解讀最新專家共識(shí)(AVV-RPNS)課件

嗎替麥考酚酯（驍悉）在腎臟疾病中的應(yīng)用

（最新專家共識(shí)/2006年3月修訂）1嗎替麥考酚酯（驍悉）在腎臟疾病中的應(yīng)用

（最新專家共識(shí)/20內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）專家共識(shí)（2006年3月最后修訂）2內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）2簡介

20世紀(jì)90年代初開始進(jìn)行MMF對(duì)腎移植臨床試驗(yàn)，以后逐步發(fā)展至肝移植、骨髓移植、胰腎聯(lián)合移植等，大量數(shù)據(jù)表明移植患者應(yīng)用MMF可以預(yù)防急性排斥和治療難治性移植物排斥，安全性高，并能顯著改善移植物的長期存活。3簡介20世紀(jì)90年代初開始進(jìn)行MMF對(duì)腎移植臨MMF的臨床應(yīng)用90年代后期MMF逐漸推廣至自身免疫性疾病和由免疫介導(dǎo)的疾病的治療中：自身免疫性疾?。篠LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、鱗屑病、天皰瘡、系統(tǒng)性血管炎、自身溶血性貧血、肌無力、Crohn’s病等原發(fā)性腎小球疾病4MMF的臨床應(yīng)用90年代后期MMF逐漸推廣至自身免疫性MMF的臨床應(yīng)用腎臟疾病狼瘡性腎炎（最早應(yīng)用、報(bào)道最多）系統(tǒng)性血管炎腎臟損害紫癜性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）難治性腎病綜合征等5MMF的臨床應(yīng)用腎臟疾病5循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎驍悉治療原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎驍悉治療腎病綜合征驍悉治療IgA腎病6循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎6狼瘡性腎炎治療原則誘導(dǎo)緩解治療長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用7狼瘡性腎炎治療原則誘導(dǎo)緩解治療長期保護(hù)腎功能驍悉治療狼瘡性腎炎查詢臨床文獻(xiàn)約52篇其中臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)14篇代表性、大組臨床試驗(yàn)香港試驗(yàn)（隨機(jī)、對(duì)照、開放）及其擴(kuò)展試驗(yàn)美國多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照活動(dòng)性LN誘導(dǎo)試驗(yàn)邁阿密試驗(yàn)（單中心、隨機(jī)、開放LN維持治療研究）國內(nèi)多中心研究（黎磊石、王海燕、林善錟等）8驍悉治療狼瘡性腎炎查詢臨床文獻(xiàn)LN的MMF誘導(dǎo)治療

ChanTM,etal.

NEnglJMed2000;343:1156

HuWS,etal.

ChinMedJ(English)2002;115:705

GinzlerEM,etal.

ArthritisRheum2003;49:S64

LiLS,WangHY,HuWX,etal.

ChinJInterMed,2002;41:476

LiLS,etal:

JAmSocNephrol1999;10:172

Ginzler,etal:NEnglJMed2005;353:22199LN的MMF誘導(dǎo)治療ChanTM,etal.NMMFvs.環(huán)磷酰胺用于IVLN的對(duì)照研究Chanetal,NEJM2000;343:1156-116242例病人治療12月口服環(huán)磷酰胺(CYC)vs.MMF結(jié)論:MMF的有效性和毒性與CYC相當(dāng)Huetal,ChinMedJ2002;115:705-70946例病例治療6月靜脈用CYCvs.MMF結(jié)論:MMF比IVCYC有效蛋白尿，尿紅細(xì)胞數(shù)，抗-DNA滴度，腎臟病理都有更好的改善副作用更少(胃腸道癥狀,感染)10MMFvs.環(huán)磷酰胺用于IVLN的對(duì)照研究Chan兩組治療后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的動(dòng)態(tài)變化圖5.04.03.02.01.00.0血清白蛋白(g/dl)病人數(shù)第一組 21 20 20 20 17第二組 21 20 20 17 160 3 6 9 12m121086420尿蛋白(g/24hr)治療組(21)MMF+pred對(duì)照組(21)CTX與pred隨后改為Aza+pred香港試驗(yàn)—LNIV*TakMaoChan,etal.EnglJMed2000.343(16):1156-6211兩組治療后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的動(dòng)態(tài)變化圖5.0血清香港試驗(yàn)----LNIV兩組病人治療后的血清C3和Scr水平動(dòng)態(tài)變化圖140120100806040200血清C3(mg/dl)病人數(shù)治療組 21 20 20 20 17對(duì)照組 21 20 20 17 160 3 6 9 121.51.00.50.0血肌酐(mg/dl)月治療組(21)MMF+pred對(duì)照組(21)CTX與pred隨后改為Aza+pred*TakMaoChan,etal.NewEnglJMed2000.343(16):1156-6212香港試驗(yàn)----LNIV兩組病人治療后的血清C3和Scr水*TakMaoChan,etal.NEJM.2000;343(16):1156-62CRPR治療組(N=21)對(duì)照組(N=21)組間差異?P值1781(58to95)161.00NO.%(95%CI)NO.%(95%CI)%(95%CI)5(-20to30)14治療失敗5復(fù)發(fā)?3治療中斷1死亡031.000(-21to21)14311.00-5(-21to11)1021.004(-16to25)112151.000.490(-13to13)-10(-22to3)51510276(53to92)診斷后的周數(shù)周(95%CI)達(dá)到CR所需的時(shí)間達(dá)到PR所需的時(shí)間復(fù)發(fā)時(shí)間§0.15-5(-13to2)17±1122±1116±1414±32(-28to32)0.8137,42,420.7036,421.3(-8.5to11.2)

?組間差異用治療組數(shù)值減去對(duì)照組表示；?兩組能夠提供資料的患者人數(shù)分別為2人和19人§針對(duì)具體患者列出了數(shù)據(jù)。組間差異以平均值表示。香港試驗(yàn)－治療結(jié)果13*TakMaoChan,etal.NEJM.20TakMaoChan,etal.NEJM.2000;343(16):1156-62副作用感染發(fā)生起數(shù)治療組(N=21)對(duì)照組(N=21)P值419(5-42)70.29NO.%(95%CI)NO.%(95%CI)6呼吸道感染*4結(jié)核0泌尿道感染0帶狀皰疹其他白細(xì)胞減少癥20233200.6000.11433(15-57)100.45675500.631101.002200.502100.49脫發(fā)1900.093閉經(jīng)#23腹瀉11.0005死亡02100.49*除感染發(fā)生的次數(shù)和類型外，表內(nèi)數(shù)值均指病人數(shù)目。 ?治療組和對(duì)照組能夠提供資料的患者人數(shù)分別為6人和10人。 ?治療組和對(duì)照組分別有15人和13人處于絕經(jīng)前狀態(tài)。香港試驗(yàn)－副作用14TakMaoChan,etal.NEJM.20香港試驗(yàn)－小結(jié)在12個(gè)月MMF+強(qiáng)的松的療程中:CR81%；PR14%在12個(gè)月末，無一人發(fā)生腎功能惡化MMF是治療彌漫增生型狼瘡性腎炎的有效措施。對(duì)病情較嚴(yán)重的患者，MMF的療效與其它傳統(tǒng)方法的療效相同。在本試驗(yàn)中，僅環(huán)磷酰胺組出現(xiàn)了脫發(fā)(19%)、閉經(jīng)(23%)和死亡(10%)，提示MMF較環(huán)磷酰胺更易耐受。*TakMaoChan,etal.EnglJMed343(16):1156-6215香港試驗(yàn)－小結(jié)在12個(gè)月MMF+強(qiáng)的松的療程中:*Tak香港擴(kuò)展試驗(yàn)ChanTM,etal，2004ASN病例數(shù)62（32MMF,30CTX-AZA)年齡（歲）39.9±10.0女/男52/10平均隨訪時(shí)間（月）62.8血Cr基礎(chǔ)值（umol/L）112.9±57.0血白蛋白（g/L）27.5±5.4蛋白尿（g/24h）5.32±3.94急性指數(shù)8.8±2.7慢性指數(shù)3.2±2.4TMChan.JAmSocNephrol16:1076-1084,2005

16香港擴(kuò)展試驗(yàn)ChanTM,etal，2004ASNChanTM,etal，2004ASN香港擴(kuò)展試驗(yàn)----結(jié)果MMFCTX-AZAP值完全緩解75％77％部分緩解25％23％感染13％40％0.013需住院感染6％30％0.014累積復(fù)發(fā)率34％30％TMChan.JASN.2005;1076-108417ChanTM,etal，2004ASN香港擴(kuò)展試驗(yàn)-香港擴(kuò)展試驗(yàn)----蛋白尿和腎功能變化TMChan.JASN.2005;1076-1084P<0.000118香港擴(kuò)展試驗(yàn)----蛋白尿和腎功能變化TMChan.JA

Fig2.ValuesofSCrandCcratbaselineandatlatestfollow-upinpatientswithDPLNtreatedwithprednisoloneandeitherMMF(n=32)orCTX-AZA(n=30).ThelatestCcrwassignificantlyhigherthanitsbaselinelevelintheMMFgroup.ThetwopatientsdenotedbycirclesintheCTX-AZAgroupdevelopedESRDduringfollow-up.TMChan.JASN.2005;1076-108419

Fig2.ValuesofSCrandCcr香港擴(kuò)展試驗(yàn)----病人無復(fù)發(fā)率TMChan.JASN.2005;1076-1084p=0.03820香港擴(kuò)展試驗(yàn)----病人無復(fù)發(fā)率TMChan.JASN.香港擴(kuò)展試驗(yàn)----結(jié)論MMF和糖皮質(zhì)激素組成的治療方案具有CTX治療方案同等的療效而不良反應(yīng)更少因此可以替代CTX治療TMChan.JASN.2005;1076-1084TMChan.Lupus.2005;14(suppl1):s27-s3221香港擴(kuò)展試驗(yàn)----結(jié)論MMF和糖皮質(zhì)激素組成的治療方案具美國多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照試驗(yàn)

MMF與IVCY對(duì)重癥LN誘導(dǎo)治療多中心對(duì)照研究多中心，隨機(jī)，開放，對(duì)照活動(dòng)性狼瘡腎炎(WHOClassIII,IV,orV)美國12個(gè)州，19個(gè)腎臟病中心，患者140例，平行對(duì)照1999年12月至2003年10月目的:比較MMF和CTX在重癥活動(dòng)性LN誘導(dǎo)治療中的有效性和安全性MMF組：1.0/天起始，加至3.0/天,N=71IVCY組：0.5~1.0/月/m2,N=69如12周時(shí)未達(dá)到30％改善，交叉至另一組24周隨訪GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2822美國多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照試驗(yàn)

MMF與IVCY對(duì)重癥LN誘患者基線資料GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-28MMF(N=71)IVCY(N=69)p年齡（歲）32.5±10.031.0±9.00.35女性61(86%)65(94%)0.10種族

黑人白人西班牙黃種人43(61%)12(17%)10(14%)6(8%)36(52%)12(17%)18(26%)2(3%)0.380.320.940.080.26病程（月）43.72±66.8858.70±80.6423患者基線資料GinzlerEM,etalNewE腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-28MMF(N=71)IVCY(N=69)p血肌酐（mg/dl）1.06±0.521.08±0.490.84No.ofScr1.3-1.98(11%)14(20%)No.ofScr≥2.04(6%)5(7%)尿蛋白（g/d）4.06±3.144.41±3.510.54No.ofNS30(42%)32(46%)0.62UrinesedimentRBC/hpfWBC/hpf24.1±50.312.6±23.533.2±115.510.3±17.30.560.51血白蛋白（g/dl）2.81±0.952.69±0.560.3624腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查GinzlerEM,etalNewGinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-28病理分類25GinzlerEM,etalNewEnglJ臨床緩解率（MMFvsIVC）GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2826臨床緩解率（MMFvsIVC）GinzlerEM,e24周時(shí)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)MMFIVCYPScr(mg/dl)0.91±0.250.85±0.280.27Salb(g/dl)3.42±0.423.44±0.250.79Up(g)2.03±2.791.46±1.270.22WBC/HPF2.89±4.6010.51±41.190.17RBC/HPF5.80±9.0313.90±64.170.35細(xì)胞管型（%）6/49(12.24)3/40(7.50)0.46C3(mg/dl)96.84±29.9391.87±29.520.42C4(mg/dl)21.08±10.8417.30±9.020.07Ds-DNA0.93±1.030.88±0.860.80GinzlerEM,etal.NEnglJMed2005;353:2219-282724周時(shí)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)MMFIVCYPScr(mg/dl)0副作用感染率相同，但重度感染均發(fā)生在IVC組IVC組3例死亡胃腸道反應(yīng)：MMF14，IVC21早期撤換：MMF6，IVC10完成治療（24W時(shí)）：MMF52/66，IVC38/64P=0.017GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2828副作用感染率相同，但重度感染均發(fā)生在IVC組Ginzler結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)IVCY方案相比：MMF對(duì)重癥LN誘導(dǎo)緩解更為有效MMF重癥感染率更少，依從性及耐受性更好GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2829結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)IVCY方案相比：MMF對(duì)重癥LN誘導(dǎo)緩解作者疾病（n）治療方案結(jié)果副作用StegemanCA,etal.JAmSocNephrol2000,98AWG（13）激素0.5~1.0mg/kg/d+MMF2g/dCR11例PR2例復(fù)發(fā)3例胃腸道反應(yīng)；貧血JoyMSetalNephrolDialTransplant.2005,20(12):2725-32復(fù)發(fā)/CTX抵抗ANCA陽性血管炎（12）MMF2g×24周+激素（部分）BVAS9.1±3.52.8±1.9/原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎誘導(dǎo)治療30作者疾?。╪）治療方案結(jié)果副作用StegemanCA,e平均緩解時(shí)間：10.89±11.49周中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241緩解情況31平均緩解時(shí)間：10.89±11.49周中華腎臟病雜志2004第24周第48周不同病理類型緩解率32第24周第48周不同病理類型緩解率32中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241不同病理類型緩解時(shí)間33中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-2副作用例數(shù)(n)發(fā)生時(shí)間GPT↑5第4、20、28周各1例，第8周2例消化道癥狀2第2周肺部感染1第4周帶狀皰疹1第24周甲溝炎1第8周血象三系下降1第16周肌肉關(guān)節(jié)痛1第0周視物模糊1第25周中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241副作用34副作用例數(shù)(n)發(fā)生時(shí)間GPT↑5第4、20、28周各1例，MMF治療難治性腎病綜合征是有一定效果的，部分能達(dá)到撤除激素、改善腎病綜合征、穩(wěn)定腎功能的目的大部分患者能耐受對(duì)于MMF的適應(yīng)癥、治療時(shí)間和長期應(yīng)用的安全性還值得進(jìn)一步研究中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241結(jié)論35中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-2循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎驍悉治療原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎驍悉治療腎病綜合征驍悉在IgA腎病中應(yīng)用36循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎36MMF治療IgAN近年陸續(xù)有文獻(xiàn)發(fā)表（10篇）隨機(jī)、對(duì)照、開發(fā)或雙盲試驗(yàn)國內(nèi)陳香美、香港TangS、美國FrischG、比利時(shí)MaesBD、意大利CantonAD（進(jìn)行中）報(bào)道結(jié)果各異驍悉在IgA腎病中應(yīng)用

有待大組、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的對(duì)照研究進(jìn)一步明確37MMF治療IgAN近年陸續(xù)有文獻(xiàn)發(fā)表（10篇）驍悉在IgA腎MMF治療IgA腎病RCT研究：ChenX，etal（2002）－（n＝62）MaesB，etal（2004）－（n＝34）FrischG，etal（2005）－（n＝32）TangS，etal（2005）－（n＝40）（RCT總?cè)脒x例數(shù)＝168）38MMF治療IgA腎病RCT研究：38內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）專家共識(shí)（2006年3月最后修訂）39內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）39適應(yīng)癥－1、狼瘡腎炎

前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類型（III型和V型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч?。前瞻?duì)照研究證實(shí)其療效與CTX相似或療效更優(yōu)。而且副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達(dá)三年耐受性較好。如經(jīng)濟(jì)條件許可，可考慮把MMF與環(huán)磷酰胺一樣作為活動(dòng)性狼瘡腎炎誘導(dǎo)治療的一線選擇用藥。40適應(yīng)癥－1、狼瘡腎炎前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)適應(yīng)癥－2、系統(tǒng)性小血管炎

有限的前瞻對(duì)照研究證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于系統(tǒng)性小血管炎中ANCA陽性小血管炎的誘導(dǎo)治療，其療效優(yōu)于CTX。亦可用在緩解期的維持治療，能明顯減少復(fù)發(fā)，且副作用較輕。前瞻對(duì)照研究也證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于有血管炎的過敏性紫癜腎炎誘導(dǎo)治療，其療效優(yōu)于靜脈環(huán)磷酰胺沖擊。但上述適應(yīng)癥需要更多大樣本隨機(jī)對(duì)照研究（RCT)證實(shí)。41適應(yīng)癥－2、系統(tǒng)性小血管炎有限的前瞻對(duì)照研究證實(shí)MMF聯(lián)合適應(yīng)癥－3、IgA腎?。?）IgAN緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)性病變?yōu)橹髑页潭容^重、尿蛋白≥1.0g/天、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進(jìn)展型（病理較多新月體及重度活動(dòng)性病變，腎功能急劇惡化）MMF可能有效。但需更多的臨床RCT研究加以證實(shí)。（2）IgAN晚期病變表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重受損（血肌酐>250umol/L)且病理表現(xiàn)為明顯慢性化為主如腎小球、間質(zhì)小管纖維化,此時(shí)免疫抑制劑治療（包括MMF）并不一定能改善疾病預(yù)后，并且可增加治療風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)謹(jǐn)慎作出決策。42適應(yīng)癥－3、IgA腎?。?）IgAN緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)適應(yīng)癥－3、IgA腎?。?）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（病理表現(xiàn)以系膜輕、中度增生為主），MMF適應(yīng)征見（同）

“難治性原發(fā)性腎病綜合征”。（4）IgAN表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿<0.5-1.0g/天、腎功能正常、無高血壓），不推薦使用MMF。43適應(yīng)癥－3、IgA腎病（3）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（病理適應(yīng)癥－4、難治性原發(fā)性腎病綜合征觀察性研究證實(shí)對(duì)于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴或激素抵抗者，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效?？捎糜贑TX等藥物無效或有嚴(yán)重副作用時(shí)。目前觀察性研究資料顯示MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化癥亦有一定療效。44適應(yīng)癥－4、難治性原發(fā)性腎病綜合征觀察性研究證實(shí)對(duì)于難治性原定義難治性原發(fā)性腎病綜合征定義：微小病變及系膜增生性腎炎中激素依賴或抵抗型；膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。激素依賴：應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤藥過程中半年復(fù)發(fā)2次或以上。激素抵抗：

應(yīng)用強(qiáng)的松或相當(dāng)于強(qiáng)的松1mg/kg/d以上達(dá)12周以上無效。局灶節(jié)段腎小球硬化則應(yīng)使用上述劑量激素16周以上仍無效者，可考慮激素抵抗。45定義難治性原發(fā)性腎病綜合征定義：45使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩次空腹服用。起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。在低蛋白血癥、腎功能嚴(yán)重受損或存在明顯副作用（消化道、骨髓抑制、感染）時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少M(fèi)MF劑量或停用。46使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治療期一般為6月。但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長短。維持治療期一般不少于2年或更長時(shí)間。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。激素起始劑量一般為0.8-1.0mg/kg/天。1年后MMF維持劑量一般在0.75-1.0g/天之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不>10mg/天。47使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治使用方法原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。在達(dá)到NS臨床緩解后，可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。原發(fā)性NS起始期及維持期治療時(shí)間依據(jù)病理類型不同而有區(qū)別。MMF及激素劑量可參照LN、系統(tǒng)性小血管炎治療。48使用方法原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。48使用方法MMF使用應(yīng)循個(gè)體化治療原則。如無效時(shí)，可更換成其它免疫抑制劑。49使用方法MMF使用應(yīng)循個(gè)體化治療原則。49副作用MMF的短期副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑為輕,但少數(shù)患者仍可有嚴(yán)重副作用，用藥過程中仍應(yīng)密切觀察。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎治療，長達(dá)三年耐受性較好。50副作用MMF的短期副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑副作用－1、感染：（1）細(xì)菌感染：大劑量MMF治療過程中可合并各種細(xì)菌感染，如肺炎、淋巴結(jié)炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，嚴(yán)重者應(yīng)將MMF減量或停用。（2）病毒感染：MMF所致病毒感染多為巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等。應(yīng)加用相應(yīng)抗病毒治療。嚴(yán)重者應(yīng)將MMF減量或停用。（3）真菌感染：MMF可致念珠菌、曲菌等真菌感染。嚴(yán)重真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)把MMF減量或停藥，選擇恰當(dāng)抗真菌治療。51副作用－1、感染：（1）細(xì)菌感染：大劑量MMF治療過程中可副作用－2、胃腸道癥狀：

MMF藥物代謝過程中存在肝腸循環(huán)，空腹服藥可以提高藥物利用度。但部分患者空腹服用可以出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉(zhuǎn)。然后仍可逐漸加至原劑量。52副作用－2、胃腸道癥狀：MMF藥物代謝過程中存在肝腸循副作用－3、骨髓抑制：可有WBC減少，＜3000/dL時(shí)MMF應(yīng)減半量，待WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)后MMF劑量可考慮回到原量；如WBC＜2000/dL則應(yīng)停藥。個(gè)別可出現(xiàn)貧血，減量后可恢復(fù)，但較快出現(xiàn)的嚴(yán)重貧血（如2周內(nèi)下降達(dá)2g/dL）則應(yīng)及時(shí)停藥。血小板減少罕見，如PLT下降達(dá)6.0萬/dl，應(yīng)及時(shí)停藥。（三系下降如系SLE活動(dòng)所致則無需減藥）。53副作用－3、骨髓抑制：可有WBC減少，＜3000/dL時(shí)MM副作用－4、其它：個(gè)別病人可以出現(xiàn)一過性ALT升高，如不伴有黃疸可觀察并繼續(xù)用藥，多可以在2-4周左右恢復(fù)正常。54副作用－4、其它：54注意事項(xiàng)

1、用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。用藥過程中如無副作用出現(xiàn)，應(yīng)每月定期檢查血常規(guī)和肝功能。出現(xiàn)輕度異常時(shí)應(yīng)至少每周檢查一次，直至恢復(fù)正常后再改為每月一次。半年內(nèi)無副作用可每3個(gè)月檢查一次。2、MMF通常與激素合用，在合用時(shí)，激素劑量有可能較單用時(shí)稍小或減量稍快。有資料表明，在部分原發(fā)性腎病綜征患者中，單用MMF也有療效。55注意事項(xiàng)1、用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。用藥過程注意事項(xiàng)3、MMF不宜與硫唑嘌呤同時(shí)合用。但MMF停藥后繼用硫唑嘌呤是可行的（序貫治療）。4、在臨床上應(yīng)盡可能提倡在腎病理診斷指導(dǎo)下合理使用激素及免疫抑制劑。5、在腎功能損害時(shí)MMF劑量應(yīng)減少。56注意事項(xiàng)3、MMF不宜與硫唑嘌呤同時(shí)合用。但MMF停藥后繼用

名譽(yù)主席:黎磊石主席:王海燕林善錟顧問：陳香美陳楠陳江華丁小強(qiáng)侯凡凡劉志紅劉伏友劉文虎李學(xué)旺梅長林錢家麒史偉諶貽濮王力寧姚建余學(xué)清袁偉杰秘書：趙明輝陸福明N.I.C.C.腎科免疫治療導(dǎo)航顧問團(tuán)顧問57名譽(yù)主席:黎磊石N.I.C.C.腎科免疫（專家建議書僅供臨床醫(yī)生參考）58（專家建議書僅供臨床醫(yī)生參考）58謝謝!Thankyou!59謝謝!Thankyou!59嗎替麥考酚酯（驍悉）在腎臟疾病中的應(yīng)用

（最新專家共識(shí)/2006年3月修訂）60嗎替麥考酚酯（驍悉）在腎臟疾病中的應(yīng)用

（最新專家共識(shí)/20內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）專家共識(shí)（2006年3月最后修訂）61內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）2簡介

20世紀(jì)90年代初開始進(jìn)行MMF對(duì)腎移植臨床試驗(yàn)，以后逐步發(fā)展至肝移植、骨髓移植、胰腎聯(lián)合移植等，大量數(shù)據(jù)表明移植患者應(yīng)用MMF可以預(yù)防急性排斥和治療難治性移植物排斥，安全性高，并能顯著改善移植物的長期存活。62簡介20世紀(jì)90年代初開始進(jìn)行MMF對(duì)腎移植臨MMF的臨床應(yīng)用90年代后期MMF逐漸推廣至自身免疫性疾病和由免疫介導(dǎo)的疾病的治療中：自身免疫性疾?。篠LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、鱗屑病、天皰瘡、系統(tǒng)性血管炎、自身溶血性貧血、肌無力、Crohn’s病等原發(fā)性腎小球疾病63MMF的臨床應(yīng)用90年代后期MMF逐漸推廣至自身免疫性MMF的臨床應(yīng)用腎臟疾病狼瘡性腎炎（最早應(yīng)用、報(bào)道最多）系統(tǒng)性血管炎腎臟損害紫癜性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）難治性腎病綜合征等64MMF的臨床應(yīng)用腎臟疾病5循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎驍悉治療原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎驍悉治療腎病綜合征驍悉治療IgA腎病65循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎6狼瘡性腎炎治療原則誘導(dǎo)緩解治療長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用66狼瘡性腎炎治療原則誘導(dǎo)緩解治療長期保護(hù)腎功能驍悉治療狼瘡性腎炎查詢臨床文獻(xiàn)約52篇其中臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)14篇代表性、大組臨床試驗(yàn)香港試驗(yàn)（隨機(jī)、對(duì)照、開放）及其擴(kuò)展試驗(yàn)美國多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照活動(dòng)性LN誘導(dǎo)試驗(yàn)邁阿密試驗(yàn)（單中心、隨機(jī)、開放LN維持治療研究）國內(nèi)多中心研究（黎磊石、王海燕、林善錟等）67驍悉治療狼瘡性腎炎查詢臨床文獻(xiàn)LN的MMF誘導(dǎo)治療

ChanTM,etal.

NEnglJMed2000;343:1156

HuWS,etal.

ChinMedJ(English)2002;115:705

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JAmSocNephrol1999;10:172

Ginzler,etal:NEnglJMed2005;353:221968LN的MMF誘導(dǎo)治療ChanTM,etal.NMMFvs.環(huán)磷酰胺用于IVLN的對(duì)照研究Chanetal,NEJM2000;343:1156-116242例病人治療12月口服環(huán)磷酰胺(CYC)vs.MMF結(jié)論:MMF的有效性和毒性與CYC相當(dāng)Huetal,ChinMedJ2002;115:705-70946例病例治療6月靜脈用CYCvs.MMF結(jié)論:MMF比IVCYC有效蛋白尿，尿紅細(xì)胞數(shù)，抗-DNA滴度，腎臟病理都有更好的改善副作用更少(胃腸道癥狀,感染)69MMFvs.環(huán)磷酰胺用于IVLN的對(duì)照研究Chan兩組治療后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的動(dòng)態(tài)變化圖5.04.03.02.01.00.0血清白蛋白(g/dl)病人數(shù)第一組 21 20 20 20 17第二組 21 20 20 17 160 3 6 9 12m121086420尿蛋白(g/24hr)治療組(21)MMF+pred對(duì)照組(21)CTX與pred隨后改為Aza+pred香港試驗(yàn)—LNIV*TakMaoChan,etal.EnglJMed2000.343(16):1156-6270兩組治療后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的動(dòng)態(tài)變化圖5.0血清香港試驗(yàn)----LNIV兩組病人治療后的血清C3和Scr水平動(dòng)態(tài)變化圖140120100806040200血清C3(mg/dl)病人數(shù)治療組 21 20 20 20 17對(duì)照組 21 20 20 17 160 3 6 9 121.51.00.50.0血肌酐(mg/dl)月治療組(21)MMF+pred對(duì)照組(21)CTX與pred隨后改為Aza+pred*TakMaoChan,etal.NewEnglJMed2000.343(16):1156-6271香港試驗(yàn)----LNIV兩組病人治療后的血清C3和Scr水*TakMaoChan,etal.NEJM.2000;343(16):1156-62CRPR治療組(N=21)對(duì)照組(N=21)組間差異?P值1781(58to95)161.00NO.%(95%CI)NO.%(95%CI)%(95%CI)5(-20to30)14治療失敗5復(fù)發(fā)?3治療中斷1死亡031.000(-21to21)14311.00-5(-21to11)1021.004(-16to25)112151.000.490(-13to13)-10(-22to3)51510276(53to92)診斷后的周數(shù)周(95%CI)達(dá)到CR所需的時(shí)間達(dá)到PR所需的時(shí)間復(fù)發(fā)時(shí)間§0.15-5(-13to2)17±1122±1116±1414±32(-28to32)0.8137,42,420.7036,421.3(-8.5to11.2)

?組間差異用治療組數(shù)值減去對(duì)照組表示；?兩組能夠提供資料的患者人數(shù)分別為2人和19人§針對(duì)具體患者列出了數(shù)據(jù)。組間差異以平均值表示。香港試驗(yàn)－治療結(jié)果72*TakMaoChan,etal.NEJM.20TakMaoChan,etal.NEJM.2000;343(16):1156-62副作用感染發(fā)生起數(shù)治療組(N=21)對(duì)照組(N=21)P值419(5-42)70.29NO.%(95%CI)NO.%(95%CI)6呼吸道感染*4結(jié)核0泌尿道感染0帶狀皰疹其他白細(xì)胞減少癥20233200.6000.11433(15-57)100.45675500.631101.002200.502100.49脫發(fā)1900.093閉經(jīng)#23腹瀉11.0005死亡02100.49*除感染發(fā)生的次數(shù)和類型外，表內(nèi)數(shù)值均指病人數(shù)目。 ?治療組和對(duì)照組能夠提供資料的患者人數(shù)分別為6人和10人。 ?治療組和對(duì)照組分別有15人和13人處于絕經(jīng)前狀態(tài)。香港試驗(yàn)－副作用73TakMaoChan,etal.NEJM.20香港試驗(yàn)－小結(jié)在12個(gè)月MMF+強(qiáng)的松的療程中:CR81%；PR14%在12個(gè)月末，無一人發(fā)生腎功能惡化MMF是治療彌漫增生型狼瘡性腎炎的有效措施。對(duì)病情較嚴(yán)重的患者，MMF的療效與其它傳統(tǒng)方法的療效相同。在本試驗(yàn)中，僅環(huán)磷酰胺組出現(xiàn)了脫發(fā)(19%)、閉經(jīng)(23%)和死亡(10%)，提示MMF較環(huán)磷酰胺更易耐受。*TakMaoChan,etal.EnglJMed343(16):1156-6274香港試驗(yàn)－小結(jié)在12個(gè)月MMF+強(qiáng)的松的療程中:*Tak香港擴(kuò)展試驗(yàn)ChanTM,etal，2004ASN病例數(shù)62（32MMF,30CTX-AZA)年齡（歲）39.9±10.0女/男52/10平均隨訪時(shí)間（月）62.8血Cr基礎(chǔ)值（umol/L）112.9±57.0血白蛋白（g/L）27.5±5.4蛋白尿（g/24h）5.32±3.94急性指數(shù)8.8±2.7慢性指數(shù)3.2±2.4TMChan.JAmSocNephrol16:1076-1084,2005

75香港擴(kuò)展試驗(yàn)ChanTM,etal，2004ASNChanTM,etal，2004ASN香港擴(kuò)展試驗(yàn)----結(jié)果MMFCTX-AZAP值完全緩解75％77％部分緩解25％23％感染13％40％0.013需住院感染6％30％0.014累積復(fù)發(fā)率34％30％TMChan.JASN.2005;1076-108476ChanTM,etal，2004ASN香港擴(kuò)展試驗(yàn)-香港擴(kuò)展試驗(yàn)----蛋白尿和腎功能變化TMChan.JASN.2005;1076-1084P<0.000177香港擴(kuò)展試驗(yàn)----蛋白尿和腎功能變化TMChan.JA

Fig2.ValuesofSCrandCcratbaselineandatlatestfollow-upinpatientswithDPLNtreatedwithprednisoloneandeitherMMF(n=32)orCTX-AZA(n=30).ThelatestCcrwassignificantlyhigherthanitsbaselinelevelintheMMFgroup.ThetwopatientsdenotedbycirclesintheCTX-AZAgroupdevelopedESRDduringfollow-up.TMChan.JASN.2005;1076-108478

Fig2.ValuesofSCrandCcr香港擴(kuò)展試驗(yàn)----病人無復(fù)發(fā)率TMChan.JASN.2005;1076-1084p=0.03879香港擴(kuò)展試驗(yàn)----病人無復(fù)發(fā)率TMChan.JASN.香港擴(kuò)展試驗(yàn)----結(jié)論MMF和糖皮質(zhì)激素組成的治療方案具有CTX治療方案同等的療效而不良反應(yīng)更少因此可以替代CTX治療TMChan.JASN.2005;1076-1084TMChan.Lupus.2005;14(suppl1):s27-s3280香港擴(kuò)展試驗(yàn)----結(jié)論MMF和糖皮質(zhì)激素組成的治療方案具美國多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照試驗(yàn)

MMF與IVCY對(duì)重癥LN誘導(dǎo)治療多中心對(duì)照研究多中心，隨機(jī)，開放，對(duì)照活動(dòng)性狼瘡腎炎(WHOClassIII,IV,orV)美國12個(gè)州，19個(gè)腎臟病中心，患者140例，平行對(duì)照1999年12月至2003年10月目的:比較MMF和CTX在重癥活動(dòng)性LN誘導(dǎo)治療中的有效性和安全性MMF組：1.0/天起始，加至3.0/天,N=71IVCY組：0.5~1.0/月/m2,N=69如12周時(shí)未達(dá)到30％改善，交叉至另一組24周隨訪GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2881美國多中心、隨機(jī)、開放對(duì)照試驗(yàn)

MMF與IVCY對(duì)重癥LN誘患者基線資料GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-28MMF(N=71)IVCY(N=69)p年齡（歲）32.5±10.031.0±9.00.35女性61(86%)65(94%)0.10種族

黑人白人西班牙黃種人43(61%)12(17%)10(14%)6(8%)36(52%)12(17%)18(26%)2(3%)0.380.320.940.080.26病程（月）43.72±66.8858.70±80.6482患者基線資料GinzlerEM,etalNewE腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-28MMF(N=71)IVCY(N=69)p血肌酐（mg/dl）1.06±0.521.08±0.490.84No.ofScr1.3-1.98(11%)14(20%)No.ofScr≥2.04(6%)5(7%)尿蛋白（g/d）4.06±3.144.41±3.510.54No.ofNS30(42%)32(46%)0.62UrinesedimentRBC/hpfWBC/hpf24.1±50.312.6±23.533.2±115.510.3±17.30.560.51血白蛋白（g/dl）2.81±0.952.69±0.560.3683腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查GinzlerEM,etalNewGinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-28病理分類84GinzlerEM,etalNewEnglJ臨床緩解率（MMFvsIVC）GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2885臨床緩解率（MMFvsIVC）GinzlerEM,e24周時(shí)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)MMFIVCYPScr(mg/dl)0.91±0.250.85±0.280.27Salb(g/dl)3.42±0.423.44±0.250.79Up(g)2.03±2.791.46±1.270.22WBC/HPF2.89±4.6010.51±41.190.17RBC/HPF5.80±9.0313.90±64.170.35細(xì)胞管型（%）6/49(12.24)3/40(7.50)0.46C3(mg/dl)96.84±29.9391.87±29.520.42C4(mg/dl)21.08±10.8417.30±9.020.07Ds-DNA0.93±1.030.88±0.860.80GinzlerEM,etal.NEnglJMed2005;353:2219-288624周時(shí)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)MMFIVCYPScr(mg/dl)0副作用感染率相同，但重度感染均發(fā)生在IVC組IVC組3例死亡胃腸道反應(yīng)：MMF14，IVC21早期撤換：MMF6，IVC10完成治療（24W時(shí)）：MMF52/66，IVC38/64P=0.017GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2887副作用感染率相同，但重度感染均發(fā)生在IVC組Ginzler結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)IVCY方案相比：MMF對(duì)重癥LN誘導(dǎo)緩解更為有效MMF重癥感染率更少，依從性及耐受性更好GinzlerEM,etalNewEnglJMed2005,353(21):2219-2888結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)IVCY方案相比：MMF對(duì)重癥LN誘導(dǎo)緩解作者疾?。╪）治療方案結(jié)果副作用StegemanCA,etal.JAmSocNephrol2000,98AWG（13）激素0.5~1.0mg/kg/d+MMF2g/dCR11例PR2例復(fù)發(fā)3例胃腸道反應(yīng)；貧血JoyMSetalNephrolDialTransplant.2005,20(12):2725-32復(fù)發(fā)/CTX抵抗ANCA陽性血管炎（12）MMF2g×24周+激素（部分）BVAS9.1±3.52.8±1.9/原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎誘導(dǎo)治療89作者疾?。╪）治療方案結(jié)果副作用StegemanCA,e平均緩解時(shí)間：10.89±11.49周中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241緩解情況90平均緩解時(shí)間：10.89±11.49周中華腎臟病雜志2004第24周第48周不同病理類型緩解率91第24周第48周不同病理類型緩解率32中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241不同病理類型緩解時(shí)間92中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-2副作用例數(shù)(n)發(fā)生時(shí)間GPT↑5第4、20、28周各1例，第8周2例消化道癥狀2第2周肺部感染1第4周帶狀皰疹1第24周甲溝炎1第8周血象三系下降1第16周肌肉關(guān)節(jié)痛1第0周視物模糊1第25周中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241副作用93副作用例數(shù)(n)發(fā)生時(shí)間GPT↑5第4、20、28周各1例，MMF治療難治性腎病綜合征是有一定效果的，部分能達(dá)到撤除激素、改善腎病綜合征、穩(wěn)定腎功能的目的大部分患者能耐受對(duì)于MMF的適應(yīng)癥、治療時(shí)間和長期應(yīng)用的安全性還值得進(jìn)一步研究中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-241結(jié)論94中華腎臟病雜志2004,Vol20,No.4:238-2循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎驍悉治療原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎驍悉治療腎病綜合征驍悉在IgA腎病中應(yīng)用95循證醫(yī)學(xué)資料驍悉治療狼瘡性腎炎36MMF治療IgAN近年陸續(xù)有文獻(xiàn)發(fā)表（10篇）隨機(jī)、對(duì)照、開發(fā)或雙盲試驗(yàn)國內(nèi)陳香美、香港TangS、美國FrischG、比利時(shí)MaesBD、意大利CantonAD（進(jìn)行中）報(bào)道結(jié)果各異驍悉在IgA腎病中應(yīng)用

有待大組、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的對(duì)照研究進(jìn)一步明確96MMF治療IgAN近年陸續(xù)有文獻(xiàn)發(fā)表（10篇）驍悉在IgA腎MMF治療IgA腎病RCT研究：ChenX，etal（2002）－（n＝62）MaesB，etal（2004）－（n＝34）FrischG，etal（2005）－（n＝32）TangS，etal（2005）－（n＝40）（RCT總?cè)脒x例數(shù)＝168）97MMF治療IgA腎病RCT研究：38內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）專家共識(shí)（2006年3月最后修訂）98內(nèi)容MMF在腎臟疾病中的應(yīng)用(循證醫(yī)學(xué)資料）39適應(yīng)癥－1、狼瘡腎炎

前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類型（III型和V型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩?duì)照研究證實(shí)其療效與CTX相似或療效更優(yōu)。而且副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達(dá)三年耐受性較好。如經(jīng)濟(jì)條件許可，可考慮把MMF與環(huán)磷酰胺一樣作為活動(dòng)性狼瘡腎炎誘導(dǎo)治療的一線選擇用藥。99適應(yīng)癥－1、狼瘡腎炎前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)適應(yīng)癥－2、系統(tǒng)性小血管炎

有限的前瞻對(duì)照研究證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于系統(tǒng)性小血管炎中ANCA陽性小血管炎的誘導(dǎo)治療，其療效優(yōu)于CTX。亦可用在緩解期的維持治療，能明顯減少復(fù)發(fā)，且副作用較輕。前瞻對(duì)照研究也證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于有血管炎的過敏性紫癜腎炎誘導(dǎo)治療，其療效優(yōu)于靜脈環(huán)磷酰胺沖擊。但上述適應(yīng)癥需要更多大樣本隨機(jī)對(duì)照研究（RCT)證實(shí)。100適應(yīng)癥－2、系統(tǒng)性小血管炎有限的前瞻對(duì)照研究證實(shí)MMF聯(lián)合適應(yīng)癥－3、IgA腎病（1）IgAN緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)性病變?yōu)橹髑页潭容^重、尿蛋白≥1.0g/天、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進(jìn)展型（病理較多新月體及重度活動(dòng)性病變，腎功能急劇惡化）MMF可能有效。但需更多的臨床RCT研究加以證實(shí)。（2）IgAN晚期病變表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重受損（血肌酐>250umol/L)且病理表現(xiàn)為明顯慢性化為主如腎小球、間質(zhì)小管纖維化,此時(shí)免疫抑制劑治療（包括MMF）并不一定能改善疾病預(yù)后，并且可增加治療風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)謹(jǐn)慎作出決策。101適應(yīng)癥－3、IgA腎?。?）IgAN緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)適應(yīng)癥－3、IgA腎?。?）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（病理表現(xiàn)以系膜輕、中度增生為主），MMF適應(yīng)征見（同）

“難治性原發(fā)性腎病綜合征”。（4）IgAN表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿<0.5-1.0g/天、腎功能正常、無高血壓），不推薦使用MMF。102適應(yīng)癥－3、IgA腎?。?）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（病理適應(yīng)癥－4、難治性原發(fā)性腎病綜合征觀察性研究證實(shí)對(duì)于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴或激素抵抗者，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效。可用于CTX等藥物無效或有嚴(yán)重副作用時(shí)。目前觀察性研究資料