病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件

病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析一般項(xiàng)目主要問(wèn)題：1、“地址”一項(xiàng)漏填寫(xiě)或錯(cuò)填寫(xiě):一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項(xiàng)目”寫(xiě)成：“見(jiàn)上次住院病歷”“見(jiàn)住院號(hào)XXXX”病歷”“見(jiàn)XX年XX月XX日住院病歷”。一般項(xiàng)目主要問(wèn)題：病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件主訴

主要問(wèn)題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長(zhǎng)主訴主要問(wèn)題：現(xiàn)病史

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)7個(gè)方面：①起病情況；②主要癥狀特點(diǎn)；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽(yáng)性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過(guò)；⑦飲食起居、二便?，F(xiàn)病史病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)7個(gè)方面：現(xiàn)病史主要問(wèn)題

1、偽造病史或照抄門(mén)診手冊(cè)加以“想象”“發(fā)揮”增加或復(fù)（打）印類(lèi)似患者舊病歷稍加修改（姓名、性別、年齡）。

2、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對(duì)應(yīng)。3、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、6年的病史3行半字，類(lèi)似門(mén)診病歷。4、無(wú)注冊(cè)醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.現(xiàn)病史主要問(wèn)題1、偽造病史或照抄門(mén)診手冊(cè)加以“想象

5、癥狀性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺(jué)”，體征性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過(guò)來(lái)。二者界線不十分明晰時(shí)可避開(kāi)使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘”6、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對(duì)他們的夸大、言過(guò)其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。7、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。8、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。

9、癥狀及體征術(shù)語(yǔ)不規(guī)范現(xiàn)病史主要問(wèn)題5、癥狀性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺(jué)”，體征性術(shù)語(yǔ)規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）缺氧低氧海棉海綿低血氧低氧血基因片斷基因片段紅細(xì)胞壓積（PCV）血細(xì)胞比容（HCT）機(jī)率概率胸片胸部X線片同功酶同工酶環(huán)孢霉素環(huán)孢素（CsA）耦連（偶聯(lián)）耦聯(lián)甘油三酯（TG）三酰甘油（TG）轉(zhuǎn)酞酶轉(zhuǎn)肽酶酸堿度（PH）酸堿度（pH）硫基巰基血小板（PLT）血小板（Plt）排它性排他性規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對(duì)濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個(gè)0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結(jié)石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確正確：凡基數(shù)詞采用阿拉伯?dāng)?shù)字：“妊1產(chǎn)1”、“發(fā)熱15天”。

序數(shù)詞和專(zhuān)用名詞采用方塊字，“第二胎”?！八木垠w”。亂用數(shù)碼字錯(cuò)誤：序數(shù)詞和專(zhuān)用名詞：不是“一位數(shù)用方塊字，兩位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字”如：12結(jié)腸正確：亂用數(shù)碼字錯(cuò)誤：既往史

規(guī)范要求：住院病歷只須寫(xiě)疾病的名稱(chēng)，患者“肯定”的疾病必須加雙引號(hào)，患者否定的絕不可加引號(hào)。存在問(wèn)題：

1、濫用、錯(cuò)用雙引號(hào)：仍然有病歷既往史欄，患者否定的疾病前加雙引號(hào)，也有個(gè)別科室的病歷患者“肯定”的疾病前未加雙引號(hào)，兩者皆錯(cuò)。

既往史規(guī)范要求：存在問(wèn)題：2、在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。3、成人科室收治的兒童患者既往史欄的書(shū)寫(xiě)機(jī)械照搬成人的既往史“無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎……”。正確：嬰幼兒6個(gè)月以上應(yīng)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)有否麻疹、水痘、猩紅熱……既往史

存在問(wèn)題：既往史婚育史

存在問(wèn)題：1、只寫(xiě)“已婚已育”，2、胡編亂造“3男2女”（曾被罰）婚育史存在問(wèn)題：病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件專(zhuān)科情況

大多數(shù)病歷都是認(rèn)真書(shū)寫(xiě)；有極少數(shù)病歷“專(zhuān)科情況”欄書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“專(zhuān)”。專(zhuān)科情況大多數(shù)病歷都是認(rèn)真書(shū)寫(xiě)；

1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽(yáng)性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫(xiě)出該醫(yī)院的名稱(chēng)及檢查日期。

輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽(yáng)性結(jié)果。陰性結(jié)果要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范化。常見(jiàn)問(wèn)題：

1、用癥狀術(shù)語(yǔ)代替診斷術(shù)語(yǔ)：如“重癥貧血”、“高血壓”。正確寫(xiě)法：病因+貧血如：缺鐵性貧血、出血性貧血、海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血；高血壓?。?jí)，高危

）、腎性高血壓。2、以輔助檢查結(jié)果代替臨床診斷：如“前列腺肥大”、“左側(cè)腎缺如”、“房性早搏”。正確寫(xiě)法：前列腺增生癥、右側(cè)孤立腎、房性早搏原因待查：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？

診斷要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范3、

顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結(jié)石，貧血”、“肝硬化，腹水”。

正確寫(xiě)法：“腎結(jié)石梗阻性腎病慢性腎衰竭（尿毒癥期）”、“肝硬化失代嘗期”。4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血壓、貧血、Scr＞442μmol/L、B-US示雙腎縮小，臨床資料是典型的CGNCRF，卻診斷為T(mén)2-DM正確寫(xiě)法：“

1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（腎衰竭期）”“

2、2型糖尿病？”5、“山寨診斷術(shù)語(yǔ)”：如“尿毒癥性腦病”、“狼瘡性腦病”。正確寫(xiě)法:“慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)損害”、“神經(jīng)精神狼瘡”。6、“左腎積水左輸尿管結(jié)石”、“尿路感染右腎積水”

7、應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修改診斷

診斷3、顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結(jié)石，貧血”、“首次病程記錄

1、首記僅有日期無(wú)時(shí)間。2、內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。3、鑒別診斷寫(xiě)得馬虎、過(guò)簡(jiǎn)、不準(zhǔn)確。如：寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。

4、將門(mén)診初診作為入院診斷羅列一大堆“依據(jù)”。5、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改。6、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師在病歷或/和首記“閱”字。首次病程記錄1、首記僅有日期無(wú)時(shí)間。病程記錄

1、流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷、表達(dá)等技術(shù)水平。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)：“……教授同意目前治療方案”。3、沒(méi)及時(shí)準(zhǔn)確將輔助檢查反饋的信息來(lái)修正診斷，調(diào)整治療4、越級(jí)書(shū)寫(xiě)、代簽名、上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改即簽名。5、醫(yī)生簽名潦草難辨別，從記錄中體現(xiàn)不出三級(jí)查房制度。6、有陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)的處理記錄以致影響診斷與治療。7、教授查房、主治查房和住院醫(yī)師查房記錄均由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。病程記錄1、流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況會(huì)診記錄

問(wèn)題：1、申請(qǐng)科室寫(xiě)不清楚主要問(wèn)題（病情、已有的輔助檢查信息，申請(qǐng)會(huì)診原因、目的）2、會(huì)診科室非常不負(fù)責(zé)任的寫(xiě)法：“考慮××病，請(qǐng)按××治療”3、錯(cuò)別字，潦草。

4、大內(nèi)、大外總住院會(huì)診往往與專(zhuān)業(yè)脫節(jié)，會(huì)診對(duì)象所患非會(huì)診者所專(zhuān)不能解決問(wèn)題。

解決建議邀請(qǐng)科：

1、申請(qǐng)會(huì)診科室：會(huì)診單應(yīng)由主治醫(yī)師寫(xiě)。2、寫(xiě)明病情、診療情況及邀請(qǐng)會(huì)診目的。

3、申請(qǐng)會(huì)診科在會(huì)診后應(yīng)在病程記錄中應(yīng)有相關(guān)的記錄會(huì)診記錄問(wèn)題：會(huì)診記錄

解決建議被邀請(qǐng)科

1、對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、作出（會(huì)診者的）診斷2、要否轉(zhuǎn)科？如建議轉(zhuǎn)科，則提出轉(zhuǎn)科條件如“結(jié)賬后交押金5000元，待床轉(zhuǎn)科”。3、如無(wú)需轉(zhuǎn)科則寫(xiě)明該進(jìn)行下一步檢查的具體項(xiàng)目，治療的具體措施（包括藥物使用方法）。

4、若邀請(qǐng)科是手術(shù)科（外、婦、五官），會(huì)診者要就目前自己的診斷能否承受手術(shù)，患者是否同意手術(shù)有個(gè)交代。5、會(huì)診醫(yī)師不能解決問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師來(lái)會(huì)診。會(huì)診記錄解決建議被邀請(qǐng)科1、對(duì)病史及體征的搶救記錄

搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)：1、病情急變時(shí)間（具體到h、min）和情況2、搶救時(shí)間（具體到h、min）和搶救的具體措施3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱(chēng)主要問(wèn)題：1、未寫(xiě)具體時(shí)間或未精確到時(shí)、分；一些病歷后補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間，不準(zhǔn)確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭(zhēng)議。2、記錄簡(jiǎn)單、粗糙，未能反映搶救整個(gè)過(guò)程及參與人員職稱(chēng)，包括哪些教授參與搶救。3、搶救過(guò)程中與患者家屬的溝通情況（依從性及配合程度）。4、若搶救無(wú)效有否與家屬談到尸體解剖問(wèn)題。

搶救記錄搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)：外科手術(shù)記錄

1、病情記錄過(guò)簡(jiǎn)：尤其手術(shù)記錄，無(wú)手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。常見(jiàn)：“今天做了手術(shù)，術(shù)中順利，安返病房，術(shù)后繼觀”。2、病情較重或難度較大手術(shù)的術(shù)前討論記錄流于形式。3、知情同意書(shū)沒(méi)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師簽名。4、手術(shù)記錄非第一助手寫(xiě)，又非主刀簽名。外科手術(shù)記錄1、病情記錄過(guò)簡(jiǎn)：尤其醫(yī)囑

主要問(wèn)題

1、實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)（寫(xiě)）醫(yī)囑，無(wú)老師簽名。

2、涂改醫(yī)囑較多。3、外文縮寫(xiě)不規(guī)范，藥物使用方法不能寫(xiě)成qd、bid、tid、qid、q2h。

正確寫(xiě)法：首個(gè)字母必須大寫(xiě)，如Qd、Bid、Tid、Qid、Q2h

4、醫(yī)囑中的藥物劑量“5.0”：固體藥物表示5g,液體藥物表示5ml，因此前面的藥物名稱(chēng)必須清楚。醫(yī)囑主要問(wèn)題死亡討論

死亡討論記錄包括：

1、討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加醫(yī)師姓名、職稱(chēng)。2、患者姓名、性別、年齡、婚姻、住址、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等3、參加者發(fā)言紀(jì)要4、診斷意見(jiàn)5、死亡原因分析6、搶救措施意見(jiàn)7、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)8、主持人總結(jié)并審簽。

問(wèn)題：沒(méi)有寫(xiě)“應(yīng)吸取的教訓(xùn)”內(nèi)容。如何吸取教訓(xùn)？藝術(shù)性地寫(xiě)：即提高自己水平又保護(hù)自己。死亡討論死亡討論記錄包括：?jiǎn)栴}：

1、嚴(yán)禁在檢查報(bào)告單據(jù)上畫(huà)杠杠。2、有些病歷化驗(yàn)單處理不規(guī)范。3、很多科室沒(méi)做好標(biāo)記：經(jīng)統(tǒng)一：化驗(yàn)單據(jù)左上角應(yīng)做陰性（藍(lán)筆）、陽(yáng)性（紅筆）標(biāo)記。4、張冠李戴、張貼不整。5、患者出院后才回到檢查報(bào)告單不補(bǔ)貼，影響到本次住院診斷。輔助檢查問(wèn)題：輔助檢查出院記錄出院記錄要求：這是一扇對(duì)外窗口！入、出院時(shí)間：入、出院診斷：治療經(jīng)過(guò)：包括有診斷價(jià)值的陽(yáng)性癥狀、體征、輔助檢查、重要治療（例如腫瘤用的化療藥物、放療方法、強(qiáng)度，腎病和風(fēng)濕病用的糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥，糖尿病用胰島素）藥名、劑量、使用起始時(shí)間出院帶藥：休息建議：復(fù)診建議：經(jīng)常寫(xiě)“不適隨診”?易被誤解，建議寫(xiě)“隨診”醫(yī)生簽名出院記錄出院記錄要求：入診日期、時(shí)間，主訴現(xiàn)病史體檢（陽(yáng)性體征+重要陰性體征）輔助檢查（陽(yáng)性）結(jié)果診斷治療（藥名、劑量、用法、皮試標(biāo)記?。┬菹⒔ㄗh復(fù)診建議醫(yī)師簽名有藥物過(guò)敏應(yīng)在門(mén)診手冊(cè)封面用紅筆醒目標(biāo)出！

門(mén)診診治記錄這是又一扇對(duì)外窗口入診日期、時(shí)間，門(mén)診診治記錄這是又一扇對(duì)外窗口謝謝謝謝病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析一般項(xiàng)目主要問(wèn)題：1、“地址”一項(xiàng)漏填寫(xiě)或錯(cuò)填寫(xiě):一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項(xiàng)目”寫(xiě)成：“見(jiàn)上次住院病歷”“見(jiàn)住院號(hào)XXXX”病歷”“見(jiàn)XX年XX月XX日住院病歷”。一般項(xiàng)目主要問(wèn)題：病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件主訴

主要問(wèn)題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長(zhǎng)主訴主要問(wèn)題：現(xiàn)病史

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)7個(gè)方面：①起病情況；②主要癥狀特點(diǎn)；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽(yáng)性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過(guò)；⑦飲食起居、二便?，F(xiàn)病史病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)7個(gè)方面：現(xiàn)病史主要問(wèn)題

1、偽造病史或照抄門(mén)診手冊(cè)加以“想象”“發(fā)揮”增加或復(fù)（打）印類(lèi)似患者舊病歷稍加修改（姓名、性別、年齡）。

2、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對(duì)應(yīng)。3、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、6年的病史3行半字，類(lèi)似門(mén)診病歷。4、無(wú)注冊(cè)醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.現(xiàn)病史主要問(wèn)題1、偽造病史或照抄門(mén)診手冊(cè)加以“想象

5、癥狀性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺(jué)”，體征性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過(guò)來(lái)。二者界線不十分明晰時(shí)可避開(kāi)使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘”6、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對(duì)他們的夸大、言過(guò)其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。7、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。8、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。

9、癥狀及體征術(shù)語(yǔ)不規(guī)范現(xiàn)病史主要問(wèn)題5、癥狀性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺(jué)”，體征性術(shù)語(yǔ)規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）缺氧低氧海棉海綿低血氧低氧血基因片斷基因片段紅細(xì)胞壓積（PCV）血細(xì)胞比容（HCT）機(jī)率概率胸片胸部X線片同功酶同工酶環(huán)孢霉素環(huán)孢素（CsA）耦連（偶聯(lián)）耦聯(lián)甘油三酯（TG）三酰甘油（TG）轉(zhuǎn)酞酶轉(zhuǎn)肽酶酸堿度（PH）酸堿度（pH）硫基巰基血小板（PLT）血小板（Plt）排它性排他性規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對(duì)濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個(gè)0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結(jié)石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ)廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確正確：凡基數(shù)詞采用阿拉伯?dāng)?shù)字：“妊1產(chǎn)1”、“發(fā)熱15天”。

序數(shù)詞和專(zhuān)用名詞采用方塊字，“第二胎”。“四聚體”。亂用數(shù)碼字錯(cuò)誤：序數(shù)詞和專(zhuān)用名詞：不是“一位數(shù)用方塊字，兩位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字”如：12結(jié)腸正確：亂用數(shù)碼字錯(cuò)誤：既往史

規(guī)范要求：住院病歷只須寫(xiě)疾病的名稱(chēng)，患者“肯定”的疾病必須加雙引號(hào)，患者否定的絕不可加引號(hào)。存在問(wèn)題：

1、濫用、錯(cuò)用雙引號(hào)：仍然有病歷既往史欄，患者否定的疾病前加雙引號(hào)，也有個(gè)別科室的病歷患者“肯定”的疾病前未加雙引號(hào)，兩者皆錯(cuò)。

既往史規(guī)范要求：存在問(wèn)題：2、在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。3、成人科室收治的兒童患者既往史欄的書(shū)寫(xiě)機(jī)械照搬成人的既往史“無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎……”。正確：嬰幼兒6個(gè)月以上應(yīng)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)有否麻疹、水痘、猩紅熱……既往史

存在問(wèn)題：既往史婚育史

存在問(wèn)題：1、只寫(xiě)“已婚已育”，2、胡編亂造“3男2女”（曾被罰）婚育史存在問(wèn)題：病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析課件專(zhuān)科情況

大多數(shù)病歷都是認(rèn)真書(shū)寫(xiě)；有極少數(shù)病歷“專(zhuān)科情況”欄書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“專(zhuān)”。專(zhuān)科情況大多數(shù)病歷都是認(rèn)真書(shū)寫(xiě)；

1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽(yáng)性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫(xiě)出該醫(yī)院的名稱(chēng)及檢查日期。

輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽(yáng)性結(jié)果。陰性結(jié)果要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范化。常見(jiàn)問(wèn)題：

1、用癥狀術(shù)語(yǔ)代替診斷術(shù)語(yǔ)：如“重癥貧血”、“高血壓”。正確寫(xiě)法：病因+貧血如：缺鐵性貧血、出血性貧血、海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血；高血壓?。?jí)，高危

）、腎性高血壓。2、以輔助檢查結(jié)果代替臨床診斷：如“前列腺肥大”、“左側(cè)腎缺如”、“房性早搏”。正確寫(xiě)法：前列腺增生癥、右側(cè)孤立腎、房性早搏原因待查：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？

診斷要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范3、

顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結(jié)石，貧血”、“肝硬化，腹水”。

正確寫(xiě)法：“腎結(jié)石梗阻性腎病慢性腎衰竭（尿毒癥期）”、“肝硬化失代嘗期”。4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血壓、貧血、Scr＞442μmol/L、B-US示雙腎縮小，臨床資料是典型的CGNCRF，卻診斷為T(mén)2-DM正確寫(xiě)法：“

1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（腎衰竭期）”“

2、2型糖尿??？”5、“山寨診斷術(shù)語(yǔ)”：如“尿毒癥性腦病”、“狼瘡性腦病”。正確寫(xiě)法:“慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)損害”、“神經(jīng)精神狼瘡”。6、“左腎積水左輸尿管結(jié)石”、“尿路感染右腎積水”

7、應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修改診斷

診斷3、顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結(jié)石，貧血”、“首次病程記錄

1、首記僅有日期無(wú)時(shí)間。2、內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。3、鑒別診斷寫(xiě)得馬虎、過(guò)簡(jiǎn)、不準(zhǔn)確。如：寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。

4、將門(mén)診初診作為入院診斷羅列一大堆“依據(jù)”。5、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改。6、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師在病歷或/和首記“閱”字。首次病程記錄1、首記僅有日期無(wú)時(shí)間。病程記錄

1、流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷、表達(dá)等技術(shù)水平。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)：“……教授同意目前治療方案”。3、沒(méi)及時(shí)準(zhǔn)確將輔助檢查反饋的信息來(lái)修正診斷，調(diào)整治療4、越級(jí)書(shū)寫(xiě)、代簽名、上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改即簽名。5、醫(yī)生簽名潦草難辨別，從記錄中體現(xiàn)不出三級(jí)查房制度。6、有陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)的處理記錄以致影響診斷與治療。7、教授查房、主治查房和住院醫(yī)師查房記錄均由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。病程記錄1、流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況會(huì)診記錄

問(wèn)題：1、申請(qǐng)科室寫(xiě)不清楚主要問(wèn)題（病情、已有的輔助檢查信息，申請(qǐng)會(huì)診原因、目的）2、會(huì)診科室非常不負(fù)責(zé)任的寫(xiě)法：“考慮××病，請(qǐng)按××治療”3、錯(cuò)別字，潦草。

4、大內(nèi)、大外總住院會(huì)診往往與專(zhuān)業(yè)脫節(jié)，會(huì)診對(duì)象所患非會(huì)診者所專(zhuān)不能解決問(wèn)題。

解決建議邀請(qǐng)科：

1、申請(qǐng)會(huì)診科室：會(huì)診單應(yīng)由主治醫(yī)師寫(xiě)。2、寫(xiě)明病情、診療情況及邀請(qǐng)會(huì)診目的。

3、申請(qǐng)會(huì)診科在會(huì)診后應(yīng)在病程記錄中應(yīng)有相關(guān)的記錄會(huì)診記錄問(wèn)題：會(huì)診記錄

解決建議被邀請(qǐng)科

1、對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、作出（會(huì)診者的）診斷2、要否轉(zhuǎn)科？如建議轉(zhuǎn)科，則提出轉(zhuǎn)科條件如“結(jié)賬后交押金5000元，待床轉(zhuǎn)科”。3、如無(wú)需轉(zhuǎn)科則寫(xiě)明該進(jìn)行下一步檢查的具體項(xiàng)目，治療的具體措施（包括藥物使用方法）。

4、若邀請(qǐng)科是手術(shù)科（外、婦、五官），會(huì)診者要就目前自己的診斷能否承受手術(shù)，患者是否同意手術(shù)有個(gè)交代。5、會(huì)診醫(yī)師不能解決問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師來(lái)會(huì)診。會(huì)診記錄解決建議被邀請(qǐng)科1、對(duì)病史及體征的搶救記錄

搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)：1、病情急變時(shí)間（具體到h、min）和情況2、搶救時(shí)間（具體到h、min）和搶救的具體措施3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱(chēng)主要問(wèn)題：1、未寫(xiě)具體時(shí)間或未精確到時(shí)、分；一些病歷后補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間，不準(zhǔn)確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭(zhēng)議。2、記錄簡(jiǎn)單、粗糙，未能反映搶救整個(gè)過(guò)程及參與人員職稱(chēng)，包括哪些教授參與搶救。3、搶救過(guò)程中與患者家屬的溝通情況（依從性及配合程度）。4、若搶救無(wú)效有否與家屬談到尸體解剖問(wèn)題。

搶救記錄搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)：外科手術(shù)記錄

1、病情記錄過(guò)簡(jiǎn)：尤其手術(shù)記錄，無(wú)手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。常見(jiàn)：“今天做了手術(shù)，術(shù)中順利，安返病房，術(shù)后繼觀”。2、病情較重或難度較大手術(shù)的術(shù)前討論記錄流于形式。3、知情同意書(shū)沒(méi)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師簽名。4、手術(shù)記錄非第一助手寫(xiě)，又非主刀簽名。外