外科護(hù)理學(xué)精簡(jiǎn)考試課件

二十一、門(mén)脈高壓第1頁(yè)，共156頁(yè)。門(mén)脈高壓（portalhypertension）：是由于門(mén)靜脈血流受阻，血液淤滯而致門(mén)靜脈壓力增高繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的一組病理綜合征正常門(mén)靜脈壓力：13-24cmH2O，平均壓力18cmH2O門(mén)脈高壓：門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)大于24cmH2O門(mén)靜脈與腔靜脈系之間存有四個(gè)交通支：胃底，食管下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通直腸下端，肛管交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通第2頁(yè)，共156頁(yè)?！静∫蚝筒±怼块T(mén)脈高壓肝前型←血栓、畸形、壓迫肝內(nèi)型肝后型竇前阻塞←血吸蟲(chóng)肝硬變肝竇和竇后阻塞←

肝炎后肝硬變巴德-吉利亞綜合征縮窄性心包炎最常見(jiàn)第3頁(yè)，共156頁(yè)?！静±砀淖儭科⒋笈c脾功能亢進(jìn)：脾大可伴脾功能亢進(jìn)。表現(xiàn)有白細(xì)胞、血小板減少和增生性貧血，肝硬化病人約1/4伴脾功能亢進(jìn)。與肝硬化引起的脾大常較顯著和質(zhì)地一般較硬嘔血和便血：出血量常較大，可伴發(fā)休克，常反復(fù)出血，難以自止腹水和肝病體征：（頑固性）腹水——肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的表現(xiàn)。原因：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低門(mén)靜脈壓升高，門(mén)脈血液漏出增加肝功能損害醛固酮抗利尿激素在體內(nèi)增加等，致水鈉潴留，產(chǎn)生腹水第4頁(yè)，共156頁(yè)?！据o助檢查】1、常規(guī)檢查：血象：三系減少2、肝功能檢查：白蛋白異常3、影像學(xué)檢查：食管吞鋇、X線(xiàn)檢查：查知有無(wú)食管靜脈曲張及曲張程度和范圍內(nèi)鏡檢查：查知有無(wú)食管靜脈曲張及曲張程度和范圍，明確嘔血者出血部位、鑒別出血原因B超：脾大小、肝硬化、腹水第5頁(yè)，共156頁(yè)?！咎幚碓瓌t1】1、食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療1）緊急處理：臥休、建靜通、保持呼通、觀察obs2）藥物止血：積極輸入新鮮血液及VK、凝血酶原復(fù)合物及其他止血藥等，以恢復(fù)機(jī)體的凝血機(jī)制3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下注射硬化劑和曲張靜脈套扎療法4）三腔管壓迫治療5）介入放射治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）：經(jīng)頸內(nèi)靜脈通路在肝內(nèi)肝靜脈分支向與門(mén)靜脈分支穿刺，用氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)通道，然后置入支架，實(shí)現(xiàn)門(mén)-體分流手術(shù)治療分流術(shù):在門(mén)、體靜脈間建立永久性的分流口，以降低門(mén)靜脈壓而制止出血斷流術(shù)，通過(guò)直接截?cái)嚅T(mén)奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)控制出血，如：賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)肝移植第6頁(yè)，共156頁(yè)?！咎幚碓瓌t2】2、脾大和脾功能亢進(jìn)：脾切除術(shù)3、腹水內(nèi)科治療為主：如增加營(yíng)養(yǎng)、改善貧血、限制鹽食、利尿藥以增加腹水排泄外科治療：腹水頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、分流術(shù)、TIPS、肝移植等4、肝移植：終末期肝病伴有靜脈曲張出血、難治性腹水、肝性腦病、肝合成功能低下者第7頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理措施】1、預(yù)防上消化道出血：飲食、休息、避免腹壓升高2、減少腹水形成和積聚：臥休，限鈉、液體的攝入，利尿，測(cè)腹圍和體重3、預(yù)防和控制出血：術(shù)前：輸全血，補(bǔ)VB、C、K及凝血因子術(shù)后：觀察BP、P、呼吸及有無(wú)傷口、引流管和消化道出血，分流術(shù)者1W內(nèi)不下床，取平臥/低坡半臥位4、預(yù)防和處理靜脈血栓：脾切除術(shù)后2W內(nèi)隔天查血小板觀察有無(wú)腹痛、腹脹、便血等腸系膜血栓形成跡象第8頁(yè)，共156頁(yè)。5、保肝，預(yù)防肝性腦病急性出血及時(shí)糾正休克，吸氧、保肝藥清除腸道內(nèi)積血，防止其分解產(chǎn)生氨口服MgSO4導(dǎo)瀉/酸性液（忌堿性液）灌腸，減少氨形成；應(yīng)用腸道殺菌劑擇期術(shù)前休息、營(yíng)養(yǎng)，給保肝藥物，避免肝損藥物（巴比妥類(lèi)、紅霉素、鹽酸氯丙嗪等）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2d口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚灌腸，防止術(shù)后肝性腦病術(shù)后觀察：血氨濃度，黃疸是否加深，發(fā)熱，性格異常飲食：門(mén)腔分流術(shù)后限pro腸道準(zhǔn)備：非腸道吸收抗菌藥，緩瀉劑導(dǎo)瀉/NS灌腸，保持便通第9頁(yè)，共156頁(yè)。【健康教育】1）飲食指導(dǎo)：高熱量、維生素、適量pro，腹水者限水鈉，避免粗糙、干硬、刺激性飲食，戒煙酒2）注意休息3）避免引起腹壓增高的因素4）保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)5）注意自身防護(hù)：軟毛牙刷，防止外傷6）出血先兆及出血后的基本處理方法7）定時(shí)復(fù)診的重要性，大出血時(shí)緊急就診的途徑及方法第10頁(yè)，共156頁(yè)。二十二、肝疾病第11頁(yè)，共156頁(yè)。一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌：發(fā)生于肝細(xì)胞肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌大體類(lèi)型：結(jié)節(jié)型（多見(jiàn)）、塊狀型、彌漫型、小肝癌型組織學(xué)分型：肝細(xì)胞型（多見(jiàn)）、膽管細(xì)胞型、混合型轉(zhuǎn)移途徑：先有肝內(nèi)播散，肝外轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)于肺第12頁(yè)，共156頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】癥狀肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)、最主要，間歇性/持續(xù)性鈍痛/刺痛消化道：食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉全身癥狀：持續(xù)性低熱/不規(guī)則發(fā)熱，消瘦、乏力、惡病質(zhì)體征：肝進(jìn)行性腫大，脾大，晚期可有黃疸、腹水其他癌旁綜合征：癌腫本身代謝異常導(dǎo)致內(nèi)分泌/代謝方面的癥候群，如低血糖、RBC增多、高膽固醇血癥等轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸轉(zhuǎn)移：胸痛、血性胸水骨轉(zhuǎn)移：局部疼痛、病理性骨折脊柱轉(zhuǎn)移/壓迫脊髓：局部疼痛、截癱第13頁(yè)，共156頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）測(cè)定、B超處理原則：手術(shù)為主的綜合治療經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）不能手術(shù)者首選，經(jīng)股A至肝A插管并注入栓塞、抗癌藥物術(shù)前：備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前4h禁食水、術(shù)前半小時(shí)肌注安定、準(zhǔn)備化療藥術(shù)后1-2d嚴(yán)密觀察obs、給氧不良反應(yīng)護(hù)理：惡心嘔吐、腹痛腹脹等預(yù)防感染拔管護(hù)理：加壓包扎，患肢制動(dòng)6h，平臥24h并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、急性血栓性靜脈炎第14頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理措施】心理支持、緩解疼痛、維持體液平衡改善營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前三高飲食，術(shù)后禁食、胃腸減壓、靜滴GS/營(yíng)養(yǎng)支持維持體液平衡介入治療護(hù)理預(yù)防出血：術(shù)后平臥，穿刺處加壓包扎1h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h，觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)導(dǎo)管護(hù)理妥善固定、維護(hù)無(wú)菌原則防止逆行性感染注藥后用肝素稀釋液沖洗防止堵塞栓塞后綜合征：發(fā)熱：栓塞的癌腫細(xì)胞壞死吸收，一般低熱肝區(qū)疼痛：栓塞部位缺血壞死、肝體積增大、包膜緊張惡心、嘔吐：藥物反應(yīng)第15頁(yè)，共156頁(yè)。并發(fā)癥防治出血術(shù)前：改善凝血功能（術(shù)前3d肌注VK1），避免癌腫破裂出血（防腹壓驟升）術(shù)后：嚴(yán)密觀察obs，引流液觀察，體位與活動(dòng)（24h內(nèi)臥休，避免劇咳）肝性腦病觀察有無(wú)意識(shí)變化吸氧：間歇吸氧3~4d禁肥皂水灌腸口服腸道不吸收抗生素（新霉素、卡那霉素）、降氨藥物（谷氨酸鉀、谷氨酸鈉）、富含支鏈aa制劑避免誘因：上消出血、高pro飲食、感染、便秘、麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠劑肝性腦病者限pro便秘者口服乳果糖以促使腸道內(nèi)氨排出膈下積液/積膿：引流觀察護(hù)理，形成膿腫后及時(shí)切開(kāi)引流，合理應(yīng)用抗菌藥第16頁(yè)，共156頁(yè)。二十三、膽道疾病第17頁(yè)，共156頁(yè)。【解剖及生理概述】膽汁由肝細(xì)胞分泌，97%是水，其他主要成分有膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸和無(wú)機(jī)鹽等，比重1.011、pH值6.0～8.8。分泌總量約800-1200ml/d膽汁的功能排泄各種肝代謝產(chǎn)物乳化脂肪，激活和刺激胰脂肪酶分泌，水解吸取食品中的脂類(lèi)促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸取中和胃酸刺激腸蠕動(dòng)抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生殖膽囊功能：濃縮、貯存和排出膽汁第18頁(yè)，共156頁(yè)?！灸懙兰膊〉奶厥鈾z查】B超：首選，常規(guī)禁食8h以上，檢查前一天晚餐進(jìn)清淡飲食經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)B超監(jiān)視下經(jīng)穿刺針將膽道造影劑注入肝內(nèi)膽管目的：了解膽管病變部位、范圍、性質(zhì)和程度，必要時(shí)置管引流膽汁禁忌：急性膽道感染、心功能不全、凝血時(shí)間異常注意：檢查前4-6h禁食，評(píng)估凝血時(shí)間、血小板等協(xié)助安排體位，囑病人避免深呼吸和屏氣，觀察obs檢查后禁食2h，平臥4-6h，臥床休息24h，觀察obs、腹部體征及有無(wú)出血的癥狀第19頁(yè)，共156頁(yè)。超聲內(nèi)鏡（EUS）：了解膽總管病變部位和大小，判斷膽道梗阻的部位及原因經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）通過(guò)纖維十二指腸鏡直視下通過(guò)十二指腸乳頭開(kāi)口處插管至膽管或胰管內(nèi)進(jìn)行造影檢查前6-8h禁食，檢查前半小時(shí)肌注安定檢查中囑病人深呼吸并保持呼通，觀察obs，處理造影過(guò)程中不良反應(yīng)檢查后禁食，待淀粉酶正常后方可進(jìn)食行鼻膽管引流(ENBD)或括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）第20頁(yè)，共156頁(yè)。膽石病膽石的分類(lèi)膽固醇結(jié)石：含膽固醇為主，多在膽囊內(nèi)膽色素性結(jié)石：膽紅素為主，多為泥沙樣，多在肝內(nèi)外膽管混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。多在膽囊內(nèi)亦可見(jiàn)于膽管中，X線(xiàn)常顯影第21頁(yè)，共156頁(yè)。膽囊結(jié)石癥征：腹痛：突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，多于飽餐后/進(jìn)食油膩后發(fā)生，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)消化系統(tǒng)：惡嘔、厭食、腹脹右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性，Mirrizzi綜合征膽囊積液白膽汁處理：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）護(hù)理控制疼痛LC需將CO2注入腹腔，可積聚于膈下產(chǎn)生碳酸引起腰背部、肩部不適/疼痛第22頁(yè)，共156頁(yè)。膽管結(jié)石癥征（Charcot三聯(lián)癥）：腹痛：劍突下/右上腹部陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸處理：手術(shù)為主護(hù)理控制疼痛：臥休，禁食、胃腸減壓，深呼吸，用藥降溫、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理（黃疸引起瘙癢，引流管周?chē)つw護(hù)理）防治感染體位：半坐/斜坡臥位以利于引流、防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下引發(fā)感染皮膚、引流管護(hù)理第23頁(yè)，共156頁(yè)?！綯管護(hù)理】目的：引流膽汁、殘余結(jié)石，支撐膽道，T管造影、T管沖洗妥善固定，保持引流通暢，保護(hù)引流管口皮膚觀察記錄膽汁量及性狀：術(shù)后24h內(nèi)引流量約300~500ml，色清亮，黃色或黃綠色，后減少至200ml/d左右觀察病人全身情況：黃疸消退情況，有無(wú)發(fā)熱及腹痛，了解有無(wú)發(fā)生膽汁性腹膜炎拔T管指征時(shí)間在1M左右膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常抬高或夾閉T管無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲(chóng)卵等第24頁(yè)，共156頁(yè)。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）臨表：（Reynolds五聯(lián)癥）：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，神志改變，休克表現(xiàn)胃腸道：惡嘔腹部壓痛/腹膜刺激征處理非手術(shù)治療（治療手段+手術(shù)治療前準(zhǔn)備）禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙止痛抗休克：補(bǔ)液擴(kuò)容，及時(shí)應(yīng)用AD、血管活性藥物，糾正平衡抗感染、吸氧、降溫、支持治療引流：膽管減壓引流，如PTCD手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)減壓加T管引流術(shù)第25頁(yè)，共156頁(yè)。二十六、周?chē)芗膊〉?6頁(yè)，共156頁(yè)。原發(fā)性下肢靜脈曲張下肢淺靜脈大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)→下肢內(nèi)側(cè)上行→腹股溝韌帶下→股總靜脈小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)→外踝后方上行→小腿背側(cè)中線(xiàn)→腘靜脈下肢靜脈血流對(duì)抗重力向心流動(dòng)原因：靜脈瓣膜向心單向開(kāi)放肌關(guān)節(jié)泵動(dòng)力作用心臟搏動(dòng)、胸腔內(nèi)負(fù)壓病因先天因素：靜脈瓣膜缺陷、靜脈壁薄弱后天因素：下肢血柱壓力增加、循環(huán)血量超負(fù)荷，如長(zhǎng)期站立、慢性咳嗽、便秘第27頁(yè)，共156頁(yè)?！九R表】早期：長(zhǎng)期站立后患肢沉重、酸脹、乏力、疼痛后期：踝部輕度腫脹足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)并發(fā)癥血栓性淺靜脈炎→局部硬結(jié)反復(fù)發(fā)作的濕疹/潰瘍曲張靜脈破裂出血：皮下淤血、皮膚破潰出血第28頁(yè)，共156頁(yè)?！咎厥鈾z查】大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburgtest）：平臥→抬高下肢排空靜脈→大腿部阻斷大隱靜脈→站立10s放開(kāi)止

血帶深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthestest）：止血帶阻斷大腿淺靜脈主干→連續(xù)用力踢腿/下蹲活動(dòng)10次使淺V血排向深V→活動(dòng)后淺V曲張加重→深靜脈不通暢交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratttest）→決定手術(shù)部位V逆向充盈→瓣膜功能不全放止血帶前止血帶下方A30s內(nèi)充盈→交通V關(guān)閉不全決定手術(shù)部位決定能否手術(shù)第29頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理措施】促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力穿彈力襪：抬高患肢、排空曲張靜脈內(nèi)血液后再穿縛扎彈力繃帶：自下而上包扎，不應(yīng)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持合適松緊度，術(shù)后需維持2W后拆除合適體位：抬高患肢避免腹壓增高/靜脈壓增高因素：大便通暢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，適當(dāng)減肥，避免過(guò)緊腰帶和緊身衣物防治感染觀察：患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色，是否有腫脹、滲出、足背A搏動(dòng)加強(qiáng)下肢皮膚護(hù)理：防治并發(fā)癥術(shù)后早期活動(dòng)：臥床期間足部伸屈、旋轉(zhuǎn)，術(shù)后24h下床保護(hù)患肢：避免外傷引起曲張靜脈破裂出血第30頁(yè)，共156頁(yè)。深靜脈血栓形成（DVT）DVT：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙病因：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)臨表（下肢深靜脈血栓形成）中央型：髂-股靜脈，急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，下肢明顯腫脹，皮溫、體溫升高周?chē)停汗伸o脈：大腿腫痛小腿深靜脈：小腿劇痛，行走加重，小腿關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)時(shí)小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）混合型：全下肢DVT→全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）、壓痛，體溫升高、脈率增加，活動(dòng)后加劇→動(dòng)脈受壓→足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失→足背、小腿水皰，皮溫降低呈青紫色（股青腫）→壞疽第31頁(yè)，共156頁(yè)。【護(hù)理措施】緩解疼痛觀察記錄：疼痛部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、色澤、感覺(jué)、患肢周徑抬高患肢，合理用藥（疼痛劇烈/術(shù)后）防治并發(fā)癥出血：觀察抗凝狀況、出血傾向、緊急處理（遵囑停藥，給硫酸魚(yú)精蛋白拮抗、靜注VK1，輸全血prn）栓塞臥休：絕對(duì)臥床10~14d，禁按摩患肢肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、呼吸困難、BP下降→平臥、避深呼吸、咳嗽、翻動(dòng)，高濃度給氧飲食：低脂、高纖第32頁(yè)，共156頁(yè)。血栓閉塞性脈管炎Buerger'sdisease：一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要侵及四肢小動(dòng)脈，男性>女性特點(diǎn)與吸煙、寒冷、潮濕、慢性損傷及感染有關(guān)與自身免疫功能紊亂、性激素、前列腺素失調(diào)及遺傳有關(guān)臨表Ⅰ期：不明顯，患肢麻木、發(fā)涼、刺痛等感覺(jué)異常，皮溫稍低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱Ⅱ期：間歇性跛行，患肢皮溫降低、蒼白、干燥，小腿肌萎縮，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失Ⅲ期：缺血性靜息痛，指趾腹部暗紅、肢體遠(yuǎn)端浮腫，患肢持續(xù)劇痛IV期：指趾端發(fā)黑、壞疽、潰瘍）第33頁(yè)，共156頁(yè)?！咎幚碓瓌t】非手術(shù)戒煙防止受潮和外傷，肢體保暖（禁加溫）適度患肢鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成（Buerger運(yùn)動(dòng)）平臥位：抬高患肢45°以上，維持2~3min坐位：雙足自然下垂2~5min，做足背屈、跖屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)患肢平放休息2min，重復(fù)練習(xí)5次，每日數(shù)次手術(shù)靜脈術(shù)后抬高患肢30°，制動(dòng)1W動(dòng)脈術(shù)后患肢平放，制動(dòng)2W第34頁(yè)，共156頁(yè)。二十七、顱內(nèi)壓增高第35頁(yè)，共156頁(yè)。顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓（ICP）：正常成人0.69~1.96KPa（70~200mmH2O）兒童0.49~0.98（50~100mmH2O），持續(xù)高于1.96KPa（200mmH2O），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫為顱內(nèi)高壓顱腔容積：1400~1500ml顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液（顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要因素）、血液生理改變：腦血流量減少/形成腦疝臨表頭痛：清晨、晚間多見(jiàn)，前額、顳部，持續(xù)性頭痛、陣發(fā)性加劇嘔吐：噴射狀，迷走神經(jīng)受激惹，嘔吐后頭痛緩解視盤(pán)水腫：視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻，乳頭周?chē)鹧鏍钏[意障、obs變化：慢性（神志淡漠、反應(yīng)遲鈍），急性（明顯進(jìn)行性意障），cushing綜合征第36頁(yè)，共156頁(yè)。輔檢：頭顱X線(xiàn)、CT、MRI、腦血管造影、DSA（數(shù)字減影血管造影）、腰穿（明顯ICP增高者可引發(fā)腦疝，禁忌）處理脫水治療：20%甘露醇250mL，15~30min內(nèi)滴完糖激：穩(wěn)定血-腦屏障、預(yù)防和緩解腦水腫，地塞米松5~10mg靜脈/肌注、氫化可的松100mg靜注，潑尼松5~10mg口服抗感染過(guò)度換氣：增加血液中氧分壓、排出CO2，使腦血管收縮、減少腦血流量冬眠低溫治療：降低腦耗氧量、代謝率、減少腦血流，改善細(xì)胞膜通透性、增加腦對(duì)缺血缺氧耐受，防止腦水腫，降顱內(nèi)壓腦室引流第37頁(yè)，共156頁(yè)。降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注一般護(hù)理：體位（抬高床頭15°~30°）、給氧、適當(dāng)限液（維持尿量600ml/d）、維持正常體溫、防治感染防止顱內(nèi)壓驟升：休息、便通（忌高壓灌腸）、呼通、避劇咳，控制癲癇發(fā)作，合理處理躁動(dòng)藥物治療護(hù)理脫水藥物：防止反跳，定時(shí)、反復(fù)使用，逐漸減量/延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間激素：觀察有無(wú)誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等輔助過(guò)度通氣護(hù)理副作用減少腦血流、加重腦缺氧定時(shí)血?dú)夥治觯掷m(xù)時(shí)間<24h，維持PaO290~100mmHg、PaCO225~30mmHg【護(hù)理1】第38頁(yè)，共156頁(yè)。【冬眠低溫治療護(hù)理】環(huán)境準(zhǔn)備：?jiǎn)伍g、光線(xiàn)宜暗、室溫18~20℃降溫方法冬眠Ⅱ號(hào)合劑（哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿）靜滴自主神經(jīng)充分阻滯后物理降溫降溫1℃/h，降至肛溫32~34℃、腋溫31~33℃密觀病情：P>100次/分、收壓<100mmHg、呼吸次數(shù)減少/不規(guī)則時(shí)停止冬眠療法/更換冬眠藥物緩慢復(fù)溫：先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量，不可過(guò)快，24h提升1~2℃，使體溫自然回升第39頁(yè)，共156頁(yè)。【腦室引流護(hù)理】引流管位置引流管開(kāi)口高于側(cè)腦平面10~15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，搬動(dòng)病人時(shí)夾閉引流速度及量：慢→快，<500ml/d，顱內(nèi)感染者可適當(dāng)增加，注意補(bǔ)液保持引流通暢：不可受壓、扭曲、折疊，適當(dāng)限制頭部活動(dòng)范圍，管內(nèi)液面隨呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表示通暢。無(wú)引流液流出時(shí)查明原因顱內(nèi)壓低于120~150mmHg：引流瓶降低檢查引流管放入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng)，在腦室盤(pán)曲呈角管口吸附于腦室壁：輕旋被小凝血塊/挫碎腦組織阻塞：無(wú)菌注射器輕抽觀察記錄腦脊液量、色、性質(zhì)：正常無(wú)色、透明。術(shù)后1~2d血性→橙黃色嚴(yán)格無(wú)菌拔管：開(kāi)顱術(shù)后3~4d，拔管前一天試行抬高引流袋24h第40頁(yè)，共156頁(yè)。【護(hù)理2】維持正常體液容量做好嘔吐護(hù)理：及時(shí)清理防誤吸，觀察記錄嘔吐物量、色、性脫水治療護(hù)理：適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)觀察記錄24h出入量緩解疼痛遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑：禁嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞避免加重頭痛因素：咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭等密觀病情變化：意識(shí)狀態(tài)、obs、瞳孔變化、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（零點(diǎn)位于外耳水平，<1W）第41頁(yè)，共156頁(yè)。急性腦疝腦疝：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔壓力高于臨近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱腔生理空間/裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥征小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、進(jìn)行性加重，躁動(dòng)、頻繁嘔吐進(jìn)行性意障瞳孔改變：患側(cè)瞳孔縮小（患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激）→散大（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹），直接、間接對(duì)光反射消失，上瞼下垂、眼球外斜運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)肢體肌力減弱/麻痹，病理征陽(yáng)性枕骨大孔疝進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直obs紊亂較早、意障較遲，早期可突發(fā)呼吸驟停第42頁(yè)，共156頁(yè)。二十八、顱腦損傷第43頁(yè)，共156頁(yè)。頭皮損傷第44頁(yè)，共156頁(yè)。顱骨骨折第45頁(yè)，共156頁(yè)?！灸X脊液漏護(hù)理】預(yù)防感染，促進(jìn)漏口早日閉合半坐位，頭偏患側(cè)，至停止漏液后3~5d保持局部清潔：清潔局部bid，棉球不可過(guò)濕；勸告病人勿挖鼻、摳耳，不可堵塞鼻腔避免顱內(nèi)壓驟升鼻漏者不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，禁忌腰穿觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象（頭痛、發(fā)熱等），遵囑應(yīng)用抗菌藥及TAT病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥明確是否腦脊液漏：尿糖試紙（腦脊液含糖），觀察是否經(jīng)常有吞咽動(dòng)作準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量觀察有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損傷：癲癇、顱內(nèi)出血、腦水腫等注意顱內(nèi)低壓綜合征：劇烈頭痛、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、BP↓等（顱內(nèi)血管擴(kuò)張），臥位緩解，大量補(bǔ)液第46頁(yè)，共156頁(yè)。腦挫裂傷臨表意障：最突出，一般傷后立即出現(xiàn)局灶癥征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝輔檢：CT處理一般處理：臥休（側(cè)臥，頭高15°~30°）、呼通、營(yíng)養(yǎng)、防感染、對(duì)癥（鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等）、密觀病情變化防治腦水腫促進(jìn)腦功能恢復(fù)：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（三磷腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C）第47頁(yè)，共156頁(yè)。護(hù)理保持呼通體位：深昏迷側(cè)臥/側(cè)俯臥及時(shí)清除呼吸道異物開(kāi)放氣道：深昏迷者抬起下頜/放置口咽通氣管，短期不能清醒者氣管插掛/切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸prn密觀病情（obs）：測(cè)量順序R→P→BP（避免躁動(dòng)），若傷后BP↑、P緩慢有力、呼吸深慢→顱內(nèi)壓升高并發(fā)癥觀察與處理蛛網(wǎng)膜下隙出血腦裂傷所致，頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直加熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理病情穩(wěn)定、排除顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦疝后腰穿放血性腦脊液外傷性癲癇：苯妥英鈉預(yù)防，地西泮控制抽搐消化道出血：創(chuàng)傷應(yīng)激、大量糖激副作用第48頁(yè)，共156頁(yè)。顱內(nèi)血腫第49頁(yè)，共156頁(yè)。三十、胸部損傷第50頁(yè)，共156頁(yè)。概述胸部損傷臨表胸痛：多位于受傷部位，咳嗽、呼吸時(shí)加重呼吸困難胸痛→胸廓活動(dòng)受限分泌物/血液堵塞呼吸道肺挫傷→出血、淤血、肺水腫氣胸、血胸→肺膨脹不全等咯血、休克征象處理原則呼通：及時(shí)清除異物，處理?yè)p傷部位維持有效血容量鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染第51頁(yè)，共156頁(yè)。肋骨骨折：最常見(jiàn)的胸部損傷，多見(jiàn)于4~7肋血胸心包、肺、膈肌運(yùn)動(dòng)具去纖維蛋白作用，積血不易凝；短期內(nèi)大量血液可凝臨表：低血容量性休克：面色蒼白、脈搏細(xì)速、BP下降、四肢濕冷等胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿(mǎn)、氣管移向健側(cè)心臟挫傷：多發(fā)于右心室（緊貼胸骨）心臟破裂：心臟壓塞癥（Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)、脈搏微弱，脈壓小）第52頁(yè)，共156頁(yè)。氣胸閉合性氣胸：空氣進(jìn)入胸膜腔后傷道即閉合，氣體不再進(jìn)入，胸腔內(nèi)負(fù)壓被部分抵消小量積氣可自行吸收中~大量：胸腔穿刺抽盡積氣，胸腔閉式引流prn，抗菌開(kāi)放性氣胸：胸膜腔與大氣相通，表現(xiàn)為縱膈撲動(dòng)緊急封閉傷口→胸腔穿刺抽盡積氣→清創(chuàng)、縫合傷口→胸腔閉式引流開(kāi)胸探查（疑有胸腔內(nèi)器官/進(jìn)行性出血者）防治并發(fā)癥：吸氧、擴(kuò)容抗休克，抗菌張力性氣胸：可迅速致死胸壁裂口與胸膜腔相通形成活瓣，吸氣氣體從裂口進(jìn)入，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉→胸膜腔內(nèi)壓力>大氣壓→患肺嚴(yán)重萎陷，縱膈顯著移向健側(cè)，處理同開(kāi)放性氣胸第53頁(yè)，共156頁(yè)?！拘厍婚]式引流】目的引流胸腔內(nèi)積氣、積液、積血重建負(fù)壓，保持縱膈正常位置促進(jìn)肺膨脹置管位置積氣：鎖骨中線(xiàn)第二肋間低位積液：腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)第6~8肋間膿胸：膿液積聚最低位護(hù)理保持引流通暢體位：半坐、經(jīng)常改變利于引流定時(shí)擠壓引流管，防止阻塞、扭曲、受壓鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸，便于胸腔內(nèi)液、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張第54頁(yè)，共156頁(yè)。保持管道密閉性隨時(shí)檢查是否固定、密閉保持水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3~4cm并直立用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周?chē)釀?dòng)病人/更換引流瓶時(shí)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入引流管連接處脫落/引流瓶損壞即用雙鉗夾閉引流管并更換引流裝置若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚→消毒→凡士林紗布封閉→協(xié)助醫(yī)師處理嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行性感染保持引流裝置無(wú)菌保持引流口處敷料清潔、干燥，滲濕及時(shí)更換引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作第55頁(yè)，共156頁(yè)。觀察記錄長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，約4~6cm波動(dòng)過(guò)大→肺不張無(wú)波動(dòng)→引流不暢/肺已完全擴(kuò)張氣促、胸悶、氣管偏向健側(cè)→血塊阻塞引流管引流液量、色、性質(zhì)拔管拔管指征：置管48~72h，引流瓶中無(wú)氣體溢出、引流液顏色變淺、引流量<50ml/h、膿液<10ml/h、胸X線(xiàn)顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣、無(wú)呼吸困難/氣促協(xié)助拔管：囑深呼吸，吸氣末迅速拔管，凡士林紗布包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)觀察是否胸悶、呼困、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等第56頁(yè)，共156頁(yè)。三十二、肺部疾病的護(hù)理第57頁(yè)，共156頁(yè)。肺癌病理：起源于支氣管粘膜上皮，可通過(guò)血液、淋巴、支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散分布：右>左，上葉>下葉分類(lèi)中心型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門(mén)周?chē)头伟浩鹪从诜味沃夤芤韵?，位于肺周?chē)糠殖Ｒ?jiàn)類(lèi)型鱗癌：最多見(jiàn)，男>女，常為中心型，生長(zhǎng)緩慢，放化療不敏感小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）：多中心型，惡性度高，生長(zhǎng)迅速，早期即可有血行、淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，放化療為主腺癌：多為周?chē)?，?gt;男，一般生長(zhǎng)慢，手術(shù)為主大細(xì)胞癌：少見(jiàn)，多為中心型，分化度低，常于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差，放療敏感第58頁(yè)，共156頁(yè)?！九R表】早期：周?chē)投酂o(wú)癥狀，癌腫增大后有表現(xiàn)刺激性咳嗽：癌腫長(zhǎng)大+繼發(fā)肺部感染→膿性痰液血性痰支氣管阻塞癥狀：胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛等晚期全身癥狀：食欲減退、體重下降、倦怠乏力同側(cè)膈肌麻痹：壓迫/侵犯膈神經(jīng)聲帶麻痹、聲音嘶?。簤浩?侵犯喉返神經(jīng)上腔靜脈阻塞綜合征胸腔積液：多為血性，侵犯胸膜持續(xù)劇烈胸痛：侵犯胸膜、胸壁吞咽困難：侵入縱膈，壓迫食管Horner綜合征第59頁(yè)，共156頁(yè)。【臨表】

——晚期上腔靜脈阻塞綜合征:肺癌腫瘤侵犯上腔靜脈，使之回流受阻，導(dǎo)致頭面部、頸部、上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張Horner綜合征：眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頸部與胸壁無(wú)汗或少汗，壓迫臂叢神經(jīng)造成腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛、上肢水腫、靜脈怒張、運(yùn)動(dòng)障礙非轉(zhuǎn)移性全身癥狀：骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等），cushing綜合征，重癥肌無(wú)力，男性乳腺增大，多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等第60頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理措施】

——術(shù)前改善肺泡通換氣功能戒煙，保持呼吸道通暢呼吸功能訓(xùn)練：練習(xí)腹式呼吸、有效咳嗽、翻身、深呼吸訓(xùn)練器等呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型無(wú)創(chuàng)通氣）治療注意口腔衛(wèi)生：有齲齒/上感者先治療，遵醫(yī)囑使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持減輕焦慮加強(qiáng)與病人的溝通，耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)介紹手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)力量，介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法動(dòng)員家屬給予病人心理和經(jīng)濟(jì)上的支持介紹成功病例鼓勵(lì)其與之交談第61頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理措施】

——術(shù)后1加強(qiáng)呼吸道管理吸氧，維持血氧飽和度95%以上及時(shí)使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑體位：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位觀察病人的呼吸情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生保持呼吸道通暢，防止肺不張及肺部感染及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢術(shù)后第1日每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出拔除胸腔閉式引流管后，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)每2小時(shí)鼓勵(lì)協(xié)助病人坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護(hù)住傷口，囑病人深呼吸和有效咳嗽霧化吸入第62頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理措施】

——術(shù)后2合適體位麻醉未清醒予去枕平臥位，頭偏一側(cè)生命體征平穩(wěn)：半臥位肺葉切除者：側(cè)臥或仰臥，但病情較重者或呼吸功能較差者，避免健側(cè)臥位全肺切除者：仰臥或1/4側(cè)臥，避免完全側(cè)臥位有血痰或支氣管瘺者：患側(cè)臥位并通知醫(yī)生避免頭低足高仰臥位每1~2h更換體位一次，加強(qiáng)皮膚護(hù)理活動(dòng)與休息鼓勵(lì)早期下床，促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)維持胸腔引流通暢：胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理?全肺切除者引流管一般呈鉗閉狀態(tài)：保證患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕/糾正明顯的縱膈移位?術(shù)后24~72h無(wú)氣體引流出、引流液﹤50ml/24h，胸?cái)z片肺復(fù)張良好，可拔管第63頁(yè)，共156頁(yè)?！窘〗獭吭缙谠\斷：40歲以上出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈，痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀者定期普查戒煙注意口腔衛(wèi)生，保證營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，充足休息4.指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練：呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽5.介紹放置胸腔閉式引流管的相關(guān)知識(shí)6.若有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咯血等癥狀應(yīng)返院復(fù)診化療者應(yīng)注意血象變化，定期復(fù)查血細(xì)胞、肝功能等第64頁(yè)，共156頁(yè)。三十三、食管疾病第65頁(yè)，共156頁(yè)。食管癌食管解剖概要分段頸段：食管入口→胸骨柄上緣的胸廓入口處胸段狹窄：食管入口處、主動(dòng)脈弓水平、食管穿膈肌裂孔處食管無(wú)漿膜層，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺臨表：早期無(wú)明顯癥狀，中晚期進(jìn)行性吞咽困難處理：手術(shù)全身、心肺功能良好、無(wú)明顯轉(zhuǎn)移征象者姑息性減狀手術(shù)：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)等胸上段：胸廓上口→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉平面→賁門(mén)口全長(zhǎng)上一半胸下段：氣管分叉平面→賁門(mén)口全長(zhǎng)下一半第66頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理】

——術(shù)前術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者：術(shù)前1W口服抗菌藥物溶液術(shù)前3d流食，術(shù)前1d禁食進(jìn)食后有滯留/反流：術(shù)前1d晚遵囑給NS100ml+抗菌藥經(jīng)鼻胃管沖洗食管、胃→減輕充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口瘺術(shù)前1d晚清潔灌腸/全腸道灌洗后禁飲食術(shù)日晨常規(guī)置胃管第67頁(yè)，共156頁(yè)。【護(hù)理】

——術(shù)后1術(shù)后飲食護(hù)理禁飲禁食3~4d，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺持續(xù)胃腸減壓，減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理3~4d后肛門(mén)排氣、胃腸減壓引流量減少后拔除胃管，拔管12-24h后，若無(wú)不適可進(jìn)食停止胃腸減壓24h后無(wú)呼困、胸痛、患側(cè)呼吸音減弱、高熱等吻合口瘺癥狀時(shí)開(kāi)始進(jìn)食，少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避生冷、堅(jiān)硬食物吻合口水腫導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐者禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)餐后2h內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)頭抬高，防止胃液反流第68頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理】

——術(shù)后2防治并發(fā)癥吻合口瘺：術(shù)后5~10d臨表：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀處理：乳糜胸：術(shù)后2~10d臨表處理立即禁食，胸腔閉式引流抗感染+營(yíng)養(yǎng)支持密觀obs，抗休克需再次手術(shù)者：術(shù)前準(zhǔn)備禁食期間：脂肪少，血性/淡黃色，量多進(jìn)食后：量增多，大量積聚與胸腔內(nèi)，肺、縱膈移位，短期內(nèi)可造成全身消耗死亡密觀：胸悶、氣急、心悸、BP下降胸腔閉式引流+持續(xù)負(fù)壓吸引腸外營(yíng)養(yǎng)支持第69頁(yè)，共156頁(yè)。三十四、心臟疾病第70頁(yè)，共156頁(yè)。體外循環(huán)抗凝：經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)入，靜推肝素2~3mg/kg，維持全血活化時(shí)間（ACT）延長(zhǎng)至480~600s，流轉(zhuǎn)結(jié)束后靜注適量魚(yú)精蛋白以終止肝素的抗凝作用低溫：將血溫降至30~25℃體外循環(huán)后病理生理變化凝血機(jī)制紊亂代謝改變：組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積→代酸，過(guò)度換氣→呼堿腎、肺等器官功能減退：肺間質(zhì)水腫電解質(zhì)失衡：術(shù)前長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿劑+流轉(zhuǎn)過(guò)程尿量增多→低鉀第71頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理1】呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)密觀：發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、點(diǎn)頭狀/張口呼吸，呼吸率、律、深淺、呼吸音氣管插管護(hù)理固定、防堵氣管導(dǎo)管的氣囊每4~6h放氣一次，防止呼吸粘膜長(zhǎng)期受壓、缺血導(dǎo)致糜爛、出血保持氣道通暢：按需吸痰監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)功能狀態(tài)：潮氣量10~15ml/kg，氧濃度50%，I:E=1:2，SIMV+PSV+PEEP，定容活動(dòng)：術(shù)后1d鼓勵(lì)坐起，床上活動(dòng)，2~3d可下床活動(dòng)第72頁(yè)，共156頁(yè)?！咀o(hù)理2】維持有效循環(huán)、改善心功能監(jiān)測(cè)記錄24h出入量監(jiān)測(cè)血壓、心功能：CVP反映右心前負(fù)荷和血容量的指標(biāo)，正常值5-12cmH2O觀察皮膚色澤和溫度補(bǔ)液的護(hù)理保留必須的通道，嚴(yán)格無(wú)菌血管活性藥物注意濃度、劑量、速度、防外滲，微泵防治并發(fā)癥出血：術(shù)后3~4h內(nèi)小兒心包、縱膈鮮紅色血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h、有較多血凝塊+BP↓、P↑、躁動(dòng)、出冷汗等急性心臟壓塞：Beck三聯(lián)征（靜脈壓↑、心音遙遠(yuǎn)、動(dòng)脈壓↓）腎功能不全：測(cè)尿量q1h，尿比重、PHq4h第73頁(yè)，共156頁(yè)。法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄+室間隔缺損+主動(dòng)脈騎跨+右室肥厚臨表：發(fā)紺+氣促+呼吸困難+杵狀指+收縮期雜音護(hù)理休息：嚴(yán)格限制活動(dòng)量加強(qiáng)呼吸道管理術(shù)前：吸氧（4~6L/min，2~3次/d，20~30min/次），改善微循環(huán)，糾正缺氧，適當(dāng)多飲水術(shù)后：呼吸機(jī)輔助呼吸+吸氧，保持呼通（及時(shí)吸痰），拔除氣管插管后吸氧3~5d防治低心排血量綜合征BP↓、P↑、少尿、多汗、四肢濕冷強(qiáng)心、利尿、保暖第74頁(yè)，共156頁(yè)。其他心臟疾病先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：左→右分流，肺循血量↑房間隔缺損：Eisenmenger綜合征，死于右心衰室間隔缺損：左室血向右分流法洛四聯(lián)癥后天性心臟病二尖瓣狹窄：風(fēng)濕熱所致，早期氣促、咳嗽、咯血，后期右心衰→肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕，氣促、急性肺水腫+咯血，強(qiáng)心+利尿+糾正水電解質(zhì)平衡、心失主動(dòng)脈狹窄：主狹三聯(lián)征（乏力、眩暈、心絞痛）主動(dòng)脈關(guān)閉不全冠脈粥樣硬化性心臟病第75頁(yè)，共156頁(yè)。三十五、泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病第76頁(yè)，共156頁(yè)。主要癥狀排尿異常尿頻：次數(shù)增多、每次排尿量減少（正常300~400ml）。正常膀胱容量男400ml、女500ml尿急：有尿意即迫不及待要排尿而不能自控，尿量少。尿痛、排尿困難、尿流中斷、尿潴留尿失禁真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虛。如尿道括約肌受損壓力性尿失禁：腹壓增加時(shí)尿液不隨意流出充溢性尿失禁：膀胱過(guò)度充盈，壓力增高，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力>尿道阻力時(shí)，尿液不斷溢出。前列腺增生等引起的慢性尿潴留急迫性尿失禁：嚴(yán)重尿頻、尿急時(shí)不能控制尿液第77頁(yè)，共156頁(yè)。尿液異常尿量：24h尿量1000~2000ml，少尿（<400ml），無(wú)尿（<100ml）血尿鏡下血尿：離心尿每高倍視野RBC>3個(gè)肉眼血尿：洗肉水色膿尿：WBC>5個(gè)乳糜尿：含乳糜/淋巴液晶體尿：鹽類(lèi)過(guò)飽和狀態(tài)尿道分泌物疼痛腎病變：肋脊角、腰部、上腹部鈍痛/銳痛腎盂輸尿管連接處/輸尿管急性梗阻：腎絞痛腫塊第78頁(yè)，共156頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查尿常規(guī)尿三杯試驗(yàn)第一杯異常：病變?cè)谀虻赖谌惓＃汉竽虻馈螂最i部、膀胱三角三杯均異常：膀胱或以上部位尿細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿，恥骨上膀胱穿刺留取尿細(xì)胞學(xué)檢查：新鮮尿標(biāo)本做涂片檢查腎功能檢查前列腺液檢查前列腺特異性抗原（PSA）流式細(xì)胞測(cè)定第79頁(yè)，共156頁(yè)。器械檢查尿道探查：首選18~20F尿道探條，2次尿道擴(kuò)張間隔時(shí)間>3M膀胱尿道鏡輸尿管鏡、腎鏡：椎管麻醉下尿流動(dòng)力學(xué)上尿路：經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測(cè)壓、尿路造影時(shí)動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下尿路：膀胱壓力容積等護(hù)理術(shù)前解釋?zhuān)謶謬?yán)格無(wú)菌：檢查前清潔會(huì)陰，過(guò)程無(wú)菌，預(yù)防用藥排空膀胱：除導(dǎo)尿、單純尿流率檢查外均需排空，動(dòng)作輕柔，避免暴力鼓勵(lì)多飲水處理并發(fā)癥：損傷、血尿、尿道熱者，觀察、抗菌藥、留置導(dǎo)尿，膀胱造瘺prn第80頁(yè)，共156頁(yè)。三十六、泌尿系統(tǒng)損傷第81頁(yè)，共156頁(yè)。腎損傷病因及分類(lèi)開(kāi)放性損傷閉合性損傷：直接暴力，上腹部/腰背部受外力撞擊/擠壓病生腎挫傷：部分腎實(shí)質(zhì)，腎瘀斑/包膜下血腫，包膜、腎盂粘膜完整腎部分裂傷：部分實(shí)質(zhì)裂傷+包膜破裂，腎周血腫（腰腹部包塊）腎深度裂傷、橫斷/粉碎傷：腎周血腫、嚴(yán)重血尿、尿外滲腎蒂損傷：大出血、休克，無(wú)血尿臨表：休克、血尿、疼痛、腰腹部包塊、發(fā)熱處理絕對(duì)臥休2~4W，病情穩(wěn)定、血尿消失后可下床藥物：止血、擴(kuò)容、抗感染第82頁(yè)，共156頁(yè)。護(hù)理維持體液平衡，保證組織有效灌流密觀：obs、尿量，病情、腹部包塊變化，少尿、無(wú)尿時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理維持水電解質(zhì)及體液平衡：靜通、輸液防治感染傷口、引流管護(hù)理監(jiān)測(cè)健教絕對(duì)臥休2~4W，防壓瘡3M不從事體力勞動(dòng)/競(jìng)技活動(dòng)損傷腎切除者：保護(hù)健腎，避免外傷、腎損藥物第83頁(yè)，共156頁(yè)。尿道損傷病生尿道球部損傷：尿液、血液滲入會(huì)陰淺筋膜→會(huì)陰、下腹壁腫脹、淤血→皮膚、皮下組織壞死、感染、膿毒癥骨盆骨折致尿道膜部斷裂：滲至恥骨后間隙、膀胱周?chē)R表休克疼痛球部損傷：會(huì)陰部腫脹、疼痛，排尿時(shí)加重后尿道損傷：下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛，伴骨盆骨折者移動(dòng)時(shí)疼痛加劇尿道出血前尿道破裂：尿道外口流血后尿道破裂：尿道口無(wú)流血/少量排尿困難第84頁(yè)，共156頁(yè)。處理前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗/尿道斷裂：會(huì)陰尿道修補(bǔ)/斷端吻合，留置導(dǎo)尿2~3W尿外滲：多個(gè)深達(dá)淺筋膜的皮膚切口徹底引流盆骨骨折致后尿道損傷：抗休克+局麻+膀胱造瘺第85頁(yè)，共156頁(yè)。三十七、尿石癥第86頁(yè)，共156頁(yè)。病因尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加：鈣、草酸、尿酸尿PH：堿性→磷酸鈣、硫酸鎂銨結(jié)石酸性→尿酸、胱氨酸結(jié)石尿液濃縮抑制晶體形成的物質(zhì)不足：枸櫞酸、Mg2+、腎鈣素等臨表（上尿路結(jié)石）：與活動(dòng)有關(guān)的腎區(qū)疼痛和血尿處理非手術(shù)：D<0.6cm大量飲水、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)整飲食藥物治療：調(diào)節(jié)尿PH、調(diào)節(jié)代謝、解痙止痛、抗感染體外沖擊波碎石：D<2.5cm護(hù)理緩解疼痛：觀察、休息、鎮(zhèn)痛保持尿路通暢，促進(jìn)正常排尿多飲水、多活動(dòng)：跳躍活動(dòng)體位：中腎盞、腎盂、輸尿管上段者→頭高腳低，腎下盞→頭低健臥，巨大腎結(jié)石碎石后→患臥→碎石逐漸排出，預(yù)防“石街”觀察排石效果防治并發(fā)癥：血尿、感染第87頁(yè)，共156頁(yè)。健教大量飲水：保證尿量>2000ml/d，尤睡前、半夜飲水活動(dòng)與休息解除局部因素：解除尿路梗阻、感染、異物等飲食鈣結(jié)石：富含纖維，限含鈣（牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等）、草酸（濃茶、土豆、蘆筍等），避免大量動(dòng)物pro、精制糖、動(dòng)物脂肪尿酸結(jié)石：限嘌呤（動(dòng)物肝臟、豆制品、啤酒）藥物預(yù)防草酸：VB6減少尿中草酸含量，MgO增加尿中草酸溶解度尿酸、胱氨酸：口服枸櫞酸鉀、NaHCO3提高尿液PH磷酸鈣、磷酸鎂銨：口服氧化氨、氯化氨降低PH預(yù)防骨脫鈣復(fù)診第88頁(yè)，共156頁(yè)。三十九、泌尿系統(tǒng)梗阻第89頁(yè)，共156頁(yè)。腎積水巨大腎積水：成人腎積水>1000ml、小兒>24h正常尿量臨表原發(fā)病表現(xiàn)為主間歇性腎積水多由輸尿管梗阻引起，患側(cè)腰腹部疼痛、尿量減少，間歇期可排出大量尿液檢查：首選B超處理：去除病因，腎造瘺術(shù)，腎切除術(shù)護(hù)理注意排尿情況、腹部腫塊大小、體溫變化引流管護(hù)理：腎盂成形術(shù)后若無(wú)漏液，腎周引流物于術(shù)后3~4d拔除，腎盂輸尿管支架引流管術(shù)后3W拔除嚴(yán)格限水，記錄24h出入量低鹽、低蛋白（少植pro）、高熱量飲食第90頁(yè)，共156頁(yè)。良性前列腺增生

（benignprostatichyperplasia，BPH）臨表尿頻：最常見(jiàn)的早期癥狀，夜間更明顯排尿困難：最主要癥狀尿潴留、無(wú)痛性血尿輔檢直腸指診：中間溝消失/隆起血清前列腺特異性抗原（PSA）：排除前列腺癌治療：5α還原酶抑制劑、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethralresectionofprostate,TURP）護(hù)理保持尿液排出通暢觀察排尿情況，及時(shí)引流尿液避免急性尿潴留：多飲水，勤排尿，多食粗纖，忌飲酒、辛辣避免膀胱內(nèi)血凝塊：膀胱沖洗護(hù)理第91頁(yè)，共156頁(yè)。防治并發(fā)癥TUR綜合征行TURP者術(shù)中大量沖洗液被吸收→稀釋性低鈉血癥數(shù)小時(shí)內(nèi)煩躁、惡嘔、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者肺、腦水腫、心衰利尿、脫水，減慢輸液速度，對(duì)癥處理尿頻、尿失禁：術(shù)后2~3d指導(dǎo)練習(xí)收縮腹肌、臀肌、肛門(mén)括約肌出血：術(shù)后1W漸離床活動(dòng)，避免腹壓↑，2W禁灌腸、肛管排氣導(dǎo)管護(hù)理恥骨后引流管：術(shù)后3~4d引流液量很少時(shí)拔恥骨上前列腺切除術(shù)：術(shù)后5~7d恥骨后前列腺切除術(shù)：術(shù)后7~9dTURP術(shù)后3~5d尿液顏色清澈后拔除膀胱造瘺管：術(shù)后10~14d排尿通暢時(shí)飲食：術(shù)后6h無(wú)惡嘔者流食，1~2d后無(wú)腹脹者普食第92頁(yè)，共156頁(yè)。四十、泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤第93頁(yè)，共156頁(yè)。腎癌病理：發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞，外有假包膜組織學(xué)類(lèi)型：透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞轉(zhuǎn)移：直接侵犯周?chē)窘M織（最常見(jiàn)），肺轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）臨表：腎細(xì)胞癌三聯(lián)癥（血尿、腰痛、包塊）處理：手術(shù)為主護(hù)理：改善營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)癥（術(shù)后出血、感染）膀胱癌病理：乳頭狀瘤、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，移行上皮細(xì)胞癌為主轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移（晚期）臨表：血尿（無(wú)痛、間歇、全程肉眼血尿）、膀胱刺激癥、轉(zhuǎn)移輔檢：膀胱鏡檢查（最直接、重要），尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查處理：首選TURP，膀胱部分切除、根治性膀胱全切，膀胱灌注化療（藥物保留2h，每半h變換體位）第94頁(yè)，共156頁(yè)。前列腺癌病理：從腺體外周帶發(fā)生，腺癌多見(jiàn)轉(zhuǎn)移：淋巴/血行轉(zhuǎn)移至骨骼癥征癥狀：早期無(wú)癥狀，進(jìn)展期排尿困難、刺激癥狀，骨轉(zhuǎn)移→骨痛、脊髓壓迫癥、排便失禁體征：直腸指檢→前列腺結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→下肢浮腫，脊髓受壓→下肢痛、無(wú)力輔檢：前列腺特異性抗原（PSA）處理：復(fù)發(fā)性（去勢(shì)治療、切除雙側(cè)睪丸）健教適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)：避高脂（尤動(dòng)物脂肪、紅肉），豆類(lèi)、谷物、蔬菜、水果、綠茶有一定預(yù)防作用用藥指導(dǎo)：嚴(yán)密觀察定期隨診復(fù)查第95頁(yè)，共156頁(yè)。四十一、腎上腺疾病第96頁(yè)，共156頁(yè)。兒茶酚胺癥病因嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)，多為良性腎上腺髓質(zhì)增生臨表陣發(fā)性/持續(xù)性高血壓代謝紊亂：肝糖原分解加速→抑制胰島素分泌→高血糖、糖尿、糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病樣改變，脂肪代謝加速→血膽固醇↑、體重↓，誘發(fā)血管硬化、合并視網(wǎng)膜血管出血輔檢血漿腎上腺素、去甲腎上腺素測(cè)定：均↑，測(cè)定前停用所有降壓藥，避免焦慮、緊張尿兒茶酚胺、草香扁桃酸：升高，測(cè)定前停用所有藥物B超：定位診斷首選CT、MRI：首選處理：手術(shù)第97頁(yè)，共156頁(yè)。【護(hù)理措施】控制高血壓術(shù)前：控制血壓、心率，改善心功能，擴(kuò)容用藥：抗兒茶酚胺藥物可迅速降血壓、防止并發(fā)癥休息與活動(dòng)液體不足的護(hù)理：術(shù)前3d擴(kuò)容，術(shù)后補(bǔ)液、去甲腎上腺素升壓防治潛在并發(fā)癥：出血、感染健教心理自我護(hù)理防止外傷、感染陣發(fā)性高血壓者：避免誘因，如突換體位、取重物、咳嗽、情緒激動(dòng)、擠壓腹部等用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持服藥、自我觀察定期復(fù)查術(shù)中保證3條靜通：輸降壓藥，輸血、液，急救藥品第98頁(yè)，共156頁(yè)。四十四、骨科第99頁(yè)，共156頁(yè)。周?chē)窠?jīng)檢查第100頁(yè)，共156頁(yè)。特殊檢查壓頭試驗(yàn)患者端坐、頭后仰偏患側(cè)，檢查者手掌于患者頭頂加壓頸部疼痛并向患側(cè)手部放射→神經(jīng)根型頸椎病上肢牽拉試驗(yàn)檢查者一手扶患側(cè)頸部、一手握腕部，反向牽拉患肢麻木/放射痛→頸椎病杜加征：病人手搭于對(duì)側(cè)肩上肘關(guān)節(jié)不能與胸壁緊貼，肘部緊貼胸壁手不能搭對(duì)側(cè)肩→肘部?jī)?nèi)收受限→肩關(guān)節(jié)脫位直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)病人仰臥，檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)伸直、一手托足跟，緩慢抬高患肢，<60°時(shí)即有放射性疼痛→直腿抬高（+）緩慢放低患肢，至放射痛消失，被動(dòng)背屈距小腿關(guān)節(jié)，再度出現(xiàn)放射痛→加強(qiáng)試驗(yàn)（+），腰椎間盤(pán)突出第101頁(yè)，共156頁(yè)。牽引術(shù)適應(yīng)證骨折、關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位、維持復(fù)位后穩(wěn)定攣縮畸形的矯正治療、預(yù)防炎癥肢體的制動(dòng)、抬高骨、關(guān)節(jié)疾病治療前準(zhǔn)備：解除肌痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹防止因骨骼病變所致的病理性骨折禁忌：皮膚受損、膠布/泡沫塑料過(guò)敏操作前準(zhǔn)備解釋意義、目的、步驟、注意事項(xiàng)，以取得配合局部準(zhǔn)備：肥皂水/清水擦洗→去油污，剃毛prn，顱骨牽引剃除全部頭發(fā)了解藥物過(guò)敏史：骨牽引術(shù)（尤普魯卡因，可改為1%利多卡因）擺好體位，準(zhǔn)備用物第102頁(yè)，共156頁(yè)。操作中配合皮牽引膠布牽引局部涂安息香酸酊：增加粘合，減少膠布過(guò)敏，嬰幼兒忌骨隆突處加襯墊：防止局部壓迫膠布沿肢體縱軸貼于兩側(cè)，平整無(wú)皺褶膠布外用繃帶纏繞，防止松脫加牽引重量海綿帶牽引：牽引重量≈1/10體重（<5kg），2~4W骨牽引：下肢牽引重量≈1/7~1/10體重兜帶牽引枕頜帶牽引：牽引重量<5kg，頸椎骨折、脫位、結(jié)核、頸椎病等，避免壓迫兩耳及頭面兩側(cè)骨盆牽引：腰椎間盤(pán)突出癥骨盆懸吊帶牽引：骨盆骨折固定與復(fù)位第103頁(yè)，共156頁(yè)。操作后護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理保持有效牽引防止移位、脫落牽引重錘保持懸空，不可隨意增減/移去牽引繩不可隨意放松/有其他外力作用，免影響牽引力保持對(duì)抗?fàn)恳猴B骨牽引抬高床頭，下肢牽引抬高床尾告知病人及家屬牽引期間保持正確位置，牽引方向與肢體長(zhǎng)軸呈直線(xiàn)，以達(dá)有效牽引維持有效血循密觀患肢末梢血循，檢查有無(wú)包扎過(guò)緊、牽引重量是否過(guò)大局部青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、BP細(xì)弱時(shí)應(yīng)詳檢、分析、報(bào)告醫(yī)師、協(xié)助處理第104頁(yè)，共156頁(yè)。局部皮膚護(hù)理：觀察膠布邊緣皮膚有無(wú)水皰/皮炎，小水皰→注射器抽吸、換藥，大水泡→去除膠布，暫停牽引/改用其他牽引方法預(yù)防感染避免過(guò)度牽引每日測(cè)量牽引肢體長(zhǎng)度牽引牽引數(shù)日后拍片/X線(xiàn)了解骨折對(duì)位情況，及時(shí)調(diào)整牽引重量先加到適宜的最大量，復(fù)位后逐漸減少，關(guān)節(jié)攣縮者逐漸增加部位不同，牽引重量不同：股骨骨折（1/10~1/7體重），小腿骨折（1/15~1/10），上臂骨折（1/20~1/15）預(yù)防并發(fā)癥足下垂膝外側(cè)墊棉墊：防止壓迫腓總神經(jīng)足底托板將小腿關(guān)節(jié)固定于功能位定時(shí)做距小腿運(yùn)動(dòng)壓瘡、墜積性肺炎、便秘、血栓性靜脈炎第105頁(yè)，共156頁(yè)。石膏繃帶固定術(shù)石膏干固前護(hù)理加快干固：硬固到干固需24~72h，適當(dāng)高室溫/燈泡烤箱、紅外線(xiàn)照射烘干（石膏傳熱，溫度不宜過(guò)高防燙傷）搬運(yùn)：手掌平托石膏固定的肢體，維持肢體位置，防折斷體位：8h內(nèi)勿翻身，四肢包扎石膏將患肢抬高，防止腫脹、出血，下肢石膏防足下垂、外旋干固后護(hù)理病情觀察皮膚色澤、溫度末梢血循：“5P”（pain、蒼白pallor、麻痹paralysis、感覺(jué)異常paresthesia、脈搏消失pulseless）石膏：有無(wú)潮濕、污染、變形、斷裂、過(guò)緊/松、異?！盁狳c(diǎn)”感染跡象、出血/滲出第106頁(yè)，共156頁(yè)。皮膚護(hù)理保持石膏末端暴露的指（趾）清潔，便于觀察髖人字形石膏、石膏背心固定：臀部、會(huì)陰清潔，防二便污染、弄濕避免將異物放入石膏內(nèi)、搔抓石膏下皮膚、將內(nèi)襯墊取出及時(shí)清除創(chuàng)傷石膏渣，保持床單位清潔石膏清潔：保持清潔干燥，污染時(shí)用布沾洗滌劑擦拭后立即擦干，及時(shí)更換斷裂、變形、嚴(yán)重污染的石膏切開(kāi)及更換切開(kāi)：肢體腫脹，防止血管、神經(jīng)受壓，全長(zhǎng)、全程切開(kāi)更換：腫脹消退/肌肉萎縮失去固定作用，防止骨折錯(cuò)位預(yù)防并發(fā)癥功能鍛煉石膏拆除解釋?zhuān)菏噤徔捎姓饎?dòng)、壓迫及熱感，但無(wú)痛感石膏下皮膚可有一層黃褐色痂皮/死皮、油脂，其下新生皮膚較敏感：不可搔抓，清水清洗后涂潤(rùn)膚霜，每日按摩局部第107頁(yè)，共156頁(yè)。四十五、骨折護(hù)理第108頁(yè)，共156頁(yè)。概述骨折：骨的完整性/連續(xù)性中斷病因：直接暴力、間接暴力、累積性勞損、骨骼疾病分類(lèi)不完全性骨折：連續(xù)性未完全破壞/僅一小部分骨小梁的連續(xù)性中斷裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無(wú)移位，多發(fā)生于顱骨、肩胛骨等青枝骨折：骨皮質(zhì)劈裂，似青嫩樹(shù)枝被折時(shí)的形狀，“折而不斷”完全性骨折：骨的完整性/連續(xù)性全部中斷第109頁(yè)，共156頁(yè)。血腫炎癥機(jī)化期：2~3W完成傷后6~8h，骨髓腔、骨膜下、周?chē)M織血管破裂出血→血腫軟組織、骨組織壞死→無(wú)菌性炎癥反應(yīng)→間質(zhì)細(xì)胞聚集、增生、血管形成→原始骨痂形成：需4~8W膜內(nèi)成骨：骨膜增生、血管長(zhǎng)入、新骨生成新骨填充于骨折斷端→軟骨→增生鈣化→臨床愈合骨板形成塑性期：需8~12W新生骨小梁增粗、排列漸規(guī)則、致密破骨、成骨細(xì)胞侵入壞死骨→清除死骨、形成新骨板層骨替代原始骨痂→骨折部位形成骨性連接，髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)成骨細(xì)胞→骨的纖維連接肉芽組織→纖維結(jié)締組織病生第110頁(yè)，共156頁(yè)。全身：休克（大出血/疼痛）、疼痛、發(fā)熱（內(nèi)出血、血腫、損傷組織吸收反應(yīng)）局部：局部腫脹、瘀斑/出血、壓痛、活動(dòng)受限特有體征：畸形、反常活動(dòng)、骨擦音/骨擦感并發(fā)癥骨筋膜室綜合征脂肪栓塞綜合征：骨折后48h內(nèi)，進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺、體溫升高、意識(shí)障礙，肺水腫→呼吸衰竭/死亡缺血性骨壞死：骨折段血供中斷，股、頸骨骨折+脫位缺血性肌痙攣：重要血管損傷、骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)→爪形手/足急性骨萎縮：損傷所致的關(guān)節(jié)附近痛性骨質(zhì)疏松，局部燒灼感、關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬損傷性骨化（骨化性肌炎）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎臨表第111頁(yè)，共156頁(yè)?！竟墙钅な揖C合征】骨筋膜室：骨、骨間膜、肌間隔與深筋膜形成的密閉腔隙好發(fā)部位：受傷小腿、前臂的掌側(cè)、背側(cè)原因：骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加→室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循障礙內(nèi)部壓力：血腫、血液積聚、組織水腫外部壓力：包扎過(guò)緊、石膏壓迫臨表患肢持續(xù)性劇痛、進(jìn)行性加重，麻木，膚色蒼白肢體活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)引起劇痛后果4~6h內(nèi)：神經(jīng)、肌組織損害24~48h：肢體缺血性肌痙攣、壞疽毒素入血：休克、感染、急性腎衰（受損肌組織釋放肌球蛋白入血阻塞腎遠(yuǎn)曲小管）處理：立即徹底切開(kāi)減壓，患肢不抬高，避免患肢高于心臟水平第112頁(yè)，共156頁(yè)。處理原則現(xiàn)場(chǎng)急救搶救生命：立即處理呼困、窒息、大出血止血包扎避免回納外露骨折斷端出血者壓迫包扎/止血帶壓迫，記錄時(shí)間止血帶每40~60min放松一次，以恢復(fù)局部血流、組織略有新鮮滲血為宜固定、制動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)臨床處理復(fù)位：對(duì)位（兩骨折端接觸面）、對(duì)線(xiàn)（兩骨折段在縱軸上關(guān)系）衡量復(fù)位程度解剖復(fù)位：完全恢復(fù)到正常解剖位置功能復(fù)位：未達(dá)到解剖關(guān)系的對(duì)合，但不明顯影響愈后功能康復(fù)治療：早期（1~2W內(nèi)）等長(zhǎng)舒縮，中期活動(dòng)骨折部位上下關(guān)節(jié)，后期功能鍛煉第113頁(yè)，共156頁(yè)。護(hù)理促進(jìn)神經(jīng)循環(huán)功能恢復(fù)防治休克、保暖合適體位，促進(jìn)靜脈回流休克者平臥，患肢腫脹者抬高疑有骨筋膜室綜合征者避免患肢高于心臟，避免局部血供受影響患肢制動(dòng)后固定于功能位，股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引時(shí)患肢外展內(nèi)旋位，足踝功能位，避免受壓密觀意識(shí)、obs、尿量、末梢循環(huán)（cap再充盈時(shí)間、患肢骨折遠(yuǎn)端脈搏情況、皮溫、色澤等）減輕疼痛：局部冷敷、抬高患肢→減輕水腫，熱療、按摩→減輕痙攣預(yù)防感染：骨折處疼痛減輕后進(jìn)行性加重/搏動(dòng)性疼痛指導(dǎo)功能鍛煉第114頁(yè)，共156頁(yè)。第115頁(yè)，共156頁(yè)。股骨頸骨折老年、女性，常出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死分類(lèi)內(nèi)收骨折：遠(yuǎn)端骨折線(xiàn)與兩髂嵴連線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)夾角（Pauwels角）>50°，不穩(wěn)定骨折外展骨折：Pauwels角<30°，穩(wěn)定性骨折股骨干骨折：股骨小轉(zhuǎn)子以下、股骨髁以上，多見(jiàn)于青壯年脛腓骨干骨折：兒童、青壯年直接暴力：多開(kāi)放性間接暴力脛骨上1/3：腘動(dòng)脈受壓→小腿缺血、壞死中1/3：骨筋膜室綜合征下1/3：血運(yùn)差，延遲愈合、不愈合腓骨上端：損傷腓總神經(jīng)→足下垂第116頁(yè)，共156頁(yè)。四十六、關(guān)節(jié)脫位第117頁(yè)，共156頁(yè)。概述分類(lèi)：新鮮脫位（3W以?xún)?nèi)），陳舊性脫位（>3W）特有體征畸形彈性固定：關(guān)節(jié)囊周?chē)g帶及肌肉的牽拉，使患肢固定于異常位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)感到彈性阻力關(guān)節(jié)盂空虛處理復(fù)位：3W內(nèi)，被動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)正常、骨性標(biāo)志恢復(fù)為成功標(biāo)志固定：固定3W，保持固定有效、觀察患肢血循、護(hù)理常規(guī)緩解疼痛：移動(dòng)時(shí)幫助患者托扶固定患肢功能鍛煉：主動(dòng)鍛煉為主，忌被動(dòng)手法強(qiáng)力拉伸關(guān)節(jié)第118頁(yè)，共156頁(yè)。?Dugas征：肩關(guān)節(jié)脫位后，肘部?jī)?nèi)收受限，若病人手搭在對(duì)側(cè)肩上，則肘關(guān)節(jié)不能與胸壁貼緊，若肘部貼近胸壁，則手不能搭在對(duì)側(cè)肩上第119頁(yè)，共156頁(yè)。【處理】肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位：手牽足蹬法、懸垂法固定：三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能鍛煉：固定期間活動(dòng)腕部、手指，3W后彎腰、垂臂、甩肩，4W后爬墻外展、上舉、滑車(chē)帶臂上舉、舉手摸頂髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位：24h內(nèi)固定：持續(xù)皮牽引/穿丁字鞋，患肢伸直、外展，禁坐起功能鍛煉：固定期間股四頭肌收縮鍛煉、患肢距小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)，3W后活動(dòng)關(guān)節(jié)，3M內(nèi)患肢不負(fù)重第120頁(yè)，共156頁(yè)。四十七、頸肩痛和腰腿痛第121頁(yè)，共156頁(yè)。頸椎病頸椎?。侯i椎間盤(pán)退行性變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害的相應(yīng)癥征。C3~6>C4~5>C6~7處理牽引頜枕帶牽引：脊髓型慎用頸托/頸領(lǐng)手術(shù)護(hù)理密觀obs：呼吸困難為前路手術(shù)最危急并發(fā)癥，術(shù)后1~3d，原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫術(shù)中損傷脊髓/移植骨塊松動(dòng)、脫落后壓迫氣管手術(shù)切口有無(wú)出血、腫脹。引流情況肢體感覺(jué)、活動(dòng)、大小便第122頁(yè)，共156頁(yè)。第123頁(yè)，共156頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥機(jī)制：椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)/神經(jīng)根特點(diǎn)：是腰腿痛最常見(jiàn)病因之一，好發(fā)于L4~5、L5~S1病因：退行性變?yōu)榛疽蛩?，積累傷為主要誘因分型按椎間盤(pán)突出的位置后外側(cè)突型：最常見(jiàn)，突出的椎間盤(pán)位于中線(xiàn)偏外、神經(jīng)根前方，壓迫相應(yīng)部位神經(jīng)根中央型根據(jù)病理變化和CT、MRI所見(jiàn)膨隆型突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突入椎管脫垂游離型：破裂、突出的椎間盤(pán)組織/碎塊脫入椎管內(nèi)/完全游離，易壓迫馬尾Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型第124頁(yè)，共156頁(yè)。【臨表】腰痛：最早，腰部急性劇痛/慢性隱痛，髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶后腰痛可減輕坐骨神經(jīng)痛：L4~5、L5~S1者，疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)足背/足外側(cè)放射，可伴麻木感，腹壓增高，疼痛加劇馬尾神經(jīng)受壓綜合征：鞍區(qū)感覺(jué)遲鈍，大小便、性功能障礙壓痛：相應(yīng)病變椎體間隙，棘突旁側(cè)1cm處深壓痛、扣痛，下肢放射痛脊柱變形和活動(dòng)受限：正常生理彎曲消失，腰椎前屈最常見(jiàn)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性感覺(jué)、肌力、腱反射改變：麻木、肌力↓、膝反射/跟腱反射減弱/消失并發(fā)癥：腦脊液漏、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、尿滯感、感染第125頁(yè)，共156頁(yè)?！咎幚怼恐委煼鞘中g(shù)治療臥休：2~6W或至癥狀緩解，仰臥，床頭抬高30°，屈膝，腘窩處放小枕，翻身時(shí)避免彎曲脊柱骨盆牽引：水平牽引，7~15kg，抬高足端床腳作反牽引力，bid，1~2h/次，3~4W藥物：NSAID、皮質(zhì)類(lèi)固醇、髓核化學(xué)溶解法手術(shù)治療：椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)最常用護(hù)理訓(xùn)練床上排便，預(yù)防便秘保持病人處于手術(shù)傷口和縫線(xiàn)張力最小的體位功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)：臥床期間定時(shí)活動(dòng)直腿抬高練習(xí)：術(shù)后第1d股四頭肌舒縮、直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連腰背肌：術(shù)后7d開(kāi)始，飛燕式→五點(diǎn)支撐法→1~2W后三點(diǎn)支撐法第126頁(yè)，共156頁(yè)。四十八、骨與關(guān)節(jié)感染第127頁(yè)，共156頁(yè)。急性血源性骨髓炎病因：身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血流傳播引起骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓的急性炎癥，溶血性金葡菌最常見(jiàn)好發(fā)人群：兒童和少年的長(zhǎng)骨骺端病生骨質(zhì)破壞、骨吸收、死骨形成，反應(yīng)性骨質(zhì)增生早期骨質(zhì)破壞為主，晚期修復(fù)性新骨增生為主臨表局部早期劇痛，皮溫增高，數(shù)天后腫脹、壓痛明顯膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫，疼痛減輕，紅腫熱壓痛明顯易伴發(fā)病理性骨折全身：全身中毒癥狀明顯，T>39℃第128頁(yè)，共156頁(yè)。【處理】輔檢實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑X線(xiàn)：早期不明顯，發(fā)病2W后，髓端散在蟲(chóng)蛀樣骨破壞，層狀骨膜增生膿腫分層穿刺非手術(shù)支持治療：降溫、營(yíng)養(yǎng)、多次少量輸新鮮血prn抗感染：半合成青霉素/頭孢霉素+氨基糖苷類(lèi)，至體溫下降后3W局部制動(dòng)：皮牽引/石膏，減輕疼痛，防畸形、病理性骨折手術(shù)非手術(shù)治療2~3d不能控制炎癥者鉆孔引流、開(kāi)窗減壓，引流3W/體溫下降、連續(xù)3次菌培陰性第129頁(yè)，共156頁(yè)。慢性血源性骨髓炎病因：急性感染期未能徹底控制/反復(fù)感染，遺留死骨、死腔和竇道臨表靜止期無(wú)癥狀，急性發(fā)作期紅、腫、熱、壓痛畸形：患肢增粗變形，臨近關(guān)節(jié)畸形瘢痕和竇道處理：手術(shù)為主清除病灶：清除死骨、炎性肉芽組織，急性發(fā)作禁忌消滅死腔：閉式灌洗，引流袋低于患肢50cm，創(chuàng)口沖洗量3000~5000ml/d大塊死骨而包殼未充分形成者禁忌第130頁(yè)，共156頁(yè)?；撔躁P(guān)節(jié)炎病因：身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血流傳播/直接蔓延至關(guān)節(jié)腔流行病學(xué)：髖、膝關(guān)節(jié)好發(fā)，小兒好發(fā)，金葡菌為主病生漿液性滲出期：滑膜炎性充血、水腫，關(guān)節(jié)腔漿液性滲出，軟骨尚未破壞，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)漿液纖維素性滲出期：滲出纖維蛋白，軟骨基質(zhì)破壞，遺留不同程度關(guān)節(jié)障礙膿性滲出期：滑膜、軟骨破壞，關(guān)節(jié)周?chē)涓C織炎，重度關(guān)節(jié)障礙處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素/關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)切開(kāi)引流制動(dòng)：抬高患肢，促進(jìn)局部回流、減輕腫脹功能鍛煉：急性期等長(zhǎng)舒縮，炎性消退后關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉第131頁(yè)，共156頁(yè)。四十九、骨腫瘤第132頁(yè)，共156頁(yè)。概述臨表疼痛：良性（骨樣骨瘤外）多無(wú)疼痛，惡性進(jìn)行性加重、劇痛、夜間痛、局部壓痛腫塊和腫脹：良性首發(fā)、質(zhì)硬、無(wú)壓痛，惡性發(fā)展迅速、淺靜脈怒張功能障礙和壓迫癥狀病理性骨折轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)輔檢實(shí)驗(yàn)室：血鈣、血清堿性磷酸酶↑→惡性，尿球蛋白陽(yáng)性→漿細(xì)胞骨髓瘤組織病理學(xué)：確診第133頁(yè)，共156頁(yè)?！緡中g(shù)期功能鍛煉】術(shù)前2W與病人討論功能鍛煉方法，指導(dǎo)下肢手術(shù)病人做股四頭肌等長(zhǎng)收縮術(shù)后48h：肌肉等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血循良性腫瘤傷口愈合后即可下地進(jìn)行功能鍛煉，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者2~3W后開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉惡性腫瘤術(shù)后3W患處遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)，6W后重點(diǎn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，加大活動(dòng)范圍輔助理療、利用器械進(jìn)行活動(dòng)prn第134頁(yè)，共156頁(yè)。【截肢術(shù)后護(hù)理】體位：術(shù)后24~48h抬高患肢；下肢截肢者每3~4h俯臥20~30min，殘肢以枕頭支托，壓迫向下，仰臥時(shí)不可抬高患肢，避免造成膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮觀察、預(yù)防術(shù)后出血：床旁常規(guī)放置止血帶幻肢痛：引導(dǎo)患者注視殘肢，接受截肢現(xiàn)實(shí)殘肢功能鍛煉：術(shù)后2W，傷口愈合后開(kāi)始彈性繃帶每日反復(fù)包扎、均勻壓迫殘肢，促使軟組織收縮殘端按摩、拍打、蹬踩，增加殘端負(fù)重能力拆線(xiàn)后盡早使用臨時(shí)義肢，可消除水腫，促進(jìn)殘端成熟，為安裝義肢準(zhǔn)備第135頁(yè)，共156頁(yè)。第136頁(yè)，共156頁(yè)。五十一、感染性皮膚病第137頁(yè)，共156頁(yè)。單純皰疹病原學(xué)：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV），1型侵犯生殖器以外皮膚、粘膜，2型引起成人生殖器部位、新生兒感染，無(wú)交叉免疫病程特點(diǎn)：自愈性、易復(fù)發(fā)皮疹特點(diǎn)：簇集性水皰臨表皮膚黏膜面皰疹：1型，皮膚黏膜交界處，局部紅斑→簇集性小丘疹→水皰→糜爛、結(jié)痂，輕微瘙癢/燒灼感，易原部位復(fù)發(fā)生殖器皰疹：2型，水皰→糜爛、結(jié)痂，不留瘢痕，10~14d處理局部治療未破時(shí)：5%硫磺爐甘石洗劑/1%阿昔洛韋軟膏局部涂擦糜爛時(shí)：莫比羅星軟膏/2%甲紫溶液涂擦全身治療：阿昔洛韋、嗎啉胍、板藍(lán)根等抗病毒第138頁(yè)，共156頁(yè)。帶狀皰疹病原學(xué)：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），呼吸道粘膜侵入，終身免疫，不易復(fù)發(fā)水痘特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)性分布、排列呈帶狀、簇集性水皰、疼痛臨表皮損特點(diǎn)：紅斑→簇集性粟粒大小紅色丘疹/水皰，皰液澄清→混濁，水皰沿身體一側(cè)周?chē)窠?jīng)呈帶狀排列，前后不超過(guò)體表正中線(xiàn)疼痛：可遺留神經(jīng)痛Rasmay-Hunt綜合征：帶狀皰疹面癱綜合征，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維受損→面癱，耳部、乳突深部疼痛，耳鳴、聽(tīng)力下降眼部皰疹：侵犯三叉神經(jīng)支→劇烈頭痛，潰瘍性角膜炎第139頁(yè)，共156頁(yè)。處理：抗病毒、止痛、消炎、防治并發(fā)癥，阿昔洛韋滴眼護(hù)理皮損部位護(hù)理：健側(cè)臥位，防止水皰破裂有效緩解疼痛預(yù)防眼部并發(fā)癥：眼部清潔衛(wèi)生，NS洗眼qd~bid，按時(shí)滴眼藥水，如阿昔洛韋用藥指導(dǎo)：抗病毒劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑第140頁(yè)，共156頁(yè)。五十二、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病第141頁(yè)，共156頁(yè)。接觸性皮炎皮膚、粘膜接觸某些刺激物/過(guò)敏物后，在接觸部位所發(fā)生的皮膚炎癥反應(yīng)病因原發(fā)性刺激物：任何人接觸均可發(fā)病，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿接觸性致敏物：體質(zhì)過(guò)敏者，經(jīng)潛伏期，半抗原→全抗原+再次接觸臨表原發(fā)刺激性接觸性皮炎急性型：強(qiáng)烈刺激