高血壓防治指導(dǎo)與合理用藥課件

高血壓防治指南和合理用藥同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院心肺血管分中心梁雨露博士、教授高血壓防治指南和合理用藥同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院心肺血管分中心1TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美國有近5000萬高血壓患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)TheSeventhReportoftheJoin26.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查≥18歲居民2.9％12.2％26.6％約9400萬11.3％1991年全國抽樣調(diào)查(>15歲)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國高血壓的控制率

6.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％203血壓的測量診所血壓：標準測量方式24小時動態(tài)血壓：使用國際標準的裝置適應(yīng)證：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；難治性高血壓；研究需要優(yōu)點：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險預(yù)測強度更高自測血壓：使用經(jīng)認可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療血壓的測量診所血壓：標準測量方式4高血壓診斷標準收縮壓舒張壓診所血壓測量1409024小時動態(tài)血壓12580家庭自測血壓13585高血壓診斷標準收縮壓舒張壓診所血壓測量1409024小時動態(tài)5類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中國高血壓防治指南2004年修訂版血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜126不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61個前瞻性臨床試驗，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值61個前瞻性臨床試驗，9587100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT:收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響100+90-9980-8975-7970-74<701408血壓與腦卒中的危險AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相對風(fēng)險MRFIT:收縮壓與卒中風(fēng)險mmHg0123456789SBPDBPSBPDBPTherelativeriskofstrokewas8.2forsystolicBPand4.4forDBP血壓與腦卒中的危險AdaptedfromHeandW9收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收縮壓與終末期腎病風(fēng)險ESRD相對風(fēng)險收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 10JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3JNC5JN11高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級高血壓II級高血壓III級高血壓0危險因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危險因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險；＋：低度危險增加；＋＋：中度危險增加；＋＋＋：高度危險增加；＋＋＋＋：極高度危險增加高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級12危險分層的定義

美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標準：10年內(nèi)心血管死亡危險極高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%危險分層的定義美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管13血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

藥物治療藥物治療密切監(jiān)測無需干預(yù)極高危高危中危低危血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-8914血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測

及時藥物治療

及時藥物治療

監(jiān)測3個月

監(jiān)測3-12個月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP15血壓水平III級高血壓SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危血壓水平III級高血壓SBP180或DBP116高血壓治療的目的最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）高血壓治療的目的最大程度地降低17降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降18隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,隨訪5年隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用T=treatmentC19抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身200.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率總死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降壓治療的臨床試驗

比較不同的降壓治療藥物0.51.02.0RelativeRiskRR(95%21Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents22Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents23INVEST:初級終點(無MI和中風(fēng)生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累積終點(%)Months22576合并高血壓的冠心病

患者,24月,開盲INVEST:初級終點(無MI和中風(fēng)生存率)Pepin24不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險（oddsratio）95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有腦卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02鈣拮抗劑vs利尿劑/阻滯劑（9個臨床試驗，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險95%可信限25不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有腦卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制劑vs利尿劑/阻滯劑（5個臨床試驗，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險95%可信限26抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑相同：ELVERA：賴諾普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平鈣拮抗劑vs阻滯劑相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛爾ARBvsACE抑制劑相同：CATCH：Candesartanvs依那普利抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑27MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制的高血壓140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血壓和腎小球率過濾降低MAP=meanarterialpressure.GFR28收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭(ACEIorARB腎病降壓臨床試驗薈萃分析)

SBP下降差異ACEI/ARB其它干預(yù)RR(95%CI)(n/N)對照組(n/N)

-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭SBP下降差異A29IDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點事件

SBP(mmHg)No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037

<134134-140141-149>149TotalIDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點事件SBP(mmHg30RENAAL:降壓和ARB對

GFR降低的作用GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%withBPcontrol6%morewithlosartanRENAAL:降壓和ARB對

GFR降低的作用GFR31降壓達標－高血壓治療策略的核心降壓達標－高血壓治療策略的核心32至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

腎臟病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<140mmHg有時甚為困難，仍然強調(diào)嚴格控制血壓血壓控制目標值至少將血壓降至血壓控制目標值33什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機制，可以有效持久控制血壓降壓幅度（達標率高）降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）降壓質(zhì)量（持續(xù)24小時，有效控制清晨血壓升高）對糖代謝無不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，病人依從性高什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機制，可以有效持久控制34谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X100%T/P比率：評價長效藥物的金指標高T/P比率藥物的臨床意義

真正每日一次用藥，嚴格穩(wěn)定控制血壓

恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律

避免血壓波動，進一步減少靶器官損害

明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性FDA規(guī)定，一天服用一次的長效降壓藥物T/P比率不得低于50%！JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效350-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2mmHg10-3=7mmHg降壓藥A0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑8-3=5mmHg10-3=7mmHg降壓藥BT/P比值：衡量降壓藥物長效的標準給藥后時間（小時）給藥后時間（小時）ΔRR舒張壓（mmHg）T\P比值＝5：7＝0.71（合格的）ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格的）0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2136*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.?UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.?AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.?AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,

JClinHypertens,2002.大量研究表明需要兩個以上藥物聯(lián)合治療使血壓達標IDNT*UKPDS38?ABCD?MDRD§HOT||需要的降壓藥物數(shù)量3.63.32.82.732ALLHAT

?(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)*IrebesartanDiabeticNephropa37聯(lián)合治療血壓降低程度BP(mmHg)WeirMRetal.AmJHypertens.2001;14:665-671.BNZ+160mg

Valsartan

(n=23)HCTZ+160mg

Valsartan

(n=30)320mg

Valsartan

(n=28)聯(lián)合治療血壓降低程度BP(mmHg)WeirMR38ARBs降壓療效的薈萃分析43項研究，11281例

DBP(mmHg)降壓有效率(%)單藥低劑量8.2-8.950單藥高劑量9.5-10.455

低劑量+HCTZ9.9-13.670ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418ARBs降壓療效的薈萃分析DBP(mmHg)降壓有39Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案Diureticsb-blockersAT1-recept40高血壓伴下列疾病時的用藥選擇----------------------------------------------------推薦藥物利尿劑-阻滯劑ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性腎病++預(yù)防卒中復(fù)發(fā)++----------------------------------------------------高血壓伴下列疾病時的用藥選擇----------------41合并用藥的兩種方式：1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量2、采用固定配比處方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。合并用藥的兩種方式：42降壓治療中患者的依從性:

一片VS兩片SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治療觀察2年，比較長期治療的依從性和持續(xù)性降壓治療中患者的依從性:

一片VS兩片Sturkenboo43患者的依從性100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsB:分別服用兩種藥物Non-adherentPartiallyadherentFullyadherent100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsA:固定復(fù)方制劑患者的依從性1009080706050403020100034410090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%Percentageofpatientsfullyadherent固定復(fù)方制劑聯(lián)用兩種藥物患者的依從性10090807060504030201000369121545單純收縮期高血壓（ISH）65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達標更有難度，但更應(yīng)努力達標50歲以上的人群，治療重點應(yīng)放在收縮壓達標上單純收縮期高血壓（ISH）65歲以上人群收縮壓控制率低，收46老年人群中ISH的患病率(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP≥160mmHg/DBP<90mmHg老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%老年人群中ISH的患病率(FraminghamStud47我國單純收縮期高血壓

ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%我國單純收縮期高血壓ChinJCardiolJune48老年人群收縮壓控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP

<140mmHg/DBP>90mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為ISH<40歲組:4%>60歲組:

68%40-49歲組:10%50-59歲組:18%老年人群收縮壓控制率低SDHISHSBP>140mmHg49StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.減少事件(%)總死亡403020100-13%(P=0.02)心血管死亡-18%(P=0.01)心血管事件-26%(P<0.0001)卒中-30%(P<0.0001)冠脈事件-23%

(P=0.001)老年單純收縮期高血壓薈萃分析

(三項研究薈萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693個病人)治療ISH的臨床益處StaessenJA,GasowskiJ,Wang50CCB和利尿劑對ISH療效最好051015ACEI阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHgCCB和利尿劑對ISH療效最好051015ACEI阻滯劑51高血壓患者多重危險因素的控制－進一步降低減少終點事件的關(guān)鍵高血壓患者多重危險因素的控制－進一步降低減少終點事件的關(guān)鍵52ASCOT-LLA研究結(jié)果主要終點：非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)累積事件發(fā)生率（％）降壓治療+阿托伐他汀10mg降壓治療+安慰劑p=0.000536%

3.3年由于主要終點在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，調(diào)脂部分比計劃提前近2年結(jié)束SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA研究結(jié)果主要終點：非致死性心梗和致死性冠心53總結(jié)我國高血壓是患病率高（18.8%），控制率低（<10%）收縮壓升高對預(yù)后意義更大，并難以控制高血壓的危險分層決定治療對策抗高血壓改善預(yù)后獲益主要來自于降血壓本身降血壓達標常需聯(lián)合用藥，固定劑量的復(fù)方制劑有益于提高依從性綜合控制多重危險因素總結(jié)我國高血壓是患病率高（18.8%），控制率低（<10%54謝謝！謝謝！55高血壓防治指南和合理用藥同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院心肺血管分中心梁雨露博士、教授高血壓防治指南和合理用藥同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院心肺血管分中心56TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美國有近5000萬高血壓患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)TheSeventhReportoftheJoin576.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查≥18歲居民2.9％12.2％26.6％約9400萬11.3％1991年全國抽樣調(diào)查(>15歲)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國高血壓的控制率

6.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2058血壓的測量診所血壓：標準測量方式24小時動態(tài)血壓：使用國際標準的裝置適應(yīng)證：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；難治性高血壓；研究需要優(yōu)點：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險預(yù)測強度更高自測血壓：使用經(jīng)認可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療血壓的測量診所血壓：標準測量方式59高血壓診斷標準收縮壓舒張壓診所血壓測量1409024小時動態(tài)血壓12580家庭自測血壓13585高血壓診斷標準收縮壓舒張壓診所血壓測量1409024小時動態(tài)60類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中國高血壓防治指南2004年修訂版血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜1261不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61個前瞻性臨床試驗，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值61個前瞻性臨床試驗，95862100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT:收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響100+90-9980-8975-7970-74<7014063血壓與腦卒中的危險AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相對風(fēng)險MRFIT:收縮壓與卒中風(fēng)險mmHg0123456789SBPDBPSBPDBPTherelativeriskofstrokewas8.2forsystolicBPand4.4forDBP血壓與腦卒中的危險AdaptedfromHeandW64收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收縮壓與終末期腎病風(fēng)險ESRD相對風(fēng)險收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 65JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3JNC5JN66高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級高血壓II級高血壓III級高血壓0危險因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危險因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險；＋：低度危險增加；＋＋：中度危險增加；＋＋＋：高度危險增加；＋＋＋＋：極高度危險增加高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級67危險分層的定義

美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標準：10年內(nèi)心血管死亡危險極高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%危險分層的定義美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管68血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

藥物治療藥物治療密切監(jiān)測無需干預(yù)極高危高危中危低危血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-8969血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測

及時藥物治療

及時藥物治療

監(jiān)測3個月

監(jiān)測3-12個月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP70血壓水平III級高血壓SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危血壓水平III級高血壓SBP180或DBP171高血壓治療的目的最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）高血壓治療的目的最大程度地降低72降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降73隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,隨訪5年隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用T=treatmentC74抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身750.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率總死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降壓治療的臨床試驗

比較不同的降壓治療藥物0.51.02.0RelativeRiskRR(95%76Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents77Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個月時血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents78INVEST:初級終點(無MI和中風(fēng)生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累積終點(%)Months22576合并高血壓的冠心病

患者,24月,開盲INVEST:初級終點(無MI和中風(fēng)生存率)Pepin79不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險（oddsratio）95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有腦卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02鈣拮抗劑vs利尿劑/阻滯劑（9個臨床試驗，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險95%可信限80不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有腦卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制劑vs利尿劑/阻滯劑（5個臨床試驗，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險95%可信限81抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑相同：ELVERA：賴諾普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平鈣拮抗劑vs阻滯劑相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛爾ARBvsACE抑制劑相同：CATCH：Candesartanvs依那普利抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑82MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制的高血壓140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血壓和腎小球率過濾降低MAP=meanarterialpressure.GFR83收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭(ACEIorARB腎病降壓臨床試驗薈萃分析)

SBP下降差異ACEI/ARB其它干預(yù)RR(95%CI)(n/N)對照組(n/N)

-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭SBP下降差異A84IDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點事件

SBP(mmHg)No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037

<134134-140141-149>149TotalIDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點事件SBP(mmHg85RENAAL:降壓和ARB對

GFR降低的作用GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%withBPcontrol6%morewithlosartanRENAAL:降壓和ARB對

GFR降低的作用GFR86降壓達標－高血壓治療策略的核心降壓達標－高血壓治療策略的核心87至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

腎臟病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<140mmHg有時甚為困難，仍然強調(diào)嚴格控制血壓血壓控制目標值至少將血壓降至血壓控制目標值88什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機制，可以有效持久控制血壓降壓幅度（達標率高）降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）降壓質(zhì)量（持續(xù)24小時，有效控制清晨血壓升高）對糖代謝無不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，病人依從性高什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機制，可以有效持久控制89谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X100%T/P比率：評價長效藥物的金指標高T/P比率藥物的臨床意義

真正每日一次用藥，嚴格穩(wěn)定控制血壓

恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律

避