基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效

基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效作者簡(jiǎn)介:劉紀(jì)強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)工作于河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院〔郵編:066100〕；黃素貞、楊國(guó)亮、陳麗萍，工作于河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院。內(nèi)容摘要：目的觀察基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶治療急性ST段抬高心肌梗死的療效和安全性。方法對(duì)入選的87例急性心肌梗死患者進(jìn)行瑞替普酶靜脈溶栓治療，利用患者ST段回落、肌酸激酶同工酶、再灌注心律失常及胸痛癥狀間接判定梗死血管能否再通，觀察療效。結(jié)果瑞替普酶治療急性心肌梗死30min、60min和90min的血管再通率分別是37.9%、67.8%和92.0%，隨訪35d死亡率為6.9%。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論在基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死有較好療效和安全性。本文關(guān)鍵詞語(yǔ):心肌梗死;瑞替普酶;基層醫(yī)院中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：16721349〔2012〕08091102再灌注治療是救治急性ST段抬高心肌梗死最關(guān)鍵的方法，包含靜脈溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)。最近幾年隨著PCI技術(shù)的快速發(fā)展和推廣，溶栓治療在急性心肌梗死〔AMI〕中的應(yīng)用有所減少，但溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)點(diǎn)，我們國(guó)家當(dāng)前醫(yī)療資源分布尚不平衡，尤其是廣闊的基層醫(yī)院尚不能開(kāi)展直接PCI，因而溶栓治療還是急性心肌梗死再灌注治療非常主要的手段，十分是在基層醫(yī)院，發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。第三代溶栓藥物瑞替普酶已在臨床得到了廣泛應(yīng)用，比第一、二代溶栓藥物有較好療效，本文旨在觀察瑞替普酶在基層醫(yī)院治療急性心肌梗死的療效及安全性。1資料與方法1.1研究對(duì)象選取2010年10月2012年1月于我院住院治療的急性ST段抬高心肌梗死患者，急性心肌梗死的診斷符合我們國(guó)家急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南［1］，并具備溶栓指征：胸痛時(shí)間大于30min，心電圖兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯患者并具有下面任何一項(xiàng)：①發(fā)病12h以內(nèi)；②發(fā)病12h～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少兩個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦出血病史；腦血管構(gòu)造異常；顱內(nèi)惡性腫瘤；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血病史；可疑或確診自動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)；3個(gè)月內(nèi)頭面部嚴(yán)重閉合性損傷；終末期惡性腫瘤或嚴(yán)重肝、腎疾??；年齡80歲。共入選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者87例，年齡〔61.213.6〕歲，其中男52例，女35例，前壁心肌梗死46例，單純下壁心肌梗死24例，下壁合并后壁心肌梗死11例，下壁合并右室心肌梗死6例。入院至溶栓開(kāi)始時(shí)間為〔31.48.2〕min。1.2方法入選患者應(yīng)用瑞替普酶〔商品名：瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)生產(chǎn)〕進(jìn)行靜脈溶栓治療，溶栓前首先靜脈打針普通肝素60U/kg，最大劑量4000U/kg，然后靜脈打針瑞替普酶18mg，打針時(shí)間3min～5min，間隔30min再次打針18mg。所有患者均按我們國(guó)家急性心肌梗死的診斷和治療指南同時(shí)承受其他標(biāo)準(zhǔn)化治療。1.3觀察指標(biāo)溶栓開(kāi)始后每半小時(shí)檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，直到溶栓后2h，觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化；于發(fā)病后10h、12h、14h、16h分別抽血化驗(yàn)肌酸激酶同工酶〔CKMB〕；記錄患者胸痛明顯緩解的時(shí)間；記錄患者出現(xiàn)再灌注心律失常的時(shí)間和種類(lèi)，包含室性加速性自立心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯的改善或消失、竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房阻滯；觀察各組織、臟器出血情況，包含牙齦出血、皮下組織出血、各臟器出血和顱內(nèi)出血；記錄過(guò)敏反應(yīng)。1.4療效斷定應(yīng)用下面指標(biāo)間接判定梗死血管能否再通：抬高的ST段回落50%；CKMB酶峰提早到發(fā)病后14h以內(nèi)；胸痛癥狀明顯緩解；出現(xiàn)再灌注心律失常。符合以上至少2項(xiàng)者斷定血管再通。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差〔xs〕表示，計(jì)數(shù)資料分別計(jì)算各類(lèi)其余例數(shù)和發(fā)生率，數(shù)據(jù)處理采取SPSS13.0軟件。2結(jié)果2.1療效評(píng)價(jià)溶栓治療開(kāi)始30min內(nèi)臨床斷定梗死血管再通者33例(37.9%),溶栓后60min內(nèi)血管再通者59例〔67.8%〕，溶栓后90min內(nèi)血管再通者80例〔92.0%〕，所有患者隨訪35d，隨訪期間全因死亡6例〔6.9%〕。2.2安全性分析所有患者均無(wú)顱內(nèi)出血及嚴(yán)重臟器出血，黑便3例〔3.4%〕，牙齦出血37例〔42.5%〕，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。3討論2080年代確立了AMI溶栓治療的核心地位，標(biāo)記著AMI進(jìn)入再灌注治療時(shí)代，但近年隨著PCI技術(shù)的成熟和推廣，急診直接PCI已經(jīng)成為再灌注治療的首選方法，但當(dāng)前我們國(guó)家醫(yī)療資源分布還很不平衡，能夠開(kāi)展急診直接PCI的醫(yī)院大部分集中在大中型城市的3級(jí)醫(yī)院，且現(xiàn)前階段急診PCI均存在不同水平的就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)，使臨床獲益有所降低。對(duì)于廣闊基層醫(yī)院尤其是2級(jí)醫(yī)院，積極開(kāi)展靜脈溶栓治療仍具有重大的現(xiàn)實(shí)意義，十分是AMI發(fā)病時(shí)間小于3h的患者，靜脈溶栓治療梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率明顯增高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)［2］。最近幾年新型溶栓藥物尤其是第三代溶栓藥物瑞替普酶的應(yīng)用，進(jìn)一步提升了血管的開(kāi)通率和安全性。瑞替普酶為組織型纖溶酶原激活劑〔tPA〕的衍生物，通過(guò)重組DNA技術(shù)由大腸桿菌包容體內(nèi)獲得，與tPA相比瑞替普酶保留了較強(qiáng)的選擇性纖維蛋白溶解作用，對(duì)全身的凝血及纖溶系統(tǒng)影響較小，而且瑞替普酶與血栓結(jié)合相對(duì)松懈，提升了對(duì)血凝塊的穿透力，加強(qiáng)了溶栓能力。本實(shí)驗(yàn)討論瑞替普酶在基層醫(yī)院的應(yīng)用情況，共入選87例急性心肌梗死患者，溶栓后90min內(nèi)血管再通者80例，再通率高達(dá)92.0%，以往國(guó)際和國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道其90min再通率為83.4%［3］和89.6%，療效好于以往的報(bào)道。AMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，拯救的心肌越多，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓［4］。因而，我們國(guó)家當(dāng)前急性心肌梗死的診斷和治療指南推薦有條件的醫(yī)院開(kāi)展在救護(hù)車(chē)?yán)镞M(jìn)行靜脈溶栓治療,目的是救護(hù)車(chē)到達(dá)的30min內(nèi)開(kāi)始溶栓，當(dāng)前國(guó)內(nèi)絕大部分地區(qū)并沒(méi)有開(kāi)展，溶栓治療大多數(shù)是在院內(nèi)進(jìn)行，指南亦要求就診至溶栓開(kāi)始的時(shí)間應(yīng)小于30min，但多數(shù)醫(yī)院均存在溶栓時(shí)間明顯延遲。本臨床觀察顯示就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間為(31.48.2)min，基本上能到達(dá)指南的要求。本研究采取判定梗死血管再通的標(biāo)準(zhǔn)為間接指標(biāo)，和冠狀動(dòng)脈造影比較可能存在一定誤差，因而血管開(kāi)通率的比較也存[1][2]下一頁(yè)在一定差別。瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死除具有較高的血管開(kāi)通率外，血管開(kāi)通時(shí)間也較早。研究顯示溶栓后30min和60min的血管開(kāi)通率可到達(dá)37.9%和67.8%，而阿替普酶溶栓治療60min和90min的血管開(kāi)通率分別為36.3%和65.5%，因而瑞替普酶有較好的臨床效果。本研究隨訪35d瑞替普酶的全因死亡率為6.9%，而國(guó)外多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照INJECT試驗(yàn)瑞替普酶組死亡率為9.2%［5］，死亡率有所下降。試驗(yàn)經(jīng)過(guò)中均未發(fā)生顱內(nèi)出血及嚴(yán)重臟器出血，只要稍微出血情況，以牙齦出血為主，無(wú)需特殊處理。在基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死具有較好療效和安全性以下為參考文獻(xiàn):［1］會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編纂委員會(huì).急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38：675687.［2］WidimskyP,BudesinskyT,Voracd,etdistancetransportforprimaryangioplastyvsimmediatethrombolysisinacutemyocardialresultsoftherandomizednationalmulticentretrialPRAGUE2［J］.EurHeartJ,2003,24:94104.［3］WeaversoftheRAPID1andRAPID2thrombolytictrialsinacutemyocardialinfarction［J］.EurHeartJ,1996,17(SupplementE):1420.［4］DnchinN,CosteP,FerriJ,etisonofthrombolysisfollowingthebroaduseofpercutaneouscoronaryinterventionwithprimarycoronaryinterventionforSTsegmentelevationmyocardialinfarction:DatafromtheFrenchregistryonacuteSTelevationmyocardialinfarction(FASTMI)［J］.Circulation,2008,118:26827