小兒腦癱的康復(fù)評(píng)定課件

腦癱的康復(fù)馬關(guān)磊物理治療師是指小兒從出生前至出生后1個(gè)月內(nèi)，因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙與姿勢(shì)異常，同時(shí)經(jīng)常伴有不同程度的智能障礙，癲癇，認(rèn)知行為障礙，視、聽覺障礙，語言、情感、心理等障礙。腦癱的定義：出生前：感染、放射、化學(xué)藥物的侵害以及遺傳因素、過量飲酒、吸煙等。圍生期：早產(chǎn)、多胎、新生兒窒息、重度黃疸、前置胎盤、臍帶脫垂、繞頸、羊水渾濁等。出生后：腦炎、腦膜炎、頭部外傷、新生兒顱內(nèi)出血、腦血管栓塞等。腦癱的病因：、母孕期、圍生期、新生兒期有高危因素的病史及特異癥狀。、具有發(fā)育神經(jīng)學(xué)的癥狀：整體發(fā)育的延遲，特別是運(yùn)動(dòng)發(fā)育的延遲；原始反射的殘存。、神經(jīng)學(xué)癥狀：姿勢(shì)的異常、肌張力的異常、肌力的異常、腱反射的異常、病理反射的出現(xiàn)等特異的神經(jīng)學(xué)癥狀。

腦癱的診斷：痙攣型手足徐動(dòng)型共濟(jì)失調(diào)型肌張力低下型混合型腦癱的分型：⑤家族史：發(fā)育遲滯、神經(jīng)肌肉疾病、遺傳性疾?、奕焉飮诘奈ｋU(xiǎn)因素⑦發(fā)育狀況⑧基本生活習(xí)慣⑨養(yǎng)育環(huán)境（家庭、幼兒園環(huán)境條件）⑩家屬對(duì)障礙的理解，對(duì)康復(fù)治療的希望。(2)通過病史可收集到患兒的許多問題，分為如下4種：①與一般健康相關(guān)的問題：食欲、生長延遲、痙攣、視聽覺障礙、牙齒、預(yù)防接種、遺傳等問題。②發(fā)育上的問題：運(yùn)動(dòng)、精神、語言發(fā)育緩慢、行為異常等。關(guān)于發(fā)育階段水平檢查18個(gè)月以內(nèi)的孩子可參照Keymonths檢查項(xiàng)目表進(jìn)行。對(duì)容易發(fā)現(xiàn)異常的月齡，通過運(yùn)動(dòng)發(fā)育、反射（翻譯）、精神發(fā)育三方面選擇容易評(píng)定的項(xiàng)目。2笑3轉(zhuǎn)4抬5翻6抓7坐8爬9拉10扶11牽12站年齡俯臥坐站立手－眼1月四肢屈曲，抬頭一會(huì).拉坐時(shí)，頭后墜反射性踏步.眼追蹤至中線手握拳.2月頭中位線.抬頭.頭開始跟隨矯正

眼睛跟隨超過中線.伸展手臂開始看自己的手.3月持續(xù)抬頭.肘部支撐膝部屈曲頭向前使勁.體重支持不穩(wěn)定眼睛跟隨1800快速注視物體.兩手松開.4月頭和胸部持續(xù)抬起拉坐時(shí)，很少頭后墜站立初時(shí)以足趾站立.可將手聚到胸前－手指張開看手中的物體.6月手臂伸展，從仰臥位翻到俯臥位頭豎直，夠取玩具靠坐可支持大部分體重.跳躍用手夠取和抓取物體8月用手和膝動(dòng)作從俯臥位轉(zhuǎn)為坐位，俯臥爬行.拉坐時(shí)能主動(dòng)用力能支撐整個(gè)身體體重，扶欄桿伸手抓–手張開.搖動(dòng),敲打,換手.10月爬行.扶著以雙足站起.站立,兩手自由.坐直:1minute站立,拉著手.扶物移步指點(diǎn)手指捏取.

12月爬行協(xié)調(diào)拉手行走穿衣合作一般檢查

腦性癱瘓兒童的一般檢查如同健康發(fā)育兒童一樣在圍繞身長、體重、頭圍、頭蓋、眼、耳、口腔、頸部、胸部、腹部、四肢和脊柱、皮膚等方面進(jìn)行檢查。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的評(píng)定此項(xiàng)為小兒腦性癱瘓?jiān)u定的重點(diǎn)項(xiàng)目。主要包括肌張力、姿勢(shì)、反射（反應(yīng)）、上肢功能、言語發(fā)育等內(nèi)容。（一）肌張力主要檢查安靜時(shí)的肌張力，可以通過大關(guān)節(jié)的屈伸度數(shù)，被動(dòng)擺動(dòng)肢體的狀況以及被摸肌肉的軟硬度來做大致的判定。另外，可采用Ashworth評(píng)定法做定量分析。5.殘存的原始反射6.對(duì)聲音和光刺激的反應(yīng)7.與周圍環(huán)境的關(guān)系8.有無多動(dòng)和自閉癥傾向（三）姿勢(shì)發(fā)育的評(píng)定姿勢(shì)發(fā)育又稱粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，主要指小兒整體性動(dòng)作行為的發(fā)育。評(píng)定時(shí)可對(duì)照姿勢(shì)發(fā)育的量表，對(duì)患兒做臨床檢查。各量表的制定受到各國國情、民族習(xí)慣、環(huán)境因素等影響，因此，各年齡段的姿勢(shì)發(fā)育表現(xiàn)略有差異。僅供參考使用。常用的評(píng)定量表：粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試?yán)肀恚?/p>

grossmotormeasure，GMFM是對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化評(píng)定的一種方法，由Russrll始創(chuàng)于1989年，共88項(xiàng)，2000年重新修訂為66項(xiàng)。量表的作用：

跟蹤觀察患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育狀況，分析不同類型、不同程度腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育軌跡和結(jié)局。判斷各種干預(yù)和治療方法對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)的影響以及療效對(duì)比。和其他評(píng)定指標(biāo)相結(jié)合，分析有效促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的因素和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制的研究?？珊推渌勘磉M(jìn)行平行的信度和效度分析。（四）上肢及手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育可參照下述規(guī)律進(jìn)行評(píng)定。新生兒：抓握反射，無意識(shí)展開五指；3個(gè)月：隨意性抓握；4個(gè)月：能將手放在正中，注視手；5個(gè)月：能伸展手指和抓握；6個(gè)月：能將東西從一只手移到另一只手；9～10個(gè)月：拇指與其他手指對(duì)指；11個(gè)月：用示指觸碰東西；14個(gè)月：用筆潦草地畫寫；15個(gè)月：投擲東西；18個(gè)月：能夠疊起2塊積木；24個(gè)月：能疊起4塊積木；36個(gè)月：能疊起8塊積木；4歲：能畫圓圈；5～6歲：能畫正方形。

年齡姿勢(shì)及動(dòng)作5～6個(gè)月扔或丟掉東西6個(gè)月手握積木、視線投向目標(biāo)7個(gè)月半臥位抓握物品、伸腕抓握8個(gè)月物品從一手傳遞另一手、笨拙握剪刀

年齡姿勢(shì)及動(dòng)作9個(gè)月將物品放入大容器中10-11個(gè)月手眼并用12個(gè)月精細(xì)捏抓、準(zhǔn)確將物品放入小容器12-18個(gè)月自發(fā)亂畫18個(gè)月疊起三塊積木

年齡姿勢(shì)及動(dòng)作18月到3歲手旋前握筆3歲用三塊積木模仿搭橋，用剪刀剪東西4歲串小珠子4-6歲用三點(diǎn)支撐握筆（五）反射(及反應(yīng))運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)定原始反射緊張性迷路反射非/對(duì)稱頸緊張反射擁抱反射覓食反射握持反射咬合反射交叉伸展反應(yīng)軀干內(nèi)彎反射擁抱反射、自動(dòng)反應(yīng)、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)、保護(hù)性伸展反應(yīng)反射開始時(shí)間消失時(shí)間Babinski反射新生兒期18個(gè)月交叉性伸展反射新生兒期2個(gè)月吸吮反射新生兒期4個(gè)月Moro反射新生兒期4-6個(gè)月抓握反射新生兒期4-5個(gè)月非對(duì)稱性緊張性頸反射新生兒期6個(gè)月對(duì)稱性緊張性頸反射新生兒期6個(gè)月緊張性迷路反射新生兒期4-6個(gè)月landau反射（抬軀反射）4～6個(gè)月2歲陽性支持反應(yīng)新生兒期約4～8個(gè)月消退頸部翻正反應(yīng)新生兒期5～6個(gè)月軀干翻正反應(yīng)6個(gè)月4歲迷路翻正反應(yīng)臥位3～5個(gè)月，坐立位6～7個(gè)月5歲視覺翻正反應(yīng)俯臥位3個(gè)月，坐立位5～6個(gè)月5歲保護(hù)性伸展反應(yīng)9個(gè)月邁步平衡反應(yīng)（hopping）約9～18個(gè)月完成常用反射開始及消失時(shí)間腦性癱瘓患兒的各種反射活動(dòng)的異常是分析和評(píng)定功能的重要線索或內(nèi)容。原始性反射超越了消失的時(shí)間，多認(rèn)為反射發(fā)育異常,但是要與興奮、哭泣條件下出現(xiàn)原始反射相鑒別。在5～6個(gè)月以后仍可見到原始反射，則可考慮上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常。原始反射消失以后可見到翻正反射，其成為運(yùn)動(dòng)發(fā)育的基礎(chǔ)。但翻正反射仍未出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)，提示腦部損傷的可能性。（六）言語發(fā)育的評(píng)定兒童語言發(fā)育遲緩的檢查方法很多，如皮博迪圖片詞匯檢查（PPVT），適用于2.5歲至成年人。韋氏學(xué)齡兒童智力檢查修訂版（WISC-R），適用于6～16歲兒童。韋氏學(xué)齡兒童前智力檢查量表（WPPSI），適用于4～6.5歲兒童。CRRC版語言發(fā)育遲緩的檢查法（S-S），該檢測(cè)較全面，使用方便。特殊需要時(shí)可選擇上述方法，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定，查找語言發(fā)育遲緩的原因（詳見有關(guān)資料），一般3歲以下的腦癱患兒言語發(fā)育檢查可對(duì)照表17-7進(jìn)行。評(píng)價(jià)流程及要點(diǎn)：（一）、肌肉張力分型及強(qiáng)度

(1)基本張力：痙攣、強(qiáng)直、肌張力低下、動(dòng)搖

（2）給予以下刺激時(shí)，基本的張力發(fā)生什么變化；各種速度的運(yùn)動(dòng)、會(huì)話、噪音、興奮及其刺激總結(jié)2、異常姿勢(shì)模式與異常運(yùn)動(dòng)模式（1）分析各肢位中的模式，即仰臥位、俯臥位、坐位、四點(diǎn)支持位（四爬位）、膝立位、立位、步行位時(shí)的模式。(2)痙攣或手足徐動(dòng)的程度（3）緊張性反射活動(dòng)(4)非對(duì)稱性（5）緊張性反射活動(dòng)如何阻礙患兒的能力（6）觀察聯(lián)合反應(yīng)3、基本的自律反應(yīng)（1）頭的控制（矯正反應(yīng)），即于仰臥位、俯臥位、坐位時(shí)頭的控制。(2)平衡反應(yīng)（傾斜反應(yīng)）（3）上肢的保護(hù)伸展反應(yīng)4、發(fā)育階段（1）確切了解以患兒年齡與精神活動(dòng)為基礎(chǔ)的發(fā)育現(xiàn)象，決定在運(yùn)動(dòng)發(fā)育上應(yīng)主要填補(bǔ)的空白(2)患兒的運(yùn)動(dòng)模式是否以原始的運(yùn)動(dòng)模式為主，有否病態(tài)的異常活動(dòng)或是為單純的發(fā)育落后。5、攣縮與變形（1）已經(jīng)出現(xiàn)的攣縮與變形(2)攣縮與形變的起因，是何種運(yùn)動(dòng)模式的持續(xù)存在所致（3）目前是否仍處于引起攣縮與變形的異常運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)模式(4)通過減少過緊張可否阻止攣縮與變形的進(jìn)展（5）對(duì)尚未出現(xiàn)攣縮與變形的患兒如何預(yù)防(二)、評(píng)估后確定的問題1.腦癱的分型、癱瘓部位2.導(dǎo)致患兒致病的可能病因3.合并障礙有無及存在類型4.患目前存在的主要問題點(diǎn)，并分析問題的原因5.目前在治療中首先需要解決的問題。(三)、設(shè)定治療目標(biāo)1.短期目標(biāo)：短期內(nèi)可量化的目標(biāo)2.長期目標(biāo)：最終目標(biāo)，基于對(duì)患兒預(yù)后的判斷（四）、制定具體的治療方案制定時(shí)需清楚應(yīng)促通的要素和需要抑制的要素，通過某一關(guān)鍵點(diǎn)的控制來進(jìn)行手法操作（物理治療方法）。此外，尚需要作業(yè)療法、言語療法、感覺統(tǒng)合等方面的治療方案。腦癱的預(yù)后判斷一、步行能力與時(shí)期的預(yù)測(cè)1.步行的可能性與原始反射、姿勢(shì)反射的關(guān)系Bleck利用7種反射（ATNR、STNR、Moro反射、頸矯正反應(yīng)、陽性支持反應(yīng)、跨步矯正反應(yīng)和保護(hù)伸展反應(yīng)）進(jìn)行步行可能性研究，結(jié)論為：若小兒12個(gè)月以后仍然沒有出現(xiàn)保護(hù)伸展反應(yīng)，而仍然殘存ATNR、Moro反射、頸矯正反應(yīng),則今后步行的可能性很小。2.步行預(yù)后與粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)系Camposdapas等對(duì)腦癱患兒的步行預(yù)后與粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果是：在生后9個(gè)內(nèi)若在俯臥位已經(jīng)能控制頭（抬頭），將來100%可能步行；若20個(gè)月仍不能在俯臥位下控制頭部，將來100%不能步行。若患兒24個(gè)月之前已發(fā)育到不需要扶持的坐位水平，將來100%可步行；若36個(gè)月前仍不能，多數(shù)不能步行。若患兒30個(gè)月之前已發(fā)育到對(duì)稱性的、交替性四點(diǎn)爬的水平，將來100%可步行；若60個(gè)月后才能能，將來不能步行。兒童康復(fù)的流程腦癱康復(fù)的主要方法：神經(jīng)發(fā)育療法。其中包括：反射性抑制關(guān)鍵點(diǎn)的控制促通自律姿勢(shì)反應(yīng)刺激本體感受器和體表感受器治療時(shí)按照發(fā)育順序促進(jìn)患兒姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)。一、頭部控制的治療促通頭部抗重力伸展目的：誘發(fā)頭部與軀干間的直線關(guān)系，使頭部能在中立位上正常地屈曲與伸展。操作方法：

（1）床上坐位的手法患兒取床上坐位，操作時(shí)緩慢地向后傾倒患兒身體，使其重心從基底面上向后移動(dòng)，這樣可以誘導(dǎo)患兒的頭部向豎直方向的調(diào)節(jié)；同樣使患兒向前傾斜。

（2）圓滾上坐位的手法

方法：患兒騎跨在圓滾上，將圓滾前方一端墊高，治療師同樣坐于其后方支持患兒兩上肢，然后將患兒的兩肩關(guān)節(jié)外旋同時(shí)上舉，同時(shí)治療師用自己腹部頂住患兒的背部，使其脊柱伸展。（3）治療師膝上俯臥位的手法方法：治療師坐于床上，兩下肢伸展，讓患兒松弛地俯臥在其雙腿上，治療師固定患兒肩、上臂等然后左右活動(dòng)自己身體，使患兒身體隨之向前、后移動(dòng)。（5）球上俯臥位的促通手法患兒俯臥于大球上，從俯臥變成肘支持的俯臥位，之后兩上肢交替拿向前方進(jìn)行支撐，將球向前方移動(dòng)，患兒隨之向前移動(dòng)，利用促通頭部的矯正反應(yīng)來誘發(fā)抬頭運(yùn)動(dòng)。

（6）球上坐位

方法：坐于球上，治療師扶住患兒腰部，將球向前滾動(dòng)，隨著球向前身體向前傾，于是促通了頭的伸展二、促通坐位的控制能力

方法：使患兒從側(cè)坐開始活動(dòng)，治療師用自己的膝立位上的兩下肢支持患兒臀部，兩手支持患兒肩部，誘發(fā)患兒身體向前，臀部抬起，從側(cè)坐位向四爬位方向伸出上肢，形成四爬位，然后再從四爬位轉(zhuǎn)換為側(cè)坐位。

適用于有一定臀的控制能力而上肢功能欠佳者方法：治療師跪坐患兒前方，兩手扶住患兒雙肩，引導(dǎo)患兒自己抬起臀部，扭轉(zhuǎn)軀干，向前方伸出兩上肢并支持體重形成四爬位。在上肢伸向前方時(shí)，一定要使體重確實(shí)出現(xiàn)移動(dòng)，負(fù)荷于四肢。

三、促通翻身運(yùn)動(dòng)的治療手法

治療師用一只手從腋窩部使下方