心絞痛的分型、治療及鑒別診斷-l

心絞痛的分型、治療及鑒別診斷南京市第一醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院南京市心臟病研究所林松第1頁，共48頁。2冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。需氧供氧心絞痛Anginapectoris第2頁，共48頁。3心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

第3頁，共48頁。4心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小第4頁，共48頁。5心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）第5頁，共48頁。6心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

體力勞動情緒激動飽餐、寒冷、吸煙心動過速第6頁，共48頁。7心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

每次3~5分鐘數(shù)日一次或一日多次第7頁，共48頁。8心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

休息或含服硝酸甘油第8頁，共48頁。9心絞痛的臨床癥狀、體征平時：一般無異常體征發(fā)作時：心率↑血壓↑表情焦慮皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律

第9頁，共48頁。一、勞累性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛三、混合性心絞痛

臨床分型（WHO）第10頁，共48頁。疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失一、勞累性心絞痛第11頁，共48頁。1穩(wěn)定型心絞痛①勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)無改變②疼痛由體力勞動、情緒激動及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系③發(fā)作的持續(xù)時間和程度相對固定④胸痛發(fā)作在勞力時，經(jīng)休息或含硝酸甘油后可迅速緩解第12頁，共48頁。2初發(fā)型心絞痛①病程在一個月以內(nèi)②年齡相對較輕③心絞痛閾值變異性較大④臨床表現(xiàn)可以是中度勞力時偶發(fā)的，也可以是輕微勞力或休息時頻發(fā)的嚴重型第13頁，共48頁。3惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的患者在3個月內(nèi)疼痛的、率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化可發(fā)展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型

第14頁，共48頁。胸痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流儲備減少有關(guān)。①無誘因；②時間長；③程度重，對硝酸甘油療效差二、自發(fā)性心絞痛第15頁，共48頁。1臥位型心絞痛休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作不易為硝酸甘油所緩解可能與做夢、夜間血壓降低或未被覺察的左心衰竭，一直狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足有關(guān)也可能由平臥時靜脈回流增加、心臟工作量和需氧量增加所引起可發(fā)展為心肌梗死或猝死第16頁，共48頁。多于午夜到凌晨或休息時和輕微活動時發(fā)作多在同一時期呈周期性發(fā)作發(fā)作時心電圖可見ST段暫時抬高，T波高聳發(fā)作時常伴心律失常發(fā)作前一般無心肌耗氧量指標的增加冠脈造影顯示冠脈正常者約占20%2變異型心絞痛第17頁，共48頁。3急性冠狀動脈功能不全也叫中間綜合征疼痛發(fā)生在休息或睡眠時歷時較長但無心肌梗死客觀證據(jù)常為心肌梗死前奏第18頁，共48頁。4梗死后心絞痛急性心肌梗死發(fā)生后1個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛隨時有再發(fā)生梗死的可能第19頁，共48頁。三、混合性心絞痛勞力型心絞痛合并有自發(fā)或變異型心絞痛心肌耗氧量增加或單純心肌供血突然減少或兩種因素并存均可誘發(fā)誘發(fā)心絞痛的閾值可變性較大運動耐量可變性大白天以勞力型心絞痛為主，夜間以自發(fā)型發(fā)作發(fā)作時缺血的部位都相同

第20頁，共48頁。勞累性心絞痛的分級標準Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，心絞痛發(fā)生在劇烈運動時Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓時或情緒激動后Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級：輕微活動既可誘發(fā)心絞痛，甚至休息時亦發(fā)作

第21頁，共48頁。

心絞痛類型發(fā)作時ST-T改變持續(xù)時間（min）低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作ST下移≤0.1＜20中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心絞痛高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛ST下移＞0.1＞20B:靜息心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層第22頁，共48頁。鑒別診斷第23頁，共48頁。（一）胸壁病變1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

第24頁，共48頁。（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難

4．骨關(guān)節(jié)病變

強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。第25頁，共48頁。（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾?。?）心肌梗死

多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

第26頁，共48頁。1．心血管系統(tǒng)疾病（3）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

（4）先天性心血管疾?。悍蝿用}瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤：

主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。

第27頁，共48頁。1．心血管系統(tǒng)疾?。?)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。第28頁，共48頁。2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點：

①胸痛因呼吸和咳嗽加?。?/p>

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。第29頁，共48頁。2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤第30頁，共48頁。3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室第31頁，共48頁。4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。第32頁，共48頁。（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛

4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

第33頁，共48頁。（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

第34頁，共48頁。治療治療原則是：改善冠狀動脈的血供和降低心機的耗氧同時治療動脈粥樣硬化第35頁，共48頁。1、休息：發(fā)作時立刻休息，一般患者在活動停止后癥狀即可消失2、藥物治療：硝酸酯類（擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量外，還可通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，降低心臟前后負荷和心機的需氧，從而緩解心絞痛。）（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時作用消失。（2）硝酸異山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分鐘見效，作用維持2-3小時。（3）鎮(zhèn)靜藥一、發(fā)作時的治療第36頁，共48頁。二、緩解期的治療一般治療：應(yīng)盡量避免各種明確足以誘發(fā)的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不能過飽；禁絕煙酒；調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛為度；一般不需臥床休息。

第37頁，共48頁。緩解期的治療1、藥物治療（1）β受體阻滯劑：減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還降低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動量的水平上心機耗氧量較少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。

美托洛爾25-100mg，2次/日，緩釋片95-190mg，1次/日比索洛爾2.5-5mg，1次/日第38頁，共48頁。緩解期的治療（2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：片或膠囊3次/日，每次5-20mg，服后半小時起作用，持續(xù)3-5小時；緩釋劑藥效可維持12小時，可用20mg，2次/日。b、5-單硝酸異山梨酯：長效的硝酸酯類藥物，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、長效的硝酸甘油制劑：長效片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服半小時起作用，持續(xù)可達8-12小時，可每8小時付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏貼片（含5-10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。第39頁，共48頁。緩解期的治療（3）鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減少心臟負荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。

氨氯地平5-10mg，1次/日地爾硫卓30-60mg，3次/日（頭痛、頭暈、失眠）第40頁，共48頁。緩解期的治療（4）曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服（5）中醫(yī)中藥治療：“活血化瘀”最為常用。（6）其他治療。第41頁，共48頁。422.介入治療（PCI）第42頁，共48頁。3.外科手術(shù)治療CABG適應(yīng)癥的掌握第43頁，共48頁。4.運動鍛煉治療

適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)枝循環(huán)的發(fā)展，提高活動耐量而改善癥狀第44頁，共48頁。不穩(wěn)定型心絞痛的處理治療原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，患者就診時應(yīng)進行危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M的患者應(yīng)住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。第45頁，共48頁。不穩(wěn)定型心絞痛的處理1、低危組抗血小板抗缺血治療調(diào)脂治療門診隨訪癥狀、ECG、肌鈣蛋白，評價結(jié)果陽性按高危組處理。2、中、高危組往往需住院治療，特別是高?；颊咭话阒委煟盒菹?、心電監(jiān)測、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗缺血治療：硝酸酯類、-受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑抗栓治療：