三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)臨床資料準(zhǔn)備第一章：應(yīng)急；第二章：繼教、科研、新項(xiàng)目、投述；第六章：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法執(zhí)業(yè)；加上第三章所有內(nèi)容融入第四章，臨床科室共14個(gè)文件盒。文件盒1-7相同，8-14是病例質(zhì)量?jī)?nèi)容，故功能輔助科室8-14可根據(jù)第四章?？铺厣膬?nèi)容補(bǔ)充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫(yī)、康復(fù)應(yīng)在14個(gè)盒基礎(chǔ)上按條款增加?？铺厣馁Y料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗(yàn)、病理、麻醉、急診、內(nèi)鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。一、文件資料1.各種院部文件分類管理2.有傳達(dá)學(xué)習(xí)記錄本二、核心制度、法律法規(guī)1.院內(nèi)規(guī)章制度成冊(cè)、相關(guān)法律法規(guī)2.核心制度（18項(xiàng)，人手一冊(cè)：核心制度：首診、查對(duì)、交接班、病歷管理、三級(jí)查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會(huì)診、死亡、新技術(shù)、信息安全、手術(shù)分級(jí)、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、分級(jí)護(hù)理）3.科室相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等4.醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等院內(nèi)培訓(xùn)記錄、課件、簽到表5.科室核心制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄本三、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范1.科室相關(guān)疾病最新指南、技術(shù)操作規(guī)范成冊(cè)。2.參加院內(nèi)三基理論培訓(xùn)考試、病案書寫培訓(xùn)記錄、崗前培訓(xùn)的支撐材料3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、簽到記錄、課件、圖片4.臨床技能考核成績(jī)表（心肺復(fù)蘇、插管穿刺等考核照片、成績(jī)、試卷等）四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理1.應(yīng)急預(yù)案2.各種演練、消防安全及培訓(xùn)記錄五、科室管理1.醫(yī)院醫(yī)療管理架構(gòu)圖、床位數(shù)；科室床位數(shù)2.科室醫(yī)護(hù)人員名單、科室質(zhì)控小組人員名單及相應(yīng)職責(zé)；人員資質(zhì)復(fù)印件及人員結(jié)構(gòu)3.科主任每年的詳細(xì)工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃等。4.科主任工作記錄、會(huì)議記錄等，傳達(dá)記錄5.繼教：院內(nèi)、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料或證書等6.科室簡(jiǎn)介、宣傳欄、圖片等7.交接班記錄本、排班本8.科室制定的前5位住院病種及質(zhì)量控制資料；科室制定的前5位住院病種的（醫(yī)囑出院或雙向轉(zhuǎn)診率、平均住院日、診斷符合率、平均費(fèi)用）完成情況。9.新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理；高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員的授權(quán)、審批、定期評(píng)估和再授權(quán)管理,有項(xiàng)目目錄、考評(píng)組織、實(shí)行分級(jí)管理。如有新技術(shù)，應(yīng)有審批制度，要制定安全保障方案，院內(nèi)要全程追蹤管理及評(píng)價(jià)，并有倫理、知情同意。10.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，有無(wú)二、三類技術(shù)？11.科研、教學(xué)、對(duì)口支援；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)六、不良事件登記1.不良事件應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)制度、處理流程2.不良事件登記本，處理情況，上報(bào)護(hù)理部3.藥物、輸血不良反應(yīng)登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報(bào)告、處理全過程資料4.投述本：隱私保護(hù)、民俗、病情的投述、糾紛5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料七、院內(nèi)感染1.院感文件、院感事件報(bào)告制度、流程2.手衛(wèi)生培訓(xùn)、圖片、課件；院感培訓(xùn)資料、考核情況3.院感上報(bào)登記本4.院感質(zhì)控材料5.整改、持續(xù)改進(jìn)資料八、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.病案管理制度、相關(guān)文件、制度、流程、《病例書寫本規(guī)范》2.支撐材料①培訓(xùn)記錄及簽到表、圖片、課件②提供1-2份完整病例資料，內(nèi)容如下：入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評(píng)估(告知)；出院(健康教育)、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)；知情同意(有創(chuàng)操作、特殊用藥如激素、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目、手術(shù)、麻醉等）、醫(yī)患溝通；外科術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；搶救記錄：開始及結(jié)束時(shí)間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評(píng)價(jià)、參加人員及資質(zhì)疑難危重病例討論：有討論記錄本；內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、住院號(hào)、參加人員及資質(zhì)、診斷、討論目的、發(fā)言、總結(jié)。死亡病例討論：死亡1周內(nèi)討論，有討論記錄本，內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、住院號(hào)、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫(yī)師匯報(bào)病史（死亡診斷、診治搶救經(jīng)過）；醫(yī)師發(fā)言；總結(jié)性意見（對(duì)死亡原因的認(rèn)定、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。③圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施、提供1份圍手術(shù)期患者病案支撐材料。（制定圍手術(shù)期本專業(yè)常用手術(shù)目錄；關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的術(shù)前討論、術(shù)中查對(duì)、術(shù)后觀察）④重大手術(shù)報(bào)告審批制度、流程、目錄、相關(guān)培訓(xùn)記錄、重大手術(shù)病案支撐材料、總結(jié)。⑤非計(jì)劃再次手術(shù)制度、流程、培訓(xùn)記錄、填表上報(bào)醫(yī)務(wù)科、有分析整改措施、總結(jié)。質(zhì)量安全指標(biāo)：重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、感染例數(shù)；圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的例數(shù)統(tǒng)計(jì)；定期有相關(guān)數(shù)據(jù)分析的記錄。3.醫(yī)務(wù)科每月病案檢查反饋表、整改情況4.持續(xù)改進(jìn)有成效（提升）九、危急值1.相關(guān)制度、文件、處理流程；醫(yī)院危急值標(biāo)準(zhǔn)2.科室有培訓(xùn)記錄；3.危急值登記本4.病程記錄中反應(yīng)危急值結(jié)果、處理意見、處理后復(fù)查結(jié)果的典型病例。十、輸血1.輸血法、相關(guān)制度（如用血報(bào)批登記）、文件2.院內(nèi)、科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、簽到、課件、圖片3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請(qǐng)單；交叉配血單、醫(yī)囑4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；5.病程中有輸血后復(fù)查及效果評(píng)價(jià)；不良反應(yīng)記錄單；發(fā)生輸血不良反應(yīng)按不良事件處理十一、抗菌藥物、激素使用管理1.抗菌藥物、激素管理相關(guān)文件2.省、院內(nèi)抗菌藥物管理辦法、分級(jí)管理制度、藥物分級(jí)目錄、使用權(quán)限;使用率、預(yù)防用藥率(I類切口預(yù)防用藥<50%時(shí)間不超過24小時(shí))3.科室抗菌藥物、激素培訓(xùn)記錄、課件等4.特殊級(jí)抗菌藥需專家會(huì)診，并有科室討論5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術(shù)抗菌藥使用率；并定期評(píng)價(jià)（三甲病原送檢率：限制使用級(jí)60%、特殊使用級(jí)80%，無(wú)病原結(jié)果應(yīng)在使用抗生素48-72小時(shí)在病程記錄中進(jìn)行病情評(píng)估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）十二、會(huì)診1.院內(nèi)、外出會(huì)診管理制度、流程2.科間會(huì)診：有會(huì)診記錄、急會(huì)診記錄的資料3.全院大會(huì)診：提前1天填寫申請(qǐng)表報(bào)醫(yī)務(wù)科；科主任主持、醫(yī)務(wù)科參加；明確診治意見；總結(jié)意見附病例中；提供全院大會(huì)診討論意見病案復(fù)印件。4.外出會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診登記十三、臨床路徑1.相關(guān)文件、規(guī)劃制度、病種目錄管理標(biāo)準(zhǔn)2.臨床路徑學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄3.提供病案支撐：知情同意書4.定期對(duì)各種率、診療效果、30天再住院及再手術(shù)率、并發(fā)癥、平均住院日進(jìn)行檢查并總結(jié)。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理1.院內(nèi)文件、規(guī)定、措施2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案4.每月平均住院日院內(nèi)報(bào)表、整改患者十大安全目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（1查）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（2溝）三、確立手術(shù)安全核查制度，防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生