特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表

特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表使用單位名稱：設(shè)備名稱使用地點(diǎn)使用證號(hào)注冊代碼

變更項(xiàng)目有關(guān)說明□安全狀況變化序設(shè)備名稱號(hào)□改變介質(zhì)： □改變用途：□安全等級(jí)變化：□改變使用參數(shù)： 單位內(nèi)部 計(jì)劃檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)有效期注冊代碼編號(hào)□停用停用原因：預(yù)計(jì)停用時(shí)間：設(shè)備封存情況：□移裝新安裝地點(diǎn)：□過戶擬過戶單位：□報(bào)廢□重新啟用停用時(shí)間：啟用時(shí)間：重新檢驗(yàn)情況：提交的有關(guān)資料□使用證□檢驗(yàn)報(bào)告□注冊表□其他資料使用單位意見（章）經(jīng)辦人： 年 月日登記機(jī)構(gòu)意見（章）日 月 年 經(jīng)辦人：注：多臺(tái)設(shè)備可另加附頁特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申請(qǐng)表我單位臺(tái)在用特種設(shè)備的檢驗(yàn)有效期將于年月日屆滿，根據(jù)《特種設(shè)備安全法》第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報(bào)進(jìn)行定期檢驗(yàn)。特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃明細(xì)表（共頁）聯(lián)系電話

郵政編碼

公章）填報(bào)人：單位地址：聯(lián)系電話

郵政編碼

公章）日月年特種設(shè)備安全管理臺(tái)賬單位名稱： 地址：TOC\o"1-5"\h\z安全管理部門： 安 全管理人員： II特種設(shè)備：鍋爐 臺(tái)，壓力容器個(gè)，場（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛輛，起重機(jī)械臺(tái)，電梯 臺(tái)，壓力管道 個(gè),, , ,單元、條、 m。使位序號(hào)設(shè)備注冊使用證編號(hào)代碼設(shè)備名稱制造單位單位型號(hào)內(nèi)部設(shè)備用狀地點(diǎn)出廠編檢驗(yàn)單號(hào)編號(hào)名稱態(tài)

特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺(tái)賬TOC\o"1-5"\h\z單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： ?-填表人： ___ 填表時(shí)間： ___共 頁，第頁——, , , , —安全閥管理臺(tái)賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員：

頁頁，第共 ____填表時(shí)間:填表人：特種設(shè)備安全技術(shù)檔案單位名稱：設(shè)備名稱：設(shè)備型號(hào)：注冊代碼：檔案建立日期：I I I歸檔號(hào)：

建檔人目錄序號(hào)文件名稱頁碼特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄設(shè)備注冊代碼設(shè)備名使用證單位內(nèi)稱（型出廠編號(hào)投用日期檢驗(yàn)單位部編號(hào)編號(hào)號(hào)）定期檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)情況記錄檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論使用狀安裝地檢驗(yàn)備表F.2：安全附件定期檢驗(yàn)記錄安全附件名稱型號(hào)出廠編號(hào)所屬特種設(shè)備名稱（型號(hào)）所屬特種設(shè)備出廠編號(hào)安全附件安裝定期檢驗(yàn)記錄下次檢檢（校）驗(yàn)報(bào)告表F.3:特種設(shè)備保養(yǎng)維修記錄設(shè)備名稱（型號(hào)）：所在地點(diǎn)：表F.4：特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄設(shè)備名單位出廠投用使用證設(shè)備注冊代碼稱（型安裝地址內(nèi)部編號(hào)日期編號(hào)編號(hào)號(hào)）

使用備特種設(shè)備自行檢查表（單位名稱）特種設(shè)備安全自行檢查表（月份）安全檢查時(shí)間： 年月日 月日序檢杳項(xiàng)號(hào)存在問題檢查記錄目（可另附頁）使用登1在用設(shè)備數(shù)量 臺(tái)，已辦理使用登記定期檢記臺(tái)，未登記設(shè)備 臺(tái)。臺(tái)，超期未檢數(shù)量在檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量2驗(yàn)臺(tái)作業(yè)人3□否；持證人員是否滿足要求：□是未持證上崗人員人數(shù)安全教4是否定期對(duì)本單位職工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育：□是口育否。安全管理機(jī)構(gòu)是： 管理機(jī)5構(gòu)及人安全管理人員：專職人，兼職人。持證員人。是否逐臺(tái)建檔：□是□否；是否專人管理：□是安全技□否；術(shù)檔案6情況□否檔案是否完善：□是維護(hù)?！醢匆?guī)定維護(hù)保養(yǎng)□未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)7養(yǎng)安全管安全管理制度是否建立：□已制定□未制定；是否8理責(zé)任制度建立特種設(shè)備使用安全官理責(zé)任體系和岡位安全責(zé)□否任制：□是9操作規(guī)程特種設(shè)備操作規(guī)程是否上墻懸掛：□是□否，10應(yīng)急預(yù)案及演是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：□是□否；救援裝備是否進(jìn)行救援演練并□不齊全；是否齊全：□齊全練安全附□否有記錄：□是□否；鍋爐壓力容器安全是否能夠安全使用：□是11件及安全保護(hù)裝置閥、壓力表等是否有有效的檢定證書或標(biāo)記：口是相關(guān)保護(hù)裝置和報(bào)警裝置良好：□否；□是口否。

12現(xiàn)場運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可是否及時(shí)真是填寫運(yùn)行記錄：□否；范圍內(nèi)：□是□否。□是對(duì)設(shè)備定期檢驗(yàn)、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問題以及政府有關(guān)部門檢查中提出的問題是否全部按隱患治13規(guī)定完成了整改：理□否?！跏?4其他檢查情況發(fā)現(xiàn)問題的整改計(jì)劃和措施說明{可附材和特種設(shè)備安全管理檢查人員簽名：負(fù)責(zé)人簽名：

特種設(shè)備隱患管理臺(tái)賬單位名稱： 安全管理部門：安全管理人員:序號(hào)隱患名稱及描述登記整改措施及來源時(shí)間整改時(shí)限整改責(zé)任人處理情況確認(rèn)備時(shí)特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄單位名稱： 管理部門:設(shè)備名稱內(nèi)部編號(hào)注冊代碼

使用證號(hào)