重癥患者的出血和1課件

重癥患者的出血和凝血障礙東營市人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院（集團）東營醫(yī)院重癥醫(yī)學科任國亮重癥患者的出血和凝血障礙東營市人民醫(yī)院1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療2、熟悉獲得性凝血異常的各個病種的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3、了解止血和凝血病理生理學機制1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療

凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結果是凝血酶和纖維蛋白凝塊形成；而且每一步酶解反應均有放大效應。即凝血過程的“瀑布學說”。

凝血過程分為初步凝血和繼發(fā)凝血。

繼發(fā)凝血通過內源性凝血途徑和外源性凝血途徑這兩個途徑來實現(xiàn)。凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結

外源性途徑內源性途徑（組織因子、TF）（異物表面）

TF+ⅦⅫCa2+SHKKPKⅦ-TFⅪⅩaⅨCa2+,PLCa2+ⅫaⅦa-TFⅪaCa2+ⅨaPLⅧaCa2+,PLⅩⅩaXIIIⅤaCa2+,PLⅡⅡaXIIIaCa2+

Ⅰ

ⅠaCLIa

凝血過程示意圖催化過程變化的方向外源性途徑凝血病（coagulopathy）凝血病凝血病概念

臨床上將繼發(fā)于嚴重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱為“凝血病”。

凝血病概念臨床上將繼發(fā)于嚴重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱凝血病的分類

1、稀釋性凝血病

2、功能性凝血病

3、消耗性凝血?。―IC）凝血病的分類1、稀釋性凝血病

血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴重失血的患者在進行液體復蘇的同時沒能及時補充足夠的凝血物質，導致血小板和凝血因子的嚴重稀釋和缺乏，當血小板降至100×109/L，出血時間將延長；當降至30×109/L，出血時間將無限延長并有可能出現(xiàn)自發(fā)出血。這種因血液稀釋所導致的凝血病被稱作“稀釋性凝血病”。血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴重失血的患者在進

低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個重要原因。重癥患者的低體溫可見于嚴重創(chuàng)傷、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復蘇輸入大量低溫液體等情況。有報告稱，嚴重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率為21%。由低溫和酸中毒導致的凝血障礙被稱為“功能性凝血病”。低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個重要原因。重癥其發(fā)生機制是：

①在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力；②低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附；

以上因素使初步凝血受到影響。③由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級聯(lián)反應被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。④酸中毒使凝血過程（酶觸反應）需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導致凝血功能受到損害。其發(fā)生機制是：31%-43%24%-34%4%-12%嚴重感染腫瘤病理產科1%-5%損傷其他引起DIC的常見原因31%-43%24%-34%4%-12%嚴重感染腫瘤病理產科DIC的發(fā)生機制

消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫和酸中毒等原因直接導致的凝血?。ǖ湍┎煌?。消耗性凝血病對凝血的影響是從高凝開始，高凝使凝血物質大量消耗，最終發(fā)生低凝。

其發(fā)生機制：或是由于特殊組織大量釋放凝血活酶；或是由于劇烈的全身炎癥反應，使凝血被啟動。

DIC的發(fā)生機制消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫

全身炎癥反應中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細胞素可誘導內皮細胞和單核細胞增強TF的表達和釋放從而激活凝血；同時還損害內皮細胞的抗凝功能，使血液處于高凝狀態(tài)。持續(xù)的高凝造成凝血物質耗竭，最終導致血液低凝。全身炎癥反應中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促

消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成纖溶抑制。

纖溶抑制使高凝產生的大量纖維蛋白得不到有效清除而沉積在微血管床中，造成微循環(huán)損害并最終導致器官衰竭。消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成DIC的最新定義2001年國際血栓止血學會DIC專業(yè)委員會將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導致器官衰竭。DIC的最新定義2001年國際血栓止血學會DIC專①強調微血管體系損傷在引發(fā)DIC中的重要性，而不僅僅局限于凝血系統(tǒng)。②沒有提及出血和纖溶問題。主要原因是：DIC時由于存在強大的抑制纖溶的因素，相對于大量形成的纖維蛋白，纖溶雖然活躍，但更可能是不足，并導致大量纖維蛋白在微血管床沉積，進而造成器官衰竭。重癥患者的出血和1課件凝血病的診斷

1、病史

2、臨床表現(xiàn)

3、實驗室檢查凝血病的診斷1、病史

病史對經(jīng)歷大容量復蘇卻沒有給予足夠的凝血物質，以及合并休克、低溫、嚴重酸中毒的重癥患者，如果發(fā)生出血傾向，應考慮發(fā)生稀釋性凝血病和/或功能性凝血病的可能。而在產科急癥(羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠脂肪肝等)、sepsis等病例則應高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別是有短暫高凝經(jīng)歷，同時又伴有進展急劇的休克、全身炎癥反應和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。病史臨床表現(xiàn)

出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時的凝血病實際已經(jīng)比較嚴重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴重患者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。臨床表現(xiàn)出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度實驗室檢查實驗室檢查1、血小板計數(shù)：正常對照參考值100～300×109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常。1、血小板計數(shù)：正常對照參考值100～300×109/L2、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間比值（PTR）和國際標準化比值（INR）：是為反映外源性凝血途徑的試驗。PT正常參考值11～14s（Quick一期法）。為使結果更準確，采用受檢者與正常對照的比值，稱為PTR，正常參考值為0.82～1.15。為進一步達到國際統(tǒng)一，又引入國際敏感度指數(shù)（ISI）對PTR進行修正，正常參考值與PTR接近。凝血因子減少或抗凝物質增加可導致上述三項試驗延長，而高凝則導致縮短。2、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間比值（PTR）和國3、激活的部分凝血活酶時間（APTT）：正常參考值31.5～43.5;

為內源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗，較試管法敏感，延長見于凝血因子減少及抗凝物質（如肝素、雙香豆素或纖溶產物）增加；縮短可見于高凝早期；3、激活的部分凝血活酶時間（APTT）：正常參考值4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。由于炎癥反應導致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴重的消耗方導致其下降，故特異性較好。4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.05、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，ELISA法正常參考值＜400μg/L。D-二聚體只來自纖維蛋白降解產物，故對診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會升高，此對于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。5、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，EL6、出血時間（BT）：正常對照參考值1～3min（Duke法）或1～6min（Ivy法），主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關。血小板計數(shù)＜100×109/L可以導致BT延長。但在由低溫和酸中毒導致的功能性凝血病，雖然BT延長，血小板計數(shù)可以正常。BT縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗價值有限。6、出血時間（BT）：正常對照參考值1～3min（Duk7、活化凝血時間（ACT）：正常參考值1.14～2.05min;

7、活化凝血時間（ACT）：正常參考值1.14～2.058、凝血酶時間（TT）：是測定凝血酶將纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的時間，正常參考值為16～18sec。纖維蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質,如肝素、纖維蛋白裂解產物存在下，可使TT延長。8、凝血酶時間（TT）：是測定凝血酶將纖維蛋白原轉化為纖9、纖維蛋白原降解產物（FDP）：ELISA法正常參考值＜10mg/L。FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物，故對反映纖溶的特異性較差；9、纖維蛋白原降解產物（FDP）：ELISA法正常參考值10、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：高凝產生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗可檢出＞50μg/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以呈陰性。10、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：高凝產生過量的纖血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（TEG）TEG是成熟的檢測技術，已寫入教科書，可常規(guī)應用于臨床十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床TEG是成熟的檢測技術，已寫入教科書，可常規(guī)應用于臨床十二五TEG?

圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測為例）反應時間，形成首個明顯血栓血栓達到特定硬度最大凝塊強度–血栓的最大強度血栓形成的動力學原理LY30在最大凝塊強度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：R時間K時間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測為例）反應時間，形成首個R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內凝血狀況TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷

麻省大學醫(yī)學中心曾對臨床常用的DIC試驗進行過篩選，排名靠前的分別是：敏感性（%）：血小板計數(shù)（97）、FDP（100）、D-二聚體（91）特異性（%）：Fbg（100）、D-二聚體（68）診斷效率（%）：FDP（87）、D-二聚體（80）、AT（70）麻省大學醫(yī)學中心曾對臨床常用的DIC試驗進行過篩選，排名

對于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學者認為，最重要的檢查應該是血小板計數(shù)和D-二聚體；如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結合高危因素，消耗性凝血病基本可以確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但代償期除外。3P試驗對纖維蛋白單體具有較高的敏感性，故對DIC的診斷也很有幫助。對于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學者認為，最重要的檢查應該是血

用于DIC診斷的常規(guī)檢查對于早期代償階段的DIC幾乎沒有價值，而以下三種大分子標記物對早期診斷DIC卻很有幫助。（1）凝血酶－抗凝血酶復合物（TAT）：是活化的凝血酶與抗凝血酶不可逆的結合物，TAT升高提示凝血酶活性增強。（2）凝血酶原片斷1＋2（F1+2）:是凝血酶原經(jīng)Ⅹa因子裂解形成凝血酶過程中產生的分子片斷，F(xiàn)1＋2升高直接提示凝血酶產生增加。（3）纖溶酶－抗纖溶酶復合物（PAP）：是纖溶酶與其天然抑制物－α抗纖溶酶結合的產物，PAP升高提示纖溶活動增強。

遺憾的是：目前普通的臨床實驗室還難以進行常規(guī)檢測用于DIC診斷的常規(guī)檢查對于早期代償階段的DIC幾乎沒有凝血病的治療凝血病的治療

對于稀釋性凝血病，在液體復蘇的同時應補充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀等在內的凝血物質，但對補充方法及用量并無一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗性治療。許多學者認為，血液稀釋在創(chuàng)傷后低凝中的作用并非想象的那么重要，而且對庫存血小板的功能也存在質疑。對于稀釋性凝血病，在液體復蘇的同時應補充包括血小板、

對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復溫治療，但復溫方法比較復雜。一般主張同時進行侵入性（如胸、腹腔溫熱鹽水灌洗，或溫熱置換液行持續(xù)動-靜脈復溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速復溫，在體溫升至35℃以后則單獨使用升溫毯緩慢升溫。對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復溫治療，但復溫方法比

糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。對于PHa＜7.20的血液，臨時和有限地使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過度依賴堿性藥物，也不宜用堿性藥物將pH提升至正常。由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故積極的復蘇治療是糾正酸中毒的根本治療，應通過改善循環(huán)糾正酸中毒。糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。

消耗性凝血?。―IC）的治療消耗性凝血病1．去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴重，也不應該放棄用外科方法去除病灶的努力；

2．輸注被消耗的凝血物質（血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等），但這些補充治療應該在抗凝治療開始后進行；1．去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已3．抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是早用、療程足。既往曾強調使用肝素要“量足”，但近年來更主張使用低劑量，推薦的劑量是，成人約6000～12000μ/d，或300～600μ/h，連續(xù)靜滴，直到DIC被完全控制。

3．抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是早用、

肝素的應用途徑：肝素可以靜脈或皮下注射，可連續(xù)或間斷給藥。據(jù)說皮下途徑給藥出血風險較低，使用靜脈途徑時推薦連續(xù)給藥。

肝素的應用途徑：肝素可以靜脈或皮下注射，可連續(xù)或間斷給藥

使用肝素時應注意

1、重癥DIC或合并酸中毒的患者可適當增加肝素用量；而合并肝、腎損害的患者應減少用量。

2、由于低分子肝素出血風險較小，而且有報告稱其療效不亞于普通肝素，故近年來有使用低分子肝素取代普通肝素的趨勢。

3、使用肝素期間，應常規(guī)監(jiān)測APTT，以按照維持其在正常對照的1.5～2.5倍的標準調整肝素劑量，但使用低分子肝素可以不進行APTT監(jiān)測。

4、應每8小時復測實驗室指標，評估療效并調整治療方案。使用肝素時應注意

肝素抗凝的指征

①對于血小板＜30×109/L以及合并出血傾向的患者是否仍可進行抗凝治療存在不同意見，多數(shù)作者不認為上述情況是抗凝治療的絕對禁忌癥。在密切監(jiān)測下，只要出血能夠通過輸血獲得補償，且實驗室檢查顯示抗凝治療有改善DIC的趨勢，便應該堅持進行抗凝治療。

②大手術后也不是使用肝素抗凝治療的禁忌癥，術后12小時可以開始治療。

抗凝治療的惟一絕對禁忌癥是顱內出血和尚未控制的威脅生命的大出血。肝素抗凝的指征4．雖然DIC存在纖溶活躍的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的治療，因為與大量產生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實際上不足。

5．嚴重的DIC往往同時伴有嚴重的休克和器官衰竭，故對休克和器官衰竭的治療也是DIC治療的組成部分。

4．雖然DIC存在纖溶活躍的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的治

替代治療的原則：其它抗凝藥物包括華法令、抗凝血酶、重組線蟲抗凝蛋白、水蛭素、活化蛋白C等不被常規(guī)用來進行抗凝治療，但在不能使用肝素時則可以作替代，這種情況主要見于發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（HIT），即機體產生肝素依賴性的抗血小板抗體。但目前還沒有成熟的治療方案可供推薦。重癥患者的出血和1課件不同DIC階段病理生理過程不同不同DIC階段病理生理過程不同如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無疑問，它是繼發(fā)性纖溶亢進說明這個患者，目前不存在顯著的纖溶亢進，即便D-二聚體，F(xiàn)DP可能升高哪個指標檢測纖溶的程度？DIC高凝期：如果僅僅是高凝，是什么表現(xiàn)？如果是高凝+纖溶TEG在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無疑問，它是繼發(fā)性纖溶亢進說明這個患1.目前不存在顯著的纖溶亢進，2.需補充相應的凝血成份，并適當給予小劑量肝素1.存在顯著的纖溶亢進，可謹慎抗纖溶，但需要密切監(jiān)測病情變化；給予適當?shù)男┝扛嗡?.可能需補充相應的凝血成份DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是單純表現(xiàn)為低凝如果是低凝同時伴有顯著的纖溶亢進TEG在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)1.目前不存在顯著的纖溶亢進，1.存在顯著的纖溶亢進，可謹THANKS謝謝！謝謝！！THANKS謝謝！謝謝?。≈匕Y患者的出血和凝血障礙東營市人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院（集團）東營醫(yī)院重癥醫(yī)學科任國亮重癥患者的出血和凝血障礙東營市人民醫(yī)院1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療2、熟悉獲得性凝血異常的各個病種的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3、了解止血和凝血病理生理學機制1、掌握DIC 的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療

凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結果是凝血酶和纖維蛋白凝塊形成；而且每一步酶解反應均有放大效應。即凝血過程的“瀑布學說”。

凝血過程分為初步凝血和繼發(fā)凝血。

繼發(fā)凝血通過內源性凝血途徑和外源性凝血途徑這兩個途徑來實現(xiàn)。凝血是一系列凝血因子相繼酶解、激活的過程，最終結

外源性途徑內源性途徑（組織因子、TF）（異物表面）

TF+ⅦⅫCa2+SHKKPKⅦ-TFⅪⅩaⅨCa2+,PLCa2+ⅫaⅦa-TFⅪaCa2+ⅨaPLⅧaCa2+,PLⅩⅩaXIIIⅤaCa2+,PLⅡⅡaXIIIaCa2+

Ⅰ

ⅠaCLIa

凝血過程示意圖催化過程變化的方向外源性途徑凝血?。╟oagulopathy）凝血病凝血病概念

臨床上將繼發(fā)于嚴重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱為“凝血病”。

凝血病概念臨床上將繼發(fā)于嚴重病癥的獲得性的凝血紊亂統(tǒng)稱凝血病的分類

1、稀釋性凝血病

2、功能性凝血病

3、消耗性凝血?。―IC）凝血病的分類1、稀釋性凝血病

血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴重失血的患者在進行液體復蘇的同時沒能及時補充足夠的凝血物質，導致血小板和凝血因子的嚴重稀釋和缺乏，當血小板降至100×109/L，出血時間將延長；當降至30×109/L，出血時間將無限延長并有可能出現(xiàn)自發(fā)出血。這種因血液稀釋所導致的凝血病被稱作“稀釋性凝血病”。血液稀釋是凝血病最常見和直接的原因：嚴重失血的患者在進

低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個重要原因。重癥患者的低體溫可見于嚴重創(chuàng)傷、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復蘇輸入大量低溫液體等情況。有報告稱，嚴重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率為21%。由低溫和酸中毒導致的凝血障礙被稱為“功能性凝血病”。低體溫（＜35℃）和酸中毒是凝血病的另一個重要原因。重癥其發(fā)生機制是：

①在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力；②低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附；

以上因素使初步凝血受到影響。③由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級聯(lián)反應被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。④酸中毒使凝血過程（酶觸反應）需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導致凝血功能受到損害。其發(fā)生機制是：31%-43%24%-34%4%-12%嚴重感染腫瘤病理產科1%-5%損傷其他引起DIC的常見原因31%-43%24%-34%4%-12%嚴重感染腫瘤病理產科DIC的發(fā)生機制

消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫和酸中毒等原因直接導致的凝血?。ǖ湍┎煌?。消耗性凝血病對凝血的影響是從高凝開始，高凝使凝血物質大量消耗，最終發(fā)生低凝。

其發(fā)生機制：或是由于特殊組織大量釋放凝血活酶；或是由于劇烈的全身炎癥反應，使凝血被啟動。

DIC的發(fā)生機制消耗性凝血?。―IC）：與血液稀釋、低溫

全身炎癥反應中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細胞素可誘導內皮細胞和單核細胞增強TF的表達和釋放從而激活凝血；同時還損害內皮細胞的抗凝功能，使血液處于高凝狀態(tài)。持續(xù)的高凝造成凝血物質耗竭，最終導致血液低凝。全身炎癥反應中所釋放的TNF-α、IL-1、IL-6等促

消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成纖溶抑制。

纖溶抑制使高凝產生的大量纖維蛋白得不到有效清除而沉積在微血管床中，造成微循環(huán)損害并最終導致器官衰竭。消耗性凝血病的危害不僅在于引發(fā)出血傾向，還可造成DIC的最新定義2001年國際血栓止血學會DIC專業(yè)委員會將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導致器官衰竭。DIC的最新定義2001年國際血栓止血學會DIC專①強調微血管體系損傷在引發(fā)DIC中的重要性，而不僅僅局限于凝血系統(tǒng)。②沒有提及出血和纖溶問題。主要原因是：DIC時由于存在強大的抑制纖溶的因素，相對于大量形成的纖維蛋白，纖溶雖然活躍，但更可能是不足，并導致大量纖維蛋白在微血管床沉積，進而造成器官衰竭。重癥患者的出血和1課件凝血病的診斷

1、病史

2、臨床表現(xiàn)

3、實驗室檢查凝血病的診斷1、病史

病史對經(jīng)歷大容量復蘇卻沒有給予足夠的凝血物質，以及合并休克、低溫、嚴重酸中毒的重癥患者，如果發(fā)生出血傾向，應考慮發(fā)生稀釋性凝血病和/或功能性凝血病的可能。而在產科急癥(羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠脂肪肝等)、sepsis等病例則應高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別是有短暫高凝經(jīng)歷，同時又伴有進展急劇的休克、全身炎癥反應和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。病史臨床表現(xiàn)

出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時的凝血病實際已經(jīng)比較嚴重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴重患者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。臨床表現(xiàn)出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度實驗室檢查實驗室檢查1、血小板計數(shù)：正常對照參考值100～300×109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常。1、血小板計數(shù)：正常對照參考值100～300×109/L2、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間比值（PTR）和國際標準化比值（INR）：是為反映外源性凝血途徑的試驗。PT正常參考值11～14s（Quick一期法）。為使結果更準確，采用受檢者與正常對照的比值，稱為PTR，正常參考值為0.82～1.15。為進一步達到國際統(tǒng)一，又引入國際敏感度指數(shù)（ISI）對PTR進行修正，正常參考值與PTR接近。凝血因子減少或抗凝物質增加可導致上述三項試驗延長，而高凝則導致縮短。2、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間比值（PTR）和國3、激活的部分凝血活酶時間（APTT）：正常參考值31.5～43.5;

為內源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗，較試管法敏感，延長見于凝血因子減少及抗凝物質（如肝素、雙香豆素或纖溶產物）增加；縮短可見于高凝早期；3、激活的部分凝血活酶時間（APTT）：正常參考值4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。由于炎癥反應導致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴重的消耗方導致其下降，故特異性較好。4、纖維蛋白原含量（Fig）：正常參考值為2.0～4.05、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，ELISA法正常參考值＜400μg/L。D-二聚體只來自纖維蛋白降解產物，故對診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會升高，此對于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。5、D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，EL6、出血時間（BT）：正常對照參考值1～3min（Duke法）或1～6min（Ivy法），主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關。血小板計數(shù)＜100×109/L可以導致BT延長。但在由低溫和酸中毒導致的功能性凝血病，雖然BT延長，血小板計數(shù)可以正常。BT縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗價值有限。6、出血時間（BT）：正常對照參考值1～3min（Duk7、活化凝血時間（ACT）：正常參考值1.14～2.05min;

7、活化凝血時間（ACT）：正常參考值1.14～2.058、凝血酶時間（TT）：是測定凝血酶將纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的時間，正常參考值為16～18sec。纖維蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質,如肝素、纖維蛋白裂解產物存在下，可使TT延長。8、凝血酶時間（TT）：是測定凝血酶將纖維蛋白原轉化為纖9、纖維蛋白原降解產物（FDP）：ELISA法正常參考值＜10mg/L。FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物，故對反映纖溶的特異性較差；9、纖維蛋白原降解產物（FDP）：ELISA法正常參考值10、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：高凝產生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗可檢出＞50μg/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以呈陰性。10、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：高凝產生過量的纖血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（TEG）TEG是成熟的檢測技術，已寫入教科書，可常規(guī)應用于臨床十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床TEG是成熟的檢測技術，已寫入教科書，可常規(guī)應用于臨床十二五TEG?

圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測為例）反應時間，形成首個明顯血栓血栓達到特定硬度最大凝塊強度–血栓的最大強度血栓形成的動力學原理LY30在最大凝塊強度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：R時間K時間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測為例）反應時間，形成首個R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內凝血狀況TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷

麻省大學醫(yī)學中心曾對臨床常用的DIC試驗進行過篩選，排名靠前的分別是：敏感性（%）：血小板計數(shù)（97）、FDP（100）、D-二聚體（91）特異性（%）：Fbg（100）、D-二聚體（68）診斷效率（%）：FDP（87）、D-二聚體（80）、AT（70）麻省大學醫(yī)學中心曾對臨床常用的DIC試驗進行過篩選，排名

對于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學者認為，最重要的檢查應該是血小板計數(shù)和D-二聚體；如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結合高危因素，消耗性凝血病基本可以確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但代償期除外。3P試驗對纖維蛋白單體具有較高的敏感性，故對DIC的診斷也很有幫助。對于診斷消耗性凝血病，多數(shù)學者認為，最重要的檢查應該是血

用于DIC診斷的常規(guī)檢查對于早期代償階段的DIC幾乎沒有價值，而以下三種大分子標記物對早期診斷DIC卻很有幫助。（1）凝血酶－抗凝血酶復合物（TAT）：是活化的凝血酶與抗凝血酶不可逆的結合物，TAT升高提示凝血酶活性增強。（2）凝血酶原片斷1＋2（F1+2）:是凝血酶原經(jīng)Ⅹa因子裂解形成凝血酶過程中產生的分子片斷，F(xiàn)1＋2升高直接提示凝血酶產生增加。（3）纖溶酶－抗纖溶酶復合物（PAP）：是纖溶酶與其天然抑制物－α抗纖溶酶結合的產物，PAP升高提示纖溶活動增強。

遺憾的是：目前普通的臨床實驗室還難以進行常規(guī)檢測用于DIC診斷的常規(guī)檢查對于早期代償階段的DIC幾乎沒有凝血病的治療凝血病的治療

對于稀釋性凝血病，在液體復蘇的同時應補充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀等在內的凝血物質，但對補充方法及用量并無一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗性治療。許多學者認為，血液稀釋在創(chuàng)傷后低凝中的作用并非想象的那么重要，而且對庫存血小板的功能也存在質疑。對于稀釋性凝血病，在液體復蘇的同時應補充包括血小板、

對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復溫治療，但復溫方法比較復雜。一般主張同時進行侵入性（如胸、腹腔溫熱鹽水灌洗，或溫熱置換液行持續(xù)動-靜脈復溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速復溫，在體溫升至35℃以后則單獨使用升溫毯緩慢升溫。對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復溫治療，但復溫方法比

糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。對