卒中后營養(yǎng)管理課件

卒中后營養(yǎng)評(píng)價(jià)

卒中后腦損害的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,其中機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)直接影響卒中的轉(zhuǎn)歸意識(shí)障礙、吞咽困難偏癱、認(rèn)知及情感障礙感染發(fā)熱等致分解代謝增加營養(yǎng)不良高齡、病前營養(yǎng)狀態(tài)差急性腦卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率為16%，2周之后上升至22%—35％腦卒中后2－3周有50％的患者存在營養(yǎng)不良，2－4個(gè)月后這個(gè)比例降至19％-DavalosA,RicartW,Gonzalez-HnixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stoke.1996;27:1028-1032.-AxelssonK,AsplundK,NorbergA,etal.Nutritionalstatusinpatientswithacutestroke.ActaMedScand.1988;224:217-2242005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會(huì)主持進(jìn)行了中國首個(gè)大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。該研究納入中國11個(gè)城市醫(yī)院6個(gè)臨床?？谱≡夯颊?303例。研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為11.3％，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.8％蔣朱明，陳偉，張澍田，等。中國11個(gè)大城市大醫(yī)院6個(gè)臨床?？?303例住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查（期中小結(jié)摘要）[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006;14(4):263營養(yǎng)不良的影響改變口咽部細(xì)菌的種類，降低免疫力導(dǎo)致患者乏力、力弱、意識(shí)清醒程度↓

誤吸↑咳嗽力量及肺部的清除能力↓整體功能狀態(tài)↓

、肌肉松弛、缺鐵性貧血、損傷愈合能力↓卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

營養(yǎng)不良分型.蛋白質(zhì)血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓人體測量參數(shù)正常臨床上易被忽視蛋白質(zhì)、熱量攝入不足,消耗肌肉與皮下脂肪人體測量參數(shù)↓血漿蛋白可正常腦卒中病人常見蛋白質(zhì)-熱量混合型骨骼肌和內(nèi)臟蛋白均↓人體測量參數(shù)↓血清蛋白↓非常嚴(yán)重的、危及生命體質(zhì)指數(shù)(Bodymassindex，BMI)中國人BMI正常值為18.5≤BMI＜24

失語、意識(shí)障礙、癱瘓者要獲取BMI較困難水腫和胸腹水的患者，BMI并不能代表真實(shí)的身高－體重關(guān)系中國肥胖問題工作組.中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001；35（5）：349－350BMI體重/身高2（kg/m2）

三頭肌皮摺厚度（TSF）可以反映體內(nèi)脂肪組織的儲(chǔ)存情況實(shí)測皮摺厚度達(dá)到正常值的90％－110％為正常；80％－90％為輕度體脂消耗，60％－80％為中度，<60％為重度體脂消耗Jelliffe標(biāo)準(zhǔn)♂12.5mm♀16.5mm上臂圍(AMC)與上臂肌圍(MAMC)反映皮下脂肪及肌肉的儲(chǔ)備情況間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平推算公式：

MAMC（cm）＝

AMC（cm）－3.14×三頭肌皮摺厚度（cm）

♂

25.3mm♀

23.2mm

Jelliffe標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)鐵蛋白

血紅蛋白

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

血清白蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前白蛋白

其他如血漿氨基酸、肌酐身高指數(shù)、尿液中氨基酸衍化物測定等目前大多用于科研2002年歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritionriskscreening2002,NRS2002）為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具被2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南(2006版)(草案)”所推薦2007年中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識(shí)推薦2009年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組“神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識(shí)”推薦詳細(xì)篩查得分營養(yǎng)狀態(tài)受損分級(jí)得分疾病嚴(yán)重程度（≈需求增加）0正常營養(yǎng)狀態(tài)0正常營養(yǎng)需求1（輕度）近3個(gè)月內(nèi)體重減少>5％或近一周之內(nèi)進(jìn)食量是平時(shí)的50％－70％1（輕度）髖骨骨折、慢性疾患（特別是合并急性合并癥）包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、正在進(jìn)行慢性血液透析、糖尿病、腫瘤等2（中度）近2個(gè)月內(nèi)體重減少>5％或BMI18.5－20.5＋近一周之內(nèi)進(jìn)食量是平時(shí)的25％－60％2（中度）較大的腹部外科手術(shù)腦卒中嚴(yán)重的肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤3（嚴(yán)重）近1個(gè)月內(nèi)體重減少>5％或BMI<18.5＋癥狀或近一周之內(nèi)進(jìn)食量是平時(shí)的0－25％3（嚴(yán)重）顱腦外傷、骨髓移植ICU患者（APACHE評(píng)分>10分）得分：＋得分：＝總分：年齡如果年齡≥70歲：以上總分基礎(chǔ)上加1分＝年齡調(diào)整后的總得分得分≥3：患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃得分<3：每周重復(fù)評(píng)定；如患者即將面臨重大手術(shù)，應(yīng)考慮制定一個(gè)詳細(xì)的營養(yǎng)計(jì)劃來避免發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)制定營養(yǎng)治療計(jì)劃：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（得分＝3分）患有嚴(yán)重疾病（得分＝3分）中度營養(yǎng)不良＋較輕疾?。ǖ梅郑?＋1分）輕度營養(yǎng)不良＋較輕疾病（得分＝1＋2分）對(duì)于疾病程度：得分＝1：患者有慢性疾病，由于并發(fā)癥而入院，蛋白需求量增加，但大部分患者可以經(jīng)口進(jìn)食或補(bǔ)充得分＝2：患者由于疾病臥床，蛋白需求大量增加，大部分病人需要人工喂養(yǎng)得分＝3：ICU患者需要輔助通氣，蛋白需求增加，經(jīng)人工喂養(yǎng)也不能滿足需求，已經(jīng)明顯出現(xiàn)血清白蛋白下降及負(fù)氮平衡注：營養(yǎng)需求量的評(píng)估

WHO建議的計(jì)算基礎(chǔ)代謝公式注：w為體重(kg)。摘自TechnicalReportSerie724，Geneva，WHO，1985。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，我國兒童、青少年該公式適用，18歲以上人群按公式計(jì)算結(jié)果減5%。年齡(y)公式(男)公式(女)0～33～1010～1818～3030～60>60(60.9×w)-54(22.7×w)+495(17.5×w)+651(15.3×w)+679(11.6×w)+879(13.5×w)+487(61.0×w)-51(22.5×w)+499(12.2×w)+746(14.7×w)+496(8.7×w)+829(10.5×w)+596正常人膳食能量推薦攝入量年齡

Kcal體力活動(dòng)輕中重男女男女男女18～2400，21002700，23003200，270050～2300，19002600，20003100，220060～1900，18002200，200070～1900，17002100，190080～1900，1700膳食能量來源碳水化合物－－占總能量的60％脂肪－－占總能量的25～30％蛋白質(zhì)－－占總能量的10～15％礦物質(zhì)微量元素維生素兩項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為:卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%建議能量攝入為83.68～125.52kJ/kg·d(1kcalth=4.184kJ)歐洲公共健康委員會(huì)制定的住院患者營養(yǎng)管理指南推薦：蛋白攝入量至少1g/kg·d分解代謝過度的情況下(如有褥瘡時(shí))應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/kg·d當(dāng)?shù)鞍讛z入量滿足需要時(shí),碳水化合物和脂肪的比例可各自占到總能量50%～65%和20%～30%膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30g/d適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素BeckAM,etal.Foodsafetyandconsumerhealthofthepartialagreementinthesocialandpublichealthfield.Foodandnutritionalcareinhospitals:howtopreventundernutrition—reportandguidelinesfromthecouncilofeurope.ClinNutr,2001,4552460.卒中患者合并感染時(shí),應(yīng)根據(jù)個(gè)體化需求適當(dāng)增加能量攝入心、肺、腎功能不全時(shí),需要控制液體入量,可采用高能量密度的營養(yǎng)配方2009專家共識(shí)推薦輕型非臥床輕型臥床重癥應(yīng)激者25-35cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4熱氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4熱氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=5:5熱氮比=100:1腦卒中后營養(yǎng)治療腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)途徑開始時(shí)間配方的選擇輸注方式監(jiān)測FOOD（feedorordinarydiet）多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究納入了1996年至2003年間18個(gè)國家共131家醫(yī)院的5033例近期（7d之內(nèi)的）卒中患者隨訪時(shí)間6個(gè)月采用生存率、改良Rankin評(píng)分(mRS)評(píng)估終點(diǎn)時(shí)患者殘疾的程度123急性卒中不伴吞咽困難者，普通飲食/加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充急性卒中伴吞咽困難者，早期（7天內(nèi)）/延遲（7天后）喂養(yǎng)組急性卒中伴吞咽困難者，PEG/NGT組FOOD結(jié)論對(duì)于入院時(shí)營養(yǎng)狀況良好、無吞咽障礙的患者無需施行額外的營養(yǎng)補(bǔ)充采用早期管飼可以減少死亡危險(xiǎn)，但生存率提高的同時(shí)，生存者中不良轉(zhuǎn)歸的比例上升在急性卒中發(fā)生后2～3周內(nèi)進(jìn)行管飼，鼻飼組比胃造瘺組轉(zhuǎn)歸更好不支持對(duì)吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用胃造瘺腸外造瘺管飼經(jīng)口腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)指營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直接經(jīng)靜脈進(jìn)入人體的一種營養(yǎng)支持治療方法腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN)指人工給予營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)入人體的一種營養(yǎng)支持治療方法腸內(nèi)管飼（ETF）管飼營養(yǎng)的起源可以追溯到公元前數(shù)個(gè)世紀(jì)，當(dāng)時(shí)古埃及人應(yīng)用自制的管道進(jìn)行直腸喂養(yǎng)，并稱每月進(jìn)行3天，可保持健康發(fā)展至今，已經(jīng)出現(xiàn)了多種有效的管飼途徑和方法，導(dǎo)管材質(zhì)也不斷改進(jìn)，成套的商業(yè)產(chǎn)品應(yīng)運(yùn)而生腸內(nèi)管飼成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的重要途徑常用的管飼途徑：經(jīng)鼻胃管、鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡造胃造瘺（PEG）

EN還是PN？當(dāng)患者胃腸功能可以耐受時(shí),應(yīng)首選EN,因其可獲得與PN相同的效果,且能減少感染等并發(fā)癥,在醫(yī)療費(fèi)用方面也優(yōu)于PNGramlichL,KichianK,PinillaJ,etal.Doesenteralnutritioncomparedtoparenteralnutritionresultinbetteroutcomesincriticallyilladultpatients?Asystematicreviewoftheliterature.Nutrition,2004,20:8432848.EN還是PN嚴(yán)重卒中患者常合并應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損所致的消化功能障礙,故急性期提供普通食物和營養(yǎng)制劑不能使所有患者很好獲益建議參考來自急性創(chuàng)傷營養(yǎng)治療的“序貫營養(yǎng)支持”的方法意識(shí)障礙胃腸功能衰竭正在進(jìn)行胃腸減壓顱內(nèi)壓增高頻繁惡心、嘔吐EN還是PN嚴(yán)重卒中建議“序貫營養(yǎng)支持”

首先提供短肽型EN營養(yǎng)制劑(當(dāng)EN耐受困難時(shí),可加上部分PN),逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食物纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)2009年?duì)I養(yǎng)支持共識(shí)推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間—7天內(nèi)，盡早2009年共識(shí)推薦來源于FOOD試驗(yàn)短肽氨基酸型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇整蛋白型氮源：天然形式的蛋白質(zhì)和天然食物中提取的蛋白分離物蛋白質(zhì)分子量較大，，對(duì)配方滲透壓影響較小需要正常水平的消化酶消化短肽型和氨基酸型氮源：由不同比例的短肽和氨基酸組成滲透壓較高幾乎不消化就可被小腸完全吸收腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的種類所需各種營養(yǎng)齊全，分要素飲食和非要素飲食完全飲食要素飲食：氮源為氨基酸混合物：愛倫多氮源為低聚肽：百普素氮源為蛋白質(zhì)水解物：能全素、安素等非要素飲食：氮源為整蛋白：均漿飲食、混合奶、嬰兒飲食等不完全飲食僅含一種或以一種營養(yǎng)為主的飲食糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營養(yǎng)素制品2009共識(shí)推薦胃腸道功能正常者：首選整蛋白配方，有條件時(shí)選用還有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化或吸收功能障礙者：選用短肽或氨基酸型配方便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方限制入量者：高能量密度配方2009專家推薦糖尿病或血糖增高者：有條件時(shí)選用糖尿病配方高脂血癥或血脂增高者：選用優(yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方糖尿病/血糖增高者合并低蛋白血癥者：糖尿病適用型配方或高蛋白配方病情復(fù)雜者：根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營養(yǎng)配方選擇腸外營養(yǎng)制劑---糖類最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖占總熱量的50～60％成人每天提供100g葡萄糖即可達(dá)到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用機(jī)體代謝葡萄糖的能力有限，供給過多過快時(shí)導(dǎo)致脂肪肝每天不宜>300～400g腸外營養(yǎng)制劑--脂肪脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成細(xì)微顆粒的乳劑才能靜脈輸注成人每天提供1～2g/kg，占總能量的20～30％脂肪乳劑包括長鏈甘油三酯占100％中、長鏈甘油三酯各占50％，物理混合結(jié)構(gòu)脂肪乳：中長鏈甘油三酯經(jīng)加熱處理，使一個(gè)甘油三酯分子中都可能包含中長鏈脂肪酸（推薦）脂肪乳劑脂肪乳（我院）脂肪乳（長鏈脂肪乳）中長鏈脂肪乳溶液250ml（20％）：25g大豆油、25g中鏈TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本滿足需要，遇到急性應(yīng)激需要機(jī)體增加做功時(shí)可使用250ml濃度為30％的脂肪乳腸外營養(yǎng)支持---氨基酸

現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液種類多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必須氨基酸模式分類：平衡型（營養(yǎng)不良）、非平衡型每天提供的氨基酸量約1～1.6g/kg，占總能量的15～20％腸外營養(yǎng)支持---維生素現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性及脂溶性維生素，均按照每日推薦量配比，每日加一支于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。在感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下，機(jī)體對(duì)部分維生素的需要量增加如VitC、B6等，適當(dāng)補(bǔ)充。警惕脂溶性維生素長期提供導(dǎo)致蓄積中毒腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈1～2周營養(yǎng)支持或部分營養(yǎng)補(bǔ)充中心靜脈置管或護(hù)理有困難時(shí)