外科護(hù)理學(xué)-麻醉病人的護(hù)理

麻醉病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)

第1頁，共61頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解各種麻醉的方法，局部麻醉病人的護(hù)理熟悉各種麻醉術(shù)的分類、特點(diǎn)和常用藥；麻醉恢復(fù)期病人的監(jiān)護(hù)和管理掌握各種麻醉的概念及護(hù)理（熟悉麻醉前及麻醉后的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及問題第2頁，共61頁。

麻醉的概述

一、麻醉的發(fā)展史二、麻醉學(xué)的范疇三、臨床麻醉方法分類四、麻醉的概念第3頁，共61頁。二、麻醉學(xué)的范疇現(xiàn)代麻醉學(xué)研究范疇有了很大的拓展，包括了：臨床麻醉學(xué)(clinicalanesthesia)急救復(fù)蘇學(xué)（first-aidandCPCR）重癥監(jiān)測治療學(xué)（IntensiveCareUnit，ICU）疼痛治療學(xué)（Painmanagement）麻醉治療學(xué)由于麻醉學(xué)科的內(nèi)涵不斷拓展，衛(wèi)生部定義麻醉學(xué)為二級學(xué)科，臨床一級科室，為學(xué)科的發(fā)展構(gòu)建了合理的架構(gòu)。麻醉的最基本任務(wù)：消除手術(shù)所致的疼痛第4頁，共61頁。三、臨床麻醉方法分類

臨床麻醉分類較易混淆，重點(diǎn)講明全身麻醉和非全身麻醉兩大類。全身麻醉（generalanesthesia）：靜脈麻醉（intravenousanesthesia）；吸入麻醉（inhalationanesthesia）；復(fù)合麻醉（combinedanesthesia）。非全身麻醉：局部麻醉（localanesthesia）包括：①表面麻醉（topicanesthesia）；②局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesiaorblock）；③區(qū)域阻滯麻醉（regionalanesthesia）；④神經(jīng)阻滯麻醉（nerveblock）；⑤神經(jīng)叢阻滯麻醉：頸叢阻滯（cervicalblock）和臂叢阻滯（brachialblock）；⑥椎管內(nèi)麻醉：脊椎麻醉（spinalanesthesia）、硬脊膜外麻醉（epiduralanesthesia）和聯(lián)合麻醉（combinedspinalepiduralanesthesia）。第5頁，共61頁。

第6頁，共61頁。四、麻醉的概念麻醉(Anesthesia)是指用藥物或其它方法使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分痛覺暫時消失，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。麻醉的基本任務(wù)消除疼痛保障安全為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件意外情況的防護(hù)和治療第7頁，共61頁。第一節(jié)全身麻醉

第8頁，共61頁。全身麻醉（Generalanesthesia）是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。（呈現(xiàn)神志消失，痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛等表現(xiàn)。）[特點(diǎn)]可逆性，可控性。第9頁，共61頁。一、分類根據(jù)全身麻醉藥物給藥途徑的不同分為：吸入麻醉(inhalationanesthesia)在臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛。靜脈麻醉(intravenousanesthesia)復(fù)合麻醉(combineanesthesia)

第10頁，共61頁。（1）吸入麻醉(inhalationanesthesia)

是將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法。在臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛。吸入麻醉常用藥物有乙醚、氧化亞氮、氟烷等。常用麻醉方法是氣管內(nèi)麻醉。其優(yōu)點(diǎn)：①能始終保持呼吸暢通，通過麻醉機(jī)可隨意控制呼吸，保證供氧，適合在搶救危重病人時使用；②便于調(diào)節(jié)胸腔壓力，為胸腔外科手術(shù)必須采用的方法；③可節(jié)約麻醉藥用量。

第11頁，共61頁。第12頁，共61頁。第13頁，共61頁。（2）靜脈麻醉(intravenousanesthesia)是一種將靜脈麻醉藥注入病人靜脈內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻的方法稱為靜脈麻醉。常用藥物有硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、普魯泊福（異丙酚）等。與吸入藥的最大區(qū)別是：藥物不能以原形排出，需要經(jīng)過代謝。其優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、環(huán)保、麻醉蘇醒期較平穩(wěn)。缺點(diǎn)：麻醉深度不易調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生快速耐藥，無肌松作用，長時間用藥后產(chǎn)生體內(nèi)藥物蓄積和蘇醒延遲。第14頁，共61頁。復(fù)合麻醉(combineanesthesia)采用兩種或兩種以上全麻藥或（和）麻醉方法施行麻醉，稱為復(fù)合麻醉(combineanesthesia)。這是當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。常用的復(fù)合麻醉方法有普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。

第15頁，共61頁。二、全麻藥的用藥和實(shí)施（1）常用的吸入麻醉藥1）氣體全麻藥——氧化亞氮（N2O，笑氣）2）揮發(fā)性全麻藥——鹵素類（安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚）（2）常用的靜脈麻醉藥1）硫噴妥鈉：目前臨床已不常用。2）氯胺酮（ketamine）：氯胺酮是近年來臨床上廣泛應(yīng)用

3）異丙酚（propofol）常用于全麻誘導(dǎo)（基本替代硫噴妥鈉）靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)、維持（如腦科手術(shù)）第16頁，共61頁。全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的維持第17頁，共61頁。第18頁，共61頁。全麻的并發(fā)癥的觀察及處理惡心、嘔吐窒息麻醉藥過敏麻醉意外呼吸道梗阻

①上呼吸道梗阻：以舌后墜及咽喉部分泌物積聚為最常見原因②下呼吸道梗阻：常見原因?yàn)闅夤?、支氣管分泌物積聚引起

第19頁，共61頁。全麻的并發(fā)癥的觀察及處理低氧血癥低血壓高血壓心律失常和心跳驟停墜積性肺炎第20頁，共61頁。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉（intraspinalanesthesia）是指將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯（使其所支配的范圍無痛）的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉按注入的腔隙不同可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉。第21頁，共61頁。第22頁，共61頁。

第23頁，共61頁。第24頁，共61頁。第25頁，共61頁。對生理的影響1．對呼吸的影響2．對循環(huán)的影響：血壓下降、心率減慢3．對其他系統(tǒng)的影響：胃腸道蠕動增加誘發(fā)惡心嘔吐。骶神經(jīng)阻滯可引起尿潴留。此外，局部藥對肝腎功能也有一定的毒性作用。

第26頁，共61頁。是將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域麻醉作用的麻醉方法，簡稱腰麻。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第27頁，共61頁。（一）腰麻的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：主要適用于2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門會陰部的手術(shù)。禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；②穿刺部位感染或脊柱畸形；③全身情況差，如惡病質(zhì)、休克及嬰幼兒不合作等。第28頁，共61頁。（二）麻醉方法成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣，新生兒終止于L3下緣，并隨年齡增長逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2以下的椎間隙，而兒童則在L3以下的椎間隙。穿刺時病人一般取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺的邊緣平齊，低頭、弓腰、抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。常用藥物為普魯卡因或丁卡因，用腦脊液或5%葡萄糖配成重比重液，也可用蒸餾水配成輕比重液，局麻藥籍腦脊液擴(kuò)散，直接作用于脊神經(jīng)根。第29頁，共61頁。影響麻醉平面的因素有穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個體差異等，調(diào)節(jié)平面時均應(yīng)綜合考慮。倘若平面過低或過高，可用變動體位的方法進(jìn)行調(diào)整。

第30頁，共61頁。注藥后將病人改為仰臥位，并可用針刺皮膚來確定麻醉平面，麻醉平面是脊神經(jīng)被阻滯后，感覺消失的分界平面。第31頁，共61頁。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理血壓下降或心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿潴留第32頁，共61頁。硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運(yùn)動功能喪失的麻醉方法，簡稱硬膜外麻醉。

第33頁，共61頁。（一）硬膜外麻醉的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：硬膜外麻醉平面是節(jié)段性的，適用范圍較廣，最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時間的限制。還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時要慎重。禁忌證同腰麻。第34頁，共61頁。（二）麻醉方法常用藥物為1．5%～2%利多卡因，病人準(zhǔn)備、體位與腰麻相同。男人們自己看看吧，你確定你的女友不是影后，你確定你能滿足她，女性高.超一般在20至40分鐘之間，你能做到么鄙視做不到就來找我吧，康之夢，專注男性健康，讓你重振雄風(fēng)，做床上霸主vx:msdf003第35頁，共61頁。影響麻醉平面的因素1．局麻藥的容積2．穿刺間隙3．導(dǎo)管位置和方向4．注藥方式5．病人情況第36頁，共61頁。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）術(shù)中并發(fā)癥1）全脊髓麻醉2）局麻藥毒性反應(yīng)3）血壓下降4）呼吸抑制5）惡心嘔吐（2）術(shù)后并發(fā)癥1）神經(jīng)損傷2）硬膜外麻醉3）硬膜外膿腫

第37頁，共61頁。局部麻醉局部麻醉（Localanesthesia）是應(yīng)用局部麻醉藥只作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)并使某些或某一神經(jīng)所阻滯，簡稱局麻?！緝?yōu)點(diǎn)】神志清醒、生理干擾小、并發(fā)癥少、方法簡便?！救秉c(diǎn)】止痛局限、不完善、不能滿足很多手術(shù)需要。第38頁，共61頁。表面麻醉表面麻醉（topicalanesthesia）：將滲透性強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，透過黏膜而阻滯黏膜下的N末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。第39頁，共61頁。局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉（localblock）：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的N末梢。

第40頁，共61頁。區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯（fieldblock）：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的N纖維。第41頁，共61頁。神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯（nerveblock）：在神經(jīng)干、從、結(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其傳導(dǎo)沖動，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。第42頁，共61頁。常用局麻藥有兩大類，一類為酯類，如普魯卡因、丁卡因等；另一類為酰胺類，如利多卡因、布比卡因等。其中丁卡因和利多卡因滲透性能好，作用時間長，適用于表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。普魯卡因毒性小，安全用量大，適用于局部浸潤麻醉。第43頁，共61頁。全麻局麻定義:麻醉劑作用于CNS,使之抑制,病人的意識和痛覺消失,肌肉松弛,反射活動減弱.優(yōu)點(diǎn):①具變通性;②無論時間長短皆適用;③易于控制缺點(diǎn):①抑制呼吸循環(huán)S;②具爆炸危險性定義:麻醉劑作用于周圍NS,使相應(yīng)區(qū)域的痛覺消失,運(yùn)動出現(xiàn)障礙,但病人意識清醒.優(yōu)點(diǎn):①易于控制呼吸道;②較少產(chǎn)生呼吸S方面合并癥;③對循環(huán)S抑制較小缺點(diǎn):①無法解除焦慮;②缺乏變通性;③時效短第44頁，共61頁。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷1．焦慮（anxiety）與擔(dān)憂麻醉效果和預(yù)后等有關(guān)。2．知識缺乏（deficientknowledge）缺乏麻醉前的配合等有關(guān)知識。3．潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）局麻藥物的毒性反應(yīng)、血壓下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后頭痛、全脊髓麻醉等。

第45頁，共61頁?！咀o(hù)理措施】（一）心理護(hù)理（二）胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)麻醉前12小時禁食、4小時禁飲（三）麻醉前用藥麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時間（四）其他方面準(zhǔn)備術(shù)前一日應(yīng)常規(guī)做普魯卡因等藥物過敏試驗(yàn)。另外，根據(jù)不同手術(shù)的要求，配合做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。第46頁，共61頁。表5-3麻醉前常用藥第47頁，共61頁。用藥注意事項：①一般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應(yīng)酌減。②呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。③體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。④甲亢、高熱、心動過速者應(yīng)不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。⑤小兒、迷走神經(jīng)緊張型及使用硫噴妥鈉、氟烷或椎管內(nèi)麻醉時，抗膽堿藥劑量應(yīng)增大。第48頁，共61頁。麻醉后病人的護(hù)理

第49頁，共61頁?！咀o(hù)理評估】（一）評估麻醉對病人的影響程度1．詳細(xì)了解病人的麻醉方式，術(shù)中所用麻醉藥物或其他藥物；了解手術(shù)過程中生命體征是否平穩(wěn)，麻醉過程中有無并發(fā)癥；了解輸血、輸液量及尿量。2．監(jiān)測身體各項指標(biāo)，包括心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、體溫及出入量等，每15～30分鐘監(jiān)測記錄一次。（二）評估出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性麻醉停止后，麻醉藥物對機(jī)體的影響仍將持續(xù)一定時間。因此，病人在麻醉恢復(fù)過程中，應(yīng)重視和估計有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和危險性。第50頁，共61頁。【護(hù)理診斷及問題】潛在并發(fā)癥疼痛有窒息的危險（riskofsuffocation）有外傷的危險（riskoftrauma）與全麻蘇醒期躁動不安及幻覺有關(guān)。第51頁，共61頁?！咀o(hù)理措施】第52頁，共61頁。（一）麻醉后常規(guī)護(hù)理1．一般非全麻的中、小手術(shù)病人術(shù)后送回病房，全麻或大手術(shù)病人送恢復(fù)室或ICU室。搬運(yùn)病人要平穩(wěn)，平移。并備好急救藥品和用品。

第53頁，共61頁。2．根據(jù)麻醉方式安排體位。全麻未清醒病人去枕平臥頭偏向一側(cè)，避免吸入性肺炎或窒息；腰麻病人應(yīng)去枕平臥6～8小時以防頭痛，硬膜外麻醉病人應(yīng)平臥4～6小時（可不去枕）。對麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)躁動的病人，應(yīng)適當(dāng)約束，加床欄防止墜床，專人守護(hù)以防止意外傷害。第54頁，共61頁。3．嚴(yán)密觀察病情，病人入室后，立即測血壓、脈搏、呼吸，并注意其麻醉平面的消退及意識情況，生命體征每15～30分鐘測量一次并記錄，還要注意觀察尿量、引流量、肢體感覺運(yùn)動等。4．維持呼吸、循環(huán)功能，根據(jù)需要吸氧，監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學(xué)。第55頁，共61頁。（二）麻醉常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

第56頁，共61頁。第四節(jié)麻醉恢復(fù)期病人的監(jiān)護(hù)和管理第57頁，共61頁。（一）麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)包括：1．觀察和評價生命體征：