膀胱癌診療指南課件

膀胱癌診療指南解讀1-膀胱癌診療指南解讀1-一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W

(一)流行病學(xué)

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第七位，女性排第十位以后。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3～4倍,但女性的預(yù)后比男性差。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。種族對膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。

2-一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W(一)流行病學(xué)2-(二)致病的危險因素與病因?qū)W

膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙可使膀胱癌危險率增加2～4倍，其危險率與吸煙強度和時間成正比;長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險。其他可能的致病因素還包括慢性感染及應(yīng)用化療藥物。3-(二)致病的危險因素與病因?qū)W3-膀胱癌的發(fā)病率肺癌前列腺癌結(jié)腸及直腸癌膀胱癌胃癌皮膚黑色素瘤發(fā)病率/10萬人口1008060402001945195019551960196519701975198019851990美國白種男性癌的發(fā)病率趨勢

全球：惡性腫瘤第11位，男:女=2-4:14-膀胱癌的發(fā)病率肺癌發(fā)病率/10萬人口1001945195中國

最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 男性惡性腫瘤第8位

女性第12位

男:3.8/100,000女:1.4/100,000

5-中國5-二、膀胱癌分期Tis原位癌（粘膜層內(nèi)，扁平）Ta非浸潤性乳頭狀癌（粘膜層內(nèi)，凸起）T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯肌層

T2a侵犯淺肌層

T2b侵犯深肌層T3侵犯膀胱外組織

T3a顯微鏡下可見

T3b肉眼可見T4a侵犯鄰近器官(子宮,卵巢,陰道,前列腺)T4b侵犯盆壁或腹壁N0無淋巴轉(zhuǎn)移N1單個,直徑不超過2cmN2單個或多個,直徑2-5cmN3單個或多個,直徑超過5cmM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

TNM分期(UICC)20026-二、膀胱癌分期Tis原位癌（粘膜層內(nèi)，扁平）TNM分期三、膀胱癌惡性程度分級

1973WHO分級乳頭狀瘤尿路上皮癌1級，分化良好尿路上皮癌2級，中度分化尿路上皮癌3級，分化不良

2004WHO分級乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低分級乳頭狀尿路上皮癌，高分級

7-三、膀胱癌惡性程度分級非肌層浸潤性腫瘤與浸潤性腫瘤非肌層浸潤性膀胱癌

Tis,Ta,T1——局限于固有層內(nèi)

55-75%。T1占25～30％

浸潤性膀胱癌

T2-T4——侵犯至肌層以上

30-35%8-非肌層浸潤性腫瘤與浸潤性腫瘤非肌層浸潤性膀胱癌8-影響預(yù)后因素腫瘤數(shù)量與大小腫瘤細(xì)胞分級浸潤深度（分期）原位癌的存在既往復(fù)發(fā)史血管淋巴系統(tǒng)浸潤5年存活率%局限性膀胱癌局部轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移9-影響預(yù)后因素腫瘤數(shù)量與大小5年存活率%四、膀胱癌的診斷

(一)早期癥狀:血尿,尤其是間歇全程無痛性血尿，是膀胱癌最常見的癥狀，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛，常提示為彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌。(二)體格檢查

:早期無明顯陽性體征,晚期可觸及盆腔包塊。(三)影像學(xué)檢查

:1．超聲檢查2．胸部檢查了解有無肺部轉(zhuǎn)移。3．泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影(KUB+IVU)4．CT5．MRI6．骨掃描7．PET(正電子發(fā)射斷層掃描)(四)尿脫落細(xì)胞學(xué):簡便、無創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。(五)尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測10-四、膀胱癌的診斷(一)早期癥狀:血尿,尤其是間歇全程無痛(六)膀胱鏡檢查和活襝:診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位，并且可以對腫瘤和可疑病變部位進行活檢以明確病理診斷。(七)5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光磅胱鏡檢查

(八)診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR):TUR作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR.目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標(biāo)本進行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤分級和分期，為進一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。11-11-五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療

非肌層浸潤性膀胱癌(nonmuscle-invasivebladdercancer)或表淺性膀胱癌(superficialbladdercancer)占全部膀胱腫瘤的75％～85％，其中Ta占70％、T1占20％、Tis占10%。Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，因此T1容易發(fā)生腫瘤擴散。

12-五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌(nonm(一)手術(shù)治療

1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TUR-BT)既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。有報告T1期膀胱癌術(shù)后2～6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。13-(一)手術(shù)治療1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱2．經(jīng)尿道激光手術(shù):激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進行腫瘤活檢以便進行病理診斷。激光手術(shù)對于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級別尿路上皮癌，以及病史為低級別、低分期的尿路上皮癌。

14-2．經(jīng)尿道激光手術(shù):激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)

3．光動力學(xué)治療(photodynamictherapy，PDT)是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。

15-3．光動力學(xué)治療(photodyna(二)術(shù)后輔助治療

1．術(shù)后膀胱灌注化療TURBT術(shù)后有10％～67％的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24％～84％的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。復(fù)發(fā)兩個高峰期，分別為術(shù)后的100～200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌,但仍有很高的復(fù)發(fā)概率,因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后均進行輔助性膀胱灌注治療。

16-(二)術(shù)后輔助治療1．術(shù)后膀胱灌注化療TURBT(1)TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時內(nèi)完成比柔比星(epirubicin)或絲裂霉素(mitomycin)等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40％，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時內(nèi)均進行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時不宜采用。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進行膀胱灌注治療。

17-(1)TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后2(2)術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4～8周，隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個月。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關(guān)。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，沒有證據(jù)顯示其能預(yù)防腫瘤進展。

18-(2)術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危常用膀胱灌注藥物烷化劑 依托格魯噻替派絲裂霉素C蒽環(huán)類 阿霉素表柔比星吡柔吡星米托蒽醌生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物卡介苗干擾素白介素天然藥物 羥基喜樹堿19-常用膀胱灌注藥物烷化劑 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物19-常用的灌注方案常用藥物及劑量

表柔比星

50～80mg

阿霉素20-80mg

絲裂霉素C20-60mg吡柔比星為30mg

羥基喜樹堿10~20mg

TUR術(shù)后開始灌注時間即刻----術(shù)后馬上灌注或在6or24hrs內(nèi)開始延遲----術(shù)后10or14天開始20-常用的灌注方案常用藥物及劑量20-常用的灌注方案誘導(dǎo)膀胱灌注治療頻率每周一次,共4~8周維持膀胱灌注治療每月一次,共6~12個月

21-常用的灌注方案誘導(dǎo)膀胱灌注治療頻率21-術(shù)后立即單次灌注化療已經(jīng)成為單發(fā)低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療和高危病人的初始治療越早越好，TUR后6小時內(nèi)或不遲于手術(shù)當(dāng)天22-術(shù)后立即單次灌注化療已經(jīng)成為單發(fā)低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療和高危病人小結(jié)TURBT是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后可僅行單劑即刻膀胱灌注化療，無須維持膀胱灌注化療中、高危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)行化療藥物或BCG誘導(dǎo)及維持膀胱灌注化療;高危非肌層浸潤性膀胱癌首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱癌，則建議行膀胱根治性切除術(shù)23-小結(jié)TURBT是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段23-六、肌層浸潤性膀胱癌的治療

(一)根治性膀咣切除術(shù)

:根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進行選擇。文獻報道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為30％～40％，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測儀(即手持型伽馬探測器)測定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃范圍。24-六、肌層浸潤性膀胱癌的治療(一)根治性膀咣切除術(shù):根治(1)手術(shù)指征:T2-T<SUB>4A<sub>，N0-x，M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T-1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。25-(1)手術(shù)指征:T2-T<SUB>4A<sub>，N0-x(2)手術(shù)范圍:根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。

26-(2)手術(shù)范圍:根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪(3)根治性膀胱切除術(shù)的生存率:隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1．89～2．5％，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w5年生存率為54．5％～68％，10年生存率為66％。27-(3)根治性膀胱切除術(shù)的生存率:隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(二)保留膀胱的手術(shù)

對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進行評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進行密切隨訪。28-(二)保留膀胱的手術(shù)對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)(1)浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)和膀胱部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學(xué)者認(rèn)為對于T2期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。29-(1)浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切(2)預(yù)后:浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的5年生存率為58．5％～69％，T2期的3年生存率為61．2％，T3期的3年生存率為49．1％。

30-(2)預(yù)后:浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的5年生存率為5小結(jié)1.

對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。2.

可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3.

特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。31-小結(jié)1.

對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，七、尿流改道術(shù)

尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道(noncontinentdiversion)、可控尿流改道(continentdiversion)、膀胱重建(bladderreconstruction)等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，術(shù)前應(yīng)告知患者有幾種可選擇的手術(shù)方式，意見一致后再決定手術(shù)方式。保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損的患者對于有復(fù)雜操作的尿流改道術(shù)屬于禁忌證。

32-七、尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可(—)不可控尿流改道(noncontinentdiversion)

回腸膀胱術(shù)(brickeroperation)是一種簡單、安全、有效的術(shù)式。主要缺點是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。經(jīng)過長期隨訪，患者出現(xiàn)。腎功能損害約為27％，造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率約為24％，輸尿管回腸吻合口并發(fā)癥發(fā)生率約為14％，死亡率約為1．0％。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術(shù)式。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)(sigmoidbladder)對于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術(shù)的患者，可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對于進行過盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneousureterostomy)適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。

33-(—)不可控尿流改道(noncontinentdiver(二)可控尿流改道(continentdiversion)

1．可控貯尿囊(continentreservior)在無原位新膀胱術(shù)適應(yīng)證的情況下，可控貯尿囊為一種可選術(shù)式?？煽刭A尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、能自行插管導(dǎo)尿的原則。隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為12％和37％。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、導(dǎo)尿困難和尿路結(jié)石，代謝并發(fā)癥也比較常見。正確的病例選擇、術(shù)前指導(dǎo)以及選用合適的腸段和早期治療，可以減少大多數(shù)患者的這些并發(fā)癥。主要缺點是需要腹壁造口。在多種術(shù)式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊(indianapouch)，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊(riedmillertechnique)以及去帶盲升結(jié)腸貯尿囊。可控貯尿囊適用于：①預(yù)期壽命較長、能耐受復(fù)雜手術(shù)；②雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；③無上尿路感染；④腸道未發(fā)現(xiàn)病變；⑤能自行導(dǎo)尿。

34-(二)可控尿流改道(continentdiversion2．利用肛門控制尿液術(shù)式利用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式包括：尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)；尿糞分流術(shù)，如直腸膀胱術(shù)，直腸膀胱、結(jié)腸腹壁造口術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)由于易出現(xiàn)逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發(fā)癥，現(xiàn)已很少用，但這種術(shù)式的改良可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以還被一些治療中心選擇應(yīng)用。采用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式患者肛門括約肌功能必須良好。

35-2．利用肛門控制尿液術(shù)式利用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式(三)膀胱重建(bladderreconstruction)或原位新膀胱(orthotopicneobladder)

原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，近10年內(nèi)已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。缺點是夜間尿失禁和需要間歇性的自我導(dǎo)尿。原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術(shù)(ilealneobladder)、回結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(ilealcolonneobladder)、去帶回盲升結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(detinaceacal-rescendingcolonneobladder)。

36-(三)膀胱重建(bladderreconstructio小結(jié)1.

泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再決定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2.

尿流改道推薦采用原位新膀胱術(shù)。如行不可近代尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3.

原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸行原位新膀胱術(shù)。4.

原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冷凍切片檢查，術(shù)后應(yīng)定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。37-小結(jié)1.

泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再決資料可以編輯修改使用學(xué)習(xí)愉快！資料可以編輯修改使用課件僅供參考哦，實際情況要實際分析哈！課件僅供參考哦，感謝您的觀看感謝您的觀看膀胱癌診療指南解讀41-膀胱癌診療指南解讀1-一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W

(一)流行病學(xué)

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第七位，女性排第十位以后。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3～4倍,但女性的預(yù)后比男性差。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。種族對膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。

42-一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W(一)流行病學(xué)2-(二)致病的危險因素與病因?qū)W

膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙可使膀胱癌危險率增加2～4倍，其危險率與吸煙強度和時間成正比;長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險。其他可能的致病因素還包括慢性感染及應(yīng)用化療藥物。43-(二)致病的危險因素與病因?qū)W3-膀胱癌的發(fā)病率肺癌前列腺癌結(jié)腸及直腸癌膀胱癌胃癌皮膚黑色素瘤發(fā)病率/10萬人口1008060402001945195019551960196519701975198019851990美國白種男性癌的發(fā)病率趨勢

全球：惡性腫瘤第11位，男:女=2-4:144-膀胱癌的發(fā)病率肺癌發(fā)病率/10萬人口1001945195中國

最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 男性惡性腫瘤第8位

女性第12位

男:3.8/100,000女:1.4/100,000

45-中國5-二、膀胱癌分期Tis原位癌（粘膜層內(nèi)，扁平）Ta非浸潤性乳頭狀癌（粘膜層內(nèi)，凸起）T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯肌層

T2a侵犯淺肌層

T2b侵犯深肌層T3侵犯膀胱外組織

T3a顯微鏡下可見

T3b肉眼可見T4a侵犯鄰近器官(子宮,卵巢,陰道,前列腺)T4b侵犯盆壁或腹壁N0無淋巴轉(zhuǎn)移N1單個,直徑不超過2cmN2單個或多個,直徑2-5cmN3單個或多個,直徑超過5cmM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

TNM分期(UICC)200246-二、膀胱癌分期Tis原位癌（粘膜層內(nèi)，扁平）TNM分期三、膀胱癌惡性程度分級

1973WHO分級乳頭狀瘤尿路上皮癌1級，分化良好尿路上皮癌2級，中度分化尿路上皮癌3級，分化不良

2004WHO分級乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低分級乳頭狀尿路上皮癌，高分級

47-三、膀胱癌惡性程度分級非肌層浸潤性腫瘤與浸潤性腫瘤非肌層浸潤性膀胱癌

Tis,Ta,T1——局限于固有層內(nèi)

55-75%。T1占25～30％

浸潤性膀胱癌

T2-T4——侵犯至肌層以上

30-35%48-非肌層浸潤性腫瘤與浸潤性腫瘤非肌層浸潤性膀胱癌8-影響預(yù)后因素腫瘤數(shù)量與大小腫瘤細(xì)胞分級浸潤深度（分期）原位癌的存在既往復(fù)發(fā)史血管淋巴系統(tǒng)浸潤5年存活率%局限性膀胱癌局部轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移49-影響預(yù)后因素腫瘤數(shù)量與大小5年存活率%四、膀胱癌的診斷

(一)早期癥狀:血尿,尤其是間歇全程無痛性血尿，是膀胱癌最常見的癥狀，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛，常提示為彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌。(二)體格檢查

:早期無明顯陽性體征,晚期可觸及盆腔包塊。(三)影像學(xué)檢查

:1．超聲檢查2．胸部檢查了解有無肺部轉(zhuǎn)移。3．泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影(KUB+IVU)4．CT5．MRI6．骨掃描7．PET(正電子發(fā)射斷層掃描)(四)尿脫落細(xì)胞學(xué):簡便、無創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。(五)尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測50-四、膀胱癌的診斷(一)早期癥狀:血尿,尤其是間歇全程無痛(六)膀胱鏡檢查和活襝:診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位，并且可以對腫瘤和可疑病變部位進行活檢以明確病理診斷。(七)5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光磅胱鏡檢查

(八)診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR):TUR作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR.目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標(biāo)本進行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤分級和分期，為進一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。51-11-五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療

非肌層浸潤性膀胱癌(nonmuscle-invasivebladdercancer)或表淺性膀胱癌(superficialbladdercancer)占全部膀胱腫瘤的75％～85％，其中Ta占70％、T1占20％、Tis占10%。Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，因此T1容易發(fā)生腫瘤擴散。

52-五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌(nonm(一)手術(shù)治療

1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TUR-BT)既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。有報告T1期膀胱癌術(shù)后2～6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。53-(一)手術(shù)治療1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱2．經(jīng)尿道激光手術(shù):激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進行腫瘤活檢以便進行病理診斷。激光手術(shù)對于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級別尿路上皮癌，以及病史為低級別、低分期的尿路上皮癌。

54-2．經(jīng)尿道激光手術(shù):激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)

3．光動力學(xué)治療(photodynamictherapy，PDT)是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。

55-3．光動力學(xué)治療(photodyna(二)術(shù)后輔助治療

1．術(shù)后膀胱灌注化療TURBT術(shù)后有10％～67％的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24％～84％的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。復(fù)發(fā)兩個高峰期，分別為術(shù)后的100～200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌,但仍有很高的復(fù)發(fā)概率,因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后均進行輔助性膀胱灌注治療。

56-(二)術(shù)后輔助治療1．術(shù)后膀胱灌注化療TURBT(1)TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時內(nèi)完成比柔比星(epirubicin)或絲裂霉素(mitomycin)等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40％，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時內(nèi)均進行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時不宜采用。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進行膀胱灌注治療。

57-(1)TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后2(2)術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4～8周，隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個月。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關(guān)。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，沒有證據(jù)顯示其能預(yù)防腫瘤進展。

58-(2)術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危常用膀胱灌注藥物烷化劑 依托格魯噻替派絲裂霉素C蒽環(huán)類 阿霉素表柔比星吡柔吡星米托蒽醌生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物卡介苗干擾素白介素天然藥物 羥基喜樹堿59-常用膀胱灌注藥物烷化劑 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物19-常用的灌注方案常用藥物及劑量

表柔比星

50～80mg

阿霉素20-80mg

絲裂霉素C20-60mg吡柔比星為30mg

羥基喜樹堿10~20mg

TUR術(shù)后開始灌注時間即刻----術(shù)后馬上灌注或在6or24hrs內(nèi)開始延遲----術(shù)后10or14天開始60-常用的灌注方案常用藥物及劑量20-常用的灌注方案誘導(dǎo)膀胱灌注治療頻率每周一次,共4~8周維持膀胱灌注治療每月一次,共6~12個月

61-常用的灌注方案誘導(dǎo)膀胱灌注治療頻率21-術(shù)后立即單次灌注化療已經(jīng)成為單發(fā)低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療和高危病人的初始治療越早越好，TUR后6小時內(nèi)或不遲于手術(shù)當(dāng)天62-術(shù)后立即單次灌注化療已經(jīng)成為單發(fā)低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療和高危病人小結(jié)TURBT是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后可僅行單劑即刻膀胱灌注化療，無須維持膀胱灌注化療中、高危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)行化療藥物或BCG誘導(dǎo)及維持膀胱灌注化療;高危非肌層浸潤性膀胱癌首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱癌，則建議行膀胱根治性切除術(shù)63-小結(jié)TURBT是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段23-六、肌層浸潤性膀胱癌的治療

(一)根治性膀咣切除術(shù)

:根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進行選擇。文獻報道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為30％～40％，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測儀(即手持型伽馬探測器)測定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃范圍。64-六、肌層浸潤性膀胱癌的治療(一)根治性膀咣切除術(shù):根治(1)手術(shù)指征:T2-T<SUB>4A<sub>，N0-x，M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T-1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。65-(1)手術(shù)指征:T2-T<SUB>4A<sub>，N0-x(2)手術(shù)范圍:根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。

66-(2)手術(shù)范圍:根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪(3)根治性膀胱切除術(shù)的生存率:隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1．89～2．5％，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w5年生存率為54．5％～68％，10年生存率為66％。67-(3)根治性膀胱切除術(shù)的生存率:隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(二)保留膀胱的手術(shù)

對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進行評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進行密切隨訪。68-(二)保留膀胱的手術(shù)對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)(1)浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)和膀胱部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學(xué)者認(rèn)為對于T2期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。69-(1)浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切(2)預(yù)后:浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的5年生存率為58．5％～69％，T2期的3年生存率為61．2％，T3期的3年生存率為49．1％。

70-(2)預(yù)后:浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的5年生存率為5小結(jié)1.

對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。2.

可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3.

特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。71-小結(jié)1.

對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，七、尿流改道術(shù)

尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道(noncontinentdiversion)、可控尿流改道(continentdiversion)、膀胱重建(bladderreconstruction)等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，術(shù)前應(yīng)告知患者有幾種可選擇的手術(shù)方式，意見一致后再決定手術(shù)方式。保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損的患者對于有復(fù)雜操作的尿流改道術(shù)屬于禁忌證。

72-七、尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可(—)不可控