變性性近視的眼底損害課件

變性性近視的眼底損害大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱fundusinjurycausedbydegenerativemyopia別名變性性近視所致眼底損害；病理性近視的眼底損害ICD號(hào)H35.8概述變性性近視亦稱病理性近視(pathologicmyopia)。軸性近視超過(guò)6.00D者，稱為高度近視(excessivemyopia)。患者中年之后，眼底出現(xiàn)種種退行性變性者，稱為變性近視。不是所有高度近視都會(huì)發(fā)展成變性近視，變性近視亦偶見(jiàn)于非高度近視眼，所以變性近視與高度近視之間雖有非常密切的相關(guān)性，但亦有所不同。流行病學(xué)病理性近視患病率在我國(guó)為1.5%左右，占近視眼的5%，無(wú)性別差異。病因遺傳已被確認(rèn)為主要因素。其遺傳方式有常染色體隱性遺傳，也有顯性及X-性連鎖遺傳，且具有高度遺傳異質(zhì)性。除遺傳外，后天環(huán)境如全身健康狀況、生活環(huán)境、個(gè)人習(xí)慣、長(zhǎng)期從事近距離用眼工作等，均可助長(zhǎng)近視程度的加深。臨床表現(xiàn)視力減退，不能滿意矯正。視力減退的原因，系視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的廣泛萎縮。黃斑出血可使視力突然進(jìn)一步損害。Fuchs斑及黃斑萎縮斑形成后，引起視力不可逆性惡化。玻璃體液化混濁產(chǎn)生飛蚊癥。玻璃體有不完全后脫離時(shí)，可因視網(wǎng)膜受到不全脫離處的牽引而發(fā)生閃光感。

1.豹紋狀眼底(tigroidfundus)整個(gè)眼底略呈暗灰色，加上脈絡(luò)膜因彌漫性萎縮，毛細(xì)血管層及中血管層血管減少或消失，橘紅色大血管層血管暴露，使眼底呈豹皮樣。臨床表現(xiàn)近視弧外側(cè)境界清楚，但往往與后極部萎縮區(qū)連成一片。近視弧在大多數(shù)病例位于視盤(pán)顳側(cè)，亦有位于顳上或顳下方。更為少見(jiàn)的是位于鼻側(cè)或下側(cè)，前者稱之為逆向性近視弧(inversiveconus)；后者稱為Fuchs弧(Fuchsconus)。當(dāng)顳側(cè)近視弧向外、向上、向下不斷延伸時(shí)，可以環(huán)繞于整個(gè)視盤(pán)周?chē)?，是為視盤(pán)周?chē)}絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(circumpapillarychorioretinalatrophy)。

3.黃斑出血與Fuchs斑黃斑出血為脈絡(luò)膜(新生血管或無(wú)新生血管)的出血。臨床表現(xiàn)圓形或地圖狀。大小、數(shù)量不等，孤立或融合成大片。大片萎縮斑可與視盤(pán)周?chē)s連接，成為包括視盤(pán)和黃斑在內(nèi)的巨大萎縮區(qū)。萎縮斑內(nèi)或其邊緣常有色素堆積，有時(shí)還可見(jiàn)到殘留的脈絡(luò)膜大血管。黃斑萎縮及其附近，常可見(jiàn)到分支狀或網(wǎng)狀的白色或黃白色線條，線條與眼底血管樣線條(angioidstreaksinthefundus)相似，寬窄不一，邊緣不整齊或呈鋸齒狀，類(lèi)似舊漆器裂紋，故稱漆裂紋樣損害(lacquercracklesion)。漆裂紋樣損害好發(fā)于黃斑及視盤(pán)至黃斑之間，是該處Bruch膜皸裂處色素上皮萎縮所致，F(xiàn)FA為透見(jiàn)熒光。臨床表現(xiàn)

5.黃斑囊樣變性與黃斑裂孔檢眼鏡下，黃斑可見(jiàn)一個(gè)境界清楚的圓形紅斑，直徑為1/3～1/2PD。紅斑周?chē)徑犹幰暰W(wǎng)膜稍帶灰色，如果伴有局限性脫離其周?chē)蟹垂馊?。裂隙燈顯微鏡下，若為囊樣變性，則光切面有一菲薄的前囊壁切線；若為裂孔，則此線中斷。裂孔外壁切線與周?chē)暰W(wǎng)膜面切線有錯(cuò)位。

6.后鞏膜葡萄腫眼球后段鞏膜過(guò)度延伸，后極部可發(fā)生局限性擴(kuò)張，形成后葡萄腫(posteriorstaphyloma)。檢眼鏡下后葡萄腫如皿狀或火山口狀凹陷，邊緣可為斜坡形，亦可急劇陡峭，視網(wǎng)膜血管在邊緣處呈彎曲爬行。臨床表現(xiàn)后葡萄腫底部與其邊緣部的屈光度相差頗大，這種屈光度的差異，是診斷后葡萄腫的一個(gè)重要依據(jù)(圖1～6)。

7.周邊部視網(wǎng)膜囊樣變性及格子樣變性常見(jiàn)于鋸齒緣附近，充分?jǐn)U瞳后用雙目間接檢眼鏡或三面鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)。囊樣變性呈圓形或類(lèi)圓形紅色。在視網(wǎng)膜灰白色萎縮病灶的背景襯托下，境界清楚。萎縮性病灶周?chē)€有交叉成網(wǎng)狀由視網(wǎng)膜末梢小血管白線化形成的白色線條，稱為格子樣變性(latticedegeneration)。臨床表現(xiàn)囊樣變性破裂，形成視網(wǎng)膜裂孔。

8.玻璃體液化混濁玻璃體凝膠體解聚液化，有些部分濃縮成灰白色膜樣或條索狀混濁。在裂隙燈顯微鏡光切面檢查下，混濁物飄浮于玻璃體腔內(nèi)。玻璃體液化可引起玻璃體前、后脫離，以后脫離為多見(jiàn)。并發(fā)癥

1.視網(wǎng)膜脫離玻璃體變性的液化混濁與視網(wǎng)膜囊樣、格子樣變性等變性引起的裂孔，兩者相互作用，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。臨床上，孔源性視網(wǎng)膜脫離病例中有很大部分并發(fā)于變性近視。

2.青光眼近視伴有青光眼者約為14%，但由于變性近視眼鞏膜硬度低，從而測(cè)得的眼壓偏低；近視眼視盤(pán)的異常不能見(jiàn)到典型的青光眼杯狀凹陷；視力及視野的改變亦易被近視所蒙蔽，所以容易漏診。

3.并發(fā)性白內(nèi)障多見(jiàn)于中年后的變性近視。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。其他輔助檢查1.B超檢查可明確眼軸的長(zhǎng)度，了解軸性近視程度。

2.電腦及散瞳驗(yàn)光，了解屈光度情況。

3.出現(xiàn)漆裂紋樣損害時(shí)，眼底熒光血管造影(FFA)可出現(xiàn)透見(jiàn)熒光；眼底出血時(shí)可見(jiàn)到熒光遮蔽現(xiàn)象。

4.吲哚青綠造影可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管。鑒別診斷高度近視黃斑病變根據(jù)其高度近視眼史，眼底有典型的豹紋狀，視盤(pán)近視性弧形斑和黃斑的典型變性改變，診斷并不困難。但有時(shí)要與眼弓形蟲(chóng)病，尤其靜止期或先天性者區(qū)別。眼弓形蟲(chóng)病雖屬葡萄膜炎，但往往無(wú)前部炎癥，僅有后部葡萄膜的病變，好發(fā)部位也位于后極部，在靜止期或先天性可僅表現(xiàn)為黃斑區(qū)陳舊萎縮性圓形病灶，其周?chē)砂橛猩爻林?，?lèi)似高度近視的萎縮性病灶。但弓形蟲(chóng)病患者有貓、狗等動(dòng)物接觸史，另外可用皮膚實(shí)驗(yàn)和血清學(xué)試驗(yàn)證明。鑒別診斷最后還可用診斷性治療。眼弓形蟲(chóng)病對(duì)磺胺、米諾四環(huán)素(minocycline)、克林霉素(clindamycin)聯(lián)合激素治療，可有顯著療效。在老年人，高度近視黃斑病變表現(xiàn)為伴有脈絡(luò)膜新生血管的機(jī)體瘢痕時(shí)，要與老年性黃斑變性鑒別。一般前者脈絡(luò)膜新生血管膜較小且近中心，而后者常伴眼底動(dòng)脈硬化或高血壓性改變。且除了盤(pán)狀瘢痕外，還可有早期老年性盤(pán)狀病變的改變，如單個(gè)或融合的玻璃膜疣、色素上皮漿液性或出血性脫離等改變。預(yù)后較難治療，且不易恢復(fù)視力。伴有反復(fù)眼底出血時(shí)，對(duì)視力損害更大。預(yù)防

1.矯正屈光不正以最低度數(shù)而達(dá)到最好的視力為最適宜。但有時(shí)度數(shù)太高，患者戴鏡后不適，則需適當(dāng)減少度數(shù)，保持較好的視力而患者又可接受，以緩解過(guò)度集合引起的視疲勞。除了配戴眼鏡外還可用角膜接觸鏡矯正，以減少由戴眼鏡造成的視物變小與變形，也可擴(kuò)大視野。放射狀角膜切開(kāi)以及近來(lái)發(fā)展的準(zhǔn)分子激光可用來(lái)矯正近視，但對(duì)高度近視的矯正還有待進(jìn)一步研究。

2.視覺(jué)衛(wèi)生的宣傳教育好的用眼習(xí)慣極為重要。預(yù)防如不要躺著或走動(dòng)時(shí)看書(shū)、在做近距離工作時(shí)照明要適當(dāng)，不能過(guò)暗或過(guò)強(qiáng)，光線最好從左上方照入，坐姿要端正，頭距離視物不能過(guò)近，一般33cm。每次看書(shū)時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，一般1次持