快速誘導(dǎo)插管指南課件

快速誘導(dǎo)插管指南快速誘導(dǎo)插管指南分類快誘導(dǎo)

應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)全麻誘導(dǎo)慢誘導(dǎo)用較緩的麻醉藥和非去極化肌松藥、或保留自主呼吸的情況下，在適當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)使患者達(dá)到可行手術(shù)操作的狀態(tài)快誘導(dǎo)和慢誘導(dǎo)只是人們長期以來的一種習(xí)慣說法，在時(shí)間上沒有嚴(yán)格的界限。分類快誘導(dǎo)

應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間快誘導(dǎo)插管RSI(rapidsequenceinduction)目的1原則2適應(yīng)癥3藥物選擇6禁忌癥4爭議8特殊病人7步驟5快誘導(dǎo)插管RSI(rapidsequenceinduct目的123避免血流動力學(xué)劇烈波動、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經(jīng)分布密集，如果不加干預(yù)，任何刺激都會引起劇烈的生理反應(yīng)，尤其是對危重患者?？焖贉?zhǔn)確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。通過藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥目的123避免血流動力學(xué)劇烈波動、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道最主要的原則是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定出可能插管失敗后的應(yīng)對方案。

原則最主要的原則是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定出可能插管失敗適應(yīng)癥1.氣道梗阻2.窒息3.呼吸衰竭4.意識狀態(tài)受損(呼吸道失保護(hù))5.失代償性休克適應(yīng)癥1.氣道梗阻2.窒息3.呼吸衰竭4.意識狀態(tài)受禁忌癥快誘導(dǎo)插管與急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對禁忌證。快速誘導(dǎo)插管的重點(diǎn)是判定病人是否可以成功插管，如果預(yù)計(jì)不能成功插管的話，那么一定要成功通氣。

禁忌癥快誘導(dǎo)插管與急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對禁注意YourTextHere預(yù)計(jì)出現(xiàn)的插管困難：運(yùn)用LEMON“檸檬”法則

1)LLookexternally大致看

2)Evaluatethe3-3-2定律（3指口徑3指頦-舌骨2指口底-舌骨）

3)Mallampati評分（共4級）

4)Obstruction是否存在氣道梗阻

5)Neckmobility評價(jià)頸部活動度

2.面部解剖學(xué)異常（例：先天性的，外傷性的，陳舊損傷性的）3.上呼吸道解剖學(xué)異常（例：腫瘤，大塊的瘢痕形成）

4.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：會厭炎，哮吼，吸入性損傷）5.病史AMPLE（Allergies變態(tài)反應(yīng)Medication藥物治療PastMedicalHistory既往病史LastMeal末餐Event大事件）

注意YourTextHere預(yù)計(jì)出現(xiàn)的插管困難：運(yùn)用LE快速誘導(dǎo)插管的七個(gè)步驟

1.術(shù)前準(zhǔn)備2.預(yù)吸氧3.預(yù)處理4.誘導(dǎo)麻醉5.保護(hù)和擺體位6.證實(shí)插管到位7.插管后處理快速誘導(dǎo)插管的七個(gè)步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備1·術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧，可用吸氧面罩或簡易呼吸器；開放靜脈通道；心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測；咽喉鏡、導(dǎo)管和吸引器。所備藥物如利多卡因、泮庫溴銨或維庫溴銨、SCh、阿托品和鎮(zhèn)靜麻醉劑。助手應(yīng)協(xié)助固定頭頸位置、通氣、靜脈給藥、下壓甲狀軟骨和插管。確定患者對RSI的適應(yīng)證和禁忌證，氣道困難評估,做有效的彌補(bǔ)計(jì)劃(喉罩插管,Needle環(huán)甲軟骨切開術(shù),外科環(huán)甲軟骨切開術(shù))

1·術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧，可用吸氧面罩或簡易呼吸器2·預(yù)吸氧高濃度給氧3-5分鐘

4次深呼吸（病人能夠呼吸的最大深度）

充分氧和：短時(shí)間吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮?dú)?，用于緩沖插管時(shí)呼吸暫停（3～5min）的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min的高流量純氧；呼吸不規(guī)律的患者通過簡易呼吸器給予5～10次深通氣，并下壓環(huán)狀軟骨，避免返流和誤吸。

2·預(yù)吸氧高濃度給氧3-5分鐘3·預(yù)處理預(yù)處理是預(yù)防由于插管和使用SCh所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。1.阿托品（0.02mg/kg，兒童最小劑量0.1mg，總量為lmg）

阿托品可阻滯SCh產(chǎn)生的心動過緩，用于5歲以下的兒童和重復(fù)SCh劑量的成人、心動過緩的患者。2.利多卡因（插管前1-2分鐘靜脈注射利多卡因1.5mg/kg)1.減輕支氣管插管時(shí)支氣管痙攣來防止重癥哮喘。

2.緩解顱內(nèi)壓來防止高顱內(nèi)壓。利多卡因可抑制插管和氣道刺激的咳嗽反應(yīng)，減輕插管導(dǎo)致的顱內(nèi)壓及血壓增高和心率增加，用于顱腦外傷的患者。

3.聯(lián)合應(yīng)用小劑量艾司洛爾、拉貝洛爾、可樂定、維拉帕米、尼卡地平、地爾硫卓等都被嘗試用于抑制插管反應(yīng)。3·預(yù)處理預(yù)處理是預(yù)防由于插管和使用SCh所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或3·預(yù)處理4.阿片類藥物（例如芬太尼，建議劑量：1-2ug/kg）。

1.緩解氣管插管和喉鏡檢查伴隨的交感興奮和高顱內(nèi)壓

2.阿片類藥物的應(yīng)用更多考慮一些確定的情況（如顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)出血，主動脈夾層形成，主動脈破裂，心臟?。?/p>

3.給藥時(shí)間依賴于藥物的藥代動力學(xué)。

5. 非除極化肌肉松弛劑（用法：使用SCh前1～3min給予10％麻痹劑量的非除極化肌肉松弛劑（如維庫溴銨0.01～0.02mg/㎏）小劑量的非除極化肌肉松弛劑，可消除SCh引起的胃內(nèi)壓、顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓增高，用于飽胃、顱腦外傷及眼球破裂患者和5歲以上的兒童。3·預(yù)處理4.阿片類藥物（例如芬太尼，建議劑量：1-2ug/4·誘導(dǎo)麻醉（1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：給予一定劑量的快速作用藥物來引起迅速的意識喪失。

在緊急的RSI時(shí)，鎮(zhèn)靜麻醉劑可不用或氣道開放后使用，應(yīng)根據(jù)不同的病情進(jìn)行選擇。

血壓穩(wěn)定、無顱內(nèi)高壓的患者可選用咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯；顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓的患者宜用硫噴妥鈉、美索比妥（lmg/kg）、芬太尼、依托咪酯；外傷伴低血壓或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯，慎用硫噴妥鈉、美索比妥、芬太尼及咪達(dá)唑侖。外傷伴低血壓和顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓患者不主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉劑。4·誘導(dǎo)麻醉（1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：給予一定劑量的快速作用藥物來引4·誘導(dǎo)麻醉（2）肌肉麻痹：RSI要求迅速肌肉松弛，首選SCh，劑量為1.5mg/kg靜脈注射，約1min起效；禁用SCh時(shí)，可選用泮庫溴銨或維庫溴銨0.02mg/kg靜脈注射。4·誘導(dǎo)麻醉（2）肌肉麻痹：RSI要求迅速肌肉松弛，首選SC5·保護(hù)和擺體位（1）塞立克操作法（按壓環(huán)狀軟骨）：在環(huán)狀軟骨處由前向后按壓，以封閉食管，防止返流和誤吸。從肌肉松弛誘導(dǎo)開始，直到氣道插管并氣囊充氣。

?防止胃內(nèi)容物反流—病人意識喪失后馬上操作。

?不要提早操作—可能會引起不適和嘔吐。

?在氣管內(nèi)插管定位準(zhǔn)確而且套囊膨脹后停止。

（2）根據(jù)病情放置體位：理想體位是呼吸道軸線(口軸線—咽軸線—喉軸線)成一直線，頭的枕部略墊高。導(dǎo)管深度距牙齒22cm，注意置管時(shí)間不能超過30s；5·保護(hù)和擺體位（1）塞立克操作法（按壓環(huán)狀軟骨）：在環(huán)狀軟6·證實(shí)插管到位主要確認(rèn)

?在腹上部氣體流動聲音缺失的位置聽診。

?肺野的聽診：前胸壁的左右側(cè)，腋中線的左右側(cè)。

?觀察呼吸時(shí)胸部的起伏。

?觀察氣管插管呼氣末的CO2。

?觀察病人情況的改善（例如氧分壓的上升）。

次要確認(rèn)

?檢測食管監(jiān)測器。

?檢測ETCO2監(jiān)測儀（是導(dǎo)管位置的可靠指標(biāo)；如果缺失用另一種方法證明例如食管監(jiān)測儀）。

?定位核對X線檢查導(dǎo)管尖端

兒童在喉與隆突之間。

成人在隆突上2厘米。

6·證實(shí)插管到位主要確認(rèn)

?在腹上部氣體流動聲音缺失的位置7·插管后處理1.首先固定氣管內(nèi)導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管的位置可能移動例如呼吸機(jī)連接，X線檢查，頸部位置檢查等2.插管中血流動力學(xué)波動，繼續(xù)檢測SPO2和ETCO23.RSI失敗后30s的處理措施

（1）用簡易呼吸器正壓通氣，繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨。

（2）尋找失敗原因：①肌肉松弛不完全見于SCh劑量不足、靜脈通路不暢、SCh導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)直；②解剖結(jié)構(gòu)異常；③未預(yù)料到的氣道阻塞，如嘔吐物、血塊、異物、喉氣管損傷或橫斷。

（3）補(bǔ)救措施：尋找插管失敗原因，重新插管；給子正壓通氣，拮抗非除極化肌肉松弛劑的作用，直到自主呼吸恢復(fù)；使用過渡開放氣道技術(shù)；環(huán)甲膜穿刺或切開；逆行性氣管內(nèi)插管；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管等。7·插管后處理1.首先固定氣管內(nèi)導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管的位置可能藥物選擇盡管急診氣道維護(hù)的爭論大多集中在氣管插管技術(shù)方面，但對危重患者而言，誘導(dǎo)用藥的選擇較氣管插管本身更為關(guān)鍵。針對患者不同的情況選擇不同的藥物及劑量，以期達(dá)到個(gè)體化，既可充分發(fā)揮快誘導(dǎo)插管的優(yōu)勢，又不至于加重基礎(chǔ)疾病。藥物選擇盡管急診氣道維護(hù)的爭論大多集中在氣管插管技術(shù)方面，但1.誘導(dǎo)藥理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足：1、迅速平穩(wěn)地達(dá)到無意識、無反應(yīng)和遺忘；2、能提供有效鎮(zhèn)痛；3、維持腦灌注壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定；4、作用能被迅速逆轉(zhuǎn)；5、副作用少。迄今為止，這樣的藥物還不存在。常用誘導(dǎo)藥包括超短效巴比妥類（如硫噴妥鈉）、苯二氮卓類（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等）。1.誘導(dǎo)藥理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足：1.巴比妥類：硫噴妥鈉（Thiopental）很長的一段時(shí)間內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)藥，但近年來逐漸被新型的、更為卓越的藥物替代，目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導(dǎo)插管。用于全身麻醉的快速誘導(dǎo)，無鎮(zhèn)痛作用，可降低顱內(nèi)壓和腦代謝。不良反應(yīng)有血壓下降、呼吸抑制、呼吸暫停、支氣管痙攣、喉痙攣。紫質(zhì)癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)者禁用2.苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖（Midazolam）由于起效慢、劑量的個(gè)體差異顯著以及心肌抑制、低血壓等副作用，在急診快誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用不及依托咪酯普及，其主要適應(yīng)證是鎮(zhèn)靜和遺忘。老人和COPD患者應(yīng)減少劑量。

1.巴比妥類：硫噴妥鈉（Thiopental）很長的一段時(shí)間3.阿片類：芬太尼（Fentanyl）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。拮抗劑為納洛酮（Naxolone）。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停，偶有血壓下降和組胺釋放，胸廓僵直可用肌肉松弛劑拮抗?？捎糜诘脱萘康幕颊?。老人和COPD患者減少劑量，小于2歲的嬰幼兒慎用。

4.氯胺酮（Ketamine）：具有神經(jīng)分離性麻醉及強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可擴(kuò)張支氣管，保持上呼吸道張力。主要適用于哮喘或其它反應(yīng)性氣道疾病者；不良反應(yīng)為增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、血壓、心率、心輸出量和心肌耗氧量，增加口腔和支氣管的分泌，可有幻覺、焦慮的精神癥狀。顱內(nèi)壓增高、眼內(nèi)壓增高、心血管疾病、精神異常、上呼吸道感染及小于3個(gè)月的嬰兒禁忌使用。當(dāng)劑量超過1.5mg/kg時(shí)，可引起心肌抑制。此外，氯胺酮還可增加分泌物和導(dǎo)致喉痙攣，需合用阿托品。3.阿片類：芬太尼（Fentanyl）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。拮5.依托咪酯（Etomidate）：具有類似GABA(γ－氨基丁酸)樣作用。目前所有誘導(dǎo)藥中血流動力學(xué)最穩(wěn)定的，在所有誘導(dǎo)藥中最安全，很少引起呼吸和心肌抑制，還可降低顱內(nèi)壓。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停、肌陣攣、嘔吐。6.異丙酚：激活GABA受體—氯離子復(fù)合物,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。抑制腎上腺皮質(zhì)的程度低于依托咪酯，但其降低顱內(nèi)壓的作用是以降低灌注壓為代價(jià)，在心肌抑制和擴(kuò)張血管方面也較硫噴妥鈉明顯，以上原因限制了異丙酚在急診氣管插管中的應(yīng)用。5.依托咪酯（Etomidate）：具有類似GABA(γ－氨2·肌松藥由于絕大多數(shù)需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管的ICU患者都可能并非出于空腹?fàn)顟B(tài)，因此選擇RSI是比較合理的，然而著手進(jìn)行氣道開放操作前，監(jiān)護(hù)室醫(yī)師應(yīng)該充分認(rèn)識到，一旦意外遭遇“無法進(jìn)行插管，不能有效通氣”的情況，除了進(jìn)一步實(shí)施外科手術(shù)開放氣道的方法以外，就很難再有其它的選擇余地了。此外，由于對危重患者使用琥珀膽堿是禁忌的，因此這個(gè)最快速可靠的RSI肌松藥只好被排除在選擇范圍之外，在ICU里，選擇藥物誘導(dǎo)下進(jìn)行氣道開放操作之前，應(yīng)該事先判定是否需要在氣管內(nèi)插管的過程中保留患者的自主呼吸。2·肌松藥由于絕大多數(shù)需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管的ICU患者都可能并理想肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)癥?？煺T導(dǎo)插管理想肌松藥的條件：1、速效，能減少誤吸和低氧的風(fēng)險(xiǎn)；2、短效，以便在插管困難時(shí)能很快恢復(fù)自主呼吸；3、對血流動力學(xué)影響輕微；4、全身性副作用少。目前尚沒有肌松藥能達(dá)到以上的要求。理想肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)氯琥珀膽堿（司可林，SCh）

SCh是目前唯一的真正速效、超短效的肌松藥，應(yīng)用于急診飽胃者的氣管插管已有40余年的歷史。

A、并發(fā)癥：

a.高鉀血癥;b.增加肌纖維收縮;c.心動過緩,預(yù)防用藥為阿托品。d.組胺釋放。e.惡性高熱：治療為硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg靜脈注射。f.麻痹延遲：由于重復(fù)或過量使用SCh，或先天性或獲得性假膽堿酯酶缺乏。

B、禁忌證：

a.腎功能障礙、大量輸血等高鉀血癥患者；存在增加肌細(xì)胞膜對SCh敏惠性的病情。b.有惡性高熱病史或家族史。c.假膽堿脂酶缺乏。

C、臨床應(yīng)用：肌纖維收縮時(shí)間維持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暫停。成人插管用藥劑量為1～1.5mg/kg，靜脈注射。為了拮抗肌纖維收縮，可先用小劑量非除極化肌肉松弛劑（5歲以下的兒童禁用）。兒童插管用藥劑量為1～2mg/kg，靜脈注射，預(yù)防用藥阿托品0.02mg/㎏靜脈注射。成人重復(fù)使用SCh前，給予阿托品lmg靜脈注射。5歲以下兒童禁止重復(fù)使用SCh．可導(dǎo)致難以恢復(fù)的心臟停搏。氯琥珀膽堿（司可林，SCh）SCh是目前唯一的真正速效、超新的更為安全的非去極化肌松藥羅庫溴胺由于起效時(shí)間接近司可林而倍受關(guān)注，大量前瞻性研究表明它能在60秒內(nèi)達(dá)到良好的插管條件。米庫氯銨也是琥珀膽堿的替代藥，起效較快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積是其特點(diǎn)。米庫氯銨對植物神經(jīng)及心血管系統(tǒng)無不良反應(yīng)，主要由血漿膽堿酯酶水解，用作氣管插管時(shí)的劑量為0.2mg/kg。維庫溴胺也常用于快誘導(dǎo)插管，常規(guī)插管劑量時(shí)起效較前三者慢，當(dāng)劑量增至0.3-0.4mg/kg時(shí)，維庫溴胺的起效時(shí)間可縮短至80-90秒，但作用持續(xù)時(shí)間延長。另外，維庫溴胺是粉劑，臨時(shí)配制可能延緩給藥時(shí)機(jī)。阿曲庫胺可通過Hofmann代謝降解，在兒童和肝腎疾患者可安全使用。新的更為安全的非去極化肌松藥羅庫溴胺由于起效時(shí)間接近司可林而特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預(yù)給芬太尼減弱插管反應(yīng)至關(guān)重要；另一方面，年老者對阿片類的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必須謹(jǐn)慎，建議劑量1-2ug/kg，2-3分鐘內(nèi)給完。另外，肌松藥的使用不應(yīng)受年齡的限制。使用依托咪酯作為誘導(dǎo)藥時(shí)，按正常劑量給予肌松藥。當(dāng)復(fù)合使用0.05-0.1mg/kg咪唑安定時(shí)，肌松藥劑量應(yīng)減至1/3-1/2。兒童在解剖、代謝方面都異于成人。小于10歲的兒童插管前常規(guī)給予阿托品0.02mg/kg。肌松藥常選擇司可林2mg/kg。此外，將胃管經(jīng)鼻置入咽部也可作為重要的輔助通氣手段。小于10歲者禁忌行環(huán)甲膜切開術(shù)。大多數(shù)創(chuàng)傷患者首選經(jīng)口快誘導(dǎo)氣管插管。多數(shù)誘導(dǎo)藥都可能加劇低血容量者的低血壓，插管前應(yīng)充分評估創(chuàng)傷和血流動力學(xué)狀態(tài)，制定個(gè)體化的氣道干預(yù)方案。對于明顯的創(chuàng)傷累及氣道者，使用肌松藥需謹(jǐn)慎，可嘗試清醒插管或直接建立外科氣道，操作過程中盡量保持患者中立位以免加重頸髓損傷。特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預(yù)給芬太尼減弱藥物

起始

維持丙泊酚2.5mg/kg30-60秒10分鐘依托咪脂

30-60秒3-10分鐘硫噴托鈉

10-30秒10-30分鐘氯胺酮1-2分鐘15-30分鐘咪達(dá)唑侖1-2分鐘30-60分鐘琥珀膽堿30-40秒4-10分鐘羅庫溴銨

0.6mg/kg60秒30-45分鐘羅庫溴銨1mg/kg45秒

70-80分鐘維庫溴銨0.2-0.3mg/kg

1-1.5分鐘90-120分鐘維庫溴銨0.1mg/kg

1.5-2分鐘25-40分鐘阿芬太尼

1分鐘15分鐘芬太尼

1分鐘30-60分鐘利多卡因

2-3分鐘30-90分鐘藥物

起始

維持丙泊酚2.5mg/kg30-60秒10關(guān)于RSI爭議面罩加壓去氮充氧利多卡因Sellick？關(guān)于RSI爭議面罩加壓去氮充氧利多卡因Sellick？Sellick法Sellick經(jīng)典方法:在給予麻醉誘導(dǎo)藥物時(shí)，應(yīng)輕輕給環(huán)狀軟骨施加壓力，一旦患者意識消失，即應(yīng)增大壓迫環(huán)狀軟骨的力。施加的最佳壓力通常為40牛頓（約4kg）。Sellick法Sellick經(jīng)典方法:在給予麻醉誘導(dǎo)藥物時(shí)1.

通過壓迫環(huán)狀軟骨以減少胃內(nèi)容物吸入的方法注意？首先，壓力必須作用于環(huán)狀軟骨，而不是甲狀軟骨或其他咽、喉部結(jié)構(gòu)。甲狀軟骨壓迫可能影響氣管插管，因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)并非完整的環(huán)形，因此并不能對食道進(jìn)行有效的壓迫。

其次，必須給于足夠的壓力。Wraight等對麻醉受試者作用于環(huán)狀軟骨的外力進(jìn)行了測量，該外力要達(dá)到阻止生理鹽水流入食道。他們得出結(jié)論認(rèn)為，大多數(shù)受試者需要44N（大約10磅）的壓力。同時(shí)他們進(jìn)行了另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生使用的壓力范圍是10-120N。第三，壓力必須作用于正中線。如果可導(dǎo)致食道閉塞的足夠壓力作用于非正中位（側(cè)面）時(shí)，將使聲門移位，氣管插管受影響。

第四，必須在意識消失前進(jìn)行給于壓迫。在全麻靜脈誘導(dǎo)期間，患者意識消失前食道上段壓力減小，因此，推薦必須在誘導(dǎo)時(shí)進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫，并在患者意識消失時(shí)增加壓迫力量。1.

通過壓迫環(huán)狀軟骨以減少胃內(nèi)容物吸入的方法注意？2.

壓迫環(huán)狀軟骨以減少誤吸的方法存在什么問題？食道下端括約肌壓力梯度（食道下段-胃壓力差）是抵抗返流的屏障壓。最近有研究明確證實(shí)，環(huán)狀軟骨壓迫降低了食道下端括約肌（LES）張力和屏障壓。因?yàn)檫m當(dāng)?shù)沫h(huán)狀軟骨壓迫常在患者意識消失前使用，此恰當(dāng)?shù)膲毫Γ?0N）足以降低LES張力。

作者得出結(jié)論認(rèn)為，環(huán)狀軟骨壓迫事實(shí)上最終增加返流的機(jī)會。其機(jī)制可能為咽部刺激使LES松弛，如正常吞咽時(shí)出現(xiàn)的一樣。置入LMA導(dǎo)致LES張力降低，間接支持了該觀點(diǎn)。但尚沒有臨床結(jié)果支持放棄環(huán)狀軟骨壓迫，需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究以明確對于胃高壓的患者采取何種策略。2.

壓迫環(huán)狀軟骨以減少誤吸的方法存在什么問題？靜注利多卡因是否能防止RSI血流動力學(xué)波動尚爭議插管前靜脈注射利多卡因可以有效地抑制插管的心血管反應(yīng)。機(jī)制可能是利多卡因增加了麻醉深度。研究認(rèn)為靜脈注射利多卡因可以抑制氣管插管的咳嗽反應(yīng)從而減輕插管的心血管反應(yīng)。在隨后的研究中認(rèn)為利多卡因抑制嗆咳的機(jī)制是增加了麻醉深度。有研究認(rèn)為靜注利多卡因1.5mg/kg大約增加0.3MAC的麻醉深度。綜上所述,在插管前2min靜脈注射利多卡因1.5mg/kg可以有效地抑制氣管插管的心血管反應(yīng)。靜注利多卡因是否能防止RSI血流動力學(xué)波動尚爭議插管前靜為什么利多卡因會增加麻醉深度？利多卡因基本作用是增加細(xì)胞膜對K+的通透性,對心肌節(jié)律和不應(yīng)期的影響尤為明顯,能抑制異位節(jié)律,延長缺血心肌的有效不應(yīng)期,減慢缺血心肌的傳導(dǎo);能抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo),增強(qiáng)去極化和非去極化肌松藥的作用;但也有部分研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因反而會引起咳嗽反應(yīng)；為什么利多卡因會增加麻醉深度？利多卡因基本作用是增加細(xì)胞膜對預(yù)給氧在無通氣之前，肺部預(yù)給氧去氮，可增加氧氣儲備，延緩無通氣期間嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，延長無通氣安全時(shí)限。預(yù)給氧的效能取決于吸入氧濃度，分鐘通氣量，F(xiàn)RC的大小，面罩的密閉性及氧耗。健康人預(yù)吸氧推薦方法是氧流量5L/min自主呼吸3-5分鐘，即可達(dá)到最大預(yù)給氧程度，如將氧流量5L/min加大至10L/min，并不能增加預(yù)給氧效果，如果同樣氧流量下深呼吸1.5-2分鐘，呼末氧濃度則在90%以上，呼末二氧化碳顯著降低。但全麻誘導(dǎo)前的自主深呼吸不能降低插管后PaCO2。預(yù)給氧在無通氣之前，肺部預(yù)給氧去氮，可增加氧氣儲備，延緩無通首先全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧的目的？如何判斷去氮完全？預(yù)氧的目的是去除肺功能殘氣量（FRC）中的氮，增加無呼吸病人氧的利用儲備。如成人呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，平均有1.5L可利用氧（0.45L在肺內(nèi)，其他溶解、結(jié)合于血液和組織中）。完全去氮后氧儲備可達(dá)4.25L，其中3L存在于FRC,比去氮前增加6倍，由此可確保病人呼吸停止5min而不導(dǎo)致缺氧。實(shí)際上，通過面罩短時(shí)間吸人純氧很難使肺泡氧濃度超過85％～90％。此呼氣末氧的目標(biāo)濃度（85％～90％）可通過快速氧電極測得，另外也可以通過測定呼氣末的氮濃度（低于10％，4％～7％）來確定呼氣末氧的目標(biāo)濃度。（第三種氣體是C02，其大約為5％）在病人患有肺疾患時(shí)，如果通過5～10min的潮氣呼吸或4～5次的深呼吸未能達(dá)到目標(biāo)氧濃度時(shí)，進(jìn)一步的努力是徒勞的。首先全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧的目的？如何判斷去氮完全？預(yù)氧的目的是去預(yù)給氧中SpO2達(dá)到100％不能代表去氮完全，一般病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SpO2平均為92％～98％，吸入純氧后很快達(dá)到100％，然而脈搏氧通常有1.5％的誤差（在90％～100％的范圍內(nèi)），這樣100％的讀數(shù)可能只代表98．5％的SpO2。在氧離解曲線正常的病人SpO2為98.5％時(shí)PaO2為160mmHg，肺泡氧為30％。此時(shí)的氧儲備只有完全去氮時(shí)的1／3。

如果吸人純氧后2～5minSp02未達(dá)到100％，意味病人可能有嚴(yán)重的通氣血流比例異常（靜脈混合或肺動脈分流），在未來的幾分鐘內(nèi)SpO2也不會改善。也就是說，在有肺分流時(shí)即使完全去氮Sp02也不能達(dá)100％，因?yàn)榉至鞯难翰槐谎鹾?。在作出上述判斷前?yīng)確定病人的面罩是否漏氣、位置是否合適、是否有足夠的新鮮氣流以保證吸入氣的氧濃度。SpO2到100％=去氮完全？預(yù)給氧中SpO2達(dá)到100％不能代表去氮完全，一般病人在鎮(zhèn)靜如何解決面罩加壓給氧導(dǎo)致鼓胃的問題？氣道通暢——與托下頜手法相關(guān)，個(gè)別病人與解剖相關(guān)。

壓力控制——不超過15，這樣食道的壓力限制沒被打破，氣體基本不會進(jìn)胃。

胸壁順應(yīng)性——和誘導(dǎo)節(jié)奏相關(guān)，如果自然睡眠，沒有肌僵和呼吸抑制導(dǎo)致的聲門禁閉，肌松起效合理，加壓的時(shí)間點(diǎn)合適，也就沒必要用高壓力。如何解決面罩加壓給氧導(dǎo)致鼓胃的問題？氣道通暢——與托下頜手法ThankYou!ThankYou!歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用快速誘導(dǎo)插管指南課件快速誘導(dǎo)插管指南課件快速誘導(dǎo)插管指南課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]快速誘導(dǎo)插管指南課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖快速誘導(dǎo)插管指南課件[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報(bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報(bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的快速誘導(dǎo)插管指南課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過無線電報(bào)輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()快速誘導(dǎo)插管指南課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機(jī)械動力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機(jī)先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進(jìn)

的電訊工具，有線電報(bào)、電話、無線電

報(bào)先后發(fā)明。(3)近代以來，交通、通訊工具的進(jìn)步，推

動了經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)圖說歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國，頒布了《中華民國臨時(shí)約法》；辛亥革命是中國近代化進(jìn)程的里程碑。(2)1924年國民黨“一大”召開，標(biāo)志著第

一次國共

合作正式實(shí)現(xiàn)，國民大革命興起。(3)1926年國民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時(shí)圖說關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個(gè)不徹

底的資產(chǎn)階級革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國共合作的政治基礎(chǔ)和國民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時(shí)圖說快速誘導(dǎo)插管指南快速誘導(dǎo)插管指南分類快誘導(dǎo)

應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)全麻誘導(dǎo)慢誘導(dǎo)用較緩的麻醉藥和非去極化肌松藥、或保留自主呼吸的情況下，在適當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)使患者達(dá)到可行手術(shù)操作的狀態(tài)快誘導(dǎo)和慢誘導(dǎo)只是人們長期以來的一種習(xí)慣說法，在時(shí)間上沒有嚴(yán)格的界限。分類快誘導(dǎo)

應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間快誘導(dǎo)插管RSI(rapidsequenceinduction)目的1原則2適應(yīng)癥3藥物選擇6禁忌癥4爭議8特殊病人7步驟5快誘導(dǎo)插管RSI(rapidsequenceinduct目的123避免血流動力學(xué)劇烈波動、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經(jīng)分布密集，如果不加干預(yù)，任何刺激都會引起劇烈的生理反應(yīng)，尤其是對危重患者。快速準(zhǔn)確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。通過藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥目的123避免血流動力學(xué)劇烈波動、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道最主要的原則是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定出可能插管失敗后的應(yīng)對方案。

原則最主要的原則是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定出可能插管失敗適應(yīng)癥1.氣道梗阻2.窒息3.呼吸衰竭4.意識狀態(tài)受損(呼吸道失保護(hù))5.失代償性休克適應(yīng)癥1.氣道梗阻2.窒息3.呼吸衰竭4.意識狀態(tài)受禁忌癥快誘導(dǎo)插管與急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對禁忌證?？焖僬T導(dǎo)插管的重點(diǎn)是判定病人是否可以成功插管，如果預(yù)計(jì)不能成功插管的話，那么一定要成功通氣。

禁忌癥快誘導(dǎo)插管與急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對禁注意YourTextHere預(yù)計(jì)出現(xiàn)的插管困難：運(yùn)用LEMON“檸檬”法則

1)LLookexternally大致看

2)Evaluatethe3-3-2定律（3指口徑3指頦-舌骨2指口底-舌骨）

3)Mallampati評分（共4級）

4)Obstruction是否存在氣道梗阻

5)Neckmobility評價(jià)頸部活動度

2.面部解剖學(xué)異常（例：先天性的，外傷性的，陳舊損傷性的）3.上呼吸道解剖學(xué)異常（例：腫瘤，大塊的瘢痕形成）

4.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：會厭炎，哮吼，吸入性損傷）5.病史AMPLE（Allergies變態(tài)反應(yīng)Medication藥物治療PastMedicalHistory既往病史LastMeal末餐Event大事件）

注意YourTextHere預(yù)計(jì)出現(xiàn)的插管困難：運(yùn)用LE快速誘導(dǎo)插管的七個(gè)步驟

1.術(shù)前準(zhǔn)備2.預(yù)吸氧3.預(yù)處理4.誘導(dǎo)麻醉5.保護(hù)和擺體位6.證實(shí)插管到位7.插管后處理快速誘導(dǎo)插管的七個(gè)步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備1·術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧，可用吸氧面罩或簡易呼吸器；開放靜脈通道；心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測；咽喉鏡、導(dǎo)管和吸引器。所備藥物如利多卡因、泮庫溴銨或維庫溴銨、SCh、阿托品和鎮(zhèn)靜麻醉劑。助手應(yīng)協(xié)助固定頭頸位置、通氣、靜脈給藥、下壓甲狀軟骨和插管。確定患者對RSI的適應(yīng)證和禁忌證，氣道困難評估,做有效的彌補(bǔ)計(jì)劃(喉罩插管,Needle環(huán)甲軟骨切開術(shù),外科環(huán)甲軟骨切開術(shù))

1·術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧，可用吸氧面罩或簡易呼吸器2·預(yù)吸氧高濃度給氧3-5分鐘

4次深呼吸（病人能夠呼吸的最大深度）

充分氧和：短時(shí)間吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮?dú)?，用于緩沖插管時(shí)呼吸暫停（3～5min）的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min的高流量純氧；呼吸不規(guī)律的患者通過簡易呼吸器給予5～10次深通氣，并下壓環(huán)狀軟骨，避免返流和誤吸。

2·預(yù)吸氧高濃度給氧3-5分鐘3·預(yù)處理預(yù)處理是預(yù)防由于插管和使用SCh所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。1.阿托品（0.02mg/kg，兒童最小劑量0.1mg，總量為lmg）

阿托品可阻滯SCh產(chǎn)生的心動過緩，用于5歲以下的兒童和重復(fù)SCh劑量的成人、心動過緩的患者。2.利多卡因（插管前1-2分鐘靜脈注射利多卡因1.5mg/kg)1.減輕支氣管插管時(shí)支氣管痙攣來防止重癥哮喘。

2.緩解顱內(nèi)壓來防止高顱內(nèi)壓。利多卡因可抑制插管和氣道刺激的咳嗽反應(yīng)，減輕插管導(dǎo)致的顱內(nèi)壓及血壓增高和心率增加，用于顱腦外傷的患者。

3.聯(lián)合應(yīng)用小劑量艾司洛爾、拉貝洛爾、可樂定、維拉帕米、尼卡地平、地爾硫卓等都被嘗試用于抑制插管反應(yīng)。3·預(yù)處理預(yù)處理是預(yù)防由于插管和使用SCh所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或3·預(yù)處理4.阿片類藥物（例如芬太尼，建議劑量：1-2ug/kg）。

1.緩解氣管插管和喉鏡檢查伴隨的交感興奮和高顱內(nèi)壓

2.阿片類藥物的應(yīng)用更多考慮一些確定的情況（如顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)出血，主動脈夾層形成，主動脈破裂，心臟?。?/p>

3.給藥時(shí)間依賴于藥物的藥代動力學(xué)。

5. 非除極化肌肉松弛劑（用法：使用SCh前1～3min給予10％麻痹劑量的非除極化肌肉松弛劑（如維庫溴銨0.01～0.02mg/㎏）小劑量的非除極化肌肉松弛劑，可消除SCh引起的胃內(nèi)壓、顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓增高，用于飽胃、顱腦外傷及眼球破裂患者和5歲以上的兒童。3·預(yù)處理4.阿片類藥物（例如芬太尼，建議劑量：1-2ug/4·誘導(dǎo)麻醉（1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：給予一定劑量的快速作用藥物來引起迅速的意識喪失。

在緊急的RSI時(shí)，鎮(zhèn)靜麻醉劑可不用或氣道開放后使用，應(yīng)根據(jù)不同的病情進(jìn)行選擇。

血壓穩(wěn)定、無顱內(nèi)高壓的患者可選用咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯；顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓的患者宜用硫噴妥鈉、美索比妥（lmg/kg）、芬太尼、依托咪酯；外傷伴低血壓或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯，慎用硫噴妥鈉、美索比妥、芬太尼及咪達(dá)唑侖。外傷伴低血壓和顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓患者不主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉劑。4·誘導(dǎo)麻醉（1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：給予一定劑量的快速作用藥物來引4·誘導(dǎo)麻醉（2）肌肉麻痹：RSI要求迅速肌肉松弛，首選SCh，劑量為1.5mg/kg靜脈注射，約1min起效；禁用SCh時(shí)，可選用泮庫溴銨或維庫溴銨0.02mg/kg靜脈注射。4·誘導(dǎo)麻醉（2）肌肉麻痹：RSI要求迅速肌肉松弛，首選SC5·保護(hù)和擺體位（1）塞立克操作法（按壓環(huán)狀軟骨）：在環(huán)狀軟骨處由前向后按壓，以封閉食管，防止返流和誤吸。從肌肉松弛誘導(dǎo)開始，直到氣道插管并氣囊充氣。

?防止胃內(nèi)容物反流—病人意識喪失后馬上操作。

?不要提早操作—可能會引起不適和嘔吐。

?在氣管內(nèi)插管定位準(zhǔn)確而且套囊膨脹后停止。

（2）根據(jù)病情放置體位：理想體位是呼吸道軸線(口軸線—咽軸線—喉軸線)成一直線，頭的枕部略墊高。導(dǎo)管深度距牙齒22cm，注意置管時(shí)間不能超過30s；5·保護(hù)和擺體位（1）塞立克操作法（按壓環(huán)狀軟骨）：在環(huán)狀軟6·證實(shí)插管到位主要確認(rèn)

?在腹上部氣體流動聲音缺失的位置聽診。

?肺野的聽診：前胸壁的左右側(cè)，腋中線的左右側(cè)。

?觀察呼吸時(shí)胸部的起伏。

?觀察氣管插管呼氣末的CO2。

?觀察病人情況的改善（例如氧分壓的上升）。

次要確認(rèn)

?檢測食管監(jiān)測器。

?檢測ETCO2監(jiān)測儀（是導(dǎo)管位置的可靠指標(biāo)；如果缺失用另一種方法證明例如食管監(jiān)測儀）。

?定位核對X線檢查導(dǎo)管尖端

兒童在喉與隆突之間。

成人在隆突上2厘米。

6·證實(shí)插管到位主要確認(rèn)

?在腹上部氣體流動聲音缺失的位置7·插管后處理1.首先固定氣管內(nèi)導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管的位置可能移動例如呼吸機(jī)連接，X線檢查，頸部位置檢查等2.插管中血流動力學(xué)波動，繼續(xù)檢測SPO2和ETCO23.RSI失敗后30s的處理措施

（1）用簡易呼吸器正壓通氣，繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨。

（2）尋找失敗原因：①肌肉松弛不完全見于SCh劑量不足、靜脈通路不暢、SCh導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)直；②解剖結(jié)構(gòu)異常；③未預(yù)料到的氣道阻塞，如嘔吐物、血塊、異物、喉氣管損傷或橫斷。

（3）補(bǔ)救措施：尋找插管失敗原因，重新插管；給子正壓通氣，拮抗非除極化肌肉松弛劑的作用，直到自主呼吸恢復(fù)；使用過渡開放氣道技術(shù)；環(huán)甲膜穿刺或切開；逆行性氣管內(nèi)插管；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管等。7·插管后處理1.首先固定氣管內(nèi)導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管的位置可能藥物選擇盡管急診氣道維護(hù)的爭論大多集中在氣管插管技術(shù)方面，但對危重患者而言，誘導(dǎo)用藥的選擇較氣管插管本身更為關(guān)鍵。針對患者不同的情況選擇不同的藥物及劑量，以期達(dá)到個(gè)體化，既可充分發(fā)揮快誘導(dǎo)插管的優(yōu)勢，又不至于加重基礎(chǔ)疾病。藥物選擇盡管急診氣道維護(hù)的爭論大多集中在氣管插管技術(shù)方面，但1.誘導(dǎo)藥理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足：1、迅速平穩(wěn)地達(dá)到無意識、無反應(yīng)和遺忘；2、能提供有效鎮(zhèn)痛；3、維持腦灌注壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定；4、作用能被迅速逆轉(zhuǎn)；5、副作用少。迄今為止，這樣的藥物還不存在。常用誘導(dǎo)藥包括超短效巴比妥類（如硫噴妥鈉）、苯二氮卓類（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等）。1.誘導(dǎo)藥理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足：1.巴比妥類：硫噴妥鈉（Thiopental）很長的一段時(shí)間內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)藥，但近年來逐漸被新型的、更為卓越的藥物替代，目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導(dǎo)插管。用于全身麻醉的快速誘導(dǎo)，無鎮(zhèn)痛作用，可降低顱內(nèi)壓和腦代謝。不良反應(yīng)有血壓下降、呼吸抑制、呼吸暫停、支氣管痙攣、喉痙攣。紫質(zhì)癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)者禁用2.苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖（Midazolam）由于起效慢、劑量的個(gè)體差異顯著以及心肌抑制、低血壓等副作用，在急診快誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用不及依托咪酯普及，其主要適應(yīng)證是鎮(zhèn)靜和遺忘。老人和COPD患者應(yīng)減少劑量。

1.巴比妥類：硫噴妥鈉（Thiopental）很長的一段時(shí)間3.阿片類：芬太尼（Fentanyl）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。拮抗劑為納洛酮（Naxolone）。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停，偶有血壓下降和組胺釋放，胸廓僵直可用肌肉松弛劑拮抗?？捎糜诘脱萘康幕颊?。老人和COPD患者減少劑量，小于2歲的嬰幼兒慎用。

4.氯胺酮（Ketamine）：具有神經(jīng)分離性麻醉及強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可擴(kuò)張支氣管，保持上呼吸道張力。主要適用于哮喘或其它反應(yīng)性氣道疾病者；不良反應(yīng)為增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、血壓、心率、心輸出量和心肌耗氧量，增加口腔和支氣管的分泌，可有幻覺、焦慮的精神癥狀。顱內(nèi)壓增高、眼內(nèi)壓增高、心血管疾病、精神異常、上呼吸道感染及小于3個(gè)月的嬰兒禁忌使用。當(dāng)劑量超過1.5mg/kg時(shí)，可引起心肌抑制。此外，氯胺酮還可增加分泌物和導(dǎo)致喉痙攣，需合用阿托品。3.阿片類：芬太尼（Fentanyl）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。拮5.依托咪酯（Etomidate）：具有類似GABA(γ－氨基丁酸)樣作用。目前所有誘導(dǎo)藥中血流動力學(xué)最穩(wěn)定的，在所有誘導(dǎo)藥中最安全，很少引起呼吸和心肌抑制，還可降低顱內(nèi)壓。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停、肌陣攣、嘔吐。6.異丙酚：激活GABA受體—氯離子復(fù)合物,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。抑制腎上腺皮質(zhì)的程度低于依托咪酯，但其降低顱內(nèi)壓的作用是以降低灌注壓為代價(jià)，在心肌抑制和擴(kuò)張血管方面也較硫噴妥鈉明顯，以上原因限制了異丙酚在急診氣管插管中的應(yīng)用。5.依托咪酯（Etomidate）：具有類似GABA(γ－氨2·肌松藥由于絕大多數(shù)需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管的ICU患者都可能并非出于空腹?fàn)顟B(tài)，因此選擇RSI是比較合理的，然而著手進(jìn)行氣道開放操作前，監(jiān)護(hù)室醫(yī)師應(yīng)該充分認(rèn)識到，一旦意外遭遇“無法進(jìn)行插管，不能有效通氣”的情況，除了進(jìn)一步實(shí)施外科手術(shù)開放氣道的方法以外，就很難再有其它的選擇余地了。此外，由于對危重患者使用琥珀膽堿是禁忌的，因此這個(gè)最快速可靠的RSI肌松藥只好被排除在選擇范圍之外，在ICU里，選擇藥物誘導(dǎo)下進(jìn)行氣道開放操作之前，應(yīng)該事先判定是否需要在氣管內(nèi)插管的過程中保留患者的自主呼吸。2·肌松藥由于絕大多數(shù)需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管的ICU患者都可能并理想肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)癥。快誘導(dǎo)插管理想肌松藥的條件：1、速效，能減少誤吸和低氧的風(fēng)險(xiǎn)；2、短效，以便在插管困難時(shí)能很快恢復(fù)自主呼吸；3、對血流動力學(xué)影響輕微；4、全身性副作用少。目前尚沒有肌松藥能達(dá)到以上的要求。理想肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)氯琥珀膽堿（司可林，SCh）

SCh是目前唯一的真正速效、超短效的肌松藥，應(yīng)用于急診飽胃者的氣管插管已有40余年的歷史。

A、并發(fā)癥：

a.高鉀血癥;b.增加肌纖維收縮;c.心動過緩,預(yù)防用藥為阿托品。d.組胺釋放。e.惡性高熱：治療為硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg靜脈注射。f.麻痹延遲：由于重復(fù)或過量使用SCh，或先天性或獲得性假膽堿酯酶缺乏。

B、禁忌證：

a.腎功能障礙、大量輸血等高鉀血癥患者；存在增加肌細(xì)胞膜對SCh敏惠性的病情。b.有惡性高熱病史或家族史。c.假膽堿脂酶缺乏。

C、臨床應(yīng)用：肌纖維收縮時(shí)間維持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暫停。成人插管用藥劑量為1～1.5mg/kg，靜脈注射。為了拮抗肌纖維收縮，可先用小劑量非除極化肌肉松弛劑（5歲以下的兒童禁用）。兒童插管用藥劑量為1～2mg/kg，靜脈注射，預(yù)防用藥阿托品0.02mg/㎏靜脈注射。成人重復(fù)使用SCh前，給予阿托品lmg靜脈注射。5歲以下兒童禁止重復(fù)使用SCh．可導(dǎo)致難以恢復(fù)的心臟停搏。氯琥珀膽堿（司可林，SCh）SCh是目前唯一的真正速效、超新的更為安全的非去極化肌松藥羅庫溴胺由于起效時(shí)間接近司可林而倍受關(guān)注，大量前瞻性研究表明它能在60秒內(nèi)達(dá)到良好的插管條件。米庫氯銨也是琥珀膽堿的替代藥，起效較快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積是其特點(diǎn)。米庫氯銨對植物神經(jīng)及心血管系統(tǒng)無不良反應(yīng)，主要由血漿膽堿酯酶水解，用作氣管插管時(shí)的劑量為0.2mg/kg。維庫溴胺也常用于快誘導(dǎo)插管，常規(guī)插管劑量時(shí)起效較前三者慢，當(dāng)劑量增至0.3-0.4mg/kg時(shí)，維庫溴胺的起效時(shí)間可縮短至80-90秒，但作用持續(xù)時(shí)間延長。另外，維庫溴胺是粉劑，臨時(shí)配制可能延緩給藥時(shí)機(jī)。阿曲庫胺可通過Hofmann代謝降解，在兒童和肝腎疾患者可安全使用。新的更為安全的非去極化肌松藥羅庫溴胺由于起效時(shí)間接近司可林而特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預(yù)給芬太尼減弱插管反應(yīng)至關(guān)重要；另一方面，年老者對阿片類的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必須謹(jǐn)慎，建議劑量1-2ug/kg，2-3分鐘內(nèi)給完。另外，肌松藥的使用不應(yīng)受年齡的限制。使用依托咪酯作為誘導(dǎo)藥時(shí)，按正常劑量給予肌松藥。當(dāng)復(fù)合使用0.05-0.1mg/kg咪唑安定時(shí)，肌松藥劑量應(yīng)減至1/3-1/2。兒童在解剖、代謝方面都異于成人。小于10歲的兒童插管前常規(guī)給予阿托品0.02mg/kg。肌松藥常選擇司可林2mg/kg。此外，將胃管經(jīng)鼻置入咽部也可作為重要的輔助通氣手段。小于10歲者禁忌行環(huán)甲膜切開術(shù)。大多數(shù)創(chuàng)傷患者首選經(jīng)口快誘導(dǎo)氣管插管。多數(shù)誘導(dǎo)藥都可能加劇低血容量者的低血壓，插管前應(yīng)充分評估創(chuàng)傷和血流動力學(xué)狀態(tài)，制定個(gè)體化的氣道干預(yù)方案。對于明顯的創(chuàng)傷累及氣道者，使用肌松藥需謹(jǐn)慎，可嘗試清醒插管或直接建立外科氣道，操作過程中盡量保持患者中立位以免加重頸髓損傷。特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預(yù)給芬太尼減弱藥物

起始

維持丙泊酚2.5mg/kg30-60秒10分鐘依托咪脂

30-60秒3-10分鐘硫噴托鈉

10-30秒10-30分鐘氯胺酮1-2分鐘15-30分鐘咪達(dá)唑侖1-2分鐘30-60分鐘琥珀膽堿30-40秒4-10分鐘羅庫溴銨

0.6mg/kg60秒30-45分鐘羅庫溴銨1mg/kg45秒

70-80分鐘維庫溴銨0.2-0.3mg/kg

1-1.5分鐘90-120分鐘維庫溴銨0.1mg/kg

1.5-2分鐘25-40分鐘阿芬太尼

1分鐘15分鐘芬太尼

1分鐘30-60分鐘利多卡因

2-3分鐘30-90分鐘藥物

起始

維持丙泊酚2.5mg/kg30-60秒10關(guān)于RSI爭議面罩加壓去氮充氧利多卡因Sellick？關(guān)于RSI爭議面罩加壓去氮充氧利多卡因Sellick？Sellick法Sellick經(jīng)典方法:在給予麻醉誘導(dǎo)藥物時(shí)，應(yīng)輕輕給環(huán)狀軟骨施加壓力，一旦患者意識消失，即應(yīng)增大壓迫環(huán)狀軟骨的力。施加的最佳壓力通常為40牛頓（約4kg）。Sellick法Sellick經(jīng)典方法:在給予麻醉誘導(dǎo)藥物時(shí)1.

通過壓迫環(huán)狀軟骨以減少胃內(nèi)容物吸入的方法注意？首先，壓力必須作用于環(huán)狀軟骨，而不是甲狀軟骨或其他咽、喉部結(jié)構(gòu)。甲狀軟骨壓迫可能影響氣管插管，因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)并非完整的環(huán)形，因此并不能對食道進(jìn)行有效的壓迫。

其次，必須給于足夠的壓力。Wraight等對麻醉受試者作用于環(huán)狀軟骨的外力進(jìn)行了測量，該外力要達(dá)到阻止生理鹽水流入食道。他們得出結(jié)論認(rèn)為，大多數(shù)受試者需要44N（大約10磅）的壓力。同時(shí)他們進(jìn)行了另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生使用的壓力范圍是10-120N。第三，壓力必須作用于正中線。如果可導(dǎo)致食道閉塞的足夠壓力作用于非正中位（側(cè)面）時(shí)，將使聲門移位，氣管插管受影響。

第四，必須在意識消失前進(jìn)行給于壓迫。在全麻靜脈誘導(dǎo)期間，患者意識消失前食道上段壓力減小，因此，推薦必須在誘導(dǎo)時(shí)進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫，并在患者意識消失時(shí)增加壓迫力量。1.

通過壓迫環(huán)狀軟骨以減少胃內(nèi)容物吸入的方法注意？2.

壓迫環(huán)狀軟骨以減少誤吸的方法存在什么問題？食道下端括約肌壓力梯度（食道下段-胃壓力差）是抵抗返流的屏障壓。最近有研究明確證實(shí)，環(huán)狀軟骨壓迫降低了食道下端括約?。↙ES）張力和屏障壓。因?yàn)檫m當(dāng)?shù)沫h(huán)狀軟骨壓迫常在患者意識消失前使用，此恰當(dāng)?shù)膲毫Γ?0N）足以降低LES張力。

作者得出結(jié)論認(rèn)為，環(huán)狀軟骨壓迫事實(shí)上最終增加返流的機(jī)會。其機(jī)制可能為咽部刺激使LES松弛，如正常吞咽時(shí)出現(xiàn)的一樣。置入LMA導(dǎo)致LES張力降低，間接支持了該觀點(diǎn)。但尚沒有臨床結(jié)果支持放棄環(huán)狀軟骨壓迫，需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究以明確對于胃高壓的患者采取何種策略。2.

壓迫環(huán)狀軟骨以減少誤吸的方法存在什么問題？靜注利多卡因是否能防止RSI血流動力學(xué)波動尚爭議插管前靜脈注射利多卡因可以有效地抑制插管的心血管反應(yīng)。機(jī)制可能是利多卡因增加了麻醉深度。研究認(rèn)為靜脈注射利多卡因可以抑制氣管插管的咳嗽反應(yīng)從而減輕插管的心血管反應(yīng)。在隨后的研究中認(rèn)為利多卡因抑制嗆咳的機(jī)制是增加了麻醉深度。有研究認(rèn)為靜注利多卡因1.5mg/kg大約增加0.3MAC的麻醉深度。綜上所述,在插管前2min靜脈注射利多卡因1.5mg/kg可以有效地抑制氣管插管的心血管反應(yīng)。靜注利多卡因是否能防止RSI血流動力學(xué)波動尚爭議插管前靜為什么利多卡因會增加麻醉深度？利多卡因基本作用是增加細(xì)胞膜對K+的通透性,對心肌節(jié)律和不應(yīng)期的影響尤為明顯,能抑制異位節(jié)律,延長缺血心肌的有效不應(yīng)期,減慢缺血心肌的傳導(dǎo);能抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo),增強(qiáng)去極化和非去極化肌松藥的作用;但也有部分研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因反而會引起咳嗽反應(yīng)；為什么利多卡因會增加麻醉深度？利多卡因基本作用是增加細(xì)胞膜對預(yù)給氧在無通氣之前，肺部預(yù)給氧去氮，可增加氧氣儲備，延緩無通氣期間嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，延長無通氣安全時(shí)限。預(yù)給氧的效能取決于吸入氧濃度，分鐘通氣量，F(xiàn)RC的大小，面罩的密閉性及氧耗。健康人預(yù)吸氧推薦方法是氧流量5L/min自主呼吸3-5分鐘，即可達(dá)到最大預(yù)給氧程度，如將氧流量5L/min加大至10L/min，并不能增加預(yù)給氧效果，如果同樣氧流量下深呼吸1.5-2分鐘，呼末氧濃度則在90%以上，呼末二氧化碳顯著降低。但全麻誘導(dǎo)前的自主深呼吸不能降低插管后PaCO2。預(yù)給氧在無通氣之前，肺部預(yù)給氧去氮，可增加氧氣儲備，延緩無通首先全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧的目的？如何判斷去氮完全？預(yù)氧的目的是去除肺功能殘氣量（FRC）中的氮，增加無呼吸病人氧的利用儲備。如成人呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，平均有1.5L可利用氧（0.45L在肺內(nèi)，其他溶解、結(jié)合于血液和組織中）。完全去氮后氧儲備可達(dá)4.25L，其中3L存在于FRC,比去氮前增加6倍，由此可確保病人呼吸停止5min而不導(dǎo)致缺氧。實(shí)際上，通過面罩短時(shí)間吸人純氧很難使肺泡氧濃度超過85％～90％。此呼氣末氧的目標(biāo)濃度（85％～90％）可通過快速氧電極測得，另外也可以通過測定呼氣末的氮濃度（低于10％，4％～7％）來確定呼氣末氧的目標(biāo)濃度。（第三種氣體是C02，其大約為5％）在病人患有肺疾患時(shí)，如果通過5～10min的潮氣呼吸或4～5次的深呼吸未能達(dá)到目標(biāo)氧濃度時(shí)，進(jìn)一步的努力是徒勞的。首先全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧的目的？如何判斷去氮完全？預(yù)氧的目的是去預(yù)給氧中SpO2達(dá)到100％不能代表去氮完全，一般病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SpO2平均為92％～98％，吸入純氧后很快達(dá)到100％，然而脈搏氧通常有1.5％的誤差（在90％～100％的范圍內(nèi)），這樣100％的讀數(shù)可能只代表98．5％的SpO2。在氧離解曲線正常的病人SpO2為98.5％時(shí)PaO2為160mmHg，肺泡氧為30％。此時(shí)的氧儲備只有完全去氮時(shí)的1／3。

如果吸人純氧后2～5minSp02未達(dá)到100％，意味病人可能有嚴(yán)重的通氣血流比例異常（靜脈混合或肺動脈分流），在未來的幾分鐘內(nèi)SpO2也不會改善。也就是說，在有肺分流時(shí)即使完全去氮Sp02也不能達(dá)100％，因?yàn)榉至鞯难翰槐谎鹾?。在作出上述判斷前?yīng)確定病人的面罩是否漏氣、位置是否合適、是否有足夠的新鮮氣流以保證吸入氣的氧濃度。SpO2到100％=去氮完全？預(yù)給氧中SpO2達(dá)到100％不能代表去氮完全，一般病人在鎮(zhèn)靜如何解決面罩加壓給氧導(dǎo)致鼓胃的問題？氣道通暢——與托下頜手法相關(guān)，個(gè)別病人與解剖相關(guān)。

壓力控制——不超過15，這樣食道的壓力限制沒被打破，氣體基本不會進(jìn)胃。

胸壁順應(yīng)性——和誘導(dǎo)節(jié)奏相關(guān)，如果自然睡眠，沒有肌僵和呼吸抑制導(dǎo)致的聲門禁閉，肌松起效合理，加壓的時(shí)間點(diǎn)合適，也就沒必要用高壓力。如何解決面罩加壓給氧導(dǎo)致鼓胃的問題？氣道通暢——與托下頜手法ThankYou!ThankYou!歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用快速誘導(dǎo)插管指南課件快速誘導(dǎo)插管指南課件快速誘導(dǎo)插管指南課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。