上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則

上消化道大出血的鑒別診斷

和外科處理原則第1頁，共16頁。概述上消化道:食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道主要臨床表現(xiàn)：嘔血和便血，或僅有便血上消化道大出血：一次失血量>總血量的20%（約800～1200ml以上），并引起休克的癥狀和體征第2頁，共16頁。上消化道出血常見病因胃、十二指腸潰瘍：占40~50%，3/4是十二指腸潰瘍潰瘍位于十二指腸球部后壁或胃小彎潰瘍基底血管被侵蝕破裂出血兩種特殊情況：藥物性潰瘍和吻合口潰瘍門靜脈高壓癥：占20%；曲張靜脈致使粘膜變薄，易被粗糙食物損傷及胃酸的侵蝕，且出血不易止住應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎：占20%；休克、嚴重感染、嚴重燒傷、嚴重腦外傷或大手術(shù)致胃粘膜血運障礙胃癌：癌組織缺血性壞死肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷：膽道出血第3頁，共16頁。臨床分析（概括）大出血、休克須立即搶救病史體征實驗室檢查特殊輔助檢查第4頁，共16頁。臨床分析(一)出血方式及血的顏色取決于出血的速度和出血量的多少，出血的部位高低是比較次要

出血量嘔血>單純便血大便次數(shù)增多而黑糞稀薄者>大便次數(shù)正常黑糞尚成形者有嘔血多有便血--有便血可無嘔血

部位食管或胃底曲張靜脈破裂:急、猛、量大（500~1000ml以上），可休克。表現(xiàn)嘔血，單純便血少，可反復潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌或十二指腸球部：急、量不大（〈500ml），休克少。表現(xiàn)嘔血為主，也可便血為主保守治療多可止血，可再出血膽道：量少（200~300ml），少休克，便血為主保守治療可暫停，周期性復發(fā)，間隔期為1~2周

第5頁，共16頁。臨床分析（二）病史胃、十二指腸潰瘍：多有上腹部疼痛史、抗酸解痙藥物有效，或鋇餐曾證實有潰瘍征象；吻合口潰瘍者有胃部分切除史門靜脈高壓：有肝炎或血吸蟲病病史，曾鋇餐示食管靜脈曲張膽道出血：多有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)注意：有些病人出血前無任何自覺癥狀第6頁，共16頁。臨床分析（三）體征食管胃底靜脈破裂：蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲、肝脾大、腹水、鞏膜黃染

注意：出血后脾臟會縮小膽道出血：右上腹多有壓痛，甚至可捫及腫大的膽囊伴有寒戰(zhàn)高熱、并出現(xiàn)黃疸第7頁，共16頁。臨床分析（四）實驗室檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容肝功能血氨凝血功能檢查第8頁，共16頁。臨床分析（五）特殊輔助檢查三腔二囊管：充氣壓迫后無出血--食管或胃底靜脈破裂仍有出血--門靜脈高壓性胃病或胃十二指腸潰瘍出血X線鋇餐檢查：急性出血期禁作、檢查時禁手法按壓纖維內(nèi)窺鏡檢查：明確部位和性質(zhì)、止血選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及超選擇性肝動脈造影：有條件作為首選，但至少0.5ml/min的含造影劑血量自血管裂口溢出，同時可止血99mTc標記紅細胞的腹部-閃爍掃描：可發(fā)現(xiàn)出血（出血量5ml）部位的放射性濃集區(qū)，掃描后1小時內(nèi)獲得結(jié)果B超、CT檢查：肝膽、胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤的病變MRCP：門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變第9頁，共16頁。初步處理開放靜脈通道滴注平衡鹽或乳酸鈉溶液血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細胞比積檢查監(jiān)測BP、P(15~30min一次)及觀察周圍循環(huán)情況記尿量有條件作中心靜脈壓測定止血藥物的使用：維生素K1、纖維蛋白原、血管加壓素、特利加壓素第10頁，共16頁。病因處理胃、十二指腸潰瘍大出血：30歲以下，保守治療。50歲以上，不易自止，一般早期手術(shù)--胃部分切除食管胃底靜脈破裂出血：肝功能差：三腔二囊管、纖維內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎止血、

TIPS肝功能好：手術(shù)止血、防止再出血、肝性腦病方法：賁門周圍血管離斷術(shù)應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎：靜脈注射組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑、生長抑素胃癌：盡早手術(shù)膽道出血：量不大：抗感染和止血藥反復大量：超選擇性肝動脈造影，明確性質(zhì)、同時栓塞出血不止：手術(shù)治療第11頁，共16頁。剖腹探查順序上腹部正中切口或經(jīng)右腹直肌切口先探查胃和十二指腸有無肝硬化和脾腫大、注意膽囊和膽總管切開胃結(jié)腸韌帶，探查胃十二指腸球部后壁提起橫結(jié)腸及其系膜檢查空腸上段第12頁，共16頁。病例分析一：王某男30歲司機黑便3天患者3天來發(fā)現(xiàn)大便次數(shù)稍增多，3~4次/天，大便稀溏，呈柏油樣黑便，每次約30~50ml，乏力、心慌、上腹部不適、有時惡心、未嘔吐近3月來患者常常夜間和饑餓時感劍突下偏右疼痛，向右背放射，最近未服用藥物。PE:P:90bpmBP:110/80mmHg神志清楚、精神尚可，貧血貌不明顯，心律齊，腹部軟，上腹部輕壓痛，無明顯肌緊張、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進。胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍診斷:十二指腸球部潰瘍處理：正規(guī)內(nèi)科治療第13頁，共16頁。病例分析二：陳某某男55歲農(nóng)民嘔血伴頭暈乏力心慌1小時患者一小時前進食后突感上腹部不適，惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物及鮮紅色血液，血液約1000毫升，伴有頭暈、乏力、心慌，無便血。有慢性乙型肝炎病史20余年。PE:P:110bpmBP:80/60mmHg神志清楚、精神萎靡、貧血貌。查體合作。心律齊，兩肺呼吸音清晰，腹部稍膨隆，肝臟肋下未及，脾臟肋下5厘米，質(zhì)中，無明顯壓痛。移動性濁音（+），腸鳴音稍亢進。IMP:食管胃底曲張靜脈破裂出血？處理：開放靜脈通道抗休克治療第14頁，共16頁。病例三：許某某男65歲工人反復黑便2月伴消瘦納差患者兩月來反復出現(xiàn)黑色大便，有時成形、有時稀溏。大便每日1～3次。兩月來消瘦、乏力納差。PE:神志清楚、精神萎靡，貧血面容。心律齊，兩肺呼吸音清晰，腹平軟，劍突下可及3.0×3.0厘米的腫塊，質(zhì)地硬，輕壓痛。左鎖骨上淋巴結(jié)可及。胃鏡示：胃底潰瘍型腺癌IMP:胃癌處理：住院手術(shù)治療第15頁，共16頁。內(nèi)容梗概上消化道大出血的鑒別診斷

和外科處理原則。主要臨床表現(xiàn)：嘔血和便血，或僅有便血。上消化道大出血：一次失血量>總血量的20%（約800～1200ml以上），并引起休克的癥狀和體征。胃、十二指腸潰瘍：占40~50%，3/4是十二指腸潰瘍。大便次數(shù)增多而黑糞稀薄者>大便次數(shù)正常黑糞尚成形者。表現(xiàn)嘔血為主，也可便血為主。保守治療多可止血，可再出血。膽道：量少（200~300ml），少休克，便血為主。保守治療可暫停，周期性復發(fā)，間隔期為1~2周。胃、十二指腸潰瘍：多有上腹部疼痛史、抗酸解痙藥物有效，或鋇餐曾證實有潰瘍征象。X線鋇餐檢查：急性出血期禁作、檢查時禁手法按壓。選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及超選擇性肝動脈造影：有條件作為首選，但至少0.5ml/min的含造影劑血量自血管裂口