痰液粘稠者做好氣道濕化，必要時霧化吸入。定時翻身拍背，行肺部物理治療。取合適的體位，抬高床頭大于30°，有利于呼吸和排痰。嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染，減少痰液的產(chǎn)生。做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，保持人工氣道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。評價：05-12拔除氣管插管后能夠自行咳嗽咳痰。

4、清理呼吸道無效

護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸道通暢，痰液能有效排505、心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)穩(wěn)定，心輸出量趨于正?；蛘！Ｗo(hù)理措施：取合適體位，如半坐臥位、端坐臥位。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及神志改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時協(xié)助醫(yī)生行PiCCO監(jiān)測，觀察穿刺部位滲血情況和肢體循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。建立中心靜脈輸液通道，密切監(jiān)測中心靜脈壓的變化，根據(jù)血壓及中心靜脈壓正確調(diào)節(jié)輸液的速度及量。根據(jù)血壓合理調(diào)節(jié)去甲腎上腺素等血管活性藥物的劑量。正確、及時給與強心、利尿、血管擴張藥物，并觀察用藥效果。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。做好心理護(hù)理及健康宣教；保持病室安靜舒適，避免外界刺激，保證充足的休息及睡眠時間。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。評價：05-07和05-12BNP結(jié)果提示心衰，現(xiàn)在仍存在心輸出量減少5、心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)穩(wěn)定，心輸出量趨于516、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護(hù)理目標(biāo)：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況：體重增加或下降很少護(hù)理措施：評估病人的營養(yǎng)狀況，和醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計劃，合理配餐。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，以增進(jìn)食欲。監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白、血糖等指標(biāo)的變化情況，及時調(diào)整營養(yǎng)計劃。做好腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：營養(yǎng)液持續(xù)勻速輸注，注意控制營養(yǎng)液的濃度、溫度、速度，保持床頭抬高30°-45°；q6h觀察胃殘留量情況，若殘留量≥200ml，需減慢速度或停止輸注，防止反流誤吸。做好腸外營養(yǎng)護(hù)理：全營養(yǎng)混合液由配液中心配置，根據(jù)輸液計劃，24小時內(nèi)按時按量均速輸入；輸液通路盡量選擇中心靜脈導(dǎo)管，注意保持管道通暢，定時給予脈沖沖管；監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素的泵速。評價：05-1218:00進(jìn)食，但問題仍存在。6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護(hù)理目標(biāo)：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況527、導(dǎo)管滑脫的危險護(hù)理目標(biāo)：1、未發(fā)生管道滑脫。2、能及時發(fā)現(xiàn)管道滑脫并及時處理護(hù)理措施：妥善固定導(dǎo)管。保持管道通暢，定時行管道維護(hù)并記錄。觀察并記錄置管類型、長度、深度及局部情況。定時評估患者意識狀態(tài)及合作態(tài)度，必要時給予保護(hù)性約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。告知病人，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助護(hù)理。評價：05-13患者未發(fā)生管道滑脫。7、導(dǎo)管滑脫的危險護(hù)理目標(biāo)：1、未發(fā)生管道滑脫。538、自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)：患者能夠生活自理。護(hù)理措施：評估患者自理能力受限程度變化。做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。保持患者衣、被、床單清潔、干燥，定時更換。定時翻身，臥位舒適，肢體功能位置，被動活動肢體。及時給予患者生活上的幫助，滿足患者要求。在患者活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵患者從事部分生活自理活動和運動。觀察患者自理能力恢復(fù)狀況，及時給予幫助、指導(dǎo)，由護(hù)士、家屬及患者共同討論制定恢復(fù)自理能力計劃。評價：患者由重度依賴→輕度依賴。8、自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)：患者能夠生活自理。54

9、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血

護(hù)理目標(biāo)：1、病人機體電解質(zhì)保持平衡狀態(tài)2、無出血發(fā)生。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時出入量。及時采集血標(biāo)本，及時糾正酸、堿中毒，保持酸堿平衡。定期監(jiān)測凝血功能的變化。遵醫(yī)囑給予靜脈補液。密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，注意有無尿少，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、注射部位滲血或血腫、口腔粘膜出血、牙齦出血、血絲痰或咯血、嘔血、便血或黑便、血尿等。根據(jù)病情及時調(diào)整患者飲食及治療方案。保持大便通暢，避免用力排便。評價：05-10出現(xiàn)短期的上消化道出血。

9、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血

護(hù)理5510、排尿異常：少尿或無尿護(hù)理目標(biāo)：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。觀察四肢末端有無水腫情況，做好相應(yīng)的皮膚護(hù)理。保持導(dǎo)尿管通暢，注意觀察尿液引流情況及腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞情況。評價：05-0712h尿量450ml（+800ml），呋塞米20mgivqd，尿量在1500-2000ml(05-08+800ml，以后出入量基本平衡)。10、排尿異常：少尿或無尿護(hù)理目標(biāo)：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡5611、組織灌注異常護(hù)理目標(biāo)：病人血壓回升，生命體征平穩(wěn)。

護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察神志、生命體征、尿量、肢端溫度及末梢血運情況。迅速建立靜脈通路，或配合醫(yī)生行中心靜脈置管，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。必要時使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，注意觀察穿刺部位有無腫脹，防止輸液滲漏。遵醫(yī)囑給予抗生素，控制和預(yù)防感染。注意給病人保暖。評價：05-0908:00停止多巴胺。11、組織灌注異常護(hù)理目標(biāo)：病人血壓回升，生命體征平穩(wěn)。5712、有誤吸的危險護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生誤吸護(hù)理措施：意識障礙者，抬高床頭30°以上，頭偏向一側(cè)。及時解除因舌后墜導(dǎo)致的呼吸道阻塞現(xiàn)象，如置入口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管。保持呼吸道通暢，按需及時吸痰。做好人工氣道的氣囊壓力管理，保持氣囊壓力在22~28cmH2O。鼻飼前檢查胃管位置及胃潴留量，胃潴留量大于200ml應(yīng)暫時停止進(jìn)食，鼻飼時勻速緩慢注入，抬高床頭40°-45°?；颊哌M(jìn)食或鼻飼后，保持半臥位至少30分鐘以上，盡量減少吸痰、翻身等操作。患者嘔吐或嗆咳時，立即頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位，及時抽吸出潴留在口腔、鼻腔、氣道的嘔吐物。如有胃腸減壓，注意保持通暢，防止堵塞。評價：05-08患者出現(xiàn)嘔吐，未發(fā)生誤吸。12、有誤吸的危險護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生誤吸5813、潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)護(hù)理目標(biāo)：患者氧合改善，肺部炎癥控制，未出現(xiàn)VAP等并發(fā)癥。護(hù)理措施：無禁忌癥，抬高床頭30~45°。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理：保持病室空氣潔凈、溫濕度適宜，維持室溫24℃左右、濕度60%-70%；每天用75%酒精擦拭呼吸機面板及機身，每周清洗過濾網(wǎng)，每周更換呼吸機管路。實施淺鎮(zhèn)靜或每日喚醒計劃，評估是否可以撤機拔管。保持口腔清潔濕潤，口腔護(hù)理至少每日2次，如有條件，選用洗必泰口腔護(hù)理液。做好人工氣道氣囊壓力的管理，至少每8h監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓力在22~28cmH2O之間。保持氣道通暢，及時吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，有條件進(jìn)行聲門下吸引。預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生：給患者穿彈力襪和下肢氣壓治療。評價：05-11停止機械通氣05-12拔除氣管插管，患者未發(fā)生VAP13、潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)護(hù)理目標(biāo)：患者氧59

14、有皮膚完整性受損的危險

護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：評估病人皮膚狀況。定時翻身，避免局部長期受壓，翻身時避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥。合理使用氣墊床及減壓工具。保持肢體功能位。加強營養(yǎng)。評價：病人皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡

14、有皮膚完整性受損的危險

護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚保持完整，60區(qū)別氣體交換受損：個體肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳?xì)怏w交換減少的狀態(tài)。低效型呼吸形態(tài)：個體呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴張和排空的狀態(tài)。區(qū)別61Thankyouforattention!Thankyouforattention!62呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件63呼吸衰竭護(hù)理查房ICU萬磊呼吸衰竭護(hù)理查房64學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)65一、呼吸機相關(guān)知識一、呼吸機相關(guān)知識661、呼吸機的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。1、呼吸機的定義67一CPUFP肺2、呼吸機原理一CPUFP肺2、呼吸機原理683、機械通氣的目的

1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗4、預(yù)防和治療肺不張5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁3、機械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中69成人應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)704、機械通氣的禁忌癥氣胸肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡能用呼吸機嗎？4、機械通氣的禁忌癥能用呼吸機嗎？715、機械通氣并發(fā)癥沒有絕對，只有相對禁忌證5、機械通氣并發(fā)癥沒有絕對，只有相對禁忌證726、人機連接無創(chuàng)1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、氣管插管2、氣管切開有創(chuàng)6、人機連接無創(chuàng)1、面罩1、氣管插管有創(chuàng)73開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要動脈血氣心肺監(jiān)測結(jié)果臨床病情參數(shù)設(shè)置參數(shù)調(diào)整治療終點發(fā)展趨勢和變化速度撤機通氣療效監(jiān)測開始通氣時身材(H＆W)動脈血氣參數(shù)設(shè)置參數(shù)調(diào)整治療終點747.呼吸機的模式(常用)A/C（IPPV）定容型和定壓型兩種形式。SIMVCPAP（SPONT、PSV）自主呼吸7.呼吸機的模式(常用)75定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功。定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣76定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼77呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件78呼吸機的參數(shù)Vt(潮氣量)：400－500ml(6-8ml/kg)PI/PC:根據(jù)情況調(diào)節(jié)PS/?PASB：根據(jù)情況調(diào)節(jié)f（頻率）：12－20次/minTi（吸氣時間）：0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：21－100%PEEP（呼吸末正壓）：3-5cmH2O開始，根據(jù)情況調(diào)節(jié)I：E（吸呼比）：1：1.5－2觸發(fā)靈敏度：1-3L/min峰流速：40－100L/min根據(jù)病情正確選擇與調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)Vt(潮氣量)：400－500ml(6-879呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件808、呼吸機并發(fā)癥1、呼吸機相關(guān)性肺損傷2、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）3、氧中毒4、通氣過度或呼吸性堿中毒5、血流動力學(xué)紊亂6、胃內(nèi)脹氣、胃內(nèi)容物反流、誤吸7、氣管-食管瘺8、呼吸機故障所致的并發(fā)癥：包括斷電、呼吸切換障礙、機械故障等9、與人工氣道的并發(fā)癥（1）氣管插管脫出和管道脫開（2）氣管插管滑入右主支氣管重視呼吸機報警（3）人工氣道堵塞（4）呼吸機管道堵塞（5）氣道狹窄8、呼吸機并發(fā)癥1、呼吸機相關(guān)性肺損傷81呼吸衰竭護(hù)理查房ICU課件82一、病例二、呼吸衰竭二、呼吸衰竭83外呼吸呼吸過程外呼吸呼吸過程841、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓低于正常范圍，伴有或不伴有二氧化碳分壓異常的一種病理過程。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，852、呼吸衰竭的分類2、呼吸衰竭的分類863、呼吸衰竭的發(fā)病機制3、呼吸衰竭的發(fā)病機制874、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂4、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難886、治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥896、治療原則保持呼吸道通暢26一、病例三、病例介紹三、病例介紹90基本資料床號：11姓名：徐泉根性別：男出生年月:1930-12-07年齡：85歲住院號：11332815文盲已婚，配偶健在，夫妻關(guān)系和諧，子女孝順有醫(yī)療保險基本資料床號：1191簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發(fā)呼吸困難、氣促，無胸痛、頭昏、頭痛，無嘔吐、發(fā)熱，咳少量白痰，急送我院就診。在急診時，意識模糊，呼吸急促，氧飽和度70%，予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，氧飽和度可回升到90%，急診以“呼吸衰竭”于18:35收入我科。簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發(fā)呼92既往史平素健康情況較差。2011年在我院心內(nèi)科行“心臟起搏植入術(shù)”。兩年前頻發(fā)心衰（1次/2月），多次在我院心內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院，近2年來未再發(fā)作心衰，有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯病史多年（具體不詳）。無外傷史、輸血史，否認(rèn)過敏史和家族遺傳病史吸煙60余年，平均10支/天。無飲酒嗜好。既往史平素健康情況較差。93入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69％。體格檢查：患者意識模糊，GCS評分10分，面色晦暗，精神狀態(tài)差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，呼吸急促，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕羅音，心音有力，無雜音，雙下肢無水腫。入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：4294實驗室檢查WBC：9.0^109/LNEUT：6.85^109/L↑NEUT%：76.24%↑PCT：0.068ng/ml↑BNP:1840pg/ml↑TNI、CKMB（-）血淀粉酶：220u/L↑血氣分析：PH：7.067↓PaO2：79.4↓PaCO2：76.4↑SO2%：86.5↓PO2/FIO2：76.4↓電解質(zhì):正常實驗室檢查WBC：9.0^109/L血氣分析：95輔助檢查05-07胸片:1、右上肺型肺結(jié)核(鈣化/纖維化)2、右下肺斑片影，重疊影？（必要時查CT）心電圖：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯輔助檢查05-07胸片:96入院診斷1、肺部感染2、呼吸衰竭Ⅱ3、肺性腦病？4、心功能不全，心力衰竭Ⅲ級入院診斷1、肺部感染97治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通氣。呼吸機模式：CPAP參數(shù)：FIO2100%→70%;PS8cmH2O;PEEP2cmH2O氣囊壓力28cmH2O吸痰，吸出大量白粘痰留置胃管、尿管行右足背動脈置管，持續(xù)動脈血壓監(jiān)測19:00患者躁動，予以鎮(zhèn)靜。22:00患者呼吸減弱，調(diào)節(jié)呼吸機模式呼吸機模式：SIMV參數(shù)：FIO270%f12次/分PS/PI8cmH2OPEEP2cmH2O2016-05-07治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通98治療(第2天)呼吸機參數(shù):FIO2:70%→60%↓f:12次/分(不變)PS/PI:8cmH2O→6cmH2O↓PEEP:2cmH2O→5cmH2O↑WBC：10.9^109/L↑↑NEUT：9.55^109/L↑↑NEUT%：94.61%↑↑痰涂片：可見G+鏈球菌鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑500ml(80ml/h,8:00-15:00)17:00BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止鎮(zhèn)靜劑。17:38BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%給與多巴胺維持血壓。18:40-21:37患者嘔吐胃內(nèi)容物3次,共450ml，予以胃腸減壓、禁食。2016-05-08治療(第2天)呼吸機參數(shù):鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑5099治療(第3天)09:30呼吸機試脫機10:00機械通氣呼吸機參數(shù):FIO2:70%→50%↓→70%↑f:12次/分→14次/分PS/PI:8cmH2O→10cmH2O↑PEEP:5cmH2O→3cmH2O↓→6cmH2O↑08:00停止多巴胺09:00停止鎮(zhèn)靜藥HR106次/分，R16次/分BP139/53mmHg，SPO2100%09:30HR92次/分，R26次/分BP130/51mmHg，SPO298%10:00患者躁動,HR109次/分，R27次/分BP121/51mmHg，SPO288%患者躁動，給于鎮(zhèn)靜。2016-05-09治療(第3天)09:30呼吸機試脫機08100治療(第4天)呼吸機參數(shù):FIO2:70%→40%↓f:14次/分→15次/分↑PS/PI:10cmH2O→8cmH2O↓PEEP:6cmH2O→3cmH2O↓14:59停用鎮(zhèn)靜劑15:40胃管引流出紅色胃內(nèi)容物，OB（+）之后到次日02:00胃內(nèi)容物顏色逐漸轉(zhuǎn)為黃褐色。2016-05-10治療(第4天)呼吸機參數(shù):14:59停用鎮(zhèn)101治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼吸機試脫機氣管插管處接人工鼻給氧3L/min2016-05-11治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼102治療(第6天)09:30生命體征穩(wěn)定,拔除氣管插管，鼻塞給氧復(fù)查BNP:2130pg/ml↑↑18:00停止胃腸減壓，拔除胃管，停止禁食，予以半流質(zhì)飲食。2016-05-12治療(第6天)09:30生命體征穩(wěn)定,拔除103治療(第7天)10:30轉(zhuǎn)出ICU2016-05-13治療(第7天)2016-05-13104藥物治療藥物治療105血氣分析05-0705-0805-0905-1005-1105-1205-13正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35-7.45PO2(mmHg)76.476.28164.766.875.258.980-100PCO2(mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9-99FIO2100505040333333PO2/FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400-500血氣分析05-0705-08PH7.0677.3877.38106疾病相關(guān)護(hù)理四、護(hù)理問題和措施四、護(hù)理問題和措施107護(hù)理評估05-0705-0905-12自理能力052570跌倒/墜床666導(dǎo)管滑脫10139壓瘡121417疼痛000營養(yǎng)4護(hù)理評估05-0705-0905-12自理能力0525108護(hù)理問題護(hù)理問題1091、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難及缺氧癥狀改善。護(hù)理措施：評估呼吸困難的類型及嚴(yán)重程度。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽咳痰。協(xié)助患者取端坐位或半臥位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷，利于呼吸和排痰。遵醫(yī)囑給予利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，注意觀察藥物療效和副作用。適當(dāng)給予保護(hù)性約束。嚴(yán)格控制出入量，避免或減輕肺水腫。保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護(hù)理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。1、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難及缺氧癥狀改善。1102、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護(hù)理措施：評估呼吸困難的類型和嚴(yán)重程度。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調(diào)整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當(dāng)給予保護(hù)性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護(hù)理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。2、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困1113、意識障礙護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護(hù)理措施：評估呼吸困難的類型和嚴(yán)重程度。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調(diào)整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當(dāng)給予保護(hù)性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護(hù)理，減輕焦慮和緊張。評價：05-11神志轉(zhuǎn)為清楚。3、意識障礙護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)或呼吸困難減輕112

4、清理呼吸道無效

護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸道通暢，痰液能有效排除。2、紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。護(hù)理措施：保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜，維持室溫24℃左右、濕度60%-70%，避免空氣干燥。保持呼吸道通暢，注意肺部啰音及痰鳴音的變化，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后給予2分鐘的純氧吸入，每次吸痰不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，痰液粘稠者做好氣道濕化，必要時霧化吸入。定時翻身拍背，行肺部物理治療。取合適的體位，抬高床頭大于30°，有利于呼吸和排痰。嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染，減少痰液的產(chǎn)生。做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，保持人工氣道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。評價：05-12拔除氣管插管后能夠自行咳嗽咳痰。

4、清理呼吸道無效

護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸道通暢，痰液能有效排1135、心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)穩(wěn)定，心輸出量趨于正?；蛘?。護(hù)理措施：取合適體位，如半坐臥位、端坐臥位。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及神志改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時協(xié)助醫(yī)生行PiCCO監(jiān)測，觀察穿刺部位滲血情況和肢體循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。建立中心靜脈輸液通道，密切監(jiān)測中心靜脈壓的變化，根據(jù)血壓及中心靜脈壓正確調(diào)節(jié)輸液的速度及量。根據(jù)血壓合理調(diào)節(jié)去甲腎上腺素等血管活性藥物的劑量。正確、及時給與強心、利尿、血管擴張藥物，并觀察用藥效果。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。做好心理護(hù)理及健康宣教；保持病室安靜舒適，避免外界刺激，保證充足的休息及睡眠時間。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。評價：05-07和05-12BNP結(jié)果提示心衰，現(xiàn)在仍存在心輸出量減少5、心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)穩(wěn)定，心輸出量趨于1146、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護(hù)理目標(biāo)：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況：體重增加或下降很少護(hù)理措施：評估病人的營養(yǎng)狀況，和醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計劃，合理配餐。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，以增進(jìn)食欲。監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白、血糖等指標(biāo)的變化情況，及時調(diào)整營養(yǎng)計劃。做好腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：營養(yǎng)液持續(xù)勻速輸注，注意控制營養(yǎng)液的濃度、溫度、速度，保持床頭抬高30°-45°；q6h觀察胃殘留量情況，若殘留量≥200ml，需減慢速度或停止輸注，防止反流誤吸。做好腸外營養(yǎng)護(hù)理：全營養(yǎng)混合液由配液中心配置，根據(jù)輸液計劃，24小時內(nèi)按時按量均速輸入；輸液通路盡量選擇中心靜脈導(dǎo)管，注意保持管道通暢，定時給予脈沖沖管；監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素的泵速。評價：05-1218:00進(jìn)食，但問題仍存在。6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護(hù)理目標(biāo)：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況1157、導(dǎo)管滑脫的危險護(hù)理目標(biāo)：1、未發(fā)生管道滑脫。2、能及時發(fā)現(xiàn)管道滑脫并及時處理護(hù)理措施：妥善固定導(dǎo)管。保持管道通暢，定時行管道維護(hù)并記錄。觀察并記錄置管類型、長度、深度及局部情況。定時評估患者意識狀態(tài)及合作態(tài)度，必要時給予保護(hù)性約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。告知病人，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助護(hù)理。評價：05-13患者未發(fā)生管道滑脫。7、導(dǎo)管滑脫的危險護(hù)理目標(biāo)：1、未發(fā)生管道滑脫。1168、自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)：患者能夠生活自理。護(hù)理措施：評估患者自理能力受限程度變化。做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。保持患者衣、被、床單清潔、干