放射科含CT室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)放射科（CT室）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（2014年3月修訂.討論稿）評(píng)價(jià)指標(biāo)分值評(píng)分細(xì)則評(píng)價(jià)記錄得分一、執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)情況（10分）《放射診療許可證》有效，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事影像診療活動(dòng)，所有獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。5違反扣5分/項(xiàng)提供的放射診療服務(wù)滿足臨床需求，有明確的服務(wù)項(xiàng)目清單、時(shí)限規(guī)定并公示，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。3不滿足需求扣1分，無(wú)清單扣2分；違規(guī)收費(fèi)扣2分/次，造成后果另處。有大型設(shè)備使用上崗證制度，CT等操作醫(yī)師有設(shè)備使用上崗證。2無(wú)證上崗扣0.5分/人二、制定健全的科室規(guī)章制度并執(zhí)行（15分）有放射科工作制度，執(zhí)行良好；放射登記完整規(guī)范。4無(wú)制度不得分，記錄不全扣0.5分/例有各級(jí)各類人員工作職責(zé)，各崗位職責(zé)。2每缺1項(xiàng)扣1分值班交接班制度、查對(duì)制度等醫(yī)療核心制度執(zhí)行良好，建立交接班記錄本。5一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分/次執(zhí)行急診優(yōu)先的管理規(guī)定1未執(zhí)行扣0.5分/次有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄完整，個(gè)人學(xué)分達(dá)標(biāo)。2每缺1次扣1分執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，相關(guān)資料完整1新技術(shù)未審批扣0.5分/例三、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。（15分）有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。2無(wú)不得分，不全扣1分影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。2違規(guī)扣1分/例有提供影像報(bào)告時(shí)限要求，報(bào)告發(fā)送及時(shí)。(1)急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；(2)常規(guī)影像檢查(X線平片)結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)；(3)大型影像設(shè)備(CT、MRI、DSA)、各種造影檢查的檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。5發(fā)送不及時(shí)扣2分/例每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。1時(shí)間不精確扣0.5分/例診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名；報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率98%。3無(wú)審核醫(yī)師簽名扣1分/份，不規(guī)范報(bào)告扣1分/份，合格率每下降1%扣0.5分科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2無(wú)總結(jié)分析不得分，無(wú)改進(jìn)扣1分四、開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)（5分）有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不得分定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（至少每季度一次），并總結(jié)分析，制定改進(jìn)措施。3未開(kāi)展評(píng)價(jià)扣3分；雖評(píng)價(jià)，但未作總結(jié)分析、未制定改進(jìn)措施的每次扣0.5分五、影像資料保存完好、無(wú)丟失。（5分）1、有影像資料的保存、使用流程與制度，影像資料保存完好、無(wú)丟失；2、有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)，至少具備3年在線查詢；5無(wú)影像資料保存、使用流程與制度的扣2分；丟失影像資料者扣2分；六、危急值”管理制度與工作流程（6分）1、有“危急值”管理制度與工作流程，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值項(xiàng)目”，并定期與臨床討論修改。2、有危急值報(bào)告處理記錄6現(xiàn)場(chǎng)抽查2名相關(guān)人員，不知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容扣1分/人次；無(wú)“危急值”處理記錄的扣2分七、開(kāi)展病例隨訪、疑難病例分析與討論（10分）1、有病例隨訪與反饋相關(guān)制度；加強(qiáng)與臨床溝通；隨訪記錄完整。2、定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。3、有病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。10無(wú)病例隨訪制度者扣2分；未開(kāi)展病例隨訪或無(wú)隨訪記錄者扣2分；病例隨訪例數(shù)三級(jí)醫(yī)院不少于8例/月，完成不夠者每例扣0.5分。八、緊急搶救管理（4分）1、科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?？剖胰藛T熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力，搶救器材完好備用狀態(tài)。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程4無(wú)預(yù)案扣2分；無(wú)搶救藥品器材扣2分，不完好扣1分；未培訓(xùn)扣2分，無(wú)機(jī)制流程扣2分，相關(guān)人員不知曉扣1分/人九、放射安全管理（5分）1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施，有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；無(wú)放射安全（不良）事件。2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施；有環(huán)境評(píng)估報(bào)告，有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行，有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4．在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5無(wú)制度及預(yù)案不得分，未組織演練（以年度算）扣1分，發(fā)生安全事件不得分；無(wú)環(huán)評(píng)報(bào)告、無(wú)定期檢測(cè)報(bào)告（以1個(gè)周期算）各扣2分，有超標(biāo)無(wú)處理資料扣2分，放射廢棄物處理不規(guī)范扣2分，電離輻射警告標(biāo)志未使用扣2分/次。十、放射設(shè)備管理（5分）1、有專職人員負(fù)責(zé)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求；并有記錄。2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)落實(shí)到人。3、設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%5無(wú)定期校正記錄不得分，設(shè)備未落實(shí)到人頭扣1分，設(shè)備完好率不達(dá)標(biāo)扣2分職業(yè)防護(hù)（5分）1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)，有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查，有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。5有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料，影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。5未對(duì)患者采取防護(hù)扣2分/次，未佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)扣1分/人次，無(wú)檢測(cè)數(shù)據(jù)分析扣0.5分；員工健康檔案不完整扣0.5分/例；未進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)扣0.5分，未主動(dòng)告知造成糾紛扣0.5分/次十二、建立科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量，并有工作記錄（15分）建立科室質(zhì)量與安全管理小組，并積極開(kāi)展工作4無(wú)管理小組扣4分；工作記錄（至少每季度一次），每少一次扣1分有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并按月上報(bào)各種報(bào)表。3每缺一項(xiàng)扣1分，指標(biāo)信息未上報(bào)扣2分有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)4無(wú)不得分，違規(guī)1次扣2分有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理機(jī)制。2無(wú)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)不良事件漏報(bào)不得分，無(wú)處理記錄或記錄不