腹部損傷-課件

第十二章腹部損傷第一節(jié)腹壁損傷第二節(jié)胃腸損傷第三節(jié)肝損傷第四節(jié)脾損傷第五節(jié)腎損傷第一節(jié)腹壁軟組織損傷一、損傷機(jī)制開放性損傷及閉合性損傷兩種。開放性損傷包括開放性腹壁傷及穿透性腹部傷，腹壁的開放性創(chuàng)傷，傷口可達(dá)腹壁任何一層組織，但未穿透腹膜，故不與腹腔相通。腹壁的穿透性創(chuàng)傷，則是腹部創(chuàng)與腹膜腔相通，可一處或多處，或貫穿腹部的前后壁。開放性損傷由銳器或火器所致，閉合性腹壁損傷均由鈍器所致。二、臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、皮下淤血，創(chuàng)口：創(chuàng)緣、長(zhǎng)度、深度（是否進(jìn)入腹腔）。三、法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷的認(rèn)定：根據(jù)檢查所見(jiàn)即可明確診斷。2.損傷程度：輕傷：創(chuàng)口進(jìn)入腹腔；單個(gè)創(chuàng)口長(zhǎng)10cm以上或累計(jì)長(zhǎng)15cm以上。輕微傷：未達(dá)到輕傷標(biāo)準(zhǔn)的損傷。三、法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷的認(rèn)定：胃腸破裂的診斷并不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹穿及X線透視所見(jiàn)即可確定，并可經(jīng)手術(shù)證實(shí)。對(duì)于鈍性暴力所致胃腸非破裂性損傷，如胃腸挫傷則難以作出準(zhǔn)確的診斷，只有在術(shù)中見(jiàn)到方可診斷。2.損傷程度：重傷：

外傷性胃腸破裂。輕傷：腹部穿透?jìng)?；腹部閉合性損傷確證胃腸損傷。3.傷殘程度：《交通》三級(jí)：胃、腸部分切除，消化吸收功能障礙；五級(jí)：胃、腸部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能；八級(jí)：胃、腸部分切除，影響消化吸收功能；九級(jí)：胃、腸部分切除；十級(jí)：胃、腸破裂修補(bǔ)?！堵毠ぁ芬患?jí)：小腸切除90%以上；二級(jí)：小腸切除＞3/4，未施行逆蠕動(dòng)吻合術(shù)；三級(jí)：全胃切除；小腸切除3/4，未施行逆蠕動(dòng)吻合術(shù)；四級(jí)：小腸切除3/4，施行逆蠕動(dòng)吻合術(shù)；全結(jié)腸、直腸、肛門切除、回腸造瘺；五級(jí)：胃切除3/4；小腸切除2/3；結(jié)腸、直腸、肛門部分切除、結(jié)腸造瘺；六級(jí)：胃切除2/3；小腸切除1/2，包括回盲部；七級(jí)：胃切除1/2；小腸切除1/2；結(jié)腸大部分切除；八級(jí)：胃部分切除；小腸部分切除；十級(jí)：開腹探查或胃、腸修補(bǔ)術(shù)。第三節(jié)肝損傷一、損傷機(jī)制分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷多是尖刀等銳性物體直接刺入肝造成?；鹌髦袠審椘倪M(jìn)入，亦可造成肝開放性損傷或貫通傷。閉合性損傷多系直接作用于胸腹部的鈍性暴力所致。右季肋部肋骨骨折斷端可刺破肝形成閉合性肝破裂。高墜時(shí)，肝自身重力作用可致其撕裂傷。肝破裂可按其形態(tài)及發(fā)生部位、范圍而分3種類型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真性破裂。被膜下破裂：發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)的表層，肝被膜完整，破裂的實(shí)質(zhì)出血。積聚在肝被膜下形成血腫。有時(shí)完整的肝被膜被廣泛掀起，致形成巨大血腫，被膜下破裂可轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏选Ｖ醒胄推屏眩焊螌?shí)質(zhì)破裂的部位較深，表層組織完整，破裂組織出血形成肝內(nèi)血腫。由于血腫對(duì)周圍組織的壓迫，往往有肝組織壞死，且范圍較廣泛，易繼發(fā)感染。真性破裂：肝被膜及肝實(shí)質(zhì)均有破裂，由于破裂的部位及范圍不同，損傷程度差別很大?？梢允潜頊\裂傷，也可以是廣泛破裂或合并肝門大血管損傷。三、法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷的認(rèn)定：表現(xiàn)、B超、CT、MRI檢查、術(shù)中所見(jiàn)，可明確診斷。2.損傷程度：重傷：外傷性肝破裂、外傷性肝內(nèi)血腫、腹腔積血須手術(shù)治療。輕傷：經(jīng)剖腹探查證實(shí)肝挫傷。3.傷殘程度：《交通》三級(jí)：肝部分切除，消化吸收功能障礙；五級(jí)：肝部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能；八級(jí)：肝部分切除，影響消化吸收功能；九級(jí)：肝部分切除；十級(jí)：肝破裂修補(bǔ)。被膜下破裂：被膜下的脾實(shí)質(zhì)破裂，出血積聚于被膜下形成血腫。血腫可因出血增加而增大，張力增加，當(dāng)傷者活動(dòng)、碰撞、腹壓增加可使被膜發(fā)生破裂。這可發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)，稱延遲性脾破裂，可引起腹腔內(nèi)急性大出血。真性破裂：指脾實(shí)質(zhì)及被膜同時(shí)破裂出血。破裂可以是線條狀裂創(chuàng)，也可以是粉碎性破裂。破裂發(fā)生在脾門處累及大血管，常引起急性大出血，可短時(shí)間內(nèi)發(fā)生出血性休克，甚至死亡。三、法醫(yī)學(xué)鑒定1.脾破裂的認(rèn)定：對(duì)閉合性腹部損傷未表現(xiàn)有內(nèi)出血征象者，主要發(fā)生在中央破裂和被膜下破裂兩種類型中。認(rèn)定依據(jù)除外傷史和體表?yè)p傷外，主要依靠超聲和CT、MRI檢查來(lái)判定。對(duì)有內(nèi)出血表現(xiàn)者，多經(jīng)手術(shù)開腹探查，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)可明確診斷。延遲性脾破裂：是指閉合性腹部損傷后2~3天至數(shù)月才表現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象的脾破裂。發(fā)生的原因有：①中央型或被膜下破裂型脾破裂，繼續(xù)出血，因壓力增，突破被膜進(jìn)入腹腔；②原來(lái)脾破裂口小，破裂后裂口被大網(wǎng)膜覆蓋和血凝塊堵塞，出血停止。以后該處再次發(fā)生出血。延遲性脾破裂的出血與外傷的間隔時(shí)間越長(zhǎng)越容易引起爭(zhēng)議。認(rèn)定最確切的依據(jù)是將破裂(摘除)脾作病理組織學(xué)檢查，根據(jù)組織學(xué)是新鮮出血還是陳舊性出血的所見(jiàn)，結(jié)合受傷時(shí)間可作出認(rèn)定。傷病的鑒別：外傷致脾破裂外，病理性脾腫大〈如黑熱病、癥疾、肝硬化、白血病等)在輕微的外力作用下可發(fā)生破裂。通過(guò)病理學(xué)檢查可以作出是在病變基礎(chǔ)上，抑或是正常脾發(fā)生破裂的明確結(jié)論。2.損傷程度：重傷：脾破裂、脾內(nèi)血腫。脾大破裂—條件性重傷。輕傷：脾挫傷。3.傷殘程度：《交通》八級(jí)：脾切除；九級(jí)：脾部分切除；十級(jí)：脾破裂修補(bǔ)?！豆菲呒?jí)：脾摘除；八級(jí)：脾部分切除；十級(jí)：脾修補(bǔ)術(shù)后。第五節(jié)腎損傷一、損傷機(jī)制分為開放性創(chuàng)傷及閉合性創(chuàng)傷兩類。開放性損傷系由銳器傷或火器傷所致，大部分合并腹腔內(nèi)其他臟器的損傷，傷情一般較嚴(yán)重。閉合性傷見(jiàn)于直接鈍性暴力，腎區(qū)受到直接的打擊、擠軋或發(fā)生肋骨骨折時(shí)，骨折斷端刺入腎實(shí)質(zhì)；間接暴力作用，常見(jiàn)者如高處墜落，劇烈的震動(dòng)傳遞到腎，引起損傷。有時(shí)在1m多高處落下，也能造成腎下極破裂傷。如果腎原有病變，如腎孟積水、囊腫、腎結(jié)石等，則更容易受傷。腎損傷可分為挫傷、破裂和粉碎等形式。腎挫傷，僅腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有瘀斑或血腫，但腎包膜及腎孟粘膜完整；腎裂創(chuàng)可有穿破腎包膜的裂創(chuàng)及腎包膜完整的腎實(shí)質(zhì)裂創(chuàng)。腎包膜和腎實(shí)質(zhì)破裂，出血可形成腎局部血腫，若破裂廣泛，則會(huì)形成腎周血腫。更嚴(yán)重的損傷，如波及腎孟的裂創(chuàng)，可有血尿及尿液外滲。若損傷部在腎門，常有腎蒂血管的撕裂或斷裂,傷者可因大量失血，救治不及而死亡。暴力打擊背部有時(shí)可引起腎粉碎性創(chuàng)傷，受損傷腎的功能喪失,停止分泌尿。二、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有傷側(cè)腰部腫脹、局部疼痛及壓痛、放射痛、血尿、休克等。檢查：腹部或腰部可見(jiàn)軟組織損傷，傷側(cè)腰肌緊張，有觸痛，腎區(qū)有叩擊痛。尿化驗(yàn)約80%出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。超聲檢查可見(jiàn)腎體積增大，腎結(jié)構(gòu)不清或異?；芈?。X線片可見(jiàn)腎影擴(kuò)大輪廓模糊。CT掃描可顯示腎組織挫傷、血腫或破裂。2.損傷程度評(píng)定：重傷：外傷致腎破裂(包括腎挫碎)、尿外滲須手術(shù)治療、腎破裂出血并發(fā)休克者。輕傷：外傷性血尿(顯微鏡下檢查紅細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野)持續(xù)時(shí)間超