嬰兒肺炎指南解讀

珠海市第二人民醫(yī)院兒科

潘惠妮解讀《嬰兒及大于3個月兒童的社區(qū)獲得性肺炎處理指南》嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概念使用對象：大于3個月的兒童社區(qū)獲得性肺炎CAP目的：是通過為兒科臨床醫(yī)師提出推薦意見以降低兒童社區(qū)獲得性肺炎

的發(fā)病率和死亡率出處：美國《臨床感染雜志》2011.8.30,美國兒科感染學會和美國感染學會聯(lián)合在線發(fā)布嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!主要內(nèi)容一、醫(yī)療保健單位的處理決定二、診斷測試三、抗感染治療四、輔助手術(shù)及非抗感染治療五、對治療無反應兒童的處理六、出院標準七、預防嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!一、醫(yī)療保健單位的處理決定1.1CAP兒童住院指征：①中度至嚴重CAP的兒童及呼吸困難和缺氧持續(xù)性血氧飽和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治療（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②3～6個月懷疑系細菌性CAP的嬰兒（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!1.2入住PICU指征：①需機械性通氣的（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）②迫切需要無創(chuàng)性正壓通氣的（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）③即將發(fā)生呼吸衰竭的患兒；④出現(xiàn)持續(xù)性心動過速，血壓不穩(wěn)定或需升壓藥維持血壓（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2兒科CAP的診斷測試2.1疑似CAP的門診或住院兒童應進行的實驗室和影像檢查嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2.1.2住院患者的血培養(yǎng)①中或重度需住院的疑為細菌性肺炎的尤其是難治性肺炎應進行血培養(yǎng)（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②在病情改善符合出院標準的患者無論培養(yǎng)結(jié)果如何都不應停止口服或靜脈注射抗生素治療，也不妨礙患者出院（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2.1.4痰革蘭染色及培養(yǎng)能提供痰液的住院兒童應進行痰培養(yǎng)及革蘭染色（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!2.1.6病毒病原體的檢測①為了評價兒童CAP的病情，需要用敏感和特異的試驗快速診斷流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒試驗陽性，既可減少其他診斷試驗也可減少抗生素的使用，同時還能指導門診和住院患者正確使用抗病毒藥物；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!③呼吸道病毒陽性缺乏臨床，實驗室或X線片提示為合并細菌感染的情況下對這些兒童常規(guī)使用抗菌治療并不需要（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2.1.8輔助診斷試驗①所有疑似CAP的門診患者不需要常規(guī)全血細胞計數(shù)，但在較嚴重的疾病合并CAP者全血細胞計數(shù)結(jié)合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查可為臨床處理提供有用的信息（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②嚴重肺炎應進行全血細胞計數(shù)并結(jié)合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查進行判斷（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!2.1.9急性相反應②對于病情較嚴重者急性相反應物可為臨床處理提供有用的信息，但經(jīng)完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不需要常規(guī)測定急性相反應物（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③較嚴重的患者例如需要住院或有肺炎相關(guān)合并癥的，其急性相反應物結(jié)合臨床表現(xiàn)可用來評估治療反應（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!2.1.11胸部X線片檢查-----門診①不需要用常規(guī)胸部X線片檢查來證實疑似CAP而在門診治療有效的患者（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②疑似或確定的低氧血癥或顯著呼吸困難及初始抗生素治療失敗為證實其有無肺炎并發(fā)癥包括肺炎并胸腔積液，壞死性肺炎及氣胸時應進行后前位及側(cè)位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!2.1.13胸部X線片檢查隨訪CAP患兒如治療恢復順利，并不常規(guī)需要反復胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!附加診斷試驗②免疫功能正常的患嚴重CAP的兒童如初次診斷試驗陰性其支氣管鏡檢查或盲目保護性標本毛刷采樣涂片（blindprotectedspecimenbrushsampling），支氣管肺泡灌洗液（BAL），經(jīng)皮肺穿刺或開放性肺活檢的標本必需保留（待復查）（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!3.1.1門診抗感染治療②對于既往健康，經(jīng)免疫接種過的嬰兒及疑為由細菌引起的輕至中度CAP的學齡前兒童，阿莫西林應作為一線治療，因其可適當復蓋最常見的細菌性病原體肺炎鏈球菌（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!3門診抗感染治療

④治療門診非典型病原體引起的兒童（小學學齡兒童和少年）CAP應使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，相關(guān)的實驗室檢查應及時進行（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!3.1.2住院患兒①氨芐西林或青霉素G應當用于經(jīng)完全免疫接種過的嬰兒或?qū)W齡兒童因患CAP住院而當?shù)赜秩狈η忠u性肺炎鏈球菌對高濃度青霉素耐藥的流行病學資料時（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!③肺炎支原體及肺炎衣原體感染應經(jīng)驗性聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（口服或胃腸外用藥）與β內(nèi)酰胺類抗生素治療并進行診斷試驗（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；④對臨床，實驗室或影像特點均符合金黃色葡萄球菌感染者，萬古霉素或克林霉素（基于當?shù)厮幟糍Y料）可與β內(nèi)酰胺類合用（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!3.2降低抗感染藥物耐藥性③為了減少耐藥性的發(fā)展，應使用在感染部位能達到抗生素最低有效濃度的適當劑量；④為了減少耐藥性應使藥濃維持在最短的期間以使病原體和正常微生物群暴露于抗生素的時間最短（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

3.4對CAP患兒應答的判斷

治療后在48～72h內(nèi)出現(xiàn)臨床和實驗室的改善----有效，繼續(xù)治療后的48～72h內(nèi)情況惡化的應進行進一步檢查，換藥？（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

4.2胸腔積液是否需要引流的因素

①胸腔積液量②呼吸困難的程度（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

4.3胸水應進行的實驗室檢查

③胸水參數(shù)的分析如pH，葡萄糖濃度，蛋白，乳酸脫氫酶無助于對治療的變動而不推薦（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；④胸水白細胞計數(shù)和分類計數(shù)可協(xié)助鑒別細菌與結(jié)核分枝桿菌，真菌及惡性腫瘤為病原的胸腔積液（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!

4.4胸腔積液引流的適應證

③胸腔切開插管引流加溶纖劑及視頻（電視）胸腔鏡手術(shù)（VATS）二者均被證明是有效的治療。此二者較單純胸腔插管者均可降低其發(fā)病率。中等至大量游離的胸腔積液（非包裹的）單純胸腔插管不加纖溶劑是合理的首選（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

4.6放置引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后引流管的拔除

當胸腔內(nèi)沒有漏氣及在最近的12h胸水引流量<1mL/kg/24h胸腔引流管可以拔除（強烈推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!4.7胸腔積液/膿胸抗生素治療的選擇及療程③抗生素的療程取決于引流是否充分及每個患者的應答不同而定一般2～4周（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!

5對治療無反應兒童的處理

①臨床和實驗室評估（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②影像學的變化（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③確定是原來病原體持續(xù)存在，耐藥？有新的繼發(fā)感染菌？（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!5.1.3對尚未獲得微生物學診斷

的嚴重患兒的處置

對尚未獲得微生物學診斷的頑固嚴重患兒應行經(jīng)皮肺穿刺（標本）革蘭染色和培養(yǎng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!5.2治療無應答的肺膿腫或壞死性肺炎的處理

可靜脈應用抗生素起始治療。局限性與支氣管樹不相通的周圍性肺膿腫可在影像學指導下，或者肺穿刺，或者留置引流管進行引流多數(shù)膿腫需經(jīng)支氣管樹而不經(jīng)手術(shù)或侵入性干預獲得愈合（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

6出院標準

③患者精神狀態(tài)穩(wěn)定和（或）處于基線狀態(tài)可以出院（強烈推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；④如患者有持續(xù)呼吸過速或心動過速不應出院（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；⑤在出院前患者應證明能繼續(xù)家庭口服或靜脈注射抗感染治療方案以及必要時的氧療（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!6.2門診患者以口服藥物治療代替胃腸外給藥

①門診患者如仍需胃腸外抗生素治療應交給患兒家屬而不需要專門的醫(yī)務人員（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）②門診患者胃腸外抗生素治療應交給專門的兒科家庭護理單位或每日的肌肉注射治療在適當?shù)膬嚎崎T診進行（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）③如有可能門診患者原使用胃腸外治療的應轉(zhuǎn)換為降階梯的口服藥物治療（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!7預防④經(jīng)流感疫苗免疫的兒童可減少肺炎球菌CAP的發(fā)生（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；⑤高危嬰兒應給予呼吸道合胞病毒（RSV）-特異性單克隆抗體免疫預防以降低RSV所致嚴重肺炎及住院的風險（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!一、醫(yī)療保健單位的處理決定③疑似或已證實為系由毒力增強的病原體如社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的兒童及嬰兒CAP患者④對于擔心在家不能仔細觀察或在家不能服從治療或不能隨訪的兒童和嬰兒（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!1.2入住PICU指證：⑤在吸氧≥0.50的情況下脈搏血氧測量<92%（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）⑥因高碳酸血癥或低氧血癥導致的精神改變（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）病情嚴重度評分不應作為入住PICU的唯一標準應結(jié)合其他臨床，實驗室及放射學檢查（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!2.1.1門診患者的血培養(yǎng)：①對于非中毒性，經(jīng)完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不常規(guī)進行血培養(yǎng)；②在初始抗生素治療后未出現(xiàn)臨床改善或癥狀加重臨床惡化的患兒應進行血培養(yǎng)（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!2.1.3隨訪血培養(yǎng)：①對于有明顯臨床改善的沒有必要為了證實存在肺炎球菌菌血癥而反復進行血培養(yǎng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②由金黃色葡萄球菌所致菌血癥（敗血癥）無論臨床情況如何都應反復血培養(yǎng)以了解病情變化（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!2.1.5尿抗原檢測由于常有假陽性出現(xiàn)，故不推薦用尿抗原檢測試驗診斷肺炎球菌性肺炎（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!②流感病毒試驗陽性無論門診或住院患者，在沒有臨床，實驗室或X線片檢查提示為合并細菌感染的情況下，不需要抗菌治療（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!2.1.7非典型病原體的檢測①當患兒存在疑似支原體肺炎的癥狀和體征應進行相關(guān)檢測以協(xié)助抗生素的選擇（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②肺炎衣原體的檢測，因目前尚無可靠易行的診斷方法故不推薦（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!2.1.9急性相反應①紅細胞沉降率（ESR），C反應蛋白（CRP）或血清降鈣素原不能作為鑒別細菌性和病毒性CAP的唯一決定因素（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!2.1.10脈搏血氧測定所有肺炎及疑有缺氧的患兒都應進行脈搏血氧測定。缺氧的存在可協(xié)助確定治療地點及進一步診斷試驗（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!2.1.12住院患者初始胸部X線片檢查：所有住院治療的CAP患者為確定是否有肺實質(zhì)浸潤，病變大小及特征并明確有無肺炎并發(fā)癥導致除抗菌藥物外還需一些其他干預和支持治療，應進行后前位及側(cè)位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!2.2兒童嚴重或危及生命的CAP

應進行的附加診斷試驗

①對需要機械通氣的兒童在初次氣管插管時臨床醫(yī)師除應將氣管吸出物進行革蘭染色和培養(yǎng)外，還應按臨床和流行病學指導進行病毒病原體的檢查包括流感病毒（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!

3抗感染治療

3.1對于門診或住院的可疑為CAP患兒的治療3.1.1門診患兒①學齡前CAP兒童因大多數(shù)病原體為病毒，抗菌治療并不常規(guī)需要（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!

3門診抗感染治療

③對于既往健康，經(jīng)免疫接種過的學齡兒童和少年患輕至中度侵襲能力最強的細菌病原體肺炎鏈球菌性CAP阿莫西林應作為一線治療非典型病原體（如肺炎支原體）以及較少見的下呼吸道細菌病原體，如“證據(jù)總結(jié)”中所討論的亦應在治療決策中考慮（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!3門診流感病人治療⑤在流感流行時對于中度至嚴重的流感病毒感染合并CAP的應及時抗流感病毒治療，門診隨訪中病情惡化的，應早期抗病毒治療、治療不能拖延到流感試驗結(jié)果陽性才開始。流感診斷試驗陰性不能肯定排除流感診斷，對于較嚴重的患者待癥狀出現(xiàn)后48h再開始治療臨床仍可獲益（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!②胃腸外給予第3代頭孢菌素經(jīng)驗性治療（頭孢曲松或頭孢噻肟）住院嬰兒，未經(jīng)完全免疫過的兒童在對青霉素高度耐藥的侵襲性肺炎球菌株發(fā)生局部流行的地區(qū)嬰兒及兒童患有威脅生命的感染包括膿胸者萬古霉素嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!

3.2降低抗感染藥物耐藥性

①抗生素的暴露可導致抗生素抵抗，因此推薦如有可能應限制暴露于任何抗生素（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②應根據(jù)不同病原體的藥敏情況選擇有相應抗菌譜的抗生素；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!

3.3抗感染治療的療程

①最佳：10d的療程，門診治療的輕癥患療程可短些②特殊病原體（MRSA）療程應更長（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!

4輔助手術(shù)及非抗感染治療

4.1肺炎并胸腔積液的診斷疑為CAP的患兒病史和體檢可提示肺炎并胸腔積液。要確診胸腔積液必需進行胸部X線片檢查仍不能確定-----胸部超聲或胸部CT（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!

4.3胸水應進行的實驗室檢查推薦

①無論何時當取得胸水標本時胸水的革蘭染色和細菌培養(yǎng)都應進行（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②抗原試驗和聚合酶鏈核酸擴增反應增加了胸水中病原體的檢出有助于治療（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!

4.4胸腔積液引流的適應證

①少量，無并發(fā)癥的肺炎并胸腔積液可單獨使用抗生素治療而不需常規(guī)引流；②伴有呼吸困難的中等量或大量肺炎并胸腔積液或證明為化膿性積液的應引流（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!

4.5已胸腔插管伴或不伴溶纖治療的進行VATS或開放性胸膜剝脫術(shù)的適應證

當持續(xù)中等、大量胸腔積液經(jīng)胸腔插管加溶纖治療2～3d后如仍有進行性呼吸困難應進行VATS。開放性胸腔清創(chuàng)胸膜剝脫術(shù)是處理這些患兒的另一選擇，但常伴有較高的病死率（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!4.7胸腔積液/膿胸抗生素治療的選擇及療程①當血液或胸液細菌培養(yǎng)分離到病原體時，應進行抗生素敏感試驗以確定治療方案（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②在培養(yǎng)陰性的肺炎并胸腔積液患者抗生素的選擇應參照CAP住院患者的治療推薦（參考“3.1.2”項下）（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!

5對治療無反應兒童的處理

5.1對于治療無應答5.1.1初始治療后48～72h患兒無應答應采取以下一或幾項措施嬰兒肺炎指南解讀共61頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!

5.1.2對機械通氣的患兒的