食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表(食品類(lèi)1)分析

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)A.1-1《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；⑥農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)；2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3、與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；4、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；6、申請(qǐng)銷(xiāo)售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），7、提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；8、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；9、申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)江西誠(chéng)信新特藥大藥房連鎖有限公司社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）MA35L0CF0A住所江西省南昌市南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)蛟橋鎮(zhèn)麥園村李家自然村A區(qū)二排八棟一摟經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所江西省南昌市南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)蛟橋鎮(zhèn)麥園村李家自然村A區(qū)二排八棟一摟倉(cāng)庫(kù)地址（如有）主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。2.中央廚房：□有，□無(wú)；3.集體用餐配送單位：□是，□否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售□其他類(lèi)食品銷(xiāo)售□熱食類(lèi)食品制售□冷食類(lèi)食品制售□生食類(lèi)食品制售□糕點(diǎn)類(lèi)食品制售□自制飲品制售□其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）壹本有效期（年）五年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)□個(gè)體工商戶(hù)□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）4人應(yīng)體檢人數(shù)（人）2人郵政編碼E-mail@保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名朱艷性別女民族漢職務(wù)企業(yè)負(fù)責(zé)人戶(hù)籍登記住址江西省南昌市紅谷灘新區(qū)怡園路899號(hào)35棟1單元1503室證件類(lèi)型居民身份證證件號(hào)固定電話(huà)0791-移動(dòng)電話(huà)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員朱艷女漢江西省南昌市紅谷灘新區(qū)怡園路899號(hào)居民身份證負(fù)責(zé)人江西誠(chéng)信新特藥大藥房連鎖有限公司麥園店備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位1朱艷女漢江西省南昌市紅谷灘新區(qū)怡園路899號(hào)居民身份證負(fù)責(zé)人本公司贛疾控食品經(jīng)營(yíng)江西省疾病預(yù)防控制中心2樊玲女漢江西省南昌市西湖區(qū)系馬樁街161號(hào)居民身份證店長(zhǎng)本公司南昌市疾病預(yù)防控制中心食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注1消毒設(shè)備1店內(nèi)84消毒液2照明設(shè)備8店內(nèi)日光燈3通風(fēng)設(shè)備1店內(nèi)排風(fēng)扇4防鼠設(shè)備1店內(nèi)捕鼠籠5防塵工具1店內(nèi)拖把，掃把6防蠅工具1店內(nèi)滅蠅燈7垃圾處理設(shè)備1店內(nèi)垃圾筒8冷藏設(shè)備1店內(nèi)冰箱保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日

委托書(shū)茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理__________（名稱(chēng)）的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。

（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.1-2《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址（如有）主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證□是□否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.1-3核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注不屬于被限定人員的聲明《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條規(guī)定：被吊銷(xiāo)許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者及其法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員自處罰決定作出之日起五年內(nèi)不得申請(qǐng)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可，或者從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作、擔(dān)任食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)食品安全管理人員。因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的，終身不得從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，也不得擔(dān)任食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)食品安全管理人員。食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者聘用人員違反前兩款規(guī)定的，由縣級(jí)以上人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)吊銷(xiāo)許可證申請(qǐng)人身份證號(hào)碼，無(wú)違反《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條規(guī)定聘用不得從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作的人員從事管理工作的行為。特此聲明！法定代表人或負(fù)責(zé)人（簽字）食品經(jīng)營(yíng)單位（蓋章）年月日關(guān)于成立食品安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組的決定為加強(qiáng)本單位食品安全管理，保障食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的食品安全，進(jìn)一步明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，經(jīng)研究決定，成立食品安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立專(zhuān)（或兼）職食品安全管理員。領(lǐng)導(dǎo)小組的制造商：貫徹落實(shí)食品安全管理法律、法規(guī)，制定本單位食品安全管理制度，對(duì)本單位執(zhí)行制度情況進(jìn)行日常檢查和定期考核。食品安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組名單如下：組長(zhǎng)：成員：食品安全專(zhuān)（或兼）職管理員:(簽字或蓋章)年月日食品經(jīng)營(yíng)者（食品銷(xiāo)售類(lèi)）自律制度有“保證食品安全的規(guī)章制度”是《食品安全法》對(duì)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的法定要求，原則應(yīng)由食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者自行制定和實(shí)施，示范文本僅作為自律管理制度的參考且并不一定適用于所有食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者，請(qǐng)?jiān)趯?shí)際許可管理工作中靈活掌握。

食品批發(fā)銷(xiāo)售記錄制度食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程與控制制度（一）食品采購(gòu)1.制定食品采購(gòu)計(jì)劃。確定采購(gòu)食品的品種、品牌、數(shù)量等相關(guān)計(jì)劃安排。2.選擇供貨商。要認(rèn)真查驗(yàn)供貨商的主體資格證明，保證食品的來(lái)源合法。3.簽訂供貨合同。與供貨商簽訂供貨合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，特別是出現(xiàn)食品質(zhì)量問(wèn)題時(shí)的雙方的責(zé)任和義務(wù)。4.索取食品的相關(guān)資料。向供貨商索取食品的相關(guān)許可證、QS認(rèn)證證書(shū)、商標(biāo)證明、進(jìn)貨發(fā)票等證明材料，采用掃描、拍照、數(shù)據(jù)交換、電子表格等科技手段建立供貨商檔案?jìng)洳椤?.對(duì)食品進(jìn)行查驗(yàn)。具備條件時(shí)設(shè)立食品檢測(cè)室，對(duì)供貨商提供的食品進(jìn)行檢測(cè)并做好詳細(xì)記錄。經(jīng)查驗(yàn)不合格的食品，通知供貨商做退貨處理。6.每一批次的進(jìn)貨情況詳細(xì)記錄進(jìn)貨臺(tái)帳，賬目保管期限為二年。（二）食品儲(chǔ)存1.因公司食品銷(xiāo)售業(yè)務(wù)主要為廠家（經(jīng)銷(xiāo)商）直接供貨給客戶(hù)，公司不單獨(dú)設(shè)立倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行食品貯存，小批量的食品進(jìn)貨可短期存放于經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。2.詳細(xì)記錄食品入庫(kù)信息。食品入庫(kù)要詳細(xì)記錄商品的名稱(chēng)、商標(biāo)、生產(chǎn)商、進(jìn)貨日期、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、進(jìn)貨數(shù)量、供貨商名稱(chēng)、聯(lián)系電話(huà)等信息。3.按照食品儲(chǔ)藏的要求進(jìn)行存放。食品要離墻離地，按入庫(kù)的先后次序、生產(chǎn)日期、分類(lèi)、分架、生熟分開(kāi)、擺放整齊、掛牌存放。嚴(yán)禁存放變質(zhì)、有臭味、污染不潔或超過(guò)保存期的食品。4.貯存直接入口的散裝食品，應(yīng)當(dāng)采用封閉容器。在貯存位置表明食品的名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)者名稱(chēng)及聯(lián)系方式等內(nèi)容5.食品出庫(kù)要詳細(xì)記錄商品流向。銷(xiāo)售的情況應(yīng)建立銷(xiāo)售臺(tái)帳，詳細(xì)記錄購(gòu)買(mǎi)方的信息，以備查驗(yàn)，賬目保存期限為二年。6.每天對(duì)庫(kù)存食品進(jìn)行查驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)食品有腐爛、變質(zhì)、超過(guò)保質(zhì)期等情況，要立即進(jìn)行清理。7.每周對(duì)倉(cāng)庫(kù)衛(wèi)生檢查一次。確保庫(kù)房通風(fēng)良好、干凈整潔，符合食品儲(chǔ)存要求。8.變質(zhì)食品設(shè)立專(zhuān)門(mén)的倉(cāng)庫(kù)或容器進(jìn)行保管。不得同合格的食品混放在一起，以免造成污染。（三）食品運(yùn)輸1.運(yùn)輸食品時(shí)運(yùn)輸工具和容器要清潔衛(wèi)生，并生熟分開(kāi)，運(yùn)輸中要防蠅、防塵、防食品污染。2.在裝卸所采購(gòu)的食品時(shí)要講究衛(wèi)生，不得將食品直接與地面接觸。3.直接入口的散裝食品，應(yīng)當(dāng)采用密閉容器裝運(yùn)。不得把直接入口的食品堆放在地面或與需要加工的食品原料和加工半成品混放在一起，防止直接入口的食品受到污染。（四）食品銷(xiāo)售1.每天對(duì)商家銷(xiāo)售的食品進(jìn)行查驗(yàn)。銷(xiāo)售人員要按照食品標(biāo)簽標(biāo)