急性非ST段抬高冠狀動(dòng)脈綜合征

急性非ST段抬高冠狀動(dòng)脈綜合征中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高潤霖第1頁，共50頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）無ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQMI第2頁，共50頁。美國因急性冠脈綜合征住院例數(shù)急性冠脈綜合征每年住院人次達(dá)150萬不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死

(Q波性和無Q波性)CairnsJetalCanJCardiol1996;12:1279–1292750,000住院人次750,000住院人次第3頁，共50頁。初步診斷(CPACS)二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院ST抬高心梗非ST抬高心梗不穩(wěn)定心絞痛第4頁，共50頁。In-hospitalevents(CPACS)%第5頁，共50頁。NSTE-ACS的趨勢及預(yù)后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月數(shù)STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累計(jì)死亡率第6頁，共50頁。歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy1999年17個(gè)歐洲國家3092例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄顯示:46%的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛/無ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎蠥CS總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為1.2/1，所有歐洲國家均相似盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，9%進(jìn)展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449第7頁，共50頁。不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓動(dòng)力性阻塞(冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮)斑塊迅速增大、進(jìn)行性機(jī)械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UA第8頁，共50頁。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作第9頁，共50頁。第10頁，共50頁。急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例第11頁，共50頁。UA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上初發(fā)性心絞痛，CCS在III級(jí)以上惡化性心絞痛，心絞痛發(fā)作頻繁、時(shí)間延長或痛悶降低，CCS分級(jí)增加I級(jí)以上或CCS分級(jí)達(dá)到III級(jí)以上第12頁，共50頁。NSTEMI：胸痛更持久,更嚴(yán)重ST-T改變比UA更明顯和持久，有演變，如T波加深后逐漸變淺，25%Q波出現(xiàn)cTnTorcTnI或CK-MB升高第13頁，共50頁。危險(xiǎn)度分層特征高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特點(diǎn)靜息痛>20min靜息痛<20min合NTG緩解2周內(nèi)新發(fā)CCSIII或IV級(jí)心絞痛，無長時(shí)間靜息痛臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫、新出現(xiàn)MR雜音或雜音加重新出現(xiàn)啰音或增多，低血壓、心律失常，>75歲ECG一過性ST改變>0.05mv新出現(xiàn)BBB或室速T>0.2mv，病理性Q波胸痛時(shí)正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml輕度升高>0.01<0.1ug/ml正常第14頁，共50頁。即刻治療首先對(duì)胸痛進(jìn)行分類：非心原性穩(wěn)定性心絞痛可能ACS肯定ACS危險(xiǎn)分層第15頁，共50頁。不穩(wěn)定性心絞痛的治療

降低死亡或心肌梗死的總體作用GrangerCB.In:CaliffRM(Ed)AcuteCoronaryCare.Mosby,

Philadelphia,PA,1995;Chap42根據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫阿司匹林 4 3114肝素 4 1547?–

受體阻滯劑 5 4700溶栓治療 12 2376鈣拮抗劑 5 956早期PTCA 1 1473病例數(shù)試驗(yàn)數(shù)治療

死亡或心肌梗死的危險(xiǎn)度變化％(95%CI)-100-50050升高><降低第16頁，共50頁?？剐募∪毖委烴TG：舌下、噴霧、靜滴缺O(jiān)2時(shí)吸氧劇烈胸痛或肺水腫—嗎啡iv胸痛劇烈、無禁忌癥，?阻滯劑首劑靜脈、繼之口服有禁忌癥而無左心功能受損者硫氨卓酮、異搏定左心功能障礙、心衰、高血壓及糖尿病者ACEI第17頁，共50頁。硝酸酯、阻滯劑應(yīng)用全量后仍胸痛者，口服長效鈣拮抗劑加強(qiáng)藥物治療仍頻發(fā)，持續(xù)缺血或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IABP第18頁，共50頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的

抗血小板治療

第19頁，共50頁?？诜寡“逅幬飸?yīng)用建議(1)

建議阿司匹林用于所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，起始負(fù)荷劑量為160~325mg(非腸溶型)(I-A)，長期維持劑量為75~100mg(I-A)。

建議所有患者立即服用負(fù)荷劑量氯吡格雷300

mg，以后每日75

mg(

I-A

)。除非有極高的出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(I-A

)。有阿司匹林禁忌證的患者，均應(yīng)該給予氯吡格雷替代(I-

B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第20頁，共50頁。口服抗血小板藥物應(yīng)用建議(2)

考慮進(jìn)行侵入性干預(yù)/PCI的患者，為了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量(IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要進(jìn)行CABG的患者，在臨床情況允許時(shí)，外科手術(shù)應(yīng)推遲至停用氯吡格雷5天后進(jìn)行(IIa-C)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第21頁，共50頁。糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議

(1)

中高危患者，尤其是有肌鈣蛋白升高、ST段壓低、或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加用依替巴肽或替羅非班作為早期初始治療(IIa-A)。應(yīng)該根據(jù)缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)來選擇抗血小板藥物和抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用(I-B)。在冠狀動(dòng)脈造影前接受依替巴肽或替羅非班初始治療的患者，PCI術(shù)中和術(shù)后應(yīng)該維持使用原來的藥物(IIa-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第22頁，共50頁。糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議(2)

對(duì)于未預(yù)先使用GPIIb/IIIa受體抑制劑而計(jì)劃行PCI的高危患者，建議在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A)。這種情況下依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用(I-A)。比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑+UFH/LMWH的替代藥物(IIa-B)。當(dāng)病變解剖已確定且計(jì)劃24小時(shí)內(nèi)行PCI時(shí)，應(yīng)用的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑中，阿昔單抗最為安全(IIa-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第23頁，共50頁?？鼓委熢贏CS治療中的價(jià)值第24頁，共50頁。新觀點(diǎn)出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)

NSTE-ACS的急性期，嚴(yán)重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過程中的一部分第25頁，共50頁。新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉獲益明確優(yōu)于依諾肝素出血和缺血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低填補(bǔ)原先治療建議中的空白導(dǎo)管血栓問題PCI患者使用UFH發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)“高于”磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定非雙盲試驗(yàn)非劣效性界值問題不同研究方案的比較存在偏倚短期和長期隨訪結(jié)果表明，出血風(fēng)險(xiǎn)的降低對(duì)于轉(zhuǎn)歸無影響第26頁，共50頁?？鼓委熃ㄗh(1)

除給予抗血小板治療外，建議對(duì)所有患者進(jìn)行抗凝治療(I-A)。應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療

(I-B)（見“處理策略”部分）。采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開始使用UFH(I-C)或依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第27頁，共50頁?？鼓委熃ㄗh(3)行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH(I-C)、依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)，應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達(dá)肝癸鈉，必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH(50~100IU/kg，單次注射)(IIa-C)。侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)可以停用抗凝藥物(IIa-C)。采取保守治療時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí)(I-B)。

2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第28頁，共50頁。他汀類藥物在急性冠狀動(dòng)脈

綜合征的應(yīng)用第29頁，共50頁。第30頁，共50頁。第31頁，共50頁。PROVEIT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間120100806040200基線30天4個(gè)月8個(gè)月16個(gè)月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1021％49％LDL-C自基線值的變化第32頁，共50頁。PROVEIT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg

普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率第33頁，共50頁。AtoZ

主要終點(diǎn)未達(dá)顯著性，但有趨勢（降低11％）0152010504812162024患者數(shù)辛伐他汀40/80mg/d安慰劑＋辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累積事件發(fā)生率（％）HR=0.89（95％CI，）；P=0.14安慰劑＋辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40/80mg/ddeLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/dHR=0.89(95%CI0.76-1.04),P=0.14第34頁，共50頁。2006中國成人血脂異常防治指南

開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

*極高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100極高危:CHD加下列任一種情況TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:

CHD或CHD等危癥,(10年危險(xiǎn)性10-15%)TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）治療目標(biāo)值(mg/dl)藥物治療開始(mg/dl)TLC開始(mg/dl)危險(xiǎn)等級(jí)第35頁，共50頁。非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈

綜合征的介入治療第36頁，共50頁。TIMIIIIB早期介入與保守治療組42天死亡、MI、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性兩組無差別（16.2%vs18.1%,P=0.33)心電圖有ST壓低、以前應(yīng)用ASA及老年患者保守治療者死亡、MI、靜息心絞痛及6周運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常率增高,提示對(duì)上述高危患者應(yīng)早期介入治療第37頁，共50頁。FRISCII6MonthDeath/MIWallentinL,1999ACCScientificSessions;JACC34:1-4,1999p=0.045第38頁，共50頁。TACTICSTIMI186MonthOutcomesCannonC,2000AHAScientificSessions;LateBreakingClinicalTrialsp=<0.05p=<0.05第39頁，共50頁。侵入性策略vs.保守策略Lancet2005;366:9140234保守治療20.0%介入治療

16.6%隨訪時(shí)間(年)累計(jì)率比值比（OR）0.7895%CI0.61~0.99P=0.044死亡、心肌梗死、因ACS再次住院15RITA-3第40頁，共50頁。侵入性策略vs.保守策略來自RITA-3、FRISC-2

試驗(yàn)的長期隨訪和Mehta進(jìn)行的薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低ICTUS試驗(yàn)顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)（緊急侵入性治療組血運(yùn)重建后第1個(gè)月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Mehta薈萃分析顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)ICTUSLancet2007;369:827RITA-3Lancet2005;366:914FRISC2Lancet2000;356:9-16MehtaJAMA2005:293:2908第41頁，共50頁。處理策略定向胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查評(píng)估CAD的可能性（如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、以前有無心肌梗死、CABG、PCI）ECG（ST段偏移或其他ECG異常）無CAD有NST-ACS可能STEMI立即再灌注確診第42頁，共50頁。處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白

（就診時(shí)和6~12小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP

）重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、MRI、CT或核醫(yī)學(xué)檢測（如：主動(dòng)脈壁夾層、肺栓塞）抗心絞痛治療的效果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊急<120分鐘1-難治性心絞痛2-強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀4-致命性心律不齊（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速）早期<72小時(shí)肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變糖尿病腎功能減低(GFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%心肌梗死后早期心絞痛PCI后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG中度至高度風(fēng)險(xiǎn)(GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)

擇期無反復(fù)發(fā)作胸痛無心力衰竭體征初次或第二次ECG未見異常（6~12小時(shí)）肌鈣蛋白未見升高（就診時(shí)，就診后6~12小時(shí)）

第43頁，共50頁。不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（血管重建）PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG(I,A)三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病應(yīng)首選CABG(I,A)單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括LAD近端病變）可首選PCI(I,A)LAD近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG(IIa,B)對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF<35%,年齡>80歲），PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變(IIa)臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者不推薦行PCI或CABG非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者(狹窄直徑<50%)，不推薦行PCI或CABG第44頁，共50頁。體檢,ECG監(jiān)測,采血無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性壓力試驗(yàn)

冠脈造影肝素(低分子或普通),

阿司匹林,

氯吡格雷(波立維)*,

受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥（ACS）

治療法則第45頁，共50頁。無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立維),

受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-確立冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的診斷-評(píng)估將來事件的危險(xiǎn)針對(duì)低?；颊叩闹委煵呗缘?6頁，共50頁。不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（二級(jí)預(yù)防）出院后二級(jí)預(yù)防目的改善預(yù)后阿司