急性呼吸窘迫綜合征某些進展

急性呼吸窘迫綜合征進展第1頁，共48頁。2

急性呼吸窘迫綜合征

以前多稱為成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明，ARDS不是一個病理過程僅限于肺部的獨立的疾病，而是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多臟器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，為臨床常見的急、重癥之一。第2頁，共48頁。3定義和概念

急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ALI是指機體遭受嚴重損傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位，導致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應綜合征。ALI嚴重到一定程度，達到診斷標準時即為ARDS。其實，從ALI發(fā)展到ARDS的時間短促，在臨床中無法將ALI和ARDS截然區(qū)分。第3頁，共48頁。4ALI和ARDS可以單獨存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發(fā)生ARDS時患者必然經(jīng)歷過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。

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自1967年Ashbaugh報道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去的近30年中，盡管在機理方面進行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對ARDS發(fā)病機制、早期診斷和治療的研究依然是重癥醫(yī)學的主攻方向。第5頁，共48頁。一、病因第6頁，共48頁。PredisposingConditionsSepsis(#1cause)SeverePNAAspirationNearDrowningSmokeinhalationMultiplebloodproducttransfusionsSevereTraumaDICDrugoverdose:Heroin,methamphetamine,cocaineAcutepancreatitisSevereBurnLookforthe+TubeSign!!!!第7頁，共48頁。二、發(fā)病機制第8頁，共48頁。NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcell第9頁，共48頁。ACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils第10頁，共48頁。

第11頁，共48頁。ProliferativePhase第12頁，共48頁。PATHOPHYSIOLOGYAbnormalitiesofgasexchangeOxygendeliveryandconsumptionCardiopulmonaryinteractionsMultipleorganinvolvement第13頁，共48頁。

*全身炎性反應綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應綜合征（CARS）二者失衡。

*ARDS發(fā)病的三個階段局部炎癥反應階段：有限全身炎癥反應階段：介質入血

SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴散，失控。細胞因子，保護自身破壞。第14頁，共48頁。

（一）多形核中性粒細胞（PMNs）凋亡

在ARDS中的調控作用：PMNs對于機體抵御早期感染或損傷具有重

要作用，(生活周期8小時)PMNs凋亡是炎癥過程中調節(jié)其數(shù)目和反應性的有效措施。凋

亡延遲或抑制可使PMNs存活時間延長，毒性產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多，引起炎癥部位損傷加重。第15頁，共48頁。

Bello證實，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋

亡延遲；*粘細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘細胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1β、IL-6

這些介質對PMNs凋亡的抑制作用①延長PMNs生命周期②維持了白細胞的多種功能。第16頁，共48頁。

（二）核因子κB（NF-κB）對ARDS細胞因子網(wǎng)絡的調節(jié)：

NF-κB是能與多種基因啟動子部位的κB位點發(fā)生特異性結合并促進轉錄的蛋白質。NF-κB通過影響一些細胞因子的轉錄而對細胞因子網(wǎng)絡產(chǎn)生影響。阻斷NF-κB的活化，可以防止細胞因子過度產(chǎn)生。

ARDS病人NF-κB活性顯著增高。

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（三）中性粒細胞流變學特性的改變在ARDS發(fā)病中的作用：

ARDS時中性粒細胞在炎性介質作用下，發(fā)生流變學特性改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)的低灌注壓、大流量、分枝減少使得中性粒細胞在肺內(nèi)大量聚集并導致組織損傷。第18頁，共48頁。ARDS時中性粒細胞在肺部聚集的原因*肺循環(huán)具有低灌注壓、大容量、分枝少的特點。肺血管中性粒細胞含量較其他部位大血管高40~80倍。*中性粒細胞通過肺毛細血管時間延長；26s(2~120s)，紅細胞1~2s。

Drost用細胞通過分析儀研究膿毒血癥病人中性粘細胞流變學特性，這些細胞通過直徑為8um，長為20um微管。第19頁，共48頁。*移動方式：跳躍式快速移動與停頓，變形，在<5.3μm毛細血管變形時間延長。硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20~100%。（Na+/H+)*粘附形成雙聯(lián)體。幼稚粒細胞增加。

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ARDS時中性粒細胞流變學的改變導致中性粒細胞在肺部滯留，對這一機理的進一步探討，必將深化對ARDS病理生理的認識，并因此帶來新的治療途徑。第21頁，共48頁。

三、ARDS的診斷標準第22頁，共48頁。

1992年歐美ARDS聯(lián)席會議認為，ARDS不是一個獨立的疾病而是一個連續(xù)的病理過程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度的ALI即為ARDS

建議采用這兩個術語來描述此類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標準。第23頁，共48頁。

ALI的診斷標準:1.急性起??；2.氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（無論是否使用PEEP）;3.正位胸片示兩肺斑片狀陰影；4.PAWP≤

18mmHg（2.4kPa），或無左房壓力增高的證據(jù)。第24頁，共48頁。ARDS的診斷標準:ALI診斷標準基礎上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。第25頁，共48頁。Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.第26頁，共48頁。Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-CardiogenicNoseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.第27頁，共48頁。UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheter第28頁，共48頁。ABNORMALITIESOFGASEXCHANGEHypoxemia:HALLMARKofARDSIncreasedcapillarypermeabilityInterstitialandalveolarexudateSurfactantdamageDecreasedFRCDiffusiondefectandrighttoleftshunt第29頁，共48頁。

ALI作為ARDS的早期階段可以達到以下效果:*可以對ARDS進行早期防治，從而改善治療效果，提高生存率；*由此而產(chǎn)生的標準應用于診斷高危的

ARDS病人，敏感性和特異性均較高，還可以排除不同的醫(yī)療條件對ALI和

ARDS診斷的影響。

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此標準與以往診斷標準不同之處在于：1）不考慮PEEP水平；2）不把機械通氣作為診斷條件。第31頁，共48頁。四、ARDS早期預測第32頁，共48頁。1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預測ARDS發(fā)生的高危因素。第33頁，共48頁。

2.抗IL-8/IL-8復合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF

抗IL-8/IL-8復合物含量越高，發(fā)生ARDS

的幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡的濃度呈正相關。第34頁，共48頁。

3.HT156

ALI發(fā)病機理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標記物，有助于預測ALI的發(fā)生。第35頁，共48頁。五、ARDS的治療進展第36頁，共48頁。

根據(jù)對ARDS發(fā)病機制的了解，目前ARDS的治療包括兩個方面：1）急性呼吸衰竭的處理，目標為重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反應綜合征的處理，目標為糾正原發(fā)病，減少繼發(fā)性全身損害。第37頁，共48頁。（一）呼吸支持1.通氣治療目標，機械通氣—高壓肺損傷—傳統(tǒng)機械通氣肺泡改變：保證氧供，排除CO2，減少呼吸負荷；2.通氣效果評價*從PaO2—組織氧供*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

為適宜的氧合標準。第38頁，共48頁。

3.低氣道壓的維持*低潮氣量+適度PEEP*最大肺泡跨膜壓不能超過25~30cmH2O4.肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差最小5.適度的鎮(zhèn)靜措施第39頁，共48頁。LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.第40頁，共48頁。MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.0054第41頁，共48頁。PiantadosiAnnals2004第42頁，共48頁。（二）體外膜肺氧合1.ECMO期間，肺臟得到休息，肺內(nèi)各組織細胞有一個恢復正常的機會。2.血管內(nèi)氧合器是ECMO研究領域最為革新的方法，其前景代表ECMO的發(fā)展方向。第43頁，共48頁。（三）ARDS的免疫療法細胞和分子生物的進展為免疫治療開辟了新的途徑，使得免疫療法的研究成為近年的熱點。1.抗內(nèi)毒素抗體；單克隆抗體IgM2.細胞因子抗體及拮抗劑；TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-83.效應細胞的抑制劑。白細胞粘附抗體CD11/CD18單克隆抗體。第44頁，共48頁。（四）腎上腺皮質激素的應用早期晚期