早產(chǎn)兒高膽紅素血癥課件

早產(chǎn)兒高膽紅素血癥Prematurehyperbilirubinemia概況絕大多數(shù)早產(chǎn)兒都會出現(xiàn)黃疸。低膽紅素水平也會形成膽紅素腦病。早產(chǎn)兒膽紅素腦病缺乏典型的臨床表現(xiàn)。膽紅素腦病與其它早產(chǎn)兒腦損傷不易區(qū)分。高膽紅素血癥導致的腦損傷加重早產(chǎn)兒其他腦損傷。

流行病學特點早產(chǎn)兒膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率不確定。一項81例病理檢測，膽紅素腦損傷占4%。膽紅素腦損傷與其他腦損傷并存不易區(qū)分。JClinNeonatol.2013AprJun;2(2):61-69.

胎齡（周）核黃疸發(fā)生率%<3010.131-325.533-341.2膽紅素代謝病病生理出生早期胎兒紅細胞為主。80%-90%。肝臟攝取膽紅素的能力更差。肝酶成熟需要更長的時間。膽紅素與白蛋白的聯(lián)接能力更差。排完胎便需要更差的時間，增加腸肝循環(huán)。早產(chǎn)兒的血腦屏障更不成熟。膽紅素導致神經(jīng)系統(tǒng)損害與足月兒比較更容易導致神經(jīng)系統(tǒng)損害。60-70年代報告，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損害的膽紅素水平在10-18mg/dl（171-308umol/L）膽紅素與白蛋白的聯(lián)接jiaN上，游離膽紅素增多有關。與血腦屏障的通透性增加有關。早在1960年提出高膽紅素腦病的“臨界值”的不適宜性。JeroldF.LuceyHYPERBILIRUBINNEMIAOFPREMATURITYPediatrics1960;25:4690-710低膽紅素性核黃疸的報告SternL,DentonRL.Pediatrics.1965HarrisRC,LuceyJF,MacLeanRJ.Pediatrics.1958GartnerLM,SnyderRN,ChabonRS,BernsteinJ.Pediatrics.1982CashoreWJ,OhW.Pediatrics.1982NakamuraH,FunatoM,NaitoTetal.:ActaPaediatrJpn.1985NakamuraH,YonetaniM,UetaniY,FunatoM,LeeY:ActaPaediatrJpn.1992OhW,TysonJE,FanaroffAA,VohrBR,etal.Pediatrics.2003圖早產(chǎn)兒高膽紅素血癥早產(chǎn)兒高膽紅素血癥很難用一個界值來劃分生理性黃疸和病理性黃疸。高膽紅素血癥和膽紅素腦病之間，沒有固定的、精確的界限。最實用的生理性高膽紅素血癥的定義值應為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預值。膽紅素腦病與核黃疸急性膽紅素腦病生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起的臨床癥狀。核黃疸膽紅素毒性作用引起的慢性和永久性的損害。膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素沒有一個精確的血清膽紅素界值來保證安全性或可能發(fā)生永久性損害。不能僅用血清膽紅素水平來評估組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)程度。早產(chǎn)兒膽紅素腦病的特點血腦屏障發(fā)育不成熟，高危因素多發(fā)。膽紅素腦病缺乏典型的臨床表現(xiàn)。膽紅素腦病于其他腦損傷不易區(qū)別。低膽紅素血癥的膽紅素腦病。早產(chǎn)兒膽紅素腦病的臨床特點大多數(shù)早產(chǎn)兒沒有明顯的高膽紅素血癥。極低出生體重兒都未見到急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頑固的呼吸暫停和ARB異常。所有患兒在糾正月齡6個月內(nèi)出現(xiàn)的首要癥狀是肌張力異常。大多數(shù)MRI：雙側(cè)蒼白球信號異常，糾正胎齡1歲后未發(fā)現(xiàn)異常（7/8）。大多數(shù)腦干聽力誘發(fā)電位異常（7/8）。AkihisaOkumuraetal,Pediatrics2009;123;e1052-8早產(chǎn)兒膽紅素腦病的臨床特點運動障礙：最強證據(jù)提示常與小腦/或小腦神經(jīng)網(wǎng)絡連接受損有關。更常見聽力受損為主早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的監(jiān)測建議經(jīng)皮測定膽紅素用于＞35W。出生24h以上的新生兒。如果不能使用經(jīng)皮測膽，測定血清膽紅素。經(jīng)皮測膽＞250μmol/L，測定血清膽紅素。出生24h以內(nèi)應測定血清膽紅素。胎齡＜35W，測定血清膽紅素。達到或超過治療閾值，測定血清膽紅素。不要僅使用一個膽紅素測定儀已經(jīng)出現(xiàn)黃疸的新生兒不能僅用目測膽紅素確定膽紅素水平。ClinicalGuidelineMay2010FundedtoproduceguidelinesfortheNHSbyNICEAssociationbetweenpeakserumbilirubinandneurodevelopmentaloutcomesinextremelylowbirthweightinfants.TB峰值水平與死亡或神經(jīng)發(fā)育障礙的風險增加相關。（[OR]1.07,95%[Cl]1.03-1.11），聽力障礙需要助聽器（[OR]1.14,95%[Cl]1-1.3），明顯的精神運動障礙（[OR]1.06,95%[Cl]1-1.12）。TB峰值與CP，明顯心理障礙，獨孤癥之間沒有關聯(lián)。本研究并不能確定是否？的預后與高膽紅素血癥，光療或可能的不良的影響。OhW,TysonJE,FanaroffAA,etal.Pediatrics2003;112:773.Influenceofclinicalstatusontheassociationbetweenplasmatotalandunboundbilirubinanddeathoradverseneurodevelopmental?IsextremelylowbirthweightinfantsOhW,etalActaPaediatr.2010May;99(5):673-8UBCandTBC預測膽紅素腦病的敏感性和特異性比較

Cut-offlevelofUBCCut-offlevelofTBC

＜0.8μg/dL≥0.8μg/dL＜11mg/dL≥11mg/dLNofinfant4373020Nof‘a(chǎn)trisk’infant0514Sensitivity

100%80%Specificity

96%64%膽紅素神經(jīng)毒性作用的監(jiān)測方法腦干聽覺通道對膽紅素毒性作用特別敏感，未結(jié)合膽紅素不但可在內(nèi)耳毛細胞，耳蝸？沉積，還損害腦干組織造成中樞性聽覺傳導通路異常。高膽能顯著影響B(tài)EAP，使之中樞傳導時間延長，嚴重程度與膽紅素水平相關，及時干預可逆轉(zhuǎn)異常的BEAP。早產(chǎn)兒高膽紅素血癥治療目的是減少血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗或溶血癥時。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。胎齡<35w早產(chǎn)兒光療和換血的推薦標準Gestationalage（week）InitiatephototherapyET<280/75-6mg/dL11-14mg/dL280/7-296/76-812-14300/7-316/78-1013-16320/7-336/710-1215-18340/7-356/712-1417-19byMaiselsMJ,etal.JPerinatol2012Operationalthresholdstoinitiatephototherapy

(basedongestationalage)

～24小時～48小時～72小時GW/BW光療換血光療換血光療換血28/1000＞1-5＞5-7＞5-7＞7-9＞7-9＞9-10～31/～1500＞1-6＞5-9＞6-9＞8-13＞9＞11-15～34/～2000＞1-6＞5-10＞6-10＞10-15＞10-12＞15-17～36/～2500＞1-7＞5-11＞7-12＞12-17＞12-14＞16-18早產(chǎn)兒黃疸干預推薦方案(mg/dL)

TSB(mg/dL)BW＜24小時＜48小時＜72小時＜96小時g光療換血光療換血光療換血光療換血＜1000485106127121000-12495106127159151250-199961071291510152000-2299712815101812202300-2499912121814201622出生體重＜2500g早產(chǎn)兒光療和換血參考標準早產(chǎn)兒光療標準早產(chǎn)兒光療標準AAP指南的要求光強組合AAP指南BiliSoftLED光療系統(tǒng)光強度光照能量至少達到30μW·cm2·nm-135μW·cm2·nm-1（大光毯）50μW·cm2·nm-1（標準光毯）光譜波長在430至490nm430至490nm，440至460nm，并且提供與治療黃疸最高吸收峰值匹配的458nm表面面積更大的表面面積尤其針對重癥黃疸癥較其他光纖設備和投照的治療燈提供更大的照射面積距離距離對于黃疸治療和光源的分光照度尤其重要直接接觸患兒皮膚我們需要的光療應該是……有效光療光照強度足夠高（至少達到30μW·cm2·nm-1）含有藍綠色光有效光波足夠的體表面積暴露于光照下（cm2）最小的光照距離，零距離NICU適用于早產(chǎn)兒和極低體重兒，減少非顯性失水需要在暖箱的可控溫度和濕度情況下同時進行光療發(fā)展性護理有邊界感支持可以和母親接近柔軟的接觸面柔和的白光或色光低噪音環(huán)境黃疸光療的新理念

AmericanAcademyofPediatrics

（AAP）Guidelines-2004高強度光療≥30μW·cm2·nm-1最強的光照強度——舒適白光

距離能量輻照面積動態(tài)平衡Distance（Hcm）Diameter（Dcm）SurfaceArea（Acm2）SpectralIrradiance（μW·cm2·nm-1

）382031557.6502548438.7602967529.3*光照能量比對的是白光中涵蓋的吸收峰值波長部分的能量ADH檢測有效光照強度：專用測光儀

可檢測光療等的有效光照強度

（有效治療能量）定期檢測光療燈的光照強度，可保證光照療法的有效性建議每次光照療法前檢測光療燈的有效光照強度高強度光療（≥30μW·cm2·nm-1），可有效提高治療效果光療的負面影響足月兒：光療33例&對照14例GW39.3±0.9w，BW3021±450g日齡113±46h，61.7%男性4個18W藍色熒光管和兩個18W的白色日光燈管，光波范圍為480-520nm。光照幅度12μW·cm2·nm-1按照標準程序采集和分析DNA。隨機選擇100細胞。依據(jù)細胞彗尾的熒光強度分為0,1,2,3,4。平均DNA損傷評分有統(tǒng)計學差異。光療組58.4±3.2和對照組23.1±4.9。TatilMM,.MutationResearch–GeneticToxicologyandEnvironmentalMutagenesis2008;654:(1)93-Genetic.光療的負面影響光療46例足月兒，對照19例。GW38-41w，光療開始日齡3-10天。使用標準BiliCrystal裝置6個20瓦的白色熒光燈管放置45厘米，密集12個20瓦的白色熒光燈管放置20厘米.光照幅度為12-16μW·cm2·nm-1和30-34μW·cm