終末期腎病患者透析方式的選擇

終末期腎病患者透析

方式的選擇概述血液透析和腹膜透析各自的特點(diǎn)如何選擇合適的透析方式目錄概述一、美國(guó)、挪威等發(fā)達(dá)國(guó)家的調(diào)查顯示，慢性腎臟病成年人群的患病率達(dá)10.2%-13%；二、我國(guó)慢性腎臟病的患病率達(dá)10.8%；概述三、截止2011年底全球接受治療的終末期腎病患者已達(dá)到2786000人，并且它以每年6-7%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。FreseniusMedicalCareDeutschlandGmbH.“ESRDPatientsin2011.AGlobalPerspective”.2012概述慢性腎臟?。↘/DOQI定義）：腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴eGFR下降，表現(xiàn)為下列之一：病理異?；蚝喜⒀?、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常。eGFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害。終末期腎?。篹GFR＜15ml/min/1.73m2，常伴有尿毒癥的癥狀和體征，或需要進(jìn)行腎臟替代治療。概述終末期腎病患者的腎臟替代治療方案腎移植血液透析腹膜透析腎移植適應(yīng)癥禁忌癥慢性終末期腎病患者（年齡）全身情況極差，不能耐受手術(shù)者；有急性感染灶存在的患者；活動(dòng)性結(jié)核??；未治愈的潰瘍病患者；播散惡性腫瘤；凝血功能異常者腎移植

1.腎源缺乏，尸腎等待時(shí)間長(zhǎng)2.腎移植術(shù)后排異反應(yīng)較多3.腎移植術(shù)后免疫抑制治療時(shí)間長(zhǎng)，副作用大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重現(xiàn)狀

血液透析和腹膜透析各自的特點(diǎn)透析指征血液透析的相關(guān)知識(shí)腹膜透析的相關(guān)知識(shí)透析指征急診透析指征①藥物不能控制的高血鉀>6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫；③代謝性酸中毒pH<7.2，血HCO3-<13mmol/L；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。透析指征1、非糖尿病腎病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR＜15ml/min/1.73m2。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如：容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。血液透析的相關(guān)知識(shí)血液透析——概念指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，利用彌散及超濾等作用，將患者體內(nèi)多余的水分及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機(jī)體缺乏的電解質(zhì)及堿基，以達(dá)到糾正水電解質(zhì)酸堿平衡的目的。血液透析模式圖血液透析——原理指血液經(jīng)過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散、超濾及吸附清除血液中溶質(zhì)和水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常。血室水室溶質(zhì)清除——彌散：

由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。小分子物質(zhì)主要是通過彌散清除的。血液膜透析液血液膜透析液溶質(zhì)清除——對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。膜膜壓力高壓力低壓力高壓力低溶質(zhì)清除——吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。

膜膜水的清除——超濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。膜水壓力低膜壓力高水的清除——滲透滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。膜血漿透析液膜血漿透析液血液透析原理模式圖透析膜動(dòng)脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液規(guī)律血液透析：每周進(jìn)行2-3次，每次4小時(shí)血液透析——適應(yīng)癥1.急性腎功能衰竭2.慢性腎功能衰竭3.急性藥物或毒物中毒4.嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂血液透析——禁忌癥

1.顱內(nèi)出血或嚴(yán)重出血傾向；2.藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓；3.嚴(yán)重心律失常、心功能不全或冠心??；4.嚴(yán)重感染，如敗血癥；5.晚期癌癥、老年高?；颊摺⒉缓献鞯膵胗變?；6、精神病不合作患者。只有相對(duì)禁忌癥，無絕對(duì)禁忌癥，以下情況應(yīng)慎重：血液透析——血管通路

臨時(shí)血管通路:股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管半永久血管通路:頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管永久血管通路:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液濾過（HF）血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的血液引入半透膜濾過器中，當(dāng)血液通過濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分和中大分子毒素就被濾出（類似腎小球?yàn)V過）；為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液體量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。優(yōu)點(diǎn)：更接近人體正常腎臟功能的模式，對(duì)中大分子毒素清除較好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。血液透析濾過（HDF）血液透析血液濾過血液透析濾過

腹膜透析的相關(guān)知識(shí)腹膜透析——概念

利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對(duì)流的原理，規(guī)律、定時(shí)地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析——原理腹透液血液腹膜上有許多微小孔洞，像是一個(gè)天然的濾網(wǎng)腹膜彌散：代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi)。血液

腹透液超濾：依靠透析液和血液的滲透壓梯度差而將血液中的水分抽出至腹透液中。血液

腹透液通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。對(duì)流：腹膜透析——適應(yīng)癥1.主要用于慢性腎衰的替代治療2.也用于急性腎衰、藥物或毒物中毒、高容量負(fù)荷和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹膜透析——絕對(duì)禁忌癥

1.廣泛腸粘連、腸梗阻2.腹部皮膚廣泛感染無法植管者3.難以糾正的機(jī)械性問題，如：難以修補(bǔ)的疝、臍突出等4.嚴(yán)重腹膜缺損5.精神障礙又無合適助手的患者腹膜透析——相對(duì)禁忌癥

腹部大手術(shù)3天以內(nèi)，腹部有外科引流管炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤、多囊腎嚴(yán)重的全身性血管病變嚴(yán)重的椎間盤疾病慢性阻塞性肺氣腫高分解代謝者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析的模式自動(dòng)化腹膜透析（APD）手工操作，

每天4次手工換液

每隔4-6個(gè)h換液一次持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）HD？orPD？透析方式的選擇美國(guó)HD92.6%，PD7.4%英國(guó)HD85.4%，PD14.6%臺(tái)灣HD89.6%，PD10.4%香港HD25.9%，PD74.1%

USRDS2011腹透和血透的患者生存率在總體上是相當(dāng)?shù)亩嗥獔?bào)道提示腹透和血透的生存率相似1.TermorshuizenF,etal.JASN2003;14:2851-28602.VoneshEF,etal.KI2004;66:2389-24013.VoneshEF,etal.KI2006;70:S3-11早期生存率腹透優(yōu)于血透，長(zhǎng)期生存率相當(dāng)參考文獻(xiàn)研究描述生存率比較ClinJAmSocNephrol.2015Jun5;10(6):983-93.法國(guó)的研究，共納入3512例≥75歲老年透析患者，PD組死亡率與其他兩組無明顯差異！中華腎臟病雜志.20168;32(8):584-91共納入447例年齡≥60歲的老年透析患者，中位隨訪32月NephrolDialTransplant.2007Nov;22(11):3246-54.一組來自歐洲透析和移植協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)研究老年P(guān)D患者生存率優(yōu)于HD患者NephrolDialTransplant2011;26:2940–2947.一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究6萬余例亞洲人群的mata分析，中位研究時(shí)間1.8±1.3年老年HD患者的生存率明顯優(yōu)于PD患者老年患者的生存率：結(jié)論各不相同

血透、腹透的利與弊

HD

PDadvantagesPerformedbynursingstaffShortcourseoftreatmentPatientsocializationPossibleformostOngoingmedicalfollow-upLong-termdataavailableAdequacycontrolPerformedathomeImprovedBPcontrolAccesssimplicityPreservationofrenalfunctionGreatercardiovascularstabilityEasytotravelCanbeperformedbyfamilymemberdisadvantagesMoreproblemswithvascularaccess