癌癥疼痛臨床控制指南

不怕疼史上最全癌痛控制指南癌癥相關(guān)疼痛（cancerpain）是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)斐芍委熤袛?。近期，AnnalsofOncology發(fā)布了最新的《癌癥疼痛臨床控制指南》，該指南從癌癥疼痛的病因、分級評估、藥物和治療手段選擇等多角度進(jìn)行了全面介紹。癌癥疼痛的病因統(tǒng)計顯示，治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為33%，抗腫瘤治療中患者的患病率為59%，轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為64%。癌癥幸存者慢性疼痛進(jìn)展的主要影響因素，包括化療源的周圍神經(jīng)性病變、輻射誘導(dǎo)性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛和術(shù)后疼痛。一些特定類型癌癥患者的疼痛患病率特別高，例如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。此外，最新研究顯示，任何階段（早期或轉(zhuǎn)移）癌癥患者均伴有不同類型的疼痛或疼痛綜合癥（表1），而且56-82.3%患者的病情無法得到有效治療。表1.癌癥患者的疼痛原因酬的臨床肩因醫(yī)源性建癇共患盛相關(guān)播痼癌癥幸存者的搓痛診脫性干我，度唯肆割土女牌、妙成肺導(dǎo)刺洋尊、RKW&i內(nèi).整芹張、活埴、哦虹卷射、皮院翩航治療、樗勘SJfe柚，履格宜刻、膨手術(shù)、it療、茹稟治療、肥向治伐牌卷錚剿術(shù)，墳明潮，類國鮮弓!起的擺引！度腳臨、劇囹神華舔、略陵炎球矢股環(huán)死，靜颼尿病神以痛壹、心血管、B5血寄睡性頭痛、蜉推肌抑、恿性地哽彩成徉貓、網(wǎng)牌治帝可夠加■共總鬲倘12相關(guān)陶阮串勰唐JF扃漕坤豎廊規(guī)苛卷序、治療后可經(jīng)揀荊、抻境愷福疼如將篷性5W雄篇物相關(guān)棒痛、持蝶督放射治&相關(guān)新輔助治療邪勃治療+葬住和礎(chǔ)性姐狙活船臨助斷但無手顰相菁映輯助治療輔助部晚期寬、5L費弓上尊清臨人術(shù).口稀人未堿翱T+冷凍豐札耀略凱切豚化啻輪阿硬混外注射、同片斑藥愉痢處1枚轉(zhuǎn)移性性疏檢、俳口IP理制痢助巖療環(huán)助治療+邕雙性科疾房最新研究顯示淋巴瘤和白血病患者的疼痛癥狀并非僅存在生存期的最后幾個月（83%），而是在診斷和急性治療過程中就出現(xiàn)了，這與先前報道不符。盡管目前有很多用于評估和治療癌癥相關(guān)疼痛的指南，但是疼痛仍然是一個全球性公眾健康問題，嚴(yán)重影響實體瘤和血癌患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛的等級評估患者的疼痛評估需要根據(jù)診斷和治療方案的需要進(jìn)行分類。表2是患者疼痛全面評估的指南。定期進(jìn)行疼痛自我報告，是疼痛癥狀有效性、個性化治療的第一步。最常用的疼痛評級標(biāo)準(zhǔn)如圖1所示，視覺模擬評分（VAS）、口述描繪評分法（VRS）和數(shù)值評定量表（NRS）。

表2.癌癥患者的疼痛全面評估指南L疼痛評估和再評估?病因、癥狀、類型、位點、輻射疼痛存在與否、持續(xù)時間、強度、疼痛緩解和時間模式、爆發(fā)性疼痛的數(shù)目、疼痛綜合征、推斷病理生理學(xué)、休息/移動疼痛?疼痛的觸發(fā)因素和疼痛相關(guān)的癥狀和體征，疼痛的緩解因素?止痛藥物的使用及其療效和耐受性?疼痛程度的描述：瘩痛、悸動，壓迫：通常伴有皮睞肌肉和骨髓等軀體疼痛、疼痛、抽筋、陣痛、刺痛：通常伴有內(nèi)臟疼痛刺痛、酸麻：通常伴有神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)性疼痛2患者的評估和再評估,通過全身或局部體檢和放射性或生化撿查評估患者的8S床情況?影晌患者疼痛的日常活動、社交生活、睡眠*食欲.性機能、情緒等因素,瘞痛、疾病和治療對心理和社會環(huán)境的影響，護(hù)理人員的心理狀況、對疾病的認(rèn)知程度、焦慮和抑郁和自殺意念、社會環(huán)境、生活質(zhì)量、精神問題/需求、問題溝通、人格障礙等?癌癥相關(guān)疼痛綜合癥相關(guān)的跡象、程度、體格和/或情感癥狀的存在?并發(fā)癥的存在（例如魅尿病、肝腎功能衰竭）?功能狀態(tài)?錯覺相關(guān)疼痛的存在，酒精和/或藥物濫用a與患者及其家屬溝通能力的評估和再評估,了解患者及其家屬的需求疼痛評估的常用方法視覺模擬評分10cm夫疝睇|1嚴(yán)同翔郝ii述描繪評分法1?很粒微2?輕微3?，頃4?產(chǎn)席56數(shù)值評定M表無加趣012345678910嚴(yán)更檢捅.V_hr.ii.i**--i.eij

圖1.最常用的疼痛評估量表。疼痛的評估結(jié)果會影響患者的治療方案。疼痛一般指患者因為進(jìn)行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)晚期癌癥患者一般伴有兩種以上病因不同的癌癥相關(guān)疼痛。69%患者的疼痛癥狀甚至?xí)绊憴C體的正常功能。癌癥疼痛的臨床控制原則（1）應(yīng)事先告知患者，在疾病進(jìn)展或治療的哪些階段可能會出現(xiàn)何種程度的疼痛。應(yīng)鼓勵患者與醫(yī)生或護(hù)士溝通他們的疼痛癥狀、治療效果和副作用?；颊邊⑴c疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治療結(jié)果。（2）避免出現(xiàn)「按點服藥」的情況，在治療中應(yīng)充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時間。（3）藥物處方必須簡單易行，可以由患者或家屬獨立完成，特別是患者在家治療時。口服藥物是最合適的治療途徑，應(yīng)將其作為首選方案。（4）爆發(fā)性疼痛（BTP）評估和治療的定義是「可控制基線疼痛水平之上的短期爆發(fā)」。典型的爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續(xù)期短（平均30分鐘）。（5）根據(jù)患者需要，調(diào)整藥物的劑量、類型和給藥途徑。受患者疼痛強度的影響，需及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和類型以平衡疼痛緩解和副作用?；颊叩乃幬飫┝繎?yīng)該是常規(guī)的一日劑量。阿片類藥物應(yīng)避免口服攝入，因為它會引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。癌癥疼痛的三級控制1986年，世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布了一項癌癥疼痛治療策略，該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經(jīng)發(fā)布了20年，WTO癌癥疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據(jù)。根據(jù)WTO指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據(jù)它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度-中度、中度-嚴(yán)重三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（圖2）。癌癥疼痛的治療［匚〉EDC中度疼痛由阿片淀藥物事-作尚體類抗炎商痛提瞬的定期博汗的“使川鯽物，如果無溜解r箍行下一見都烈建議中度疼痛由阿片淀藥物事-作尚體類抗炎商痛提瞬的定期博汗的“使川鯽物，如果無溜解r箍行下一見都烈建議曜升阿品類而物的件日拒LL注到曜升阿品類而物的件日拒LL注到加染孺就更瓠商品類藥物奏型或給斯途控.栗fll等效的劇詠的同種或他河品委魏物：口服成置:皮玨徑柱期眼?II阿M類藥物國:眺沿療I選打郴川」治捐藪物的類型/劑M考慮如換向片類萌物的舞型j給耐詮徑考鹿命入治癥輕度疼痛治療輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對乙酰氨基酚/撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。單劑量研究顯示，非甾體抗炎藥的癌癥疼痛控制效果優(yōu)于安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎藥是公認(rèn)的癌癥疼痛治療藥物，無論是WTO指南劃定下何種程度的疼痛。目前，尚無證據(jù)顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。一項隨機臨床試驗顯示，撲熱息痛可以改善癌癥患者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量。此外，非甾體抗炎藥與WHO疼痛三階梯治療阿片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。如果長期使用非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進(jìn)行定期的監(jiān)測和給藥方案調(diào)整，因為該類型會引發(fā)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，例如胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭。此外，選擇性COX-2抑制劑還可能會增加血栓性心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險。輕度-中度疼痛治療通常，輕度-中度疼痛患者治療一般采用聯(lián)合給藥方案，包括對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。WTO疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個爭議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個明確證據(jù)，因為臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，單獨用藥時弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)并不足以支持WTO梯度第一步和第二步治療效果的差異。研究顯示，對大多數(shù)患者WTO梯度第二步治療的藥效一般僅能持續(xù)30?40天，第三步治療開始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現(xiàn)。其次，另一個限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應(yīng)」，即超過某個閾值劑量后不僅無法增加藥物的有效性，反而會促使副作用的出現(xiàn)。因此，大量醫(yī)務(wù)工作者建議廢除WTO梯度第二步治療，以便治療時更早地引入低劑量嗎啡。亟需開展一項臨床隨機對照研究，分析解決WTO第二步治療的相關(guān)問題，因為目前數(shù)據(jù)不足以支持用修正的「梯度二步治療」或口服曲馬多替代可待因/撲熱息痛，用作癌癥患者輕度-中度疼痛治療的常規(guī)藥物。中度-重度疼痛治療強阿片類藥物主要用于治療中度-重度癌癥相關(guān)疼痛。在一些國家，患者因為法規(guī)而無法使用阿片類止痛藥緩解疼痛。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。近年來，有些國家奧施康定、芬太尼、丁丙諾啡的用量逐年增加。然而，從有效性和耐受性角度考慮，數(shù)據(jù)并不足以支持其他的阿片類藥物優(yōu)于嗎啡。研究證實，有些新型阿片類止痛藥（如羥考酮/納洛酮組合）在臨床應(yīng)用中更有效、潛在副作用更少，但是否適用于腫瘤患者仍需研究。自1977年來，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度-重度疼痛治療的首選藥物，因為它的止痛效果好、耐受性好、使用簡單而且便宜。此外，嗎啡是WTO基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物副作用的控制許多患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如便秘、惡心/嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）毒性（嗜睡、認(rèn)知障礙、困惑、幻覺、肌肉陣攣性抽搐、阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏/觸誘發(fā)痛）。有時，減少阿片類藥物的用藥劑量可以降低患者不良反應(yīng)的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。此外，可以通過使用共止痛藥物或替代性療法（神經(jīng)阻滯或放射治療）實現(xiàn)。其他策略包括，服用止吐藥治療惡心、瀉藥治療便秘、鎮(zhèn)靜劑治療困惑、精神刺激劑治療嗜睡等。然而，由

于一些副作用可能由有毒代謝物積累引發(fā)，可以使用其他類型的阿片激動劑，從而達(dá)到充分止痛效果而不會產(chǎn)生相同的毒副作用。例如，由有毒代謝物積累引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀（如阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏/觸誘發(fā)痛和肌肉陣攣性抽搐）。有證據(jù)表明，哌醋甲酯可以治療阿片類藥物相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前不推薦其他的個體藥物用于治療中樞神經(jīng)性副作用。減少用藥劑量或更換阿片類藥物類型是一種有效的方式，用于緩解精神錯亂、幻覺、肌陣攣和痛覺過敏。阿片類藥物相關(guān)便秘的治療，建議定期服用瀉藥以預(yù)防和控制便秘。甲基納曲酮皮下注射主要用于治療傳統(tǒng)瀉藥耐受性的阿片類藥物相關(guān)的便秘。納洛酮是一種短效的阿片類藥物拮抗劑，通過靜脈輸液治療逆轉(zhuǎn)阿片類藥物過量造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)。胃復(fù)安和抗多巴胺藥物主要用于治療阿片類藥物相關(guān)的惡心/嘔吐。何為爆發(fā)性疼痛（breakthroughpain，BTP）文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)性疼痛尚無公認(rèn)的定義、分類和評估手段。這是爆發(fā)性疼痛發(fā)病率從19%?95%大范圍波動的主要原因。爆發(fā)性疼痛可用藥物治療選擇包括：口腔黏膜、臉頰、口服速釋硫酸嗎啡（IRMS），鼻腔、皮下或靜脈注射阿片類藥物。一些隨機臨床對照試驗，研究了口腔黏膜枸櫞酸芬太尼（OTFC）給藥、鼻內(nèi)芬太尼噴霧（INFS）給藥、芬太尼頰片給藥、口服嗎啡在爆發(fā)性疼痛治療方面的療效。近期，芬太尼果膠鼻噴霧劑（FPNS）的開發(fā)優(yōu)化了芬太尼在鼻粘膜的吸收率。一項隨機對照試驗，相比安慰劑，芬太尼果膠鼻噴霧劑有更好的止痛效果，5分鐘后疼痛緩解，10分鐘后疼痛緩解顯著。速釋性阿片類藥物主要用于治療加重期的可控爆發(fā)性疼痛。速釋性口服嗎啡用于治療可預(yù)測的爆發(fā)性疼痛癥狀（例如運動疼痛、吞咽疼痛），服藥需先于疼痛的發(fā)生至少20分鐘。相比口服嗎啡，靜脈注射阿片類藥物、芬太尼臉頰、舌下、鼻內(nèi)用藥主要用于緩解短期內(nèi)的爆發(fā)性疼痛癥狀。癌癥相關(guān)骨痛的治療骨痛治療應(yīng)該參照算法1鎮(zhèn)痛藥物的使用原則。此外，骨痛控制還可以采取將止痛藥物與放射治療、放射性同位素和靶向治療聯(lián)合（圖3）。骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療I嵌r故仲治濘.逸也呼來俏彼.欣滯塞:虬始/碾酸鈉f站印罐㈱翩）P.途些莉物可以延退骨相關(guān)事件町現(xiàn)料緩髀雌?帆冼川降騷靖酸.獄比塞麥、翰米境酸.陽以延返骨和泌拳件的出虬兇*在.治療開始的y廳楨防牙同口由“I■司時采取即疝治疔。*新此&帖況I：俱當(dāng)山選印砰■來修映、「我匿耳;麥?、帕米晤犢一眄.這些綺物I嵌r故仲治濘.逸也呼來俏彼.欣滯塞:虬始/碾酸鈉f站印罐㈱翩）P.途些莉物可以延退骨相關(guān)事件町現(xiàn)料緩髀雌?帆冼川降騷靖酸.獄比塞麥、翰米境酸.陽以延返骨和泌拳件的出虬兇*在.治療開始的y廳楨防牙同口由“I■司時采取即疝治疔。*新此&帖況I：俱當(dāng)山選印砰■來修映、「我匿耳;麥?、帕米晤犢一眄.這些綺物可以廷於時源I建癇的出JS-國為考常政時治療7■手術(shù)逸J加嫁田陛來^酸.牧諾里麥、始米麟使鈉以延返牌-胳羌卅件的出現(xiàn)“ill枚書號酚單十芋技侈W無討瑚,的治行方案M獨的件轉(zhuǎn)期折）?町礎(chǔ)事件=放射治療.骨尹術(shù)選哇來皓酸，狄就威麥、祐來磕酸.一鈉以楚退樸卻關(guān)甲件的出嬴美國放射腫瘤學(xué)協(xié)會(ASTRO)對骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛治療，根據(jù)疼痛級別給出了不同的方案，包括10x3Gy、6x4Gy、5x4Gy和8-Gy單劑量。立體定向放射治療已成為一種新的治療選擇，它一般采用單劑量(10?16Gy)或低分割(3x9或5x6-8Gy),避免過度照射腫瘤周圍的正常組織，例如椎骨或脊髓。靶向治療二麟酸鹽。二磷酸鹽(BPs)是癌癥患者高血鈣癥和骨相關(guān)事件(SREs)治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物之一。數(shù)據(jù)顯示，二磷酸鹽可以有效緩解實體瘤和多發(fā)性黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移所帶來的骨痛。然而，二磷酸鹽治療方案并不是一種疼痛緩解治療的替代性方案。二磷酸鹽第一次靜脈注入后，疼痛出現(xiàn)、甚至?xí)訌?，止痛藥?如撲熱息痛)劑量增加是有必要的。二磷酸鹽治療開始前有必要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。狄諾塞麥。狄諾塞麥(denosumab)是一種靶向RANK配體的抑制劑，主要用于預(yù)防癌癥患者的骨相關(guān)事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比唑來麟酸，狄諾塞麥可以延緩乳腺癌或去勢治療耐受性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。從疼痛治療結(jié)果分析，相比唑來麟酸，狄諾塞麥可以延緩中度-中度疼痛的發(fā)生并減少止痛藥的使用量。不過，狄諾塞麥治療開始前也需要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。神經(jīng)性疼痛(neuropathicpain)盡管神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見且難以治療，但是關(guān)于神經(jīng)性疼痛發(fā)病率的文獻(xiàn)并不多。神經(jīng)性疼痛一般由腫瘤浸潤和副癌或治療誘導(dǎo)性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類藥物單獨瑚助藥物進(jìn)行治療。證據(jù)顯示，非癌癥患者神經(jīng)性疼痛的病理機制可能與癌癥患者神經(jīng)性疼痛相同。有證據(jù)表明，三環(huán)類抗抑郁藥和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。對伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來說，非阿片類藥物和阿片類止痛藥可以與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用(圖4)。神經(jīng)性疼痛的評估與治療神郭作盛胴的觸癖此旌?布中林性蠅稀德它蔚佻神紅:性挫薊的即仙無只評估萬法神經(jīng)悝理稱僦淺r神夠性i性柚［ft，iJ.威地LANSE量暮、神遂怵傅癰問441神郭作盛胴的神紅:性挫薊的即仙無只評估萬法神經(jīng)悝理稱僦淺r神夠性i性柚［ft，iJ.威地LANSE量暮、神遂怵傅癰問441隊4間褓利:蚪性痛圳的俯嗥評仍申11阿」'「元陽物I，聯(lián)啊J'r惑興i物l削」米擔(dān)林:Elioniilinnmt;/!籽樣柏尤神fl：玫亦的獨射泊件圖4.神經(jīng)性疼痛的評估與治療不過，在治療過程中需要定期監(jiān)測藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應(yīng)考慮使用類固醇。研究顯示，相比安慰劑，成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。頑固性疼痛的侵入性控制大約10%伴有疼痛的癌癥患者無法通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進(jìn)行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。1.鞘內(nèi)藥物輸送脊髓阿片類藥物主要通過與膠狀質(zhì)的以受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運器途徑給藥（圖5）。頑固性疼痛的鞘內(nèi)注射治療鞘內(nèi)（II）麻點短期治療期作或神翌性尊痛預(yù)期壽命短于3個月硬脊膜外導(dǎo)管配置漏斗哦植入性系統(tǒng)靠體或神經(jīng)性疼痛or有明導(dǎo)管配貿(mào)晡q成植無性禾洗眼#或尊璋性晦痛疼痛緩解＞50%疼痛緩解福0%不用鞘有靜管疼痛緩解預(yù)期壽命短于3個月硬脊膜外導(dǎo)管配置漏斗哦植入性系統(tǒng)靠體或神經(jīng)性疼痛or有明導(dǎo)管配貿(mào)晡q成植無性禾洗眼#或尊璋性晦痛疼痛緩解＞50%疼痛緩解福0%不用鞘有靜管疼痛緩解＜50%疼痛緩解＞50%預(yù)期壽命氏于多方會診，疼痛的再評怙和治療；X心.圖5.頑固性疼痛的鞘內(nèi)注射治療脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量：如果阿片類藥物通過硬脊膜外途徑給藥，20%?40%劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10%劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。阿片類藥物的