皮膚感染指南

皮膚感染指南2014IDSA實(shí)踐指南：皮膚和軟組織感染的診斷與管（轉(zhuǎn)

載）美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布了2014年皮膚和軟組織感染的診斷與管理指南，對(duì)2005年皮膚和軟組織感染治療指南進(jìn)行了更新。更新指南旨在為不同種類的皮膚和軟組織感染（SSTI）（包括從表淺感染至危及生命的感染，如壞死性筋膜炎）的臨床診斷和合理治療提供可行的建議，并強(qiáng)調(diào)了臨床技能在促進(jìn)SST的診斷、鑒別病原體和及時(shí)給予有效治療方案等方面的重要性。相關(guān)內(nèi)容于2014年7月發(fā)表在《臨床傳染病》（ClinInfectDis）上。目前，SSTI的發(fā)生率和嚴(yán)重程度呈逐年上升趨勢(shì)。若干研究顯示，在過(guò)去的治療中，SSTI對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了耐藥。這些感染的病因?qū)W不同，導(dǎo)致出現(xiàn)了不同的流行病學(xué)特征。IDSA召集10位專家組成指南制定小組，旨在更新2005年皮膚和軟組織感染指南，專家組采用建議的評(píng)定、制定和評(píng)估分級(jí)（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）方法

制定了皮膚和軟組織感染的診斷與管理新指南。更新指南主要就SSTI診斷和管理的24個(gè)重要問(wèn)題，提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。皮膚膿皰病和臁瘡的合理評(píng)估和治療l=J取膿皰病和臁瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，以幫助鑒別金黃色葡萄球菌和（或）&溶血性鏈球菌是否為感染的病原體，但是針對(duì)典型病例的治療并沒(méi)有合理的研究來(lái)支持（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=J1=1對(duì)于大皰或非大皰膿皰病，可以采用口服或局部用抗生素治療，但是口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對(duì)其他人造成影響的患者，以減少感染傳播。對(duì)于臁瘡，需用口服抗生素治療。1=1對(duì)于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，用法為：2次仙，連用5d（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。膿皰病和膿瘡的口服療法療程為7d，使用活性藥物（常推薦口服青霉素）來(lái)對(duì)抗金黃色葡萄

球菌，除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。因?yàn)閷?dǎo)致膿皰病和臁瘡的金黃色葡萄球菌菌群對(duì)甲氧西林敏感，因此常推薦采用雙氯西林或頭抱氨芐治療。當(dāng)懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時(shí)，則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（SMX-TMP）（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=J全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎的暴發(fā)流行的治療，以消除導(dǎo)致腎炎的化膿性鏈球菌（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=J化膿性SSTI（皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫）的合理評(píng)估和治療推薦取癰和膿腫的膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，但是針對(duì)典型病例的治療并沒(méi)有合理的研究支持（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。1=1不推薦取炎性表皮樣囊腫的膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。1=1針對(duì)炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積的癤和輕度化膿性SSTI，推薦切開(kāi)引流（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。給予抗生素直接對(duì)抗金黃色葡萄球菌來(lái)作為切開(kāi)引流的輔助措施，需根據(jù)是否存在全身炎癥

反應(yīng)綜合征（SIRS），如體溫＞38°C或V36°C、呼吸頻率＞24次/min、心率＞90次/min、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/「L或＜400/pL（見(jiàn)圖）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）推薦對(duì)下列患者使用抗生素議，低證據(jù)質(zhì)量）推薦對(duì)下列患者使用抗生素對(duì)抗MRSA,包括初始使用抗生素治療失敗的患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴(yán)重受損的患者或hi存在SIRS和低血壓的患者（見(jiàn)圖和表）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。hi.化膿性皮膚和軟組織感染的管理化朦枝SSTI^為以下三種：輕度感染：符合切開(kāi)引流指征申度感染：化膿姓感染伴全身密染癥耿.重度感染：物開(kāi)引流和口服骯生素聯(lián)合治疔失??；或全身感染瓶狀如下：體溫》38V、呼吸敏頁(yè)率＞24次.■min,心率＞90次，min.白蛔胞計(jì)數(shù)＞12000/^L或＜400/pL；或免疫缺摘非化眩姓SSTI余為以下三種：段度感染：典型的蜂窩貌竟或丹毒（無(wú)化膿病姓）中度感染：典型的蜂窩蛆炎或井毒（伴全身感染癥我）束度感染：口服獲生素治療失??；或伴全少感染癥我（如上迅化膿性密染癥狀）；或免疫缺陷；或伴深部感染的臨床建耽（如大瘡、變膚腐燃、低血壓或存在需官功能障礙的證據(jù)）,兩種最新藥物：泰地哩利和巴近萬(wàn)星，時(shí)SSTII包括由MRSA就起的SSTI）也是有效的，并可能在201446月被批準(zhǔn)編寫(xiě)：MRWA，耐甲缸西棟金黃色荀萄球菌；MESA,甲亟西井敏感金黃色茍?zhí)亚蚓籖a,治療；TMPSMX，審軟，芋慌-璜胺甲嗯哩復(fù)合劑

表,葡萄球菌和鏈球菌引起的SSTI的抗菌療法疾病類別抗生素劑量（成人）劑量UL童）注釋膿皰病雙氯西林250mgqidpoN/AN/A（■葡萄球菌屬和?頭艷氨苯250mgqidpo25-50mg-kg''d-'分3~4N/A鏈球菌屬）紅霉素250mgqidpo次g40mgkg"-if'分3-4次p。某些菌株可能耐藥克林毒素300-400mgqidpo20mg-kg1-d1分3次poN/A阿莫西邛-克拉辯酸鹽875/125mgbidpo25mgkg-'-d4分2次gN/A瑞他莫林敏育涂于皮損處折d涂于皮損處bid適于局限性皮損莫匹羅星軟荷除于皮損處bid除于皮損處hid適于局限性皮損M5SASSTI票夫西林或苯陛西秫1~2gq4hIV100-150m霞kg'(T分4次源為;對(duì)MRSA無(wú)效頭泡哩林1gq8hIV50mg'kg'1-d':分3次適于玄有素過(guò)敏患者（除外速發(fā)型培敏反應(yīng)），比兼夫西林（骨翳抑制較少發(fā)生）更有效克林襦素600mgq8hIV或25-40mg'kg''d-'分3次抑菌劑請(qǐng)李叉耐藥可能；誘300-450mgqidpoIV或25-30mg-kg1d'分3次po導(dǎo)對(duì)MRSA耐藥雙釵西林500mgqidpo25~5。Eg?kg、r分4次用于甲衷西林敏感菌感染成PO人患.者;不推薦大最用于兒童頭泡氨節(jié)500nigqidpo25-50mgkg'1'P分4次用于斧福素敏感患者（除外PO速發(fā)型招敏梃應(yīng)〕多兩環(huán)素，米諾環(huán)素100mgbidpo年凝■VW歲不推薦使用抑隋劑.目前臨.床經(jīng)驗(yàn)有限甲氧苯駐-磋胺甲噌12倍強(qiáng)度片劑Hdpq8~L2mg/lcg分4次W或?抑菌劑，有效盹較差哩復(fù)舍■劑次poMRSASSTI萬(wàn)古奇素30mgkgEd'分240mg'kg'-d-1分4次IV適用青喜素敏感患者;屬腸次W外用茹利奈喳胺600mgqI2hIT或10tng/kgq12hIV或f）0抑隋劑;價(jià)格昂肅;臨床繹驗(yàn)600mgbidpo（年酷vl?歲）有限；無(wú)交叉麗藥克林福素600mgq8hIV或25-40mgkg1d1分3次抑菌劑；有交叉耐藥可能彳300-450mgqidpoIV或30?4。mgd"分誘導(dǎo)MRSA耐藥；主要用于3次網(wǎng)兒童達(dá)托離素4rog/kgq24hIVNJA殺菌劑；可能用于治療肌病頭泡羅蹲600mgbidIVNJA殺菌劑多西環(huán)素，米諾環(huán)素100mgbidpo年給~8歲不掛薦使用抑催劑；目前臨床經(jīng)驗(yàn)有限甲^羊胱一磺眩平嗯12倍強(qiáng)度片劑bidS-12mg/kg分4次*或2-殺於劑；有效數(shù)據(jù)有推哩復(fù)合劑PO次P。非化舔性SSTI成人劑最兒童劑屋抗生素適于甬度宵搭素超NFAr蜂窩織炎）敏反應(yīng)鏈球蒞皮膚感染育布素2~4百萬(wàn)單沱齊股素60-100000單克林奇素，石古福素3q4-6hIV位/kgq6h奈喳胺、克嘛福素、替拉克林奇素600-90010-13nig.kg劑最萬(wàn)星?？肆中滤啬退幮裕糾gq8hIVq8hIVI%JH.在亞洲已廣泛應(yīng)用秦夫西林1~2gq4-50iitg^lcg，劑q&h6hIV頭癱林lgqRh]V苻青夜素VK250500mgq6hpo頭泡氨豐50。mgq6hpo33ntg^g，劑q8hIV痼寫(xiě)；bid,奪日丁次：曲，每日3加眼播日I次；qiL年日4次；q4h,洋律小時(shí)一;加邨h,每&小時(shí)一次；q8h,每8小時(shí)一；k；q[2h,￡2小時(shí)一次.；qMh,序24小時(shí)一次；IV,琳駐注射沖。.口服；MRSA,有甲2西林金黃色荀萄球茜；MESA.甲日西祥敏嗟金黃色苛萄球旨；SSTL皮膚和軟組次感欒；MA,不適用

復(fù)發(fā)性皮膚膿腫的評(píng)估和治療l=j針對(duì)繼發(fā)于先前感染部位的復(fù)發(fā)性膿腫，推薦探查局部因素如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=j對(duì)于復(fù)發(fā)性膿腫，應(yīng)在感染早期進(jìn)行排膿和培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=j得到復(fù)發(fā)性膿腫的培養(yǎng)結(jié)果后，采用為期5~10d的抗生素療法對(duì)抗病原體（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=jl=J

w針對(duì)金黃色葡萄球菌感染，可采取以下措施:采用莫匹羅星進(jìn)行為期5d的細(xì)菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、對(duì)個(gè)人用品（如毛巾、床單、衣服）每日去污（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=J

w若復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時(shí)期，需評(píng)估成人患者是否存在嗜中性粒細(xì)胞障礙（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。皮膚丹毒和蜂窩織炎的合理評(píng)估和治療不推薦常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢查或拭子采集（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。i=j

w針對(duì)以下住院患者，包括正在接受化療的惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細(xì)胞減少癥的患者、細(xì)胞介導(dǎo)的重度免疫缺陷患者、浸泡損傷的患者和動(dòng)物咬傷的患者，推薦進(jìn)行血培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）和對(duì)皮膚穿刺物、活組織、拭子進(jìn)行培養(yǎng)及顯微鏡檢查（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。i=j

wi=j針對(duì)未合并全身感染癥狀的典型蜂窩織炎患者（見(jiàn)圖），推薦使用對(duì)抗鏈球菌的抗生素進(jìn)行治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)合并全身感染癥狀的蜂窩織炎患者，推薦使用全身性抗生素進(jìn)行治療。許多臨床醫(yī)師認(rèn)為，全身用抗生素也可以用于對(duì)抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌i=j

w（MSSA）（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)與穿透性創(chuàng)傷、其他部位MRSA感染的證據(jù)、注射用藥或SIRS有關(guān)的蜂窩織炎，推薦使用萬(wàn)古霉素或其他有效抗生素來(lái)對(duì)抗MRSA和鏈球菌（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)重度免疫缺陷患者，推薦使用廣譜抗生素（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)重度感染患者，推薦在萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上添i=ji=j

wl=j加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗(yàn)用藥（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=j=J推薦抗菌療法的時(shí)間為5d，若在此療法下感染沒(méi)有好轉(zhuǎn)，需延長(zhǎng)治療時(shí)間（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。=J抬高受累皮膚和治療誘發(fā)因素，如水腫或潛在的皮膚疾?。◤?qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)下肢蜂窩織炎，臨床醫(yī)師需詳細(xì)檢查足趾間隙。因?yàn)榍幌蹲⑺?、刮治或浸離法可以消除病原體的定植、減少?gòu)?fù)發(fā)性感染事件的發(fā)生（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。IIII三」針對(duì)未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦使用門診患者療法（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。但是，若出現(xiàn)以下情況，如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅(jiān)持治療、重度免疫缺陷患者的感染或門診治療失敗，則推薦住院治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。IIII三」抗炎藥是否應(yīng)輔助用于蜂窩織炎的抗菌治療針對(duì)非糖尿病成人患者，推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇（如潑尼松40mg/d，持續(xù)7d）（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。復(fù)發(fā)性蜂窩織炎患者的首選評(píng)估和治療l=Jl=J鑒別和治療易感因素，如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功能不全和趾間異常（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。上述措施應(yīng)作為患者常規(guī)管理的一部分，并在蜂窩織炎的急性期實(shí)施（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=Jl=J針對(duì)盡管嘗試治療或控制易感因素的情況下，蜂窩織炎仍然1年發(fā)作3~4次的患者，推薦預(yù)防性給予抗生素，如口服青霉素或紅霉素（2次/d，持續(xù)4~52周）、或肌肉注射芐星青霉素I三」1=1（1次/2~4周）（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。只要存在易感因素，即推薦持續(xù)使用上述方案（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。I三」1=1手術(shù)部位感染的首選管理方案針對(duì)手術(shù)部位感染（SSI），推薦拆除縫線并切開(kāi)引流（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=j

w輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案，但是與切開(kāi)引流法聯(lián)合應(yīng)用有利于治療與顯著全身反應(yīng)有關(guān)的SSI。上述全身反應(yīng)包括傷口切緣處范圍>5cm的紅斑和硬結(jié)、體溫〉38.5°C、心率>110次/min或白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12000/vL（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=j

wl=j對(duì)于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀的患者，推薦使用短期全身抗菌療法（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=j1=1若發(fā)生MRSA感染的危險(xiǎn)因素較多，如鼻部細(xì)菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素，推薦使用第1代頭抱菌素或抗葡萄球菌的青霉素來(lái)對(duì)抗MSSA，或應(yīng)用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭抱羅膦來(lái)對(duì)抗MRSA（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。1=1針對(duì)行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染的患者，推薦使用對(duì)抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物，如頭抱菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。壞死性筋膜炎（包括壞疽）的首選評(píng)估和治療針對(duì)與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽有關(guān)的侵入性感染，推薦實(shí)施外科會(huì)診方案（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。由于病因可以是多細(xì)菌（需氧菌和厭氧菌混合感染）或單細(xì)菌（A組鏈球菌、社區(qū)獲得性MRSA感染），因此推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，如在萬(wàn)古霉素或利奈唑胺的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=j針對(duì)A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎，推薦在青霉素的基礎(chǔ)上添加克林霉素（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=j化膿性肌炎的合理管理方案為確診化膿性肌炎，推薦使用磁共振成像（MRI）。計(jì)計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和超聲檢查也有助于確診（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。III推薦進(jìn)行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。III針對(duì)免疫缺陷患者的感染或肌肉開(kāi)放性創(chuàng)傷引起的感染，推薦萬(wàn)古霉素作為初始經(jīng)驗(yàn)治療，并添加對(duì)抗腸道革蘭氏陰性菌活性的藥物（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)MSSA引起的化膿性肌炎，推薦使用頭抱唑林或抗葡萄球菌的青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）進(jìn)行治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。推薦早期排膿（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)存在持續(xù)性菌血癥的患者，為鑒別未引流的感染病灶，推薦重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫的患者，建議最初靜脈給予抗生素治療，但是一旦患者臨床癥狀得到改善，則建議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。=Jl=j

wl=jIII1=1

w梭狀芽胞桿菌所致氣性壞疽或肌壞死的合理評(píng)估和治療37.推薦對(duì)可疑的氣性壞疽部位進(jìn)行手術(shù)探查，并對(duì)受累組織行外科清創(chuàng)術(shù)（重度非化膿性）（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。如果缺乏確切的病原學(xué)診斷，推薦使用廣譜抗生素治療：在萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上，添加哌拉西林（或三唑巴坦）、氨芐西林（或蘇巴克坦）或碳青霉烯（強(qiáng)建議）。治療氣性壞疽確定的抗菌療法為青霉素聯(lián)合克林霉素（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。由于沒(méi)有證據(jù)證明高壓氧（HBO）療法對(duì)患者有利，反而有可能會(huì)延遲復(fù)蘇和外科清創(chuàng)術(shù)的進(jìn)行。因此不推薦使用HBO療法（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。初始抗菌療法對(duì)預(yù)防狗或貓咬傷的作用針對(duì)以下患者：免疫缺陷、脾臟缺失、晚期肝病、感染部位水腫、中重度損傷（特別是手部或面部）、累及骨膜或關(guān)節(jié)囊的損傷，推薦采用為期3~5d的早期預(yù)防性抗菌療法（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)狂犬病的暴露后預(yù)防措施，推薦向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門咨詢何時(shí)開(kāi)始注射疫苗（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。動(dòng)物咬傷傷口感染的治療

l=j針對(duì)需氧菌和厭氧菌引起的感染，推薦使用抗生素如阿莫西林-克拉維酸鹽（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=j破傷風(fēng)類毒素是否可用于治療動(dòng)物咬傷感染?l=j43.對(duì)于近10年內(nèi)沒(méi)有接種過(guò)類毒素疫苗的患者，給予破傷風(fēng)類毒素。若患者沒(méi)有接種過(guò)白百破疫苗（白喉、百日咳、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗），則推薦首選接種白百破疫苗（相比于破傷風(fēng)和白喉聯(lián)合疫苗）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=j哪些動(dòng)物咬傷傷口需要一期縫合？推薦對(duì)面部傷口進(jìn)行一期縫合。針對(duì)其他傷口，應(yīng)充分灌洗、仔細(xì)清創(chuàng)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。其他部位傷口的處理方案類似（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。皮膚炭疽的合理治療

l=j針對(duì)先天獲得性皮膚炭疽，推薦口服青霉素V500mg，4次/d，為期7~10d（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。l=j對(duì)于氣溶膠暴露而引發(fā)生物恐怖事件，推薦口服環(huán)丙沙星500mg，2次/d或者靜脈注射或口服左氧氟沙星500mg，1次/24h，持續(xù)60dl=J

w（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=J

w桿菌性血管瘤病和貓抓病的合理評(píng)估和治療對(duì)于貓抓病，推薦采用阿奇霉素（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量），劑量方案如下：①若患者體重>45kg：第1天劑量為500mg,接下來(lái)4d的劑量為250mg（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）；②患者體重V45kg：第1天劑量為10mg/kg,接下來(lái)4d的劑量為對(duì)于貓抓病，推薦采用阿奇霉素（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量），劑量方案如下：①若患者體重>45kg：第1天劑量為500mg,接下來(lái)4d的劑量為250mg（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）；②患者體重V45kg：第1天劑量為10mg/kg,接下來(lái)4d的劑量為5mg/kg（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于桿菌性血管瘤病，推薦采用紅霉素500mg,4次/d；或多西環(huán)素100mg，2次/d,均維持2周至2個(gè)月（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。類丹毒的首選治療l=J

wl=Jl=J1=1

wI三」

wI三」III馬鼻疽的合理治療根據(jù)體外易感性研究結(jié)果，推薦使用頭抱他啶、慶大霉素、亞胺培南、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星l=J（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=J腹股溝淋巴結(jié)鼠疫的合理診斷和治療l=J

w51.推薦從化膿性淋巴結(jié)采集樣本進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，診斷腹股溝淋巴結(jié)鼠疫（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。推薦使用鏈霉素（15mg/kg，肌注，1次/12h）或多西環(huán)素（100mg，口服，2次/d）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。慶大霉素可以替代鏈霉素（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=J

w土拉菌病的合理診斷和治療III推薦使用血清學(xué)試驗(yàn)作為診斷土拉菌病的首選方案（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

III針對(duì)重度土拉菌病，推薦使用鏈霉素（15mg/kg，1次/12h，肌注）或慶大霉素（1.5i=jmg/kg，1次/8h，靜脈注射）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。i=j針對(duì)輕度土拉菌病，建議應(yīng)用四環(huán)素（500mg，4次/d）或多西環(huán)素（100mg,2次/d，l=J口服）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=J若懷疑土拉菌病，則告知微生物實(shí)驗(yàn)室（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。免疫缺陷患者SSTI的合理評(píng)估方法1=1除感染外，還需對(duì)皮損進(jìn)行鑒別診斷，包括藥疹、侵犯皮膚的潛在惡性腫瘤、化療或放療引起的皮膚反應(yīng)、斯威特綜合征、多形紅斑、白細(xì)胞破碎性脈管炎、同種異體移植后移植物抗宿主病（強(qiáng)建議、高證據(jù)質(zhì)量）。1=1皮損感染的鑒別診斷包括細(xì)菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。在疾病的早期診斷階段，推薦取活組織或穿刺物進(jìn)行組織學(xué)和微生物學(xué)檢查（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

合并發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少SSTI患者的合理評(píng)估確定患者目前存在的發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少是初次發(fā)作、初始發(fā)作后（4~7d）不能解釋的持續(xù)發(fā)作或是復(fù)發(fā)發(fā)作（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。l=J通過(guò)皮膚或軟組織損傷處的穿刺或活組織檢查，以及細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)評(píng)估、微生物染色和培養(yǎng)確定病因（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。量）。l=J根據(jù)對(duì)感染的易感性，對(duì)合并發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：高?；颊叻弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：病情預(yù)期延長(zhǎng)（>7d）、重度嗜中性粒細(xì)胞減少（絕對(duì)嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/pL）或多國(guó)支持治療學(xué)會(huì)（MASCC）評(píng)分V21。低?；颊叻弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：病情預(yù)期較短（V7d）、輕度嗜中性粒細(xì)胞減少、并發(fā)癥較少（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）或MASCC評(píng)分221（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。通過(guò)全面的體格檢查、血培養(yǎng)、胸部X線攝影檢查和其他的影像學(xué)檢查（包括胸部CT）,

EJ確定感染的范圍和嚴(yán)重程度（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。EJSSTI患者首次出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的合理抗菌療法l=J住院治療和抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：在萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上添加抗單假胞菌青霉素如頭抱吡肟、碳青霉烯（亞胺培南-西司他丁或美羅培南或多利培南）或哌拉西林-三唑巴坦（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。l=Jl=J

w應(yīng)根據(jù)對(duì)不同菌群的細(xì)菌敏感性來(lái)治療已明確的臨床和微生物SSTI（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。l=J

wl=J

w推薦大多數(shù)細(xì)菌性SSTI的治療時(shí)間應(yīng)為7~14d（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。l=J

w針對(duì)骨髓恢復(fù)期后軟組織膿腫的引流或進(jìn)展期多細(xì)菌引起的壞死性筋膜炎或肌壞死，推薦外科手術(shù)（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。不推薦常規(guī)使用輔助性集落刺激因子療法：粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞-巨噬

I=j

w細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒細(xì)胞（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。I=j

w針對(duì)疑似或已確診皮膚或彌漫性單純皰疹病毒（HSV）或水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染的患者，推薦給予阿昔洛韋（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。SSTI患者反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的合理抗菌療法酵母菌和霉菌是導(dǎo)致持續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的主要原因。因此，應(yīng)在抗生素療法的基礎(chǔ)上添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌療法（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。=J若仍未給藥，推薦經(jīng)驗(yàn)性用藥，即萬(wàn)古霉素或其他對(duì)抗革蘭氏陽(yáng)性菌活性的藥物（利奈唑胺、達(dá)托霉素或頭抱羅膦）（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。=J1^1推薦使用棘球白素治療念珠菌屬引起的SSTI。若已分離出近平滑念珠菌，則可快速聯(lián)合使用兩性霉素8（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）和氟康唑作為備選方案（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。在血液感染被清除或皮膚病損消退后，需給藥治療2周（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

1^1l=J

w推薦使用伏立康唑治療曲霉菌屬引起的SSTI（強(qiáng)建議，高