外科胃癌化療前講解

化療不良反應(yīng)護(hù)理及化療防護(hù)

針對(duì)此次胃癌病人化療所做

楊潔2015-01-08第1頁，共63頁。內(nèi)容

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化療不良反應(yīng)護(hù)理※

化療防護(hù)第2頁，共63頁。化療不良反應(yīng)護(hù)理第3頁，共63頁。腫瘤化療意義化療是目前治療癌癥的三大武器之一，大約有80％的癌癥患者需要進(jìn)行化療化療可以殺滅腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長，治愈某些腫瘤，（如小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金淋巴瘤等近20種惡生腫瘤）第4頁，共63頁。腫瘤化療是把“雙刃劍”化療藥物?！笆欠遣磺濉?、“敵我不分”在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺傷了人體正常細(xì)胞第5頁，共63頁?；熕幤毡樾圆涣挤磻?yīng)主要有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)等第6頁，共63頁?；熕幪厥獠涣挤磻?yīng)長春堿類神經(jīng)毒性異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺尿路刺激癥狀和出血性膀胱炎蒽環(huán)類藥物心肌毒性博萊霉素肺毒性L-門冬酰胺酶、博萊霉素及紫杉醇過敏反應(yīng)順鉑腎毒性及聽力損害第7頁，共63頁?；熕幬锏木植坎涣挤磻?yīng)藥物局部滲漏可引起局部組織反應(yīng)或壞死、靜脈炎第8頁，共63頁。化療引起的毒副反應(yīng)并不是“洪水猛獸

”

并非所有的化療藥物都會(huì)引起嚴(yán)重的毒副反應(yīng)相當(dāng)一部分人在長期的化療過程中僅出現(xiàn)輕微的不適這種毒副反應(yīng)通過治療是可以避免和減低其程度的事實(shí)上，因毒副反應(yīng)嚴(yán)重到需要停止化療者并不多見。第9頁，共63頁。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前已研制出許多預(yù)防或減輕化療毒性的藥物如強(qiáng)效鎮(zhèn)吐藥、集落刺激因子、尿路保護(hù)劑等，使得化療引起的不良反應(yīng)不再像過去那樣嚴(yán)重。只靠現(xiàn)成的藥物和醫(yī)生的處理來對(duì)付化療引起的毒副反應(yīng)是不夠的，還需要護(hù)士科學(xué)、有效的護(hù)理及患者及家屬的密切配合才能降低化療藥的毒副反應(yīng)。第10頁，共63頁。健康宣教

化療前

講解化療方案、化療藥物的毒副作用，指導(dǎo)患者及家屬如何觀察、預(yù)防化療藥物毒副作用化療中

有些藥物會(huì)引起體位性低血壓，如順鉑，用藥過程中應(yīng)矚病人臥床休息。輸注需慢滴的藥物如紫杉醇等，應(yīng)向病人說明輸液速度的重要性，不可自行調(diào)節(jié)輸液速度?；熀?/p>

做好出院指導(dǎo)：1）注意休息,勞逸結(jié)合。2)增加營養(yǎng),提高免疫力。3)預(yù)防感染，每2-3天查一次血象第11頁，共63頁。心理護(hù)理初次化療和接受過化療的病人均會(huì)對(duì)化療藥物的毒副作用恐懼、顧慮，甚至有的病人見到化療藥物就開始嘔吐，有的失眠。好可怕！又要化療了第12頁，共63頁。心理護(hù)理

要告訴病人抑郁、焦慮、恐懼等情緒可是毒副反應(yīng)的幫兇，在它們的鼓動(dòng)下，軀體的不適將愈演愈烈，應(yīng)盡量保持平和、樂觀的心態(tài)，凡事往好處想如:焦慮、抑郁、情緒不良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐癥狀。第13頁，共63頁。「凡事往好處想」正向思考

會(huì)帶來重新站起來的力量正向思考

會(huì)帶來無限的希望

凡事往好處想整個(gè)心情就變得不一樣了可告訴病人化療可引起一些不良反應(yīng),但化療可控制病情,延長壽命。適當(dāng)加用小劑量抗焦慮藥物(如舒樂安定)第14頁，共63頁。化療主要不良反應(yīng)護(hù)理第15頁，共63頁。局部反應(yīng):靜脈炎、滲漏損傷化療藥物毒性大、濃度高及多療程化療反復(fù)刺激血管，易使血管內(nèi)膜損傷，可造成不同程度的靜脈損傷。如發(fā)生滲漏初期表現(xiàn)為局部紅、腫、燒灼樣疼痛，如果不及時(shí)處理，可能出現(xiàn)局部潰瘍或壞死，嚴(yán)重的可造成肢體功能障礙。靜脈內(nèi)膜第16頁，共63頁。靜脈炎第17頁，共63頁。泰素帝外滲第18頁，共63頁。甲氨碟呤第19頁，共63頁。第20頁，共63頁。

表阿霉素外滲

第21頁，共63頁。乳腺癌患者

術(shù)后化療用過蒽環(huán)類藥物

第22頁，共63頁。ADM滲出第23頁，共63頁。最易引起皮膚損害的藥物是蒽環(huán)類藥物（ADM阿霉素、EPI表阿霉素），諾維本（蓋諾）也是最嚴(yán)重的第24頁，共63頁。新的醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(試行)規(guī)定：局部注射造成組織壞死,成人大于體表面積2％,兒童大于體表面積5％，屬于4級(jí)醫(yī)療事故。因此近年來，國內(nèi)護(hù)理工作者對(duì)各種原因引起的輸液外滲的防治進(jìn)行了較多的研究，為臨床工作提供了較好的指導(dǎo)。第25頁，共63頁?；瘜W(xué)性靜脈炎及滲漏損傷預(yù)防預(yù)防-勝于治防止靜脈炎、化療藥物滲漏的關(guān)鍵在于預(yù)防：選擇合適的注射血管套管針的規(guī)范使用提高穿刺技術(shù)，正確掌握藥物的輸注濃度和方法加強(qiáng)巡視與提高病人的自護(hù)能力第26頁，共63頁。選擇合適的注射部位1.連續(xù)滴注或使用化療泵給藥時(shí)，以及需接受多次化療者須使用中心靜脈給藥2.前臂之大血管為佳3.宜由遠(yuǎn)端開始注射，血管須輪流使用預(yù)防-勝于治第27頁，共63頁。不予考慮選擇之血管1.

腋部手術(shù)或其他病變致使血循環(huán)欠差部位血管2.曾經(jīng)發(fā)生藥物外滲血管3.下肢靜脈4.

24小時(shí)內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)下端血管避免再次穿刺化療第28頁，共63頁。避免選用之給藥路徑：1.外周靜脈短期留置針超過12小時(shí)以上2.已有或懷疑外漏現(xiàn)象，紅腫或疼痛3.回血很慢或無回血4.雖回血佳，但病人主訴疼痛不適第29頁，共63頁。正確使用外周靜脈短期留置針外周靜脈留置針不易穿破血管，可減少藥物滲漏損傷，但連續(xù)幾天化療藥物刺激同一血管，造成血管內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜通透性增加，藥液滲透皮下因此，外周靜脈留置針不主張用于連續(xù)3d以上的化療方案，而比較適用于每周1d化療的方案。留置針3天后靜脈炎明顯增高，應(yīng)按說明書要求3~5天更換一次。第30頁，共63頁。巡視觀察1.每15~30min巡視患者1次并簽名2.告訴病人及家屬注射部位疼痛等不適及時(shí)報(bào)告護(hù)士3.在推藥過程中密切觀察局部有無紅腫、疼痛等反應(yīng)4.發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理第31頁，共63頁。化療藥物外滲后處理立即停止輸注，保留針頭接注射器回抽外滲藥物3～5ml,再注入5ml生理鹽水局部環(huán)行封閉：臨床上常用地塞米松5mg+利多卡因2ml+0.9%鹽水2ml封閉滲漏24h內(nèi)酌情給予硫酸鎂濕敷或冰敷，長春新堿和vp16不主張冰敷，宜用熱敷抬高患肢并禁止靜脈注射報(bào)告醫(yī)生并記錄第32頁，共63頁?；熕幬锿鉂B后處理局部可用硫酸鎂濕敷、綠藥膏、中藥消炎散、喜療妥外涂。如壞死形成潰瘍時(shí)，按傷口換藥處理，可涂濕潤燒傷膏。藥物外滲出現(xiàn)炎性反應(yīng)的時(shí)間為1～2周，所以在注射時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑有滲漏，應(yīng)立即按滲漏處理，密切觀察及隨訪，切勿輕易放過而造成嚴(yán)重后果第33頁，共63頁。濕潤燒傷膏（MEBO）MEBO是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上研制成功的對(duì)燒傷治療有效的外用藥，具有清熱解毒、止痛、生肌作用，MEBO在減輕化療藥物外滲所致的疼痛及促進(jìn)皮損修復(fù)方面，具有較好療效，一般涂用該藥后30分鐘疼痛即可消失。饒慧琴報(bào)道：濕潤燒傷膏用于長春新堿、阿霉素、絲裂霉素等所致皮膚壞死，敷涂于外滲部位，每6h1次，共用14天，有效率可達(dá)100%。第34頁，共63頁。硫酸鎂濕敷法藥液：用50%硫酸鎂100ml加地塞米松10mg混合液或50%硫酸鎂原液方法：硫酸鎂濕敷局部，每次30min，每天3次，連續(xù)濕敷3～5d。原理:硫酸鎂高滲作用能消除局部組織水腫。鎂離子具有保護(hù)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善局部循環(huán)，保護(hù)血管完整性的作用。第35頁，共63頁。喜療妥霜?jiǎng)┩馔糠ㄟm應(yīng)癥：靜脈炎、藥液外滲、血腫等用法：將少許涂于患處，再輕輕按摩1~2分鐘，每日可涂3~5次，連用兩周。疼痛嚴(yán)重時(shí)可以白天硫酸鎂濕敷，晚上用喜療妥。外涂喜療妥要有一定的厚度。以保證治療效果。注意：（說明書要求）不要在開放性傷口、黏膜或眼睛上直接涂藥。不應(yīng)與其它軟膏、局部噴霧劑同時(shí)應(yīng)用于同一部位。第36頁，共63頁。馬鈴薯外敷

方法：采用新鮮馬鈴薯洗凈后切成厚0.1～0.2cm薄片，覆蓋于患處，30～60min更換一次。結(jié)果：根據(jù)對(duì)37例靜脈炎患者治療觀察，有效率可達(dá)95.65%。原理：馬鈴薯主要成分為胡蘿卜素、維生素B等，具有活血、消腫等功能。第37頁，共63頁。蘆薈防治靜脈炎

鮮蘆薈已被證實(shí)具有抗放射、抗菌、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化血管等作用化療前后外敷新鮮蘆薈可降低靜脈炎發(fā)生率和減輕靜脈炎的程度新鮮蘆薈外敷治療輸液后靜脈炎療效滿意首次使用蘆薈,要觀察皮膚有無過敏反應(yīng)第38頁，共63頁。消化道反應(yīng)的防護(hù)化療藥物通常會(huì)引起病人食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛等胃腸道反應(yīng)。重度嘔吐可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂。表現(xiàn)為口干、頭痛、煩躁、皮膚彈性差、尿少、血壓降低、視物模糊、意識(shí)不清、譫妄，甚至昏迷這些表現(xiàn)往往被原有疾病的癥狀或腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀所掩蓋而被忽視。因此在治療過程中應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)并進(jìn)行血生化檢查第39頁，共63頁。消化道反應(yīng)護(hù)理食欲不振：一般無需特殊處理，孕酮類藥物可有幫助。惡心、嘔吐：少量多次進(jìn)餐飲。研究表明胃的充盈度與化療所致的惡心、嘔吐有著密切的關(guān)系，如化療當(dāng)天7點(diǎn)鐘進(jìn)食，過3h后再進(jìn)行化療，可有效地減輕胃腸道反應(yīng)癥狀。按醫(yī)囑化療前30至60分鐘給欣貝、地塞米松，6-8小時(shí)可重復(fù)用藥第40頁，共63頁。泌尿系反應(yīng)及護(hù)理

多數(shù)抗腫瘤藥物由腎臟排出,易發(fā)生腎臟毒性，出血性膀胱炎,用藥后，由于癌組織迅速崩解，易產(chǎn)生高尿酸血癥，嚴(yán)重時(shí)可形成尿酸結(jié)晶，堵塞腎小管，導(dǎo)致腎功能衰竭。護(hù)理:化療前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)腎功能，化療時(shí)一般靜脈輸液2500～3000ml／d，同時(shí)囑患者多飲水，飲綠茶可采取多次少量飲水的辦法，每日飲水量不少于2000ml；并記錄24h出入量，尿量不少于100ml／h，避免進(jìn)食酸性食物。異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺多見,表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿疼、血尿。Mesna（美安）對(duì)于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效第41頁，共63頁。骨髓抑制的護(hù)理

大多數(shù)化療藥物有骨髓抑制作用，一般在化療后10～14d出現(xiàn)。表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞迅速減少,其次是血小板和紅細(xì)胞。嚴(yán)重骨髓抑制可導(dǎo)致感染、出血。防治和護(hù)理加強(qiáng)全身支持治療；密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)；按醫(yī)囑使用升血藥；凈化環(huán)境、預(yù)防感染。白細(xì)胞低于1.0×109/L住單人病房，有高度感染危險(xiǎn)和已出現(xiàn)感染的患者搬入層流床我科規(guī)定：化療期間每周查血象1~2次,護(hù)士給病人化療前必須查看血象等檢查結(jié)果，正常才可執(zhí)行。第42頁，共63頁。當(dāng)WBC≤0.5×109/L

白細(xì)胞甚至可以減少到零，此時(shí)，機(jī)體免疫力顯著下降，極易并發(fā)各種感染，危及生命！入住層流床及其它的保護(hù)性隔離措施。層流床是一種局部空氣凈化設(shè)備，它廣泛應(yīng)用于日本的醫(yī)療行業(yè)，近幾年在國內(nèi)應(yīng)用較廣,數(shù)據(jù)表明層流床能減少患者化療后的并發(fā)癥,能有效降低感染率的發(fā)生。第43頁，共63頁。血小板減少護(hù)理：當(dāng)血小板下降到低于10×109/L時(shí)，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，胃腸道出血及呼吸道出血。應(yīng)絕對(duì)臥床,密切觀察。第44頁，共63頁。過敏反應(yīng)多數(shù)抗腫瘤藥物可引起過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)最常見者為皮疹,停藥后可消失，少數(shù)藥物如紫杉醇PTX,左旋門冬酰胺酶L-ASP,博萊霉素BLM,替尼泊苷VM-26等可出現(xiàn)嚴(yán)重速發(fā)性過敏反應(yīng)，臨床可見胸悶,呼吸困難,發(fā)紺,低血壓,休克等，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。第45頁，共63頁。處理原則：對(duì)于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要預(yù)防性抗過敏治療。無論劑量大小、滴注時(shí)間長短，均必須行抗過敏預(yù)處理。局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥。如有嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵取５?6頁，共63頁。替加氟注射液適應(yīng)癥：主要有用于治療消化道腫瘤，如胃癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌，亦可用于乳腺癌。第47頁，共63頁。替加氟-用法用量單藥成人一日劑量800-1000mg或按體重一次15-20mg/kg，溶于5％GS注射液或0.9％NS注射液500mL中，一日1次靜滴，總量20-40g為一療程。也可與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。第48頁，共63頁。不良反應(yīng)骨髓抑制反應(yīng)輕，有白細(xì)胞、血小板下降。神經(jīng)毒性反應(yīng)：頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)改變等。少數(shù)病人惡心、嘔吐、腹瀉、肝腎功能改變。局部注射部位有靜脈炎、腫脹和疼痛。偶見發(fā)熱、皮膚瘙癢、色素沉著。第49頁，共63頁。禁忌癥孕婦及哺乳期婦女禁用第50頁，共63頁。注意事項(xiàng)定期查血象、肝腎功能，異常時(shí)根據(jù)程度減量或停藥。本品注射液禁與酸性藥物配伍。第51頁，共63頁。藥物相互作用替加氟呈堿性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強(qiáng)的藥物合用。第52頁，共63頁。藥理作用本品為氟尿嘧啶的衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟活化逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ざ鹂鼓[瘤作用。能干擾和阻斷DNA、RNA及蛋白合成，主要作用于S期，是抗嘧啶類的細(xì)胞周期特異性藥物，其作用機(jī)理、療效及抗瘤譜與氟尿嘧啶相似，但作用持久，吸收良好，毒性較低?；熤笖?shù)為氟尿嘧啶的2倍，毒性僅為氟尿嘧啶的1/4-1/7。慢性毒性試驗(yàn)中未見到嚴(yán)重的骨髓抑制，對(duì)免疫的影響較輕微。第53頁，共63頁。奧沙利鉑奧沙利鉑：L-0HP（草酸鉑，樂沙定，艾恒，奧鉑，艾克博康）目的：保證用藥安全，防止受涼，避免神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生。第54頁，共63頁。奧沙利鉑-輸注方法1、5%的葡萄糖液250-500ml稀釋，稀釋后的溶液應(yīng)盡快滴注。靜脈滴注2小時(shí)。2、用藥后0~3天避免寒冷—吃、吸、摸（不吃冷或過涼食品、不呼吸冷空氣、不接觸金屬制品等），注意保暖是預(yù)防神經(jīng)毒性的關(guān)鍵。3、偶有喉痙攣，遇冷激發(fā)。第55頁，共63頁。奧沙利鉑注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：神經(jīng)系統(tǒng)毒性為劑量限制性毒性，為可蓄積的、可逆的周圍神經(jīng)毒性。停藥后癥狀逐漸緩解，主要表現(xiàn)為感覺遲鈍和（或）感覺異常，遇冷加重，用藥期間應(yīng)當(dāng)注意保暖，PICC可減輕；不能用生理鹽水或其他含氯的化合物溶解和稀釋。禁止與堿性藥物配伍。在配制液體和輸注時(shí)應(yīng)當(dāng)避免接觸鋁制品，否則會(huì)產(chǎn)生黑色沉淀和氣體。本品不能靜脈推注。第56頁，共63頁。奧沙利鉑注意事項(xiàng)藥物外滲可引起輕度局部反應(yīng)。與氟尿嘧啶同時(shí)使用時(shí)，最好間隔1小時(shí)，如奧沙利鉑（2h）—亞葉酸鈣（3h）—氟尿嘧啶（4~6h）序貫使用。嚴(yán)重神經(jīng)毒性可導(dǎo)致腸梗塞，出現(xiàn)不能緩解的腹痛，可考慮此并發(fā)癥的可能。、與伊立替康合用可導(dǎo)致膽堿能綜合征的機(jī)會(huì)增多，可用阿托品預(yù)防。第57頁，共63頁。奧沙利鉑——周圍神經(jīng)病可逆奧沙利鉑專用神經(jīng)毒性標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)短時(shí)感覺異?；蚋杏X遲鈍；Ⅱ級(jí)感覺異常/感覺遲鈍在周期間隔持續(xù)存在；Ⅲ級(jí)感覺異常感覺或遲鈍導(dǎo)致功能障礙第58頁，共63頁。M期(細(xì)胞分裂)G2

期(DNA合成后期)S期(染色體復(fù)制)

G1

期(DNA合成前期)G0期(細(xì)胞分化)細(xì)胞周期TIME第59頁，共63頁?？鼓[瘤藥物分類-細(xì)胞周期特異性藥物作用于M期：長春堿類（長春新堿、長春地辛）、喜樹堿類（羥基喜樹堿、伊立替康）、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇）、鬼柏類（vp-1