泛血管疾病抗栓治療中國專家共識(shí)解讀

泛血管疾病抗栓治療中國專家共識(shí)(2024版)共識(shí)解讀2024.03CONTENTS01.

泛血管疾病定義和流行病學(xué)02.

泛血管疾病的抗栓治療03.

泛血管疾病抗栓治療中的出血管理①

抗栓治療過程中的出血處理原則②

出血后的抗栓治療①

泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎(chǔ)④

單血管疾病的抗栓治療②

抗栓治療的原則⑤

特殊人群的抗栓治療③

多血管疾病的抗栓治療⑥

抗栓治療中的凝血監(jiān)測(cè)和血小板功能評(píng)估泛血管疾病定義和流行病學(xué)◆按照累及部位，泛血管疾病可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、PAD

等

，也可表現(xiàn)為2個(gè)及以上血管床疾病的組合，即多血管疾病?！?/p>

PAD包括：·

下肢動(dòng)脈疾病(LEAD)、·

弓上動(dòng)脈疾病(包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈)·

內(nèi)臟動(dòng)脈疾病(包括腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等)等?！?/p>

泛血管疾病：以血管病變(其中95%為動(dòng)脈粥樣硬化)為共同病理特征，主要危害心、腦、腎、四肢及大動(dòng)脈等

重要器官的

一組系統(tǒng)性血管疾病。泛血管疾病定義◆廣義的泛血管疾病還包括小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫性血管疾病。六類的泛血管疾病按照累及部位水印下載后選中刪除冠心病患者中PAD

患病率為22%~42%

,

而LEAD

患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(管腔狹窄≥50%)患病率為

19.6%。在中國缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例為15.16%。老年社區(qū)居民的橫斷面調(diào)查關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊93.60%82.80%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%至少1個(gè)血管部位動(dòng)脈

多血管

斑塊累及4個(gè)或更多血管部位泛血管疾病流行病學(xué)46.80%認(rèn)育review2.20%2.00%0.00%發(fā)病率發(fā)病率發(fā)生率隨血管床病變數(shù)量的增加而增加。死亡絕對(duì)發(fā)生率MACE增加單血管疾病

VS

多血管疾病

3年1年主要不良心血管事件發(fā)生率9.20%單血管疾病

VS

多血管疾病7.00%泛血管疾病流行病學(xué)8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%10.00%8.00%6.00%4.00%已確診泛血管疾病人群4.00%對(duì)于慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者■對(duì)于慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(CCS)患者，多支冠狀動(dòng)脈病變可將MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.23~3.18倍，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)與

MACE及死亡風(fēng)險(xiǎn)均密切相關(guān)。對(duì)于CCS和(或)PAD患者■對(duì)于CCS和(或)PAD患者，合并糖尿病、中度腎功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE風(fēng)險(xiǎn)，4年MACE發(fā)生率分別達(dá)17.6%、19.1%及25.0%,且MACE風(fēng)險(xiǎn)隨高危因素?cái)?shù)量的增加而增加。合并白蛋白尿可分別將泛血管疾病患者■合并白蛋白尿可分別將泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加68%和99%,且白蛋白尿水平與心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均呈正相關(guān)。對(duì)于既往發(fā)生過缺而事件的患者■

既往發(fā)生過缺血事件的患者4年MACE發(fā)生率(18.3%)高于既往無缺血事件的患者(12.2%),其中既往有心肌梗死或卒中病史的患者4年MACE發(fā)生率分別為15.1%和21.7%?！穹貉芗膊』颊進(jìn)ACE

風(fēng)險(xiǎn)還與血管病變嚴(yán)重程度及合并高危因素密切相關(guān)。泛血管疾病流行病學(xué)泛血管疾病的抗栓治療①泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎(chǔ)

②抗栓治療的原則③多血管疾病的抗栓治療④單血管疾病的抗栓治療⑤特殊人群的抗栓治療⑥抗栓治療中的凝血監(jiān)測(cè)和血小板功能評(píng)估薄據(jù)的肝維測(cè)樣應(yīng)地

軒摩血珠開微紅機(jī)血缺不穩(wěn)定(第一血映破果成復(fù)發(fā)生考

合

更

(8二★通速間重性血檢形底基性觀球綜合以

被性冠殊綜合證動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)且累及全身動(dòng)脈的過程，隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，可繼發(fā)斑塊侵蝕/破裂、血栓形成等病理過

程，這也被認(rèn)為是大多數(shù)急性心肌梗死、缺血性卒中或嚴(yán)重肢體

缺血等急性缺血事件的主要病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化是泛血管疾病最主要的病理特征。

(一)泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎(chǔ)認(rèn)育review有政愈合進(jìn)

行

性

骨驗(yàn)

審表畫座型◆動(dòng)脈粥樣硬化是泛血管疾病共通的病理基礎(chǔ)，但斑塊所處血管床血流動(dòng)力學(xué)(如血流速度，剪切力)存在差異，會(huì)導(dǎo)致不同血管床疾病進(jìn)展的程度不同。既往單一抗血小板藥物治療(SAPT)

在

CCS患者中可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件，但在PAD患者中療效減弱、獲益證據(jù)仍不明確，提示不同泛血管疾病可能因進(jìn)展程度不同，需進(jìn)行個(gè)體化的缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮選擇不同的抗栓治療方案。(一)泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎(chǔ)■x1千滑肌細(xì)胞增殖和遷移平滑肌細(xì)胞開維帽破限或摩爛血

檢

機(jī)

化

和

斑

塊

愈

合愈

合

的

班

塊

再

內(nèi)

皮

化中凝C動(dòng)

脈

粥

樣

硬

化

斑

塊內(nèi)虞細(xì)胞知胞歸果根想scDF-10B■泛血管疾病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡、出血因素及器官病變相關(guān)(表2)?！?/p>

高齡與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，臨床中因擔(dān)心出血常易導(dǎo)致老年泛血管疾病患者抗栓治療不足，但高缺血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者仍可能從抗栓治療中獲益。單純高齡不應(yīng)視為高出血風(fēng)險(xiǎn)，仍應(yīng)合并其他至少一種出血風(fēng)險(xiǎn)因素?！?/p>

腦微出血與顱內(nèi)出血及缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加均有關(guān)，但是否影響卒中二級(jí)預(yù)防的抗栓決策尚無定論。·

既往缺血性卒中或TIA病史患者中，無論腦微出血是否存在，負(fù)荷(包括腦微出血≥20個(gè))或解剖分布情況如何，缺血性卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)始終高于顱內(nèi)出血?！龇貉芗膊』颊叩娜毖L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括血管床病變數(shù)量、血管病變復(fù)雜程度及合并的缺血高危因素(表1

)。多血管疾病患者應(yīng)直接視為高缺血風(fēng)險(xiǎn)?！鰡窝芗膊?CCS、PAD

或缺血性卒中)患者應(yīng)評(píng)估血管病變情況及合并的缺血高危因素情況，如合并相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素可評(píng)估為高缺血

風(fēng)

險(xiǎn)(表

1

)。

TIA

患者可應(yīng)用ABCD2評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

◆泛血管疾病患者在啟動(dòng)抗栓治療前應(yīng)充分評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)以決定治療策略。

(二)抗栓治療的原則2.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、

缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素多

血

管

疾

病(1)CCS+LEAD或頸動(dòng)脈疾??；(2)CCS+缺血性卒中或TIA;

(3)LEAD+缺血性卒中或TIA;(4)LEAD+頸動(dòng)脈疾?。?5)CCS+LEAD或頸動(dòng)脈疾病+缺血性卒中或TTIA單血管疾病CCS(1)既往心肌梗死史；(2)既往復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI史；(3)多支冠狀動(dòng)脈病變；(4)單支多節(jié)段冠狀動(dòng)脈病變；(5)糖尿??；(6)eGFR<60mlmin1.(1.73m2)-1;(7)微量或大量白蛋白尿；(8)心力衰竭PAD■

癥狀性LEAD:(1)糖尿??；(2)eGFR<60mlmin-1.(1.73m2)-1;(3)微量或大量白蛋白尿；(4)心力衰竭；(5)慢性肢體威脅性缺血；(6)慢性LEAD急性發(fā)作；(7)既往下肢截肢史；(8)既往下肢血運(yùn)重建史；(9)當(dāng)前吸煙；■頸動(dòng)脈疾?。?1)糖尿??；(2)eGFR<60mlmin-1.(1.73m2)-1;(3)微量或大量白蛋白尿；(4)心力衰竭缺血性卒中/TIA1.TIA:ABCD2評(píng)分≥4分；2.缺血性卒中：(1)年齡≥75歲；(2)重度高血壓；(3)糖尿??；(4)心力衰竭；(5)既往缺血性卒中或TIA史注：多血管疾病中上述各項(xiàng)均可直接視為“高缺血風(fēng)險(xiǎn)”;單血管疾病中存在上述至少1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素即定義為“高缺血風(fēng)險(xiǎn)”

;

CCS

為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征；TIA

為短暫性腦缺血發(fā)作；eGFR

為估算腎小球?yàn)V過率；PAD

為外周動(dòng)脈疾病；√LEAD

為下肢動(dòng)脈疾病，定義為踝臂指數(shù)(ABI)<0.9

或下肢動(dòng)脈管腔狹窄>50%;√

頸動(dòng)脈疾病定義為頸動(dòng)脈管腔狹窄>50%或血運(yùn)重建術(shù)后；√

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

指左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI、≥3個(gè)支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長(zhǎng)度>60mm;√ABCD2

評(píng)分項(xiàng)目為年齡≥60歲(1分)、血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1分)、單側(cè)肢體無力(2分)、言語障礙不伴肢體無力(1分)、癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min(2

分

)或10~59min(1

分)、糖尿病(1分)

(二)抗栓治療的原則

泛血管疾病患者的高缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表

1項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素年齡■年齡≥75歲且合并下列至少1項(xiàng)出血危險(xiǎn)因素：(1)eGFR<60mlmin1.(1.73m2)1;(2)血紅蛋白男性<130g/L、女性<120g/L;(3)12個(gè)月內(nèi)的自發(fā)性出血[需住院和(或)輸血];(4)長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥或類固醇；(5)中重度卒中史出血(1)6個(gè)月內(nèi)的自發(fā)出血[需住院和(或)輸血];(2)自發(fā)性顱內(nèi)出血史；(3)12個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血；(4)復(fù)發(fā)性消化道出血；(5)凝血障礙或慢性出血傾向；(6)血紅蛋白<90g/L;器官(1)嚴(yán)重肝??；(2)需透析或eGFR<15mlmin1(1.73m2)1的腎功衰竭；(3)骨髓衰竭，如中重度血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L);

(4)6個(gè)月內(nèi)的中重度卒中；(5)腦血管畸形；(6)與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的胃腸道疾??；(7)12個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性惡性腫瘤注

：存在至少1項(xiàng)表中風(fēng)險(xiǎn)因素即定義為“高出血風(fēng)險(xiǎn)”

;

eGFR

為估算腎小球?yàn)V過率；出血傾向指皮膚、黏膜和(或)組織器官自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易自行停止的情況；胃腸道疾病包括消化道潰瘍、炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病或胃腸道腫瘤等

(二)抗栓治療的原則泛血管疾病患者的高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2■對(duì)于泛血管疾病患者，盡早治療獲益越大，

因此應(yīng)重視亞臨床血管病變患者的篩查、動(dòng)態(tài)評(píng)估和全程管理?！?/p>

對(duì)于泛血管疾病患者的不同病程階段，需動(dòng)態(tài)評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取不同的抗栓治療策略(圖2)?！?duì)于多血管疾病患者，首先在相應(yīng)?？埔罁?jù)相應(yīng)的指南進(jìn)行診治，抗栓治療應(yīng)遵照該部位血管病變急性期或血運(yùn)重建術(shù)后的處理原則；如某部位血管病變進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)后，近期在其他部位血管病變也需要進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)：首先建議根據(jù)血運(yùn)重建術(shù)的緊急情況，盡可能延期至急性期結(jié)束后再進(jìn)行手術(shù)；如仍需緊急或急診血運(yùn)重建術(shù)，應(yīng)仔細(xì)考慮所使用的抗栓藥物、劑量及末次給藥時(shí)間以最大程度降低出血風(fēng)險(xiǎn)?！鰧?duì)于泛血管疾病患者，應(yīng)根據(jù)累及血管病變部位、缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)等因素，綜合考慮選擇SAPT或強(qiáng)化抗栓方案(圖

1)?！鰪?qiáng)化抗栓方案包括雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)

或雙通道抗栓治療(DPI;

即阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)。

(二)抗栓治療的原則4.泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略3.抗栓治療臨床路徑√DPI

為雙通道抗栓治療；√DAPT

為雙聯(lián)抗血小板治療；√SAPT

為單一抗血小板藥物治療；√PCI

為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；a頸動(dòng)脈管腔狹窄>50%或血運(yùn)重建術(shù)后；b癥狀性LEAD

應(yīng)考慮DPI

治療，孤立性無癥狀性LEAD

不推薦抗栓治療；c其他缺血高危因素包括：糖尿病、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60ml-min-1.(1.73m2)-1、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭；d復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI指左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI、≥3

個(gè)支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長(zhǎng)度>60mm

(二)抗栓治療的原則注：√CCS

為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征；√LEAD

為下肢動(dòng)脈疾?。弧蘐IA

為短暫性腦缺血發(fā)作；泛血管疾病患者慢性期抗栓治療臨床路徑圖

1注：√DPI

為雙通道抗栓治療(阿

司

匹

林

7

5

~

1

0

0mg/d+利伐沙班2.5mg

每日2次);√DAPT

為雙聯(lián)抗血小板治療；√SAPT為單一抗血小板藥物治療；√

大多數(shù)情況下，急性冠狀動(dòng)脈綜合征和(或)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、輕型卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

早期(21d)、

癥狀性頸動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建術(shù)后(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后21d,

頸動(dòng)脈支架術(shù)后28d)

患者推薦DAPT;√

大多數(shù)情況下，癥狀性下肢動(dòng)脈疾病(±血運(yùn)重建)患者應(yīng)考慮DPI

(二)抗栓治療的原則

泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略圖2推薦意見1:·

對(duì)于CCS合并LEAD或頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg

每日2次

)

(

Ⅱa,B)。·

對(duì)于伴既往心肌梗死史的CCS合并LEAD或頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI或DAPT治

療(Ⅱa,B)?！?/p>

對(duì)于伴復(fù)雜經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的

CCS

(包括左主干PCI、

分叉病變PCI、

多支血管PCI、≥3個(gè)支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長(zhǎng)度>60mm)合

并LEAD或頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DAPT治

療(Ⅱa,B)。·

對(duì)于CCS合并LEAD或頸動(dòng)脈疾病患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治

療(I,A)。2.CCS

合并缺血性卒中或TIA推薦意見2:·

對(duì)于CCS

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次

)

(

Ⅱa,B)?！?/p>

對(duì)

于CCS

合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治

療(I,A)。

(三)多血管疾病的抗栓治療1.CCS

合

并LEAD

或頸動(dòng)脈疾病4.LEAD

合并頸動(dòng)脈疾病推薦意見4:·

對(duì)于LEAD

合并頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)?！?duì)

于LEAD合并頸動(dòng)脈疾病患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治療(I,A)。推薦意見3:·

對(duì)于LEAD

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)?！?duì)

于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治療(I,A)。

(三)多血管疾病的抗栓治療3.LEAD

合并缺血性卒中或TIA5

.3個(gè)血管床疾病

(CCS+LEAD

或頸動(dòng)脈疾病+缺血性卒中或TIA)推薦意見5:·

對(duì)于3個(gè)血管床疾病(CCS+LEAD

或頸動(dòng)脈疾病+缺血性卒中或TIA)患

者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg

每日

2

次

)(Ⅱa,B)?！?duì)于3個(gè)血管床疾病患者，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT治療(I,A)。

(三)多血管疾病的抗栓治療1.冠心病患者的抗栓治療■

推

薦CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg,對(duì)于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷。CCS

患者行PCI術(shù)后的DAPT建議參照2018年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》,完成DAPT療程后參考圖1進(jìn)行抗栓

治療。對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)CCS

患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)(表2),應(yīng)考慮強(qiáng)化抗栓治療。推薦意見6:·

對(duì)于行復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI(包括左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI、≥3個(gè)支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長(zhǎng)度>60mm)的CCS

患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮延長(zhǎng)DAPT

治療(Ⅱa,A)。

(四)單血管疾病的抗栓治療推薦意見7:·

對(duì)于非心源性缺血卒中或TIA患者，推薦給予口服抗血小板藥物進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，首選阿司匹林50~300mg/d或氯吡格雷75mg/d(I,A)?！?/p>

阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200

mg)每日2次或西洛他唑(100mg)每日2次均可作為替代治療藥物(Ⅱa,B)。·

對(duì)于發(fā)病在24

h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評(píng)分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2評(píng)分≥4分)患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷(75mg)

聯(lián)合阿司匹林(75~100mg)

治療21d(氯吡格雷首次負(fù)荷劑量300mg

、阿司匹林75~300mg),后改為SAPT治療

(I,A)。對(duì)于發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評(píng)分≤3分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2

評(píng)分≥4分)患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19

基因快檢，如為CYP2C19

功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛+阿司匹林治療21d,之后改為替格瑞洛90mg

每日2次單藥治療(I,A)?！?/p>

對(duì)于發(fā)病30d

內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林+氯吡格雷治療90d,之后改為SAPT作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防(Ⅱa,B)?！?/p>

對(duì)發(fā)病在24

h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評(píng)分≤5分)或高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2

評(píng)分≥4分)患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林+替格瑞洛90

mg

每日2次治療30d,之后改為SAPT

治

療(Ⅱa,B)。

(四)單血管疾病的抗栓治療2.非心源性缺血性卒中/TIA

患者的抗栓治療推薦意見8:·

頸動(dòng)脈疾病(頸動(dòng)脈管腔狹窄>50%或血運(yùn)重建術(shù)后)患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防推薦阿司匹林治療，若患者阿司匹林不耐受，可選用氯吡格雷或吲哚布芬(I,B)?！?duì)于伴高缺血風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀頸動(dòng)脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮DPI治療(阿司匹林75~100

mg/d+利伐沙班2.5

mg每日2次)(Ⅱb,B)。(

1

)

頸

動(dòng)

脈

疾

病

患

者■頸動(dòng)脈疾病(管腔狹窄>50%或血運(yùn)重建術(shù)后)患者慢性期抗栓流程參考圖1。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后建議阿司匹林+氯吡格雷治療至少1個(gè)月。計(jì)劃進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者應(yīng)維持SAPT

。若患者阿司匹林不耐受，可

選用氯吡格雷或吲哚布芬。

(四)單血管疾病的抗栓治療3.PAD

患者的抗栓治療推薦意見9:·

對(duì)于癥狀性LEAD

患者，推薦采用SAPT

治療(I,A),也可采用DPI

治療(Ⅱa,B);如為高缺血風(fēng)險(xiǎn)且非高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮首選DPI(Ⅱa,B)?！?/p>

對(duì)于行血運(yùn)重建(手術(shù)或血管內(nèi)介入)的LEAD患者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮DPI

治療(Ⅱa,B);

如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦SAPT(I,A)。(2)LEAD

患

者■無癥狀性LEAD

患者不建議抗栓治療，癥狀性或行血運(yùn)重建的LEAD

患者抗栓治療參照?qǐng)D1。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，氯吡格雷降低臨床LEAD

患

者M(jìn)ACE

方面優(yōu)于阿司匹林。

目前證據(jù)不支持慢性癥狀性LEAD患者采用DAPT

治療。有研究顯示，阿司匹林+氯吡格雷與單用阿司匹林在LEAD

患者中MACE

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(四)單血管疾病的抗栓治療3.PAD

患

者

的

抗

栓

治

療3.PAD

患者的抗栓治療(

3

)

其

他

部

位PAD

患

者■椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈疾?。河捎谌狈唧w的證據(jù)，椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈疾病的抗血栓策略可參考頸動(dòng)脈疾病?！瞿I動(dòng)脈疾病及腸系膜動(dòng)脈疾病：目前腎動(dòng)脈疾病及腸系膜動(dòng)脈疾病尚缺乏抗栓研究證據(jù)，這兩類人群抗栓主要依據(jù)其他高風(fēng)險(xiǎn)血管疾病的抗栓證據(jù)。SAPT可用于動(dòng)脈粥樣硬化性腎或腸系膜動(dòng)脈疾病患者的心血管預(yù)防。對(duì)于腎動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者，建議DAPT

至少1個(gè)月。4.

主動(dòng)脈疾病患者的抗栓治療■對(duì)于患有嚴(yán)重/復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊的患者，建議長(zhǎng)期SAPT,

如發(fā)生可能與主動(dòng)脈斑塊相關(guān)的急性血栓事件后，可

考慮給予DAPT。SAPT可用于降低主動(dòng)脈瘤患者一般的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但可能并不能減少主動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)?！鰧?duì)于急性主動(dòng)脈綜合征患者，目前缺乏有效的長(zhǎng)期抗栓方案?！鰧?duì)于(胸)血管內(nèi)主動(dòng)脈置換術(shù)后患者，可根據(jù)患者情況考慮給予長(zhǎng)期SAPT。

(四)單血管疾病的抗栓治療(1)微血管疾?。骸瞿壳吧袩o專門針對(duì)微血管疾病抗栓治療的臨床研究，控制心血管危險(xiǎn)因素是微血管疾病防控的基石。腦

微血管疾病的預(yù)防和治療與其他病因腦血管病的原則相同，由于腦微血管疾病同時(shí)具有腦梗死和腦出血

風(fēng)險(xiǎn)，在抗栓治療前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估腦出血風(fēng)險(xiǎn)。■對(duì)于腦出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)慎用抗血小板藥物。(2)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO):■CRAO

的急性期處理同急性缺血性卒中，符合條件者可進(jìn)行靜脈溶栓，

靜脈溶栓禁忌證者可考慮眼動(dòng)脈內(nèi)溶栓或保守治療(如前房穿刺術(shù)、眼部按摩、局部應(yīng)用降眼壓藥物、舌下含服硝酸異山梨酯、全身應(yīng)用β-阻滯劑和高壓氧治療)?！?/p>

目前CRAO

尚缺乏抗栓研究證據(jù)，

CRAO

患者如無抗凝或手術(shù)適應(yīng)證，二級(jí)預(yù)防建議進(jìn)行抗血小板治療，可參考高危TIA或輕型卒中患者的二級(jí)預(yù)防方案。

(四)單血管疾病的抗栓治療5.微血管病變患者的抗栓治療■質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可以減少使用抗栓藥物治療患者的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，可能是一種提高安全性的有效輔助治療方法?！鍪褂每顾ㄋ帒?yīng)注意評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，多種胃腸道疾病，如既往消化道出血、消化道潰瘍病史、炎癥性腸病、

食管炎、胃炎、胃食管反流病、胃腸道腫瘤等是出血高危人群推薦意見10:·

部分PPI通過CYP2C19競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影響其臨床療效，因此與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，推薦使用受CYP2C19

影響較小的PPI(如泮托拉唑、雷貝拉唑等),不建議氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑同時(shí)使用(Ⅱa,A)。■高齡患者需注意：肝腎功能不全及同時(shí)使用多種藥物，可能增加藥物間相互作用及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)高齡患者加強(qiáng)綜合管理，并適當(dāng)調(diào)整抗栓強(qiáng)度。

(五)特殊人群的抗栓治療2.

胃腸道疾病1.高齡患者■對(duì)于泛血管疾病慢性期患者，如合并具有抗凝指征的風(fēng)濕性二尖瓣病變，推薦華法林長(zhǎng)期單藥抗栓[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)范圍2.0~3.0];如合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素橋接華法林抗凝，直至華法林治療效果穩(wěn)定后，采用華法林長(zhǎng)期單藥抗栓(INR目標(biāo)范圍1.5~2.5)。■

當(dāng)CCS

與房顫合并存在時(shí)，推薦單純抗凝治療，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝治療可以有效減少缺血及血栓栓塞事

件，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)?！鼋ㄗh合并慢性腎臟病的泛血管疾病患者診斷和治療策略與腎功能正常者相同(可能需要調(diào)整劑量或降低抗栓強(qiáng)度)。慢性腎臟病患者由于出血風(fēng)險(xiǎn)增加，抗栓藥物的選擇和劑量應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。·阿司匹林慎用于腎功能下降的患者，而腎功能衰竭患者應(yīng)禁用。腎功能損害患者應(yīng)用氯吡格雷經(jīng)驗(yàn)有限，應(yīng)慎用氯吡格雷。替格瑞洛用于腎功能損害患者無需調(diào)整劑量，但不推薦用于尿酸性腎病或腎透析患者。·

肌酐清除率為15~29ml/min

的患者應(yīng)慎用利伐沙班，不建議將利伐沙班用于肌酐清除率<15ml/min

的患者。

(五)特殊人群的抗栓治療4.

心臟瓣膜疾病5.

慢性腎臟病3.心房顫動(dòng)6.肺栓塞■對(duì)于新發(fā)肺栓塞的泛血管疾病患者，應(yīng)根據(jù)《中國肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南(2018)》進(jìn)行急性肺栓塞的處理；對(duì)于目前正進(jìn)行SAPT/DAPT/DPI

治療的患者，如需接受抗凝治療，應(yīng)根據(jù)泛血管疾病所處的階段和當(dāng)前的抗栓治療調(diào)整方案(表3)。泛血管疾病階段當(dāng)前抗栓方案

推薦抗栓方案急性期或介入術(shù)后DAPT/DP]改為SAPT,并啟動(dòng)全劑量抗凝藥物治療慢性期SAPT停用SAPT,并啟動(dòng)全劑量抗凝藥物治療DAPT/DPI停用DAPT或DPI,并啟動(dòng)全劑量抗凝藥物治療

(五)特殊人群的抗栓治療

不同階段泛血管疾病患者新發(fā)肺栓塞的抗栓治療推薦

表

3注

：DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療；DPI為雙通道抗栓治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次);SAPT為單一抗血小板藥物治療■有既往研究顯示，前壁心肌梗死的患者短期使用低分子肝素治療可預(yù)防左心室血栓的形成或栓塞；近期一項(xiàng)單中心開放標(biāo)簽研究也顯示，前壁STEMI

的患者在DAPT

基礎(chǔ)上加用2.5mg

每日2次利伐沙班30d可以減少左心室血

栓的形成，增加臨床凈獲益。但是對(duì)于未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的附壁血栓形成的急性心肌梗死后患者，常規(guī)使用預(yù)防性

抗凝治療對(duì)于減少M(fèi)ACE的獲益尚未完全明確。因此，考慮到左心室血栓的形成主要是在心肌梗死后的早期，在

充分個(gè)體化評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和左心室血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以考慮短期(1~3個(gè)月)預(yù)防性抗凝治療?！鰧?duì)于已經(jīng)合并附壁血栓形成的心肌梗死后患者，

推薦在抗血小板治療的基礎(chǔ)上使用口服抗凝藥治療?？蛇x擇的抗凝藥物有華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC),

后者包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達(dá)比加

群。

(五)特殊人群的抗栓治療7.

心肌梗死后室壁瘤/附壁血栓■除部分傳統(tǒng)抗凝藥物外(如：華法林、普通肝素、阿加曲班和比伐蘆定等),其他常見的NOAC

治療期間無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。但由于臨床情況復(fù)雜，患者個(gè)體差異大，在特殊情況下，

建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確認(rèn)藥物暴露

量，為臨床決策提供參考。如需調(diào)整抗血栓藥物的劑量，則應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)化及穩(wěn)定性較高的凝血功能指標(biāo)作為依據(jù)?！鲩L(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物的患者，尤其是高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)1次血小板功能。當(dāng)發(fā)生治療策略調(diào)整時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率；如果發(fā)生出血事件，應(yīng)立即檢測(cè)血小板功能。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L的患者，不推薦使用光學(xué)比濁法(LTA)檢測(cè)血小板功能?！鋈鏛TA法血小板二磷酸腺苷(ADP)

聚集率<20%或TEG

的血小板圖檢查結(jié)果顯示ADP

血小板抑制率>90%,說明血小板功能低下，需根據(jù)出血情況決定是否進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。不建議根據(jù)血小板功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整阿司匹林的劑具里

。

(六)抗栓治療中的凝血監(jiān)測(cè)和血小板功能評(píng)估項(xiàng)目PT/INRAPTTACTTanti-FXaLTA測(cè)定的最大聚集率TEG華法林升高無影響或延長(zhǎng)延長(zhǎng)無影響無影響無影響對(duì)多個(gè)參數(shù)均有影響，主要包括：R時(shí)間延長(zhǎng)、

K時(shí)間延長(zhǎng)最大振幅降低

等普通肝素?zé)o影響或升高延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)升高升高低分子肝素?zé)o影響無影響或延長(zhǎng)延長(zhǎng)無影響或延長(zhǎng)升高無影響Xa因子抑制劑(利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班)升高a無影響或延長(zhǎng)無影響或延長(zhǎng)無影響升高無影響達(dá)比加群無影響或升高明顯延長(zhǎng)t延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)無影響降低或無影響°阿司匹林無影響無影響無影響無影響無影響降低最大振幅降低P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷/替格瑞洛)無影響無影響無影響無影響無影響降低最大振幅降低注：PT

為凝血酶原時(shí)間；INR

為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT為活化的部分凝血活酶時(shí)間；ACT為活化凝血時(shí)間；TT

為凝血酶時(shí)間；anti-FXa

為抗Xa

因子活性實(shí)驗(yàn)；LTA

為光學(xué)比濁法；TEG為血栓彈

力圖；aPT對(duì)較低濃度的直接Xa抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa

抑制劑的存在，PT延長(zhǎng)應(yīng)視為起效，不能認(rèn)為是“治療強(qiáng)度適中或治療過度”;bAPTT隨著達(dá)比加群濃度的增加以非線性方式延長(zhǎng)，所以APTT延長(zhǎng)也無法判斷“治療強(qiáng)度適中或治療過度”;c達(dá)比加群可能影響凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集由于INR

及國際敏感指數(shù)(ISI)是基于機(jī)體對(duì)維