圍手術期輸血課件

圍手術期輸血教學內容圍術期輸血概論全血及成分血在外科中應用圍術期輸血與自體輸血失血性休克的病理生理特點與臨床表現(xiàn)（建議刪除）大量輸血教學目的和要求掌握圍術期輸血指征熟悉大量輸血的應用原則了解圍術期輸血的特點了解失血性休克的病理生理特點與臨床表現(xiàn)圍手術期定義圍手術期是指從患者決定需要手術治療開始，即術前、術中、術后至康復出院的全過程。圍手術期輸血的主要目的恢復患者的血容量糾正貧血或低蛋白血癥糾正圍手術期患者存在的凝血異?；蛞蚴а鸬闹寡系K提供抗體，增強患者的抗感染能力全血和血液成分及制品在外科領域的應用指征全血紅細胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀第Ⅷ因子濃縮物凝血酶原復合物白蛋白血液成分輸注指征全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。懸浮紅細胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。（1）血紅蛋白＞100g/L,可以不輸血。（2）血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸血。（3）血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。第二節(jié)圍手術期輸血術前輸血術中輸血術后輸血術前輸血指征術前糾正貧血患者Hb<70g/L時適當?shù)妮斪⒓t細胞，維持在Hb>80g/L。冠心病、充血性心力衰竭、肺部嚴重疾病、動脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如β阻滯劑），或者年齡超過65歲以上，術前Hb應當維持在100g/L左右。二、術中輸血術中失血量的的正確估計術中輸血指征術中輸血的注意事項術中失血量的的正確估計直觀法常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗布的吸血量（一塊小干紗布浸透血液后，吸血量大約15ml）；吸引瓶中的血液量。測定Hct受到失血代償調節(jié)的影響，由于血容量減少，可能導致失血量與實際檢測的Hct之間的關系不成正比。術中輸血指征失血量在血容量20％以內（成年人輸血量在800～1000ml），不需要輸注紅細胞。應當及時補液，可以加用人工膠體液。60歲以上；心、肺功能損失；心、腦血管硬化患者應當放寬輸血指征。失血量在20％～25％時，及時補液和輸注紅細胞2單位即可；失血量在>25％時，除了及時補液和輸注紅細胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。三、術后輸血依據(jù)患者術后恢復情況和相關實驗室檢查結果進行輸血。不宜利用輸血治療來促進傷口愈合、增加機體抵抗力。第三節(jié)自身輸血

（autologousbloodtransfusion）自身輸血概述貯存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血二、貯存式自身輸血貯存式自身輸血是先將自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要時再進行回輸?shù)囊环N自身輸血方法。這種自身輸血可以用在擇期手術患者手術前數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月或某些疾病緩解期采集自身血液（或成分），以備必要時回輸。健康人也可預存自身血液，以備在需要時使用。適應癥只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白＞110g/L或Hct＞0.33，預計手術失血量>800ml的擇期手術患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等擇期患者；健康人希望預存自身血液以備在必要時回輸；稀有血型或血液中出現(xiàn)同種抗體并難以找到合適血液的患者；腫瘤患者在化療或放療前或治療后緩解期預存自身的血液成分以備化療或放療后回輸。其他注意事項貧血、細菌感染患者不得進行貯存式自身輸血。對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。在采血前后患者應當使用鐵劑、維生素C及葉酸或Epo等藥物。采集的血液應當做好標識，單獨分區(qū)存放在血庫的儲血冰箱內。血液回輸時應當注意檢查血液外觀，認真核對患者身份?；颊邚U棄的血液必須報廢，不得給予其他人輸注。

三、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血定義手術前剛誘導麻醉后采集患者自身的血液，同時輸注晶體液和/或膠體液，恢復患者的血容量并處于血液稀釋狀態(tài)，等手術中或手術后再回輸?shù)囊环N自身輸血方法。優(yōu)點①由于血液稀釋有利于改善微循環(huán)；②手術中丟失的血液是稀釋血，可明顯減少紅細胞的丟失；③由于這種血液貯存時間僅有數(shù)小時，血小板和凝血因子仍保持活性，所以回輸后可提高患者血小板數(shù)量和補充凝血因子，從而有利于止血。血液稀釋度的控制指標是Hct在0.45~0.30范圍為輕度稀釋；Hct0.30~0.20為中度稀釋。一般稀釋式自身輸血的Hct應不得低于0.25，Hb維持在80g/L～100g/L。采血總量可得到全身血容量的20％～30％。注意事項采血應當在麻醉后至手術開始前進行采血。動脈血壓、心電監(jiān)護可作為采血速度和量的控制指標，一旦發(fā)生變化應停止采血。稀釋液的應以原則為了恢復患者的血容量和膠體滲透壓，必須交替使用晶體液和膠體液。晶體液可選用平衡鹽液、林格液等；膠體液可選用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠或5％白蛋白。原則上采血時應同時輸注稀釋液，最好同時建立兩條靜脈通路，一條靜脈通路采血，另一條輸注稀釋液，以便使血容量維持在正常范圍。血容量維持正常的臨床表現(xiàn)：尿量>50ml/h；收縮壓及舒張壓保持正常；心率正常；表淺靜脈充盈良好。注意事項血液回輸患者采集的血液應當按采血順序進行編號，并標記姓名和血量。回輸時必須嚴格進行查對。一般在患者失血600ml時開始回輸血液，應當按與采血順序編號相反的順序回輸血液。應當控制血液的回輸速度，要避免手術結束輸注自身血時出現(xiàn)的心臟負荷過重。必要時可在回輸血液前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷，避免出現(xiàn)急性心功能不全。適應證原則上除了惡性腫瘤、內臟穿孔、肝功能障礙患者或血液被膿液、膽汁、羊水等污染外，出血量較大（胸腹腔積血或手術野出血量超過1000ml）的各種手術均可進行回收式自身輸血。適應證主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、婦產科等手術中出血較多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝臟或脾臟破裂、宮外孕、大動脈瘤破裂等。注意事項輸注回收血綜合征患者輸注洗凈后的自身紅細胞可發(fā)生PaO2突然下降，PCO2升高和氣管內壓力增加，稱為輸注回收血綜合征。臨床上患者可發(fā)生全身水腫，往往伴有突然發(fā)作的廣泛出血和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率較高。發(fā)生這種綜合征患者所使用的離心杯或回輸袋中發(fā)現(xiàn)沉淀或細胞碎屑，有學者認為是細胞或細胞碎屑釋放化學介質引起這種綜合征，并在動物實驗中得到了證實。因此如果離心杯中可見沉淀時，這種紅細胞不宜給患者回輸。對止血功能的影響當患者手術時大量失血而使用回收式自身輸血，可能導致患者止血功能受到損害。這是因為患者自身血經細胞回收機收集、分離和洗滌后，僅能回收紅細胞。如果大量的洗凈后紅細胞回輸給患者時，可能會產生稀釋性止血功能障礙，因此在這種情況下就應及時補充新鮮冰凍血漿和血小板。第四節(jié)失血性休克的病理生理特點與臨床表現(xiàn)

休克的定義失血性休克的病理生理特點臨床分期及臨床表現(xiàn)特點休克的定義休克是指因各種嚴重致病原因（如大出血、創(chuàng)傷、感染、過敏、心臟輸出功能障礙等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂和結構損害的復雜的全身性病理過程。休克的本質盡管對休克定義、概念、本質的表述在字面上不盡一致，但在組成的關鍵詞匯上卻不約而同，表明對休克的理解基本是一致的。微循環(huán)障礙組織器官血液低灌流細胞代謝綜合征休克的概念和本質應當包括：（1）有多系統(tǒng)、器官低灌流存在，就會發(fā)生休克。休克是由一種或多種病因引起的，急性循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。不是獨立的疾病。（2）微循環(huán)障礙是休克的主要特征，休克有微循環(huán)的障礙，但有微循環(huán)障礙不一定是休克。（3）休克的本質是足以引起組織細胞的代謝、結構、功能紊亂時的微循環(huán)灌流量的危急性銳減。（有個“量化”的問題？）（4）休克時不僅有血液動力學的改變，同時有血液流變學的變化。細胞缺氧和組織器官損害造成的代謝及形態(tài)學的改變是休克的基本病理過程。處理好細胞的氧耗與氧供（或氧運輸）的關系是休克治療的重要基礎。休克的病理生理特點誘因主要是循環(huán)血量的驟減微循環(huán)的變化體液代謝改變內臟器官的繼發(fā)性損害臨床表現(xiàn)休克前期輕度休克期中度休克期重度休克期診斷原則出血史結合臨床表現(xiàn)進行診斷盡快尋找出血病灶熟悉休克前期患者的臨床表現(xiàn)密切注意患者血液動力學指標的變化第五節(jié)大量輸血大量輸血概述定義大量輸血的原因和預后大量輸血時的血液成分選擇和使用大量輸血的并發(fā)癥一、大量輸血定義大量輸血是指24小時內輸血量等于或超過病人自身總血容量、或者3小時之內輸血量超過病人自身血容量的一半。6:4:1fixedratioofuncrossmatchedRBCs,plasma,andPLTsIncidenceandmortalityofmassivetransfusioninauniversityhospital:studyoftheperiod2001-2005死亡率48％survivalratewas56.9%288patientsrupturedaorticaneurism(n=62),poly-trauma(n=57),upperdigestivebleeding(n=51),cardiacsurgery(n=41),electivesurgery(n=36),emergencysurgery(n=30),二、大量輸血的原因分析胃腸道出血創(chuàng)傷心血管外科腫瘤婦產科急癥外科手術大量輸血患者死亡率大約50％三，大量輸血患者的輸血策略緊急情況不需要進行血液相容性試驗一般輸血策略有條件進行血液相容性試驗時的輸血策略緊急情況不需要進行血液相容性試驗一般輸血策略首選O型RhD陰性紅細胞，AB型血漿次選擇O型RhD陽性紅細胞，AB型血漿6:4:1fixedratioofuncrossmatchedRBCs,plasma,andPLTs注：40歲以內女性應當輸注O型RhD陰性紅細胞條件允許進行血液相容性試驗時的輸血輸液策略第一階段輸液療法恢復血管容量第二階段輸血療法恢復組織供氧第三階段血液成分的補充糾正凝血障礙在實際救治患者時，不能嚴格分時段進行輸血輸液，而是應當交叉進行。血液成分的輸注首選輸注全血輸注紅細胞糾正貧血輸注血小板糾正稀釋性血小板減少癥

維持Plt>50×109/L；嚴重復合傷、多發(fā)性中樞神經損傷或血小板功能異常應當維持Plt>100×109/L輸注FFP糾正凝血障礙

PT、APTT>正常對照1.5倍應當輸注FFP，輸注劑量15ml/kg輸注冷沉淀糾正低纖維蛋白原血癥

纖維蛋白原<1000mg/L輸注冷沉淀劑量：6-unitpoolforfibrinogenlevelsbetween50-100mg/dL;12-unitpoolforfibrinogenlevels<50mg/dL.四、大量輸血的主要并發(fā)癥循環(huán)超負荷凝血異常低鈣血癥高鉀血癥低溫血癥肺微栓塞酸堿平衡紊亂OxygenDeliverytoTissuesDependsOn:BloodflowHemoglobinconcentrationAffinityofHgbforoxygenOxygenAffinityDependsOn:pHCO22,3DPG2,3Diphosphoglycerate:ChemicalpresentinredbloodcellsSameconcentrationashemoglobinLowershemoglobin’saffinityofoxygen(oxygenrelea