地貧的篩查診斷和治療

地中海貧血的篩查、實驗診斷技術(shù)和治療第1頁，共51頁。

一、地中海貧血的篩查

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地貧篩查目的：

診斷出所有攜帶地貧基因者，重型和中間型地貧易診斷，因此最主要的是查出不被重視的輕型地貧和靜止型地貧基因攜帶者。

第3頁，共51頁。

正常人群地貧篩查步驟：

首先是血細胞分析

除了靜止型α地貧基因攜帶者（α地貧2）外，MCV，MCH基本上都低于正常。

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國際地貧協(xié)會認為最廣泛使用的地貧截斷值：

MCV<79fl

MCH<27pg

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其次是Hb電泳與HbA2檢測

β地貧：

電泳法HbA2>3.5%

高效液相法色譜法HbA2>4%

α地貧與其它血紅蛋白?。?/p>

HbH病可見H區(qū)帶，血紅蛋白病可見相應(yīng)異常區(qū)帶。

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β地貧基因型與HbA2

絕大多數(shù)β地貧基因突變型的基因攜帶者HbA2均增高，我國主要的幾種突變型（41-42，IVS-Ⅱ654，17，71-71）均為的β0，HbA2均增高。第7頁，共51頁。

α地貧1：MCV<79fl，MCH<27pg，HbA2偏低。但α地貧2多無任何提示。

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新生兒臍血檢測HbBart’s可診斷α地貧，這是α地貧篩查最經(jīng)濟而又簡便的方法，在最基礎(chǔ)的衛(wèi)生院都能做到。第9頁，共51頁。

有疑問可進行基因分析，可檢測國內(nèi)常見的17種β地貧基因突變，常見的3種α地貧基因缺失和常見的4種α地貧基因突變。第10頁，共51頁。

二、地中海貧血診斷實驗技術(shù)第11頁，共51頁。

1.紅細胞脆性試驗（一管法）

試劑：0.32%NaCL緩沖液（以1%NaCL緩沖液32ml于100ml容器中，加入重蒸餾水至刻度。

方法：取0.32%NaCL緩沖液2.5ml于小試管中，吸取全血10ul加入試管中，用吸管吸取溶液來回洗滌3次，再顛倒混勻，5分鐘后觀察結(jié)果。

第12頁，共51頁。2.微量血紅蛋白電泳設(shè)備：電泳儀，電泳槽試劑：浸醋纖膜用Tris緩沖液，電泳槽用硼酸緩沖液，麗春紅染液溶血液制備：常用四氯化碳溶血法：去血漿→生理鹽水洗雜質(zhì)→蒸餾水溶血→四氯化碳溶解提取脂溶性物質(zhì)→離心得Hb液。電泳：取膜條，加溶血液于陰極端，然后電泳20-30分鐘。染色：取出膜條，麗春紅染液，染數(shù)分鐘，然后用3%醋酸溶液洗干凈，可觀察結(jié)果。第13頁，共51頁。

3.血紅蛋白A2測定

不連續(xù)電泳將HbA2分離后，分別剪出膜條中的HbA和HbA2區(qū)帶，分別放入試管中，HbA加蒸餾水20ml，HbA2加4ml，浸泡30分鐘，不定時搖動，使Hb完全冼脫下來后混勻，用721分光光度計以波長413nm蒸餾水校正零點，讀取光密度OD值并計算出結(jié)果。第14頁，共51頁。

4.抗堿血紅蛋白測定

設(shè)備：721分光光度計，刻度吸管，秒表，玻璃漏斗，濾紙。

試劑：1/12mol/LKOH或NaOH溶液，酸性半飽和硫酸銨溶液。

方法：取兩支試管，測定管加入溶血液0.1ml，對照管加入0.02ml，于測定管中加入KOH1.6ml，搖勻，1分鐘時立即加入酸性半飽和硫酸銨溶液3.4ml，倒轉(zhuǎn)6次，放10分鐘，濾取溶液檢測，用波長540nm蒸餾水校正零點，分別讀取測定管和對照管光密度OD值，計算出結(jié)果。第15頁，共51頁。

5.全自動電泳儀用于Hb電泳及HbA2和HbF測定

目前國內(nèi)使用的主要有

▲美國生產(chǎn)的Helena電泳儀、掃描儀和分析系統(tǒng)。

▲法國生產(chǎn)的Sebia電泳儀、掃描儀和分析系統(tǒng)。

▲國產(chǎn)的金桑特電泳儀、掃描儀和分析系統(tǒng)。

第16頁，共51頁。

6.高效液相色譜儀用于地貧和血紅蛋白病的檢測

國際地貧協(xié)會和美國化學(xué)學(xué)會推薦使用，直接測出HbA2和HbF值，6分鐘左右出一個結(jié)果，變異系數(shù)小，準確可信，操作方便，結(jié)果判斷簡單，既可單個做也可成批大量做，一次可放100個樣品。已知血紅蛋白病大多可有特別波型，易診斷。第17頁，共51頁。

7.血細胞分析

平均細胞體積（MCV）----79

平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCH）----27pg第18頁，共51頁。

8.基因分析

缺失型α地貧

▲提取DNA

▲PCR擴增

▲PCR產(chǎn)物電泳分離非缺型α地貧

β地貧和非缺失型α地貧

▲提取DNA

▲PCR擴增

▲雜交

▲洗膜

▲顯色第19頁，共51頁。結(jié)果分析：

HbA2高于正常（1歲以），MCV，MCH低于正常為β地貧，Hb正常為攜帶者，低于正常為輕型。

HbA2不高，MCV，MCH低于正常，有H帶為中間型α地貧（HbH?。?，不貧血或輕度貧血應(yīng)高度懷疑α地貧1（特別是HbA2較低者），應(yīng)建議進行基因分析明確診斷。第20頁，共51頁。第21頁，共51頁。第22頁，共51頁。三、地中海貧血的治療

第23頁，共51頁。

1.重型β地貧患者的預(yù)期壽命

●不輸血的患兒期望壽命5歲，患兒常會出現(xiàn)包括不會走路，發(fā)生病理性骨折和面部畸形等嚴重癥狀，主要致死原因是貧血，肝功能損害，敗血癥和心衰。

●不規(guī)則輸血患兒期望壽命13-19歲，但生活質(zhì)量極差，多死于長期貧血導(dǎo)致的心衰、敗血癥和肝功能損害。

●規(guī)則高量輸血但不用除鐵劑期望壽命20歲以上。生活質(zhì)量明顯好于不規(guī)則輸血，主要死因不再是貧血而是鐵負荷過量所致的肝硬化、心衰和內(nèi)分泌功能失調(diào)。

●規(guī)則高量輸血和使用除鐵劑可長期存活。第24頁，共51頁。第25頁，共51頁。▄

第26頁，共51頁。第27頁，共51頁。第28頁，共51頁。第29頁，共51頁。

2.重型β地貧患者每月所花費用按體重20kg計算該患者每月：輸紅細胞2單位（240ml）約540元注射除鐵劑得斯芬30支約2100元合計2640元左右第30頁，共51頁。

3重型β地貧推薦的輸血方案

●維持血紅蛋白在100g/L以上方法：短期內(nèi)連續(xù)多次輸血使血紅蛋白升至140g/L，然后每月輸血一次，輸血量為每公斤體重12ml紅細胞（包括濾除白細胞紅細胞、洗滌紅細胞和濃縮紅細胞）。

●重型β地貧兒童，一般每月血紅蛋白下降40g/L，而提高10g/L血紅蛋白則每月每公斤體重需紅細胞3ml，40g/L血紅蛋白為12ml。每1單位紅細胞有120ml，相當(dāng)于200ml全血中紅細胞。第31頁，共51頁。

4.重型β地貧的除鐵治療

4.1鐵負荷過重導(dǎo)致多器官功能障礙肝臟：肝纖維化、肝硬化心臟：心包炎、心率失常、傳導(dǎo)阻滯、心衰垂體：生長發(fā)育及性成熟遲緩胰腺：糖尿病甲狀腺：甲狀腺功能低下甲狀旁腺：甲狀旁腺功能低下第32頁，共51頁。鐵儲積病第33頁，共51頁。4.2骨髓移植重型β地貧患者分級及無病生存率危險因素：①沒有規(guī)則應(yīng)用除鐵劑②肝大③肝纖維化一級：3個危險因素都沒有，移植后無病生存率91%二級：有1-2個危險因素，移植后無病生存率77%三級：有3個危險因素，移植后無病生存率53%（重型β地貧患者輸血和除鐵治療的要求就是不出現(xiàn)上述3個危險因素）第34頁，共51頁。

影響地貧造血干細胞移植主要因素：

患者除鐵或輸血不足或用法不當(dāng)，使患者臟器功能欠佳；

輸血量過多，排異反應(yīng)嚴重；

醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足。第35頁，共51頁。

4.3除鐵劑的治療指征和劑量輸血10-20次以上，或血清鐵蛋白超過1000ng/ml時,應(yīng)該開始除鐵治療（但事實上肝組織鐵含量與血清鐵蛋白含量不相符，前者更準確）。1ml紅細胞內(nèi)含1.16mg鐵，每年輸12×12=144ml/kg紅細胞，則每年體內(nèi)增加167mg/kg鐵。第36頁，共51頁。鐵蛋白得斯芬＜2000ng/ml25mg/kg/d；2000-3000ng/ml35mg/kg/d；＞3000ng/ml55mg/kg/d。緩慢皮下注射或靜脈注射，時間≥8h。每周5-7天。當(dāng)患者的血清鐵蛋白≤300ng/ml時停止治療。得斯芬的應(yīng)用第37頁，共51頁。

足量并均勻間隔使用除鐵劑是最理想的。當(dāng)血清鐵蛋白≥5000ng/L時，過量鐵將對患者臟器造成致命的損害。第38頁，共51頁。應(yīng)用微量注射泵皮下注射除鐵劑第39頁，共51頁。擦止痛膏第40頁，共51頁。注射部位消毒第41頁，共51頁。配置藥液第42頁，共51頁。皮下注射第43頁，共51頁。第44頁，共51頁。固定微量泵第45頁，共51頁。

5.成份輸血中紅細胞種類的選擇與評價地貧患者只需要血中的紅細胞，紅細胞種類主要有濾除白細胞紅細胞、洗滌紅細胞和濃縮紅細胞。第46頁，共51頁。

5.1濾除白細胞紅細胞：為紅細胞懸液經(jīng)去白細胞濾器過濾后所得的紅細胞。經(jīng)過濾可將血液中的白細胞、血小板及血清的附屬物除去。因此可明顯降低與白細胞相關(guān)的不良反應(yīng)和輸血相關(guān)疾病如非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)，輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，免疫功能下降，細菌性輸血反應(yīng)和親白細胞病毒如人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒和人Ｔ細胞白血?。馨土霾《镜膫魅?，還有提高機體細胞免疫功能，改善機體免疫狀態(tài)的作用。地貧患兒需終身輸血，應(yīng)首選濾除白細胞紅細胞，特別是預(yù)期要做骨髓移植的患兒。第47頁，共51頁。

5.2洗滌紅細胞：在嚴格的無菌條件下，用生理鹽水反復(fù)離心洗滌紅細胞懸液3-6次，盡可能多地移出血液內(nèi)的白細胞和殘余血漿，最后用生理鹽水稀釋而成，洗滌紅細胞去除了99%的血漿蛋白和85%以上的白細胞和血小板，輸血反應(yīng)明顯減少。5.3濃縮紅細胞：濃縮紅細胞是全血經(jīng)離心或自然沉降后，去除大部分血漿而成。濃縮紅細胞特點：容量約為全血的一半，可減少人體負荷。因其減少了血漿中的鈉、鉀、氯和乳酸、枸櫞酸鈉的含量，也就減少了由血漿引起的發(fā)熱、過敏反應(yīng)。第48頁，共51頁。5（7）歲以上可進行手術(shù)

術(shù)后Hb可提高20-40g/L

中間型效果好于重型

HbH病好于β地貧

應(yīng)有適應(yīng)癥才做

臨床上早做好處多。切脾手術(shù)第49頁，共51頁。藥物治療

可提高血紅蛋白，改善貧血，多種藥物均可提高Hb。

β地貧提高Hb同時HbF增高為有效。中藥益髓生血顆粒治療地貧可提高Hb10-30g/L，但停藥后只能維持數(shù)月，需維持用藥。第50頁，共51頁。內(nèi)容梗概地中海貧血的篩查、實驗診斷技術(shù)和治療。溶血液制備：常用四氯化碳溶血法：去血漿→生理鹽水洗雜質(zhì)→蒸餾水溶血→四氯化碳溶解提取脂溶性物質(zhì)→離心得Hb液。電泳：取膜條，加溶血液于陰極端，然后電泳20-30分鐘。染色：取出膜條，麗春紅染液，染數(shù)分鐘，然后用3%醋酸溶液洗干凈，可觀察結(jié)果。●不規(guī)則輸血患兒期望壽命13-19歲，但生活質(zhì)量極差，多死于長期貧血導(dǎo)致的心衰、敗血癥和肝功能損害。影響地貧造血干細胞移植主要因素：

患者除鐵或