《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)電子文字簡版一至十八章

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)電子文字簡版一至十八章《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)電子文字簡版一至十八章《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)電子文字簡版一至十八章xxx公司《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)電子文字簡版一至十八章文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第五版）電子文字簡版主編：李小寒、尚少梅適用范圍：護(hù)理學(xué)本科專業(yè)章節(jié)：共十八個章節(jié)目的：提供電子簡版，以備教師備課、撰寫教案使用目錄緒論環(huán)境患者入院和出院的護(hù)理預(yù)防與控制醫(yī)院感染患者的安全與護(hù)士的職業(yè)防護(hù)患者的清潔衛(wèi)生休息與活動生命體征的評估與護(hù)理冷熱療法飲食與營養(yǎng)排泄給藥靜脈輸液與輸血標(biāo)本采集疼痛患者的護(hù)理病情觀察與危重患者的管理臨終護(hù)理第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一章緒論（回目錄）一、課程的地位和基本任務(wù)（一）課程的地位1.是護(hù)理學(xué)科的基礎(chǔ)2.是護(hù)理學(xué)專業(yè)課程體系中最基本、最重要的課程之一3.是護(hù)生學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課的必備前期課程為臨床各?？谱o(hù)理提供了必要的基礎(chǔ)知識和基本技能（二）課程的基本任務(wù)1.培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感，使護(hù)生樹立整體護(hù)理的觀念2.使護(hù)生掌握基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中的基本理論知識和基本操作技能，并將所學(xué)的知識和技能靈活地運用于臨床護(hù)理實踐中，以履行護(hù)理人員的角色和功能二、課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)目的1.獲得滿足患者生理、心理、社會需求所必備的基本知識和基本技能2.認(rèn)識自身價值，樹立正確的價值觀3.具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感三、課程的學(xué)習(xí)方法及要求1.實踐學(xué)習(xí)法：實驗室學(xué)習(xí)、臨床學(xué)習(xí)2.反思學(xué)習(xí)法環(huán)境（回目錄）第一節(jié)環(huán)境與健康一、環(huán)境概述1.定義：環(huán)境是人類進(jìn)行生產(chǎn)和生活活動的場所，是人類生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。2.環(huán)境的分類內(nèi)環(huán)境：生理環(huán)境、心理環(huán)境外環(huán)境：自然環(huán)境、社會環(huán)境二、環(huán)境因素對健康的影響自然環(huán)境因素對健康的影響：自然氣候影響、地形地質(zhì)影響、環(huán)境污染社會環(huán)境因素對健康的影響：社會經(jīng)濟(jì)、生活方式、文化因素、衛(wèi)生服務(wù)三、護(hù)理與環(huán)境的關(guān)系護(hù)士需要了解環(huán)境與健康和疾病的關(guān)系，才能完成護(hù)理的基本任務(wù)：減輕痛苦、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、促進(jìn)健康。護(hù)士的職責(zé):幫助發(fā)現(xiàn)環(huán)境中對人類積極和消極的影響因素。保護(hù)人類健康，滿足人們需要第二節(jié)醫(yī)院環(huán)境一、醫(yī)院環(huán)境的特點（一）服務(wù)專業(yè)性2（二）安全舒適性（三）管理統(tǒng)一性二、醫(yī)院環(huán)境的分類1.物理環(huán)境：也稱硬環(huán)境，指醫(yī)院的建筑設(shè)計、基本設(shè)施以及院容院貌等為主的物質(zhì)環(huán)境是表層的，具體的，有形的。2.社會環(huán)境：屬軟環(huán)境，是深層次的，抽象的，無形的。包括醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、醫(yī)院管理環(huán)境。三、醫(yī)院環(huán)境的調(diào)控1.空間：病床之間的距離不得少于1米2.溫度：一般室溫18～22℃，新生兒及老年患者22～24℃。3.濕度：50%～60%4.通風(fēng)：通風(fēng)30分鐘即可達(dá)到換置室內(nèi)空氣的目的5.噪聲：白天病室較理想的強(qiáng)度是35～40分貝，四輕：說話輕走路輕操作輕關(guān)門輕6.光線：可見光、紅外線、紫外線7.裝飾8.人際關(guān)系：醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系、病友關(guān)系9.醫(yī)院規(guī)章制度：入院須知、探視規(guī)則、陪住制度等第三章患者入院和出院的護(hù)理（回目錄）第一節(jié)患者入院的護(hù)理一、入院護(hù)理目的：協(xié)助患者了解和熟悉環(huán)境，消除緊張、焦慮等不良心理情緒滿足患者的各種合理需求，以調(diào)動患者配合治療護(hù)理的積極性；做好健康教育，滿足患者對疾病知識的需求。二、入院程序辦理入院手續(xù)實施衛(wèi)生處置護(hù)送患者進(jìn)入病室三、患者進(jìn)入病區(qū)后的初步護(hù)理1.門診患者的入院護(hù)理2.迎接新患者3.通知負(fù)責(zé)醫(yī)生診查患者34.協(xié)助患者佩戴腕帶標(biāo)識，進(jìn)行入院護(hù)理評估5.通知營養(yǎng)室為患者準(zhǔn)備膳食6.填寫住院病歷和有關(guān)護(hù)理表格7.介紹與指導(dǎo)8.執(zhí)行入院醫(yī)囑及給予緊急護(hù)理措施四、患者床單位的準(zhǔn)備1.患者床單位：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者使用的家具與設(shè)備。2.患者單位的設(shè)備及管理要以患者的舒適、安全和有利于患者康復(fù)為前提。五、分級護(hù)理1.分級護(hù)理就是根據(jù)對患者病情的輕、重、緩、急以及患者自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理2.標(biāo)識：紅色-特級和一級護(hù)理、黃色-二級護(hù)理、綠色-三級護(hù)理3.護(hù)理內(nèi)容護(hù)理級別特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理適用對象護(hù)理內(nèi)容患者病情危重，需隨時觀察，以便安排專人24小時護(hù)理進(jìn)行搶救嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化患者病情危重，需絕對臥床休息每15～30分組巡視患者一次觀察病情及生命體征變化患者病情危重，生活不能自理每1～2小時巡視患者一次觀察病情患者病情較輕，生活基本自理每日巡視患者兩次觀察病情第二節(jié)患者的臥位一、臥位的基本要求1.舒適臥位2.臥床姿勢符合人體力學(xué)的要求3.經(jīng)常進(jìn)行體位變換4.身體活動5.受壓部位6.保護(hù)隱私二、臥位的分類1.根據(jù)臥位的自主性分為主動臥位、被動臥位、被迫臥位2.根據(jù)臥位的平衡性分為：穩(wěn)定性臥位、不穩(wěn)定性臥位3.穩(wěn)定性臥位、不穩(wěn)定性臥位三、常用臥位(一)仰臥位：41.去枕仰臥位：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者2.中凹臥位：休克患者3.屈膝仰臥位：腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗等(二)側(cè)臥位：灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查。預(yù)防壓瘡，臀部肌內(nèi)注射(三)半坐臥位：面頸手術(shù)后患者，胸腔或心臟疾病引起呼吸困難的患者，腹腔、盆腔手術(shù)后患者等(四)端坐位：心衰等引起呼吸困難的患者(五)俯臥位：脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時，胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(六)頭低足高位：肺部分泌物引流，十二指腸引流術(shù)，胎膜早破(七)頭高足低位：頸椎骨折患者作顱骨牽引時，顱腦手術(shù)后(八)膝胸臥位：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療，矯正胎位不正(九)截石位：會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)四、變換臥位法（一）協(xié)助患者移向床頭：一人協(xié)助法、二人協(xié)助法（二）協(xié)助患者翻身側(cè)臥：一人協(xié)助法、二人協(xié)助法（三）注意事項1.翻身時，護(hù)士應(yīng)注意節(jié)力原則；2.移動患者時動作應(yīng)輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，不可拖拉。軸線翻身法翻轉(zhuǎn)時，要維持軀干的正常生理彎曲。翻身后，需用軟枕墊好肢體；3.翻身時應(yīng)注意為患者保暖并防止墜床；4.根據(jù)患者病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔的時間；5.若患者身上有各種導(dǎo)管或輸液裝置時，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否有脫落、移位、扭曲、受壓，以保持導(dǎo)管通暢；6.為手術(shù)者翻身前應(yīng)先檢查傷口敷料是否潮濕或脫落，如已脫落或分泌物浸濕，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身；7.頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動；翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確；8.顱腦手術(shù)者，頭部轉(zhuǎn)動過劇可引起腦疝，導(dǎo)致9.患者突然死亡，故應(yīng)臥于健側(cè)或平臥；10.石膏固定者，應(yīng)注意翻身后患處位置及局部肢11.體的血運情況，防止受壓。5（四）健康教育第三節(jié)運送患者法一、輪椅運送法1.目的：護(hù)送不能行走但能坐起的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動；幫助患者下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)和體力恢復(fù)。2.操作前準(zhǔn)備3.注意事項4.保證患者安全、舒適5.根據(jù)室外溫度適當(dāng)?shù)卦黾右路?、蓋被（或毛毯），以免患者著涼6.健康教育二、平車運送法1.目的：運送不能起床的患者入院、做各種特殊檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運2.操作前準(zhǔn)備3.觀看操作視頻4.注意事項1)搬運輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，患者安全、舒適2)搬運過程中，注意觀察患者的病情變化，避免造成損傷等并發(fā)癥3)保證患者的持續(xù)性治療不受影響5.健康教育第四節(jié)患者出院的護(hù)理1.目的：對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，協(xié)助其盡快適應(yīng)原工作和生活，并能遵照醫(yī)囑按時接受治療或定期復(fù)診；指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)；清潔、整理床單位。2.患者出院前的護(hù)理3.患者出院當(dāng)日的護(hù)理：醫(yī)療文件的處理、執(zhí)行出院醫(yī)囑、填寫患者出院護(hù)理記錄、按要求整理病歷，交病案室保存、患者的護(hù)理、病室及床單位的處理第五節(jié)人體力學(xué)在護(hù)理工作中的應(yīng)用一、概述護(hù)理人員正確運用人體力學(xué)原理可以減輕自身肌肉緊張及疲勞，提高工作效率協(xié)助患者維持正確的姿勢和體位，避免肌肉過度緊張，增進(jìn)舒適感，促進(jìn)康復(fù)。二、常用的力學(xué)原理1.杠桿作用：平衡杠桿、省力杠桿、速度杠桿62.摩擦力3.平衡與穩(wěn)定三、人體力學(xué)的應(yīng)用1)利用杠桿作用2)擴(kuò)大支撐面3)降低重心4)減少身體重力線的偏移5)盡量使用大肌肉或多肌群6)使用最小肌力作功第四章預(yù)防與控制醫(yī)院感染（回目錄）第一節(jié)醫(yī)院感染一、醫(yī)院感染的概念1.定義：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染；不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。2.判斷醫(yī)院感染的原則1)為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)2)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸3)及時了解治療效果和用藥反應(yīng)4)有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等3.醫(yī)院感染的排除標(biāo)準(zhǔn)二、醫(yī)院感染的分類1.按部位：呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等2.（1）內(nèi)源性感染：又稱自身感染，病原體來自患者自身，屬于常居菌或暫居菌，通過移位或活動造成的感染.（2）外源性感染：又稱交叉感染，病原體來自患者體外，通過直接或間接感染途徑，病原體有一個人傳播給另一個人而形成的感染。三、醫(yī)院感染的特點1.發(fā)生率高，治療費用高2.革蘭陰性桿菌感染率高3.多數(shù)細(xì)菌對常用抗菌藥耐藥4.條件致病菌、機(jī)會致病菌為主7四、醫(yī)院感染的原因機(jī)體內(nèi)在因素、機(jī)體外在因素五、醫(yī)院感染形成條件1.感染源：病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主，是導(dǎo)致感染的來源2.傳播途徑：微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式3.易感宿主：對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人六、醫(yī)院感染的預(yù)防和控制1.阻斷感染鏈2.建立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)三級監(jiān)控3.健全各項規(guī)章制度，依法管理醫(yī)院感染4.落實醫(yī)院感染管理措施，阻斷感染鏈5.加強(qiáng)醫(yī)院感染知識的教育與更新第二節(jié)清潔、消毒、滅菌一、相關(guān)概念清潔：用物理方法清除物品表面的的污垢、塵埃和有機(jī)物，目的是去除和減少微生物而非殺滅微生物消毒：用物理或化學(xué)方法消除或殺滅芽孢以外的所有病原微生物，目的是使消毒的對象達(dá)到無害化滅菌：用物理方法或化學(xué)的方法殺滅全部微生物，包括致病和非致病微生物以及細(xì)菌芽孢二、消毒滅菌方法（一）物理消毒滅菌法1.熱力消毒滅菌法：干熱：干熱法（燃燒法、干烤法）、濕熱法（壓力蒸汽滅菌法、煮沸消毒法、低溫蒸汽法、流通蒸汽法）壓力蒸汽滅菌法：主要利用高壓飽和蒸汽的高熱所釋放的潛熱滅菌，分為下排氣式、預(yù)真空式。2.輻射消毒法：又稱光照消毒法，主要利用紫外線的殺菌作用。日光曝曬、紫外線消毒法、臭氧滅菌燈消毒法3.電離輻射滅菌法：利用射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束進(jìn)行輻射滅菌4.微波消毒滅菌法：食物及餐具的消毒、醫(yī)療藥品及耐熱非金屬材料器械的消毒滅菌5.機(jī)械除菌法：用機(jī)械的方法除掉物品表面、水、空氣、人畜體表的有害微生物（二）化學(xué)消毒滅菌法1.作用原理：菌體蛋白凝固變性、干擾細(xì)胞酶的活性、改變細(xì)胞膜通透性2.適用范圍：不宜使用高溫消毒、耐濕的物品3.使用原則84.影響使用效果的因素5.滅菌劑：高效、中效、低效消毒劑6.滅菌消毒方法：浸泡法、噴霧法、擦拭法、熏蒸法7.常用消毒滅菌溶液：戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、含氯消毒劑等三、醫(yī)院清潔、消毒、滅菌（一）消毒、滅菌方法的分類根據(jù)消毒因子的適當(dāng)劑量（濃度）或強(qiáng)度和作用時間對微生物的殺滅能力，分為滅菌法、高水平消毒法、中水平消毒法、低水平消毒法（二）消毒、滅菌方法選擇原則根據(jù)物品污染后的危害程度根據(jù)微生物的特性選擇消毒、滅菌的方法根據(jù)消毒物品的性質(zhì)（三）醫(yī)院日常的清潔、消毒、滅菌1.預(yù)防性消毒和疫原性消毒2.環(huán)境消毒3.被服類消毒4.飲水、茶具、餐具和衛(wèi)生潔具等消毒5.皮膚、黏膜和手的消毒6.器械物品的清潔、消毒、滅菌7.污物污水處理（四）消毒供應(yīng)中心工作1.消毒供應(yīng)室布局：工作區(qū)域、輔助區(qū)域2.消毒供應(yīng)中心的工作內(nèi)容第三節(jié)手衛(wèi)生一、概念1.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(或皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(或皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程二、洗手91.操作步驟：準(zhǔn)備、濕手、涂劑、洗手、沖凈、干手2.洗手指征1)直接接觸每個患者前后2)從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時3)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后4)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后5)接觸患者周圍環(huán)境及物品后；6)穿脫隔離衣前后，脫手套之后；7)進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；8)處理藥物或配餐前3.注意事項三、衛(wèi)生手消毒1.播放視頻：七步洗手法操作2.注意事項第四節(jié)無菌技術(shù)1.定義：在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無菌物品、無菌區(qū)域被污染的技術(shù)2.目的：保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染，防止病原微生物侵入或傳播給他人二、無菌技術(shù)操作原則(一)(二)(三)(四)(五)操作環(huán)境清潔且寬敞工作人員儀表符合要求無菌物品管理有序規(guī)范無菌物品管理有序規(guī)范操作過程中加強(qiáng)無菌觀念三、無菌技術(shù)基本操作1.2.3.4.5.6.使用無菌持物鉗法使用無菌容器法使用無菌包法鋪無菌盤法倒取無菌溶液法戴、脫無菌手套法播放視頻：六項無菌技術(shù)操作10第五節(jié)隔離技術(shù)一、隔離原則1.醫(yī)院建筑布局合理，符合隔離要求。2.隔離標(biāo)志明確，衛(wèi)生設(shè)施齊全。3.嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)流程，保證潔、污分開，加強(qiáng)三區(qū)管理。4.隔離病室環(huán)境定期消毒，物品處置規(guī)范。5.實施隔離教育，加強(qiáng)隔離患者心理護(hù)理6.掌握解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)，實施終末消毒處理二、隔離種類1.基于切斷傳播途徑的隔離預(yù)防：接觸傳播的隔離與預(yù)防、空氣傳播的隔離與預(yù)防、飛沫傳播的隔離與預(yù)防、其他傳播途徑的隔離與預(yù)防2.基于保護(hù)易感人群的隔離預(yù)防三、隔離技術(shù)1.帽子、口罩的使用2.護(hù)目鏡、防護(hù)面罩的使用3.避污紙的使用4.穿、脫防護(hù)服5.鞋套、防水圍裙的使用6.穿、脫隔離衣播放視頻：穿脫隔離衣操作第五章患者的安全與護(hù)士的職業(yè)防護(hù)（回目錄）第一節(jié)患者的安全一、影響患者安全的因素：患者自身因素、醫(yī)務(wù)人員因素、醫(yī)院環(huán)境因素、診療方法因素二、患者安全需要的評估：患者方面、治療方面三、醫(yī)院常見的不安全因素及防范（一）物理性損傷及防范1.機(jī)械性損傷原因：常見有跌倒、撞傷等防范措施原因：熱水袋、熱水瓶所致的燙傷；冰袋、制冷袋等所致的凍傷；各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼11傷；易燃易爆品如氧氣、乙醚及其他液化氣體所致的各種燒傷等。防范措施：1)應(yīng)用冷、熱療法：嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，注意聽取患者主訴及觀察局部皮膚的變化。2)易燃易爆品：強(qiáng)化管理，并加強(qiáng)防火教育，制定防火措施，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類滅火器的使用方法。3)醫(yī)院內(nèi)的電路及各種電器設(shè)備：定期檢查維修。對患者自帶的電器設(shè)備，使用前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，并進(jìn)行安全用電的知識教育。2.溫度性損傷3.壓力性損傷4.放射性損傷（二）化學(xué)性損傷及防范原因：藥物使用不當(dāng)或錯用引起防范措施：護(hù)士應(yīng)熟悉各種藥物應(yīng)用知識，嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理制度和藥療原則（三）生物性損傷及防范原因：微生物及昆蟲對人體的傷害防范措施：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度（四）心理性損傷及防范原因：情緒不穩(wěn)、精神受到打擊而引起防范措施：幫助患者與周圍人群建立一個和睦的人際關(guān)系（五）醫(yī)源性損傷及防范原因：指由于醫(yī)務(wù)人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。防范措施四、保護(hù)患者安全的措施（一）保護(hù)具的應(yīng)用1.使用原則：知情同意原則、短期使用原則、隨時評價原則2.床檔：主要用于預(yù)防患者墜床3.約束帶：用于保護(hù)躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床4.支被架（二）輔助器的使用拐杖、手杖、助行器第二節(jié)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)一、職業(yè)防護(hù)相關(guān)概念及意義121.職業(yè)暴露：指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在有害因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種狀態(tài)。2.護(hù)理職業(yè)暴露：指護(hù)士在從事診療、護(hù)理活動過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物，以及受到心理社會等因素的影響，而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露。3護(hù)理職業(yè)風(fēng)險：指在護(hù)理服務(wù)過程中可能發(fā)生的一切不安全事件4.職業(yè)防護(hù)：是針對可能造成機(jī)體損傷的各種職業(yè)性有害因素，采取有效措施，以避免職業(yè)性損傷的發(fā)生，或?qū)p傷降低到最低程度。5.護(hù)理職業(yè)防護(hù)：指在護(hù)理工作中針對各種職業(yè)性有害因素采取有效措施，以保護(hù)護(hù)士免受職業(yè)性有害因素的損傷，或?qū)p傷降至最低程度。6.護(hù)理職業(yè)防護(hù)的意義1)提高護(hù)士職業(yè)生命質(zhì)量2)提高護(hù)士職業(yè)生命質(zhì)量3)營造和諧的工作氛圍二、職業(yè)損傷的有害因素生物性因素：細(xì)菌、病毒化學(xué)性因素：多種消毒劑、抗腫瘤化療藥物、麻醉廢氣物理性因素：銳器傷、負(fù)重傷、放射性損傷、溫度性損傷、噪聲損傷心理社會因素：護(hù)士常處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)三、護(hù)理職業(yè)防護(hù)的管理1.完善組織管理2.建立健全規(guī)章制度，提高整體防護(hù)能力3.加強(qiáng)職業(yè)安全教育，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)意識4.改進(jìn)護(hù)理防護(hù)設(shè)備5.強(qiáng)化和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：即視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等都具有潛在的傳染性，接觸時均應(yīng)采取防護(hù)措施，以防止血源性傳播疾病和非血源性傳播疾病的傳播。（2）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防3個基本內(nèi)容：隔離對象：視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有傳染性。防護(hù)：強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。隔離措施：采取相應(yīng)的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機(jī)。6.重視護(hù)士的個人保健四、常見護(hù)理職業(yè)損傷及預(yù)防措施13（一）生物性損傷原因：與針刺傷有關(guān)的操作、接觸血液與體液的操作預(yù)防措施1.洗手2.避免直接接觸血液或體液：戴手套、戴口罩或護(hù)目鏡、穿隔離衣3.安全處理銳利器具4.醫(yī)療廢物及排泄物的處理（二）銳器傷1.建立銳器傷防護(hù)制度，提高自我防護(hù)意識2.規(guī)范銳器使用時的防護(hù)3.糾正易引起銳器傷的危險行為4.嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物5.加強(qiáng)護(hù)士的健康管理6.與患者溝通配合7.適當(dāng)調(diào)整護(hù)士工作強(qiáng)度和心理壓力8.使用具有安全裝置的護(hù)理器材9.應(yīng)急處理流程：受傷護(hù)士要保持鎮(zhèn)靜，戴手套者按規(guī)范迅速脫去手套，處理傷口，及時填寫銳器傷登記表，并盡早報告相關(guān)部門，評估銳器傷，血清學(xué)檢測與處理原則。（三）化療藥物損傷暴露后的處理流程：迅速脫去手套或隔離衣；立即用肥皂和清水清洗污染部位的皮膚；眼睛被污染時，應(yīng)迅速用清水或等滲潔眼液沖洗眼睛；記錄接觸情況，必要時就醫(yī)治療。（四）負(fù)重傷1.加強(qiáng)鍛煉，提高身體素質(zhì)2.保持正確的工作姿勢3.經(jīng)常變換工作姿勢4.使用勞動保護(hù)用品5.促進(jìn)下肢血液循環(huán)6.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣7.科學(xué)合理飲食第六章患者的清潔衛(wèi)生（回目錄）第一節(jié)口腔護(hù)理一、評估口腔衛(wèi)生及清潔狀況、自理能力、對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度、口腔特殊問題二、口腔的清潔護(hù)理（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1.正確選擇和使用清潔用具：牙刷的選擇、牙刷的使用、牙膏的選擇2.采用正確的刷牙方法：顫動法、豎刷法3.正確使用牙線（二）義齒的清潔護(hù)理1.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗2.勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化（三）特殊口腔護(hù)理適用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者。一般2～3次/日。如病情需要，酌情增加次數(shù)。目的1)保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥2)預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m3)評估口腔內(nèi)的變化，提供病情動態(tài)變化的信息播放視頻：口腔護(hù)理操作第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理一、評估：頭發(fā)及頭皮狀況、頭發(fā)護(hù)理知識及自理能力、患者的病情及治療情況二、頭發(fā)的清潔護(hù)理長期臥床、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟(jì)失調(diào)的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。（一）床上梳頭1（二）床上洗頭：馬蹄形墊洗頭法、扣杯式洗頭法、洗頭車洗頭法（三）滅頭虱、蟣法常用滅虱、蟣藥液：30%含酸百部酊劑、30%百部含酸煎劑第三節(jié)皮膚護(hù)理一、皮膚評估顏色、溫度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺、清潔度二、皮膚的清潔護(hù)理（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)1.沐浴原則：提供私密空間、保證安全、注意保暖、提高患者自理能力、預(yù)期患者需求正確選擇清潔用品2.淋浴和盆?。翰∏檩^輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴3.床上擦?。哼m用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者4.背部按摩目的：促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患者身心需要。三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死（一）壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素：垂直壓力：壓瘡形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間有密切關(guān)系；壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)。摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層；來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。剪切力：易發(fā)生深層組織壞死2.局部潮濕或排泄物刺激3.營養(yǎng)狀況4.年齡5.體溫升高6.矯形器械使用不當(dāng)7.機(jī)體活動和（或）感覺障礙8.急性應(yīng)激因素（二）壓瘡的預(yù)防2絕大多數(shù)壓瘡可以預(yù)防“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換1.評估：高危人群、危險因素（Braden危險因素評估表、Norton壓瘡風(fēng)險評估量表）2.易患部位：多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處3.預(yù)防措施（1）評估壓瘡發(fā)生的危險因素和易患部位（2）避免局部組織長期受壓：經(jīng)常變換臥位，保護(hù)骨隆突處正確使用石膏、繃帶及夾板固定，應(yīng)用減壓敷料和減壓床墊（3）避免或減少摩擦力和剪切力的作用：患者采取有效體位；協(xié)助患者翻身或搬運患者時，將患者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；使用無損便器。（4）保護(hù)患者皮膚，避免局部不良刺激（5）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)（6）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況（7）鼓勵患者活動（8）實施健康教育（三）壓瘡的治療與護(hù)理1.壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ期：淤血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期2.全身治療3.局部治療與護(hù)理（1）Ⅰ期：淤血紅潤期加強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)不提倡局部皮膚按摩，防止造成進(jìn)一步傷害（2）Ⅱ期：炎性浸潤期1)未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；2)大水泡：無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料包扎；3)水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。（3）Ⅲ期：淺度潰瘍期3清潔傷口、清創(chuàng)處理、管理滲出液、控制感染和增加局部營養(yǎng)供給。（4）Ⅳ期:壞死潰瘍期外科手術(shù)治療、加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理第四節(jié)會陰部護(hù)理一、評估病情、自理能力、會陰部衛(wèi)生狀況、會陰部衛(wèi)生知識的了解程度及技能二、會陰部的清潔護(hù)理1.便器使用法2.會陰部清潔護(hù)理第五節(jié)晨晚間護(hù)理一、晨間護(hù)理（一）目的1.促進(jìn)患者舒適，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生2.觀察和了解病情，為診斷、治療和調(diào)整護(hù)理計劃提供依據(jù)3.進(jìn)行心理及衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足患者心理需求，促進(jìn)護(hù)患溝通4.保持病室和床單位的整潔、美觀（二）內(nèi)容1.采用濕式掃床法清潔并整理床單位2.根據(jù)患者病情和自理能力，協(xié)助患者排便、洗漱、進(jìn)食3.根據(jù)患者病情合理擺放體位，檢查全身皮膚，進(jìn)行背部及受壓骨隆突處皮膚的按摩4.根據(jù)需要給予叩背、協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽5.檢查各種管道的引流、固定和治療完成情況進(jìn)行晨間交流6.酌情開窗通風(fēng)二、晚間護(hù)理（一）目的1.確保病室安靜、清潔，為患者創(chuàng)造良好的夜間睡眠條件2.觀察和了解病情變化，滿足患者身心需要，促進(jìn)護(hù)患溝通3.預(yù)防壓瘡的發(fā)生（二）內(nèi)容1.整理床單位2.協(xié)助患者排便、洗漱等，女性患者給予會陰沖洗43.協(xié)助患者取舒適臥位，并檢查患者全身皮膚受壓情況4.進(jìn)行管道護(hù)理5.疼痛患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛措施6.保持病室安靜7.保持病室光線適宜8.保持病室空氣流通，調(diào)節(jié)室溫9.經(jīng)常巡視病室，了解患者睡眠情況休息與活動（回目錄）第一節(jié)休息與睡眠一、休息概述1.定義：是指通過改變當(dāng)前的活動方式，使身心放松，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。2.意義：減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力，維持機(jī)體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性，促進(jìn)機(jī)體正常的生長發(fā)育，減少能量的消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及組織修復(fù)。3.休息的條件：身體、心理、環(huán)境、睡眠方面4.協(xié)助患者休息的措施：身體的舒適、心理的放松、環(huán)境的和諧、睡眠的保證二、睡眠（一）睡眠時相（二）睡眠周期（三）睡眠的評估：年齡、生理、病理、環(huán)境、藥物、情緒、食物、睡前習(xí)慣、生活方式（四）睡眠障礙1.器質(zhì)性睡眠障礙2.非器質(zhì)性睡眠障礙（1）睡眠失調(diào)（失眠、嗜睡和睡眠覺醒節(jié)律障礙）（2）睡眠失常（睡行癥、睡驚和夢魘）（五）住院患者的睡眠狀況1.睡眠特點：睡眠節(jié)律改變、睡眠質(zhì)量改變2.睡眠資料的收集（六）促進(jìn)睡眠的護(hù)理措施1.滿足身體舒適的需要2.減輕心理壓力53.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境4.合理使用藥物5.建立良好的睡眠習(xí)慣6.做好晚間護(hù)理7.睡眠障礙的護(hù)理第二節(jié)活動一、概述1.活動的意義2.活動受限的原因：疼痛、運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、營養(yǎng)狀態(tài)改變、運動和神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、損傷、精神心理因素、某些醫(yī)護(hù)措施的執(zhí)行3.活動受限對機(jī)體的影響對皮膚、運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心理狀態(tài)的影響二、患者活動的評估1.患者的一般資料2.心肺功能狀態(tài)3.骨骼肌肉狀態(tài)4.關(guān)節(jié)功能狀態(tài)5.機(jī)體活動能力6.患者目前的患病情況7.社會心理狀況三、協(xié)助患者活動（一）協(xié)助患者變換體位（二）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)1.活動關(guān)節(jié)時操作者的手應(yīng)作環(huán)狀或支架支撐關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的身體。2.每個關(guān)節(jié)每次作5～10次完整的ROM練習(xí)，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、疲勞、痙攣或抵抗反應(yīng)時，應(yīng)停止操作3.運動結(jié)束后，測量生命體征，協(xié)助患者采取舒適的臥位，整理床單位4.記錄每日運動的項目、次數(shù)、時間以及關(guān)節(jié)活動度的變化（三）肌肉練習(xí)1.等長練習(xí)2.等張練習(xí)6第八章生命體征的評估與護(hù)理（回目錄）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理一、體溫的概念體溫：又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度：又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度二、正常體溫及生理變化（一）體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生（二）產(chǎn)熱與散熱1.產(chǎn)熱過程：（產(chǎn)熱部位肝臟、骨骼?。?）成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主（2）非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要2.散熱過程：物理方式散熱散熱器官：皮膚70%、呼吸29%、排泄1%散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)（三）體溫的調(diào)節(jié)1.自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器：外周、中樞溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部2.行為調(diào)節(jié)（四）體溫的生理變化1.成人正常體溫：口溫肛溫腋溫℃℃℃～℃～℃～℃2.生理變化1)晝夜：周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高。2)年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人；老年人的體溫低于青、壯年；新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化。3)性別：女性稍高于男性74)肌肉活動：劇烈活動可增加產(chǎn)熱5)藥物6)其他三、體溫過高的評估及護(hù)理（一）發(fā)熱程度體溫過高低熱中等熱高熱超高熱～℃～℃～℃℃以上（～℉）（～℉）（～℉）（℉以上）（二）發(fā)熱過程：體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期（三）熱型1.稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃，見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。2.弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平，見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。3.間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。4.不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。（四）護(hù)理措施1.降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫2.加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重3.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml4.促進(jìn)患者舒適：高熱者絕對臥床休息，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，病室環(huán)境適宜。5.心理護(hù)理四、體溫過低的評估與護(hù)理體溫過低：體溫低于正常范圍原因：散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損（一）臨床分級輕度：～℃（～F）中度：～℃（～F）重度：＜℃（F），伴瞳孔散大，對光反射消失8致死溫度：～℃（～F）（二）臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷（三）護(hù)理措施環(huán)境溫度：22～24℃保暖措施：提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測：生命體征病因治療積極指導(dǎo)五、體溫的測量（一）體溫計的種類與構(gòu)造：口表、肛表、腋表（二）體溫計的消毒（三）體溫計的檢查1.時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后2.方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視3.不能使用：誤差＞℃、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降（四）體溫測量的方法1.步驟口溫腋溫腋窩正中10分鐘肛溫直腸插入肛門3-4cm3分鐘部位舌下熱窩時間3分鐘2.注意事項1)直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量2)嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外3)腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量4)下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量5)若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出6)避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理方法閉口鼻呼吸屈臂過胸9一、脈搏概念在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏。二、正常脈搏及生理變化（一）正常脈率：60～100次/分（二）脈率的影響因素：年齡、性別（女快于男）、體型、活動、情緒、飲食、藥物三、異常脈搏的評估及護(hù)理（一）脈率異常1.心動過速：成人脈率＞100次/分，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足。一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分。2.心動過緩：成人脈率＜60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸。（二）節(jié)律異常1.間隙脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，見于各種器質(zhì)性心臟病。2.脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。特點：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。見于心房纖顫。（三）強(qiáng)弱異常1.洪脈：脈搏強(qiáng)而大，見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。2.細(xì)脈：脈搏弱而小，見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄。3.交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓性心臟病、冠心病。4.水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者。5.重搏脈：見于傷寒、熱性病等6.奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一。（四）動脈壁異常1.早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀2.嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)三、異常脈搏的評估及護(hù)理1.休息與活動：必要時給予氧療2.加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)3.準(zhǔn)備急救物品和急救儀器4.心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼5.健康教育10四、脈搏的測量（一）步驟1.部位：淺表、靠近骨骼的大動脈，常用部位為橈動脈。2.體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適3.方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指4.壓力：適中5.計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘6.脈搏短絀：2位護(hù)士測量7.記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單（二）注意事項1.勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆2.異常脈搏應(yīng)測量1分鐘3.脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理一、基本概念血壓：血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）。收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值。舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值。脈壓：收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓：舒張壓＋1/3脈壓。二、正常血壓及生理變化（一）血壓的形成（二）影響血壓的因素1.每搏輸出量－影響收縮壓2.心率－影響舒張壓3.外周阻力－影響舒張壓4.主動脈和大動脈管壁的彈性5.循環(huán)血量與血管容量（三）正常血壓收縮壓：90～139mmHg（12～）舒張壓：60～89mmHg（8～）11脈壓：30～40mmHg（4～三、血壓的生理變化1.年齡：隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著2.性別：更年期前，女性血壓低于男性。3.晝夜和睡眠：上午6～10時及下午4～8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”。4.體型：高大、肥胖者血壓較高。5.體位：臥位＜坐位＜立位。6.身體不同部位：右上肢高于左上肢（10～20mmHg），下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）。7.環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高，高溫環(huán)境，血壓略下降。8.其他：運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等。四、異常血壓的評估及護(hù)理（一）高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg原因：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓（二）低血壓是指血壓低于90／60mmHg，見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（三）脈壓異常1.脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。2.脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。五、異常血壓的評估及護(hù)理良好環(huán)境、合理飲食、生活規(guī)律、堅持運動、加強(qiáng)監(jiān)測、健康教育、控制情緒六、血壓的測量1.血壓計的種類：水銀、無液、電子血壓計2.血壓計的構(gòu)造七、血壓的測量（一）肱動脈血壓測量體位：手臂位置與與心臟同一水平（坐位—平第四肋、臥位—平腋中線）纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜注氣：注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg放氣：以水銀柱下降4mmHg/秒為宜12判斷：聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?。（WHO以動脈搏動音消失為舒張壓）（二）腘動脈血壓測量體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥纏袖帶：纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm（三）注意事項1.定期檢測、校對血壓計。2.對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。3.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照。4.注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。5.中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求：應(yīng)相隔1～2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理一、概念呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸。二、正常呼吸及生理變化1.呼吸過程：外呼吸（肺通氣、肺換氣）、氣體運輸、內(nèi)呼吸。2.呼吸運動的調(diào)節(jié)：呼吸中樞、呼吸的反射性調(diào)節(jié)、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)3.正常呼吸：頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力4.呼吸的生理變化：年齡、活動、情緒、性別、血壓、環(huán)境三、異常呼吸的評估及護(hù)理（一）頻率異常1.呼吸過速：呼吸頻率＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分。2.呼吸過緩：呼吸頻率＜12次/分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒。（二）深度異常1.深度呼吸（庫斯莫呼吸）：是深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。132.淺快呼吸：淺表而不規(guī)則，見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者。（三）節(jié)律異常1.潮式呼吸（陳-施呼吸）：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.間斷呼吸（畢奧呼吸）：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。（四）聲音異常1.蟬鳴樣呼吸：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)。見于喉頭水腫、喉頭異物。2.鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲。見于昏迷者。（五）形態(tài)異常1.胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：見于肺、胸膜或胸壁疾病2.腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)：見于腹部疾?。┖粑щy常見癥狀及體征：主觀上感到空氣不足1.吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥，見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫。2.呼氣性呼吸困難：呼氣費力，見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。3.混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均感費力，見于廣泛性肺部疾病。四、異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境、加強(qiáng)觀察、提供營養(yǎng)和水分、吸氧、心理護(hù)理、健康教育五、呼吸的測量（一）步驟1.方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏2.觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難3.計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘（二）注意事項1.呼吸受意識控制，因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準(zhǔn)確性2.危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，應(yīng)計時1分鐘播放視頻：生命體征的測量操作六、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)（一）有效咳嗽體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾14雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出（二）叩擊部位：叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法：背隆掌空，自下而上，由外向內(nèi)（三）體位引流定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外方法：患肺處于高位。痰液黏稠者可吸入、祛痰藥。時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次（四）吸痰法1.定義：經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。2.適用證：用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等。3.吸痰裝置－負(fù)壓裝置：利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液（1）中心負(fù)壓裝置（2）電動吸引器調(diào)節(jié)負(fù)壓：成人～，兒童＜4.吸痰裝置－緊急狀態(tài)時（1）注射器吸痰（2）口對口吸痰5.注意事項1)吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管3)每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧4)吸痰動作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷5)痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果6)貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/36.播放視頻：吸痰法操作（五）氧氣療法1.缺氧分類：低張性、血液性、循環(huán)性、組織性缺氧152.缺氧程度的判斷：輕度、中度、重度3.供養(yǎng)裝置：氧氣筒及氧氣表、中心供氧裝置4.氧療方法：鼻氧管給氧法、鼻塞法、面罩法、氧氣頭罩法、氧氣枕法、家庭供氧方法5.注意事項1)用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢2)注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油3)使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上4)常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20%~30%乙醇5)氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留(5kg/cm)6)對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”標(biāo)志7)用氧過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測6.氧療監(jiān)護(hù)1)氧療的副作用：當(dāng)氧濃度高于60％、持續(xù)時間超過24小時，可出現(xiàn)氧療副作用。2)氧中毒：避免長時間、高濃度氧療，經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療的治療效果。3)肺不張：鼓勵患者做深呼吸，多咳嗽；經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。4)呼吸道分泌物干燥：吸入前先濕化，定期霧化吸入。5)晶狀體后纖維組織增生：見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。7.播放視頻：吸氧法操作第九章冷、熱療法（回目錄）第一節(jié)概述一、概念冷、熱療法：是利用低于或高于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面，通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起皮膚和內(nèi)臟器官的收縮和舒張，改變機(jī)體各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝，達(dá)到治療目的的方法。二、冷、熱療法的效應(yīng)1.生理效應(yīng)2.繼發(fā)效應(yīng)：用冷或用熱超過一定時間，產(chǎn)生與生理反應(yīng)相反的作用。三、影響冷熱療法效果的因素1.方式：冷、熱應(yīng)用方式不同效果也不同。2.面積：冷、熱療法的效果與面積大小有關(guān)。2163.時間：在一定時間內(nèi)冷、熱效應(yīng)是隨著時間的增加而增強(qiáng)。4.溫度：冷、熱療法溫度與體表溫度相差越大,機(jī)體反應(yīng)越強(qiáng)。5.部位：不同厚度的皮膚、不同深度對冷熱反應(yīng)不同，血液循環(huán)影響冷熱療法的效果。6.個體差異：年齡、性別、身體狀況、居住習(xí)慣、膚色第二節(jié)冷、熱療法的應(yīng)用一、冷療法（一）目的：減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴(kuò)散、降低體溫（降溫）（二）禁忌：血液循環(huán)障礙；慢性炎癥或深部化膿病灶；組織損傷、破裂；對冷過敏；昏迷、感覺異常；年老體弱等慎用。（三）冷療的禁忌部位：1.枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷2.心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯3.腹部：以防腹瀉4.足底：以防反射性末梢血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮（四）冰袋的使用放置位置：高熱—前額頭頂部體表大血管（頸部腋窩腹股溝）；扁桃體摘除—頸前頜下。時間：不超過30min（五）冰帽的使用頭部置冰帽(冰槽)中，后頸部、雙耳廓墊海綿冰槽降溫,雙耳塞不脫脂棉球,雙眼覆蓋凡士林紗布，維持肛溫33℃左右,不低于30℃。（六）冷濕敷1.敷布：浸透，擰敷布至不滴水2.時間：15～20min（七）溫水拭浴或乙醇拭浴冰袋置頭部，熱水袋置足底，大毛巾墊拭浴部位下，小毛巾纏成手套狀，離心方向拍拭，最后大毛巾擦干。（八）化學(xué)致冷袋一次性化學(xué)致冷袋，超級冷袋（可反復(fù)使用）（九）冰毯機(jī)1.單純降溫法：用于高熱患者降溫2.亞低溫治療法：用于重型顱腦損傷患者17（十）半導(dǎo)體降溫帽1.多用于腦外傷、腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高患者2.具有降溫時間持久，操作簡便、能隨意控制溫度等特點二、熱療法（一）目的：促進(jìn)炎癥的消散和局限、減輕疼痛、減輕深部組織充血、保暖與舒適（二）禁忌：未明確診斷的急性腹痛、軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))、各種臟器出血、面部危險三角區(qū)的感染、其他。（三）方法：1.熱水袋的使用：水溫一般60～70℃，特殊50℃。時間<30min。2.烤燈的使用：燈距為30～50cm，時間20～30min。3.熱濕敷：水溫50～60℃，時間15～20min4.熱水坐?。核疁?0～45℃，時間15～20min5.溫水浸泡：水溫43～46℃，浸泡時間30min6.化學(xué)加熱袋：平均溫度56℃，持續(xù)時間2h7.透熱法：主要應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、變形關(guān)節(jié)病變、創(chuàng)傷、肌肉痙攣、筋膜炎等物理治療。飲食與營養(yǎng)（回目錄）第一節(jié)概述一、人體對營養(yǎng)的需要：熱能、營養(yǎng)素二、飲食、營養(yǎng)與健康的關(guān)系1.合理飲食：促進(jìn)生長發(fā)育、構(gòu)成機(jī)體組織、提供能量、調(diào)節(jié)機(jī)體功能2.不合理飲食：營養(yǎng)不足、營養(yǎng)過剩、飲食不當(dāng)3.中國居民膳食平衡寶塔第二節(jié)醫(yī)院飲食1.基本飲食：括普通飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食和流質(zhì)飲食四種2.治療飲食：高熱量、低蛋白、低脂肪、低膽固醇、無鹽低鈉、低鹽、高纖維素、少渣飲食3.試驗飲食：隱血試驗、肌酐試驗、尿濃縮功能試驗、甲狀腺131I試驗、膽囊B超檢查飲食第三節(jié)營養(yǎng)狀況的評估一、影響因素的評估：身體因素（年齡、活動量、特殊生理狀況）、心理因素、社會因素二、飲食狀況的評估：一般飲食形態(tài)、食欲、影響因素18三、身體狀況的評估：體格檢查、人體測量（身高、體重、皮褶厚度）標(biāo)準(zhǔn)體重的計算公式男性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105女性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105－四、生化指標(biāo)及免疫功能的評估：血清蛋白質(zhì)水平、氮平衡試驗、免疫功能測定第四節(jié)患者的一般飲食護(hù)理一、病區(qū)的飲食管理：確定飲食、更改飲食二、患者的飲食護(hù)理：進(jìn)食前、進(jìn)食時、進(jìn)食后的護(hù)理第五節(jié)特殊飲食護(hù)理一、胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)定義：胃腸內(nèi)營養(yǎng)采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供能量及營養(yǎng)素的支持方式。所供營養(yǎng)：要素飲食、非要素飲食供給途徑：口服、管飼（一）要素飲食：無需經(jīng)過消化過程即可直接被腸道吸收和利用，為人體提供熱能及營養(yǎng)1.適用人群:嚴(yán)重?zé)齻皠?chuàng)傷等超高代謝、消化道瘺、手術(shù)前后需營養(yǎng)支持、非感染性嚴(yán)重腹瀉、消化吸收不良、營養(yǎng)不良2.用法分次注入：每日4～6次，每次250～400ml間歇滴注：每日4～6次，每次400～500ml，每次輸注持續(xù)時間約30～60分鐘連續(xù)滴注：在12～24小時內(nèi)持續(xù)滴入要素飲食，或用腸內(nèi)營養(yǎng)泵保持恒定滴速3.并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥4.注意事項1)要素飲食的具體營養(yǎng)成分、濃度等，應(yīng)根據(jù)患者具體病情，由臨床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)師共同商議而定。2)應(yīng)用原則一般是由低、少、慢開始，逐漸增加，待患者耐受后，再穩(wěn)定配餐標(biāo)準(zhǔn)、用量和速度。3)已配制好的溶液應(yīng)放在4℃以下的冰箱內(nèi)保存，防止被細(xì)菌污染。配制好的要素飲食應(yīng)保證于24小時內(nèi)用完，防止放置時間過長而變質(zhì)。4)配制要素飲食時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，所有配制用具均需消毒滅菌后使用。5)要素飲食不能用高溫蒸煮，但可適當(dāng)加溫，其口服溫度一般為37℃左右，鼻飼及經(jīng)造瘺口注入時的溫度宜為41～42℃。可置一熱水袋于輸液管遠(yuǎn)端，保持溫度，防止發(fā)生腹瀉、腹痛、腹脹。6)要素飲食滴注前后都需用溫開水或生理鹽水沖凈管腔，以防食物積滯管腔而腐敗變質(zhì)。197)滴注過程中經(jīng)常巡視患者，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時查明原因，按需要調(diào)整速度、溫度；反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停滴入。8)應(yīng)用要素飲食期間需定期記錄體重，并觀察尿量、大便次數(shù)及性狀，檢查血糖、尿糖、血尿素氮、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，做好營養(yǎng)評估。9)停用要素飲食時需逐漸減量，驟停易引起低血糖反應(yīng)。10)11)臨床護(hù)士要加強(qiáng)與醫(yī)師和營養(yǎng)師的聯(lián)系，及時調(diào)整飲食，處理不良反應(yīng)或并發(fā)癥。要素飲食不能用于幼小嬰兒和消化道出血者；消化道瘺和短腸綜合征患者宜先采用幾天全胃腸外營養(yǎng)后逐漸過渡到要素飲食；糖尿病和胰腺疾病患者應(yīng)慎用。（二）管飼1.鼻飼法（1）定義：鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。（2）目的：對下列不能自行經(jīng)口進(jìn)食患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要：昏迷患者、口腔疾患或口腔手術(shù)后患者；上消化道腫瘤引起吞咽困難患者；不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者；其他患者，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進(jìn)食者等。（3）注意事項1)插管時動作應(yīng)輕柔，避免損傷食管黏膜，尤其是通過食管3個狹窄部位（環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉處，食管通過膈肌處）時。2)每次鼻飼前應(yīng)證實胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管后再進(jìn)行喂食，鼻飼完畢后再次注入少量溫開水，防止鼻飼液凝結(jié)。3)插入胃管至10～15cm（咽喉部）時，若為清醒患者，囑其做吞咽動作；若為昏迷患者，則用左手將其頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。4)插入胃管過程中如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。5)鼻飼液溫度應(yīng)保持在38～40℃左右，避免過冷或過熱；新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊；藥片應(yīng)研碎溶解后注入。6)食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。7)長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行2次口腔護(hù)理，并定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次。2.腸內(nèi)營養(yǎng)泵二、胃腸外營養(yǎng)（PN）1.目的：用于各種原因引起的不能從胃腸道攝入營養(yǎng)、胃腸道需要充分休息、消化吸收障礙、以及存在超高代謝等的患者，保證熱量及營養(yǎng)素的攝入，從而維持機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)患者康復(fù)。202.分類：根據(jù)補(bǔ)充營養(yǎng)的量分為部分胃腸外營養(yǎng)（PPN）、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；根據(jù)應(yīng)用途徑不同分為周圍靜脈營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)。3.用法：全營養(yǎng)混合液輸注、單瓶輸注4.禁忌證：1)胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)2)估計應(yīng)用時間不超過5天3)患者伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時應(yīng)暫緩使用，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮胃腸外營養(yǎng)4)已進(jìn)入臨終期、不可逆昏迷等患者不宜應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)5.并發(fā)癥：機(jī)械性、感染性、代謝性并發(fā)癥6.注意事項1)加強(qiáng)配制營養(yǎng)液及靜脈穿刺過程中的無菌操作。2)配制好的營養(yǎng)液儲存于4℃冰箱內(nèi)備用，若存放超過24小時，則不宜使用。3)輸液導(dǎo)管及輸液袋每12～24小時更換一次；導(dǎo)管進(jìn)入靜脈處的敷料每24小時應(yīng)更換一次。更換時嚴(yán)格無菌操作，注意觀察局部皮膚有無異常征象。4)輸液過程中加強(qiáng)巡視，注意輸液是否通暢，開始時緩慢，逐漸增加滴速，保持輸液速度均勻。5)輸液過程中應(yīng)防止液體中斷或?qū)Ч馨纬?，防止發(fā)生空氣栓塞。6)靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管嚴(yán)禁輸入其他液體、藥物及血液，也不可在此處采集血標(biāo)本或測中心靜脈壓。7)使用前及使用過程中要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的實驗室監(jiān)測。8)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，配合處理。9)停用胃腸外營養(yǎng)時應(yīng)在2～3天內(nèi)逐漸減量。第十一章排泄（回目錄）第一節(jié)排尿護(hù)理一、與排尿有關(guān)的解剖與生理1.泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道2.排尿的生理1)尿量400500ml→膀胱內(nèi)壓超過→患者出現(xiàn)尿意2)尿量700ml→膀胱內(nèi)壓→膀胱節(jié)律性收縮，患者可控制排尿3)膀胱內(nèi)壓超過以上→患者出現(xiàn)疼痛二、排尿的評估（一）排尿的評估內(nèi)容1.排尿次數(shù)：成人白天3～5次，夜間0～1次2.尿量：正常情況下每次尿量約200ml～400ml，24h的尿量約1000ml～2000ml，平均在1500ml左右。尿量和排尿次數(shù)受多方面因素的影響。3.尿液的性狀：（1）顏色血尿—洗肉水色血紅蛋白尿—濃紅茶色或醬油色膽紅素尿—深黃色或黃褐色乳糜尿—乳白色（2）透明度：當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染時，新鮮尿液即呈白色絮狀混濁，加熱、加酸或加堿后,其混濁度不變。蛋白尿不影響尿液的透明度，但振蕩時可產(chǎn)生較多且不易消失的泡沫（3）酸堿反應(yīng)：酸中毒患者的尿液可呈強(qiáng)酸性，嚴(yán)重嘔吐患者的尿液可呈強(qiáng)堿性。（4）比重：正常成人的尿比重波動于～之間,一般尿比重與尿量成反比。若尿比重經(jīng)常固定于左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。（5）氣味：當(dāng)泌尿道有感染時新鮮尿有氨臭味。糖尿病酮癥酸中毒時，因尿中含有丙酮，故有爛蘋果氣1味。（二）異常排尿的評估1.多尿：指24h尿量超過2500ml正常情況：大量飲用液體、妊娠病理情況：多由內(nèi)分泌代謝障礙或腎小管濃縮功能不全引起，見于糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭等患者2.少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。發(fā)熱、液體攝入過少、休克等導(dǎo)致患者體內(nèi)血液循環(huán)不足；心臟、腎臟、肝臟功能衰竭患者。3.無尿或尿閉：嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭、藥物中毒等患者。4.膀胱刺激征：臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛伴血尿1)尿瀕：單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。2)尿急：患者突然有強(qiáng)烈尿意，不能控制需立即排尿3)尿痛：排尿時膀胱區(qū)及尿道疼痛。4)血尿：有膀胱刺激征時常伴有血尿。5.尿潴留：指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出。癥狀及體征：下腹脹痛，排尿困難；恥骨上膨隆，捫及囊性包快叩診呈實音，有壓痛。常見產(chǎn)生原因：機(jī)械性梗阻；動力性梗阻；其他各種原因6.尿失禁：指排尿失去意識控制或不受意識控制，尿液不自主地流出。分為真性尿失禁、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、壓力性尿失禁1)真性尿失禁：膀胱稍有一些存尿便會不自主地流出，膀胱處于空虛狀態(tài)。見于手術(shù)、分娩所致的膀胱括約肌損傷或支配括約肌的神經(jīng)損傷，病變所致膀胱括約肌功能不良，膀胱與陰道之間有瘺道。2)假性尿失禁：又稱充溢性尿失禁，膀胱內(nèi)貯存部分尿液，當(dāng)膀胱充盈達(dá)到一定壓力時，即可不自主溢出少量尿液。當(dāng)膀胱內(nèi)壓力降低時，排尿即行停止，但膀胱仍呈脹滿狀態(tài)而不能排空。見于脊髓初級排尿中樞活動受抑制。3)壓力性尿失禁：咳嗽、打噴嚏或運動時腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高,以致不自主地有少量尿液排出。多見于中老年女性。（三）影響排尿因素的評估1.心理因素2.個人習(xí)慣3.環(huán)境問題4.液體和飲食的攝入5.氣候變化26.治療及檢查7.疾病8.其他因素三、排尿異常的護(hù)理（一）尿潴留患者的護(hù)理1.心理護(hù)理2.提供隱蔽的排尿環(huán)境3.調(diào)整體位和姿勢4.利用條件反射誘導(dǎo)排尿5.熱敷、按摩6.健康教育7.必要時根據(jù)醫(yī)囑肌內(nèi)注射卡巴可等8.經(jīng)上述處理仍不能解除尿潴留時,可采用導(dǎo)尿術(shù)（二）尿失禁患者的護(hù)理1.皮膚護(hù)理2.外部引流3.重建正常的排尿功能病情許可分時間段多飲水；定時給予便器協(xié)助排便；指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉4.對于長期尿失禁的患者，可行導(dǎo)尿術(shù)留置導(dǎo)尿術(shù)5.心理護(hù)理安慰支持使其樹立恢復(fù)健康的信心四、與排尿有關(guān)的護(hù)理技術(shù)（一）導(dǎo)尿術(shù)1.導(dǎo)尿術(shù)：是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿液的方法。2.目的：1)為尿潴留患者引流出尿液，以減輕痛苦2)協(xié)助臨床診斷：如留取未受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)；測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿；進(jìn)行尿道或膀胱造影等3)為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療3.注意事項1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則2)在操作過程中注意保護(hù)患者的隱私，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐够颊咧鴽?3)對膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過1000ml。防止血尿和虛脫的發(fā)生4)老年女性尿道口回縮，插管時應(yīng)仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，避免誤入陰道。5)為女患者插尿管時，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)另換無菌導(dǎo)尿管重新插管。6)為避免損傷和導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染，必須掌握男性和女性尿道的解剖特點。（二）留置導(dǎo)尿管術(shù)1.留置導(dǎo)尿管術(shù)：是在導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)，持續(xù)引流尿液的方法。2.目的1)搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量、測量尿比重，以密切觀察患者的病情變化。2)為盆腔手術(shù)排空膀胱3)某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管4)為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液5)為尿失禁患者行膀胱功能訓(xùn)練。3.注意事項（同導(dǎo)尿術(shù)）雙腔氣囊導(dǎo)尿管固定時要注意膨脹的氣囊不能卡在尿道內(nèi)口，以免氣囊壓迫膀胱壁，造成黏膜的損傷。4.留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理1)防止泌尿系統(tǒng)逆行感染的措施2)保持尿道口清潔。女患者用消毒液棉球擦拭外陰及尿道口,男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮,每天1～2次3)每周更換集尿袋1～2次，若有尿液性狀、顏色改變需及時更換。及時排空集尿袋,并記錄尿量4)定期更換導(dǎo)尿管，尿管的更換頻率根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)決定，一般為1～4周更換1次5)鼓勵患者多飲水，達(dá)到自然沖洗尿路的目的6)訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式7)夾閉導(dǎo)尿管，每3～4h開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)8)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理，每周尿常規(guī)檢查1次5.播放視頻：導(dǎo)尿術(shù)操作（三）膀胱沖洗1.膀胱沖洗：是利用三通的導(dǎo)尿管，將溶液灌入到膀胱內(nèi)，再用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。2.目的1)對留置導(dǎo)尿管的患者,保持其尿液引流通暢。42)清潔膀胱清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、細(xì)菌等異物,預(yù)防感染。3)治療某些膀胱疾病,如膀胱炎，膀胱腫瘤。3.常用沖洗溶液：生理鹽水、%呋喃西林液、3%硼酸液及%新霉素溶液。灌入溶液的溫度約為38～40℃。若為前列腺肥大摘除術(shù)后患者，用4℃左右的%氯化鈉溶液灌洗。4.方法：關(guān)閉引流管，開放沖洗管，使溶液滴入膀胱，調(diào)節(jié)滴速。待患者有尿意或滴入溶液200ml～300ml后，關(guān)閉沖洗管，放開引流管，將沖洗液全部引流出來后，再關(guān)閉引流管，按需要如此反復(fù)沖洗5.注意事項1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2)避免黏膜損傷。3)沖洗時囑患者深呼吸，盡量放松，以減少疼痛若患者有腹痛、腹脹、膀胱收縮劇烈等情形，應(yīng)暫停沖洗。4)沖洗后如出血較多或血壓下降，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予處理，并注意準(zhǔn)確記錄沖洗液量及性狀6.健康教育1)向患者及其家屬解釋膀胱沖洗的目的和護(hù)理方法,并鼓勵其主動配合。2)向患者說明攝取足夠水分的重要性,每天飲水量應(yīng)維持在2000ml左右,以產(chǎn)生足夠的尿量沖洗尿路,達(dá)到預(yù)防感染發(fā)生的目的。7.播放視頻：膀胱沖洗術(shù)操作第二節(jié)排便護(hù)理一、與排便有關(guān)的解剖與生理1.大腸的解剖：人體參與排便運動的主要器官，全長，起自回腸末端止于肛門。2.大腸的生理功能：吸收水分、電解質(zhì)和維生素；形成糞便并排出體外：利用腸內(nèi)細(xì)菌制造維生素。3.大腸的運動：袋狀往返運動、分節(jié)或多袋推進(jìn)運動、蠕動、集團(tuán)蠕動4.排便二、排便的評估（一）排便的評估內(nèi)容1.排便次數(shù)：成人每天排便1～3次，嬰幼兒每天排便3～5次。每天排便超過3次（成人）或每周少于3次，應(yīng)視為排便異常如腹瀉、便秘2.排便量：成人每天排便量約100g～300g3.糞便的性狀：形狀與軟硬度、顏色、內(nèi)容物、氣味異常顏色——柏油樣便：為上消化道出血5白陶土色便：膽道梗阻下暗紅色血便：消化道出血果醬樣便：腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面粘有鮮紅色血液：痔瘡或肛裂白色“米泔水”樣便：霍亂、副霍亂異常氣味——嚴(yán)重腹瀉患者的糞便呈堿性反應(yīng)氣味極惡臭下消化道潰瘍、惡性腫瘤患者的糞便呈腐敗臭上消化道出血的柏油樣糞便呈腥臭味消化不良、乳糖類未充分消化或吸收脂肪酸產(chǎn)生氣體，糞便呈酸性反應(yīng)，氣味為酸敗臭（二）異常排便的評估1.便秘：正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢、困難。2.糞便嵌塞：糞便持久滯留堆積在直腸內(nèi)，堅硬不能排出。常發(fā)生于慢性便秘者。3.腹瀉：正常排便形態(tài)改變，頻繁排出松散稀薄的糞便甚至水樣便4.排便失禁：指肛門括約肌不受意識的控制而不自主地排便5.腸脹氣：指胃腸道內(nèi)有過量氣體積聚,不能排出（三）影響排便因素的評估1.生理因素：年齡、個人排泄習(xí)慣2.心理因素：精神抑郁、情緒緊張、焦慮等3.社會文化因素4.飲食與活動：食物與液體攝入、活動等5.與疾病有關(guān)的因素：疾病、藥物、治療檢查等三、排便異常的護(hù)理（一）便秘患者的護(hù)理1.提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境2.選取適宜的排便姿勢3.腹部環(huán)形按摩4.遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物5.使用簡易通便劑6.遵醫(yī)囑給予灌腸7.健康教育68.幫助患者重建正常的排便習(xí)慣9.合理安排膳食10.鼓勵患者適當(dāng)運動（二）糞便嵌塞患者的護(hù)理1.早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。2.必要時先行油類保留灌腸，2～3h后再做清潔灌腸。3.人工取便：用人工取便易刺激迷走神經(jīng)，故心臟病、脊椎受損者須慎重使用。操作中如患者出現(xiàn)心悸、頭昏時須立刻停止。4.相關(guān)知識的健康教育（三）腹瀉患者的護(hù)理1.去除原因2.臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖3.膳食調(diào)理4.防治水和電解質(zhì)紊亂（四）腹瀉患者的護(hù)理1.維持皮膚完整性2.密切觀察病情，記