生命體征的評(píng)估與護(hù)理課件

課程內(nèi)容8－1生命體征的評(píng)估與護(hù)理課程內(nèi)容8－1生命體征的評(píng)估與護(hù)理1生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)8－2生命體征(vitalsigns)體溫(temperat2第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理8－3體溫（bodytemperature）

又稱(chēng)體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱(chēng)體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理8－3體溫（bodytempera3一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－4一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫34體溫的生理變化晝夜周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其它8－5體溫的生理變化8－55二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)高體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)熱)8－6低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)高體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)6常見(jiàn)熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃多見(jiàn)于傷寒、肺炎、兒童肺結(jié)核弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾

不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒8－7常見(jiàn)熱型稽留熱（constantfever）8－77體溫過(guò)高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml8－8體溫過(guò)高的護(hù)理措施：8－88二、體溫評(píng)估－1體溫過(guò)高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)8－9二、體溫評(píng)估－1體溫過(guò)高的護(hù)理措施：8－99二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低(hypothermia)體溫低于35℃稱(chēng)為體溫不升臨床分度輕度：32～35℃（～F）中度：30～32℃（～F）重度：＜30℃（F）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（～F）8－10二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低(hypo10二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過(guò)低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征病因治療積極宣教8－11二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)8－1111三、體溫的測(cè)量8－12【目的】判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作方式】口溫腋溫

肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入肛門(mén)3～4cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測(cè)量8－12【目的】【操作方式】口溫腋溫肛溫部位12三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)，防止意外8－13三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】8－1313三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次8－14三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】8－1414三、體溫的測(cè)量【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力8－15三、體溫的測(cè)量【健康教育】8－1515第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理8－16脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse),簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏(pulse)。脈搏的產(chǎn)生主要是由于心臟的舒縮及動(dòng)脈管壁的彈性這兩個(gè)因素第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理8－16脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于16一、正常脈搏及生理變化

脈率指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況60～100

次/分脈率和心率一致影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物8－17一、正常脈搏及生理變化脈率8－1717二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常

8－18二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估8－1818脈率異常心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸8－19脈率異常心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈)8－1919節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房纖顫8－20節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)8－20強(qiáng)弱異常8－21洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈(alternatingpulses)特點(diǎn)：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)特點(diǎn)：脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicroticpulse)特點(diǎn)：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見(jiàn)于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)特點(diǎn)：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一強(qiáng)弱異常8－21洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈21動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)8－22動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀8－2222二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)

8－23二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理8－2323三、脈搏的測(cè)量【目的】判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力8－24三、脈搏的測(cè)量【目的】8－2424第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理8－25血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理8－25血壓（bloodpress25影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

8－26一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素8－26一、正常血壓及生理變化26一、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～）舒張壓60～89mmHg（8～）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化

8－27一、正常血壓及生理變化正常血壓8－2727血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等8－28血壓的生理變化年齡8－2828二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(jí)(1999年)

8－29二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓：8－2929低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭8－30二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）8－30二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)健康教育8－31二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)8－3131三、血壓的測(cè)量【目的】判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷8－32三、血壓的測(cè)量【目的】8－3232肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜8－33肱動(dòng)脈體位8－3333肱動(dòng)脈注氣聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)8－34肱動(dòng)脈注氣8－3434腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm8－35腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥8－3535三、血壓的測(cè)量【注意事項(xiàng)】定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性8－36三、血壓的測(cè)量【注意事項(xiàng)】8－3636三、血壓的測(cè)量【健康教育】解釋血壓的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)態(tài)變化教會(huì)正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力8－37三、血壓的測(cè)量【健康教育】8－3737第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理8－38呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱(chēng)為呼吸(respiration)。第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理8－38呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,38一、正常呼吸及生理變化正常呼吸頻率16～18

次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境8－39一、正常呼吸及生理變化正常呼吸8－3939二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的評(píng)估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難8－40二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的評(píng)估8－4040頻率異常呼吸過(guò)速(tachypnea，氣促)

特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過(guò)緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類(lèi)藥物中毒8－41深度異常深度呼吸又稱(chēng)庫(kù)斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者頻率異常呼吸過(guò)速(tachypnea，氣促)8－41深41節(jié)律異常潮式呼吸又稱(chēng)陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱(chēng)畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)8－42聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見(jiàn)于昏迷者節(jié)律異常潮式呼吸8－42聲音異常蟬鳴樣(strident42形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于腹部疾病8－43呼吸困難（dyspnea）常見(jiàn)的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)8－43呼吸困難（dysp43呼吸困難吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見(jiàn)于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見(jiàn)于廣泛性肺部疾病8－44呼吸困難吸氣性呼吸困難8－4444二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營(yíng)養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理健康教育8－45二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的護(hù)理8－4545三、呼吸的測(cè)量的注意事項(xiàng)【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測(cè)重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識(shí)別異常呼吸能力教會(huì)對(duì)異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理8－46三、呼吸的測(cè)量的注意事項(xiàng)【健康教育】8－46468－47謝謝聆聽(tīng)8－47謝謝聆聽(tīng)47課程內(nèi)容8－48生命體征的評(píng)估與護(hù)理課程內(nèi)容8－1生命體征的評(píng)估與護(hù)理48生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)8－49生命體征(vitalsigns)體溫(temperat49第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理8－50體溫（bodytemperature）

又稱(chēng)體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱(chēng)體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理8－3體溫（bodytempera50一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－51一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫351體溫的生理變化晝夜周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其它8－52體溫的生理變化8－552二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)高體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)熱)8－53低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)高體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)53常見(jiàn)熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃多見(jiàn)于傷寒、肺炎、兒童肺結(jié)核弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾

不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒8－54常見(jiàn)熱型稽留熱（constantfever）8－754體溫過(guò)高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml8－55體溫過(guò)高的護(hù)理措施：8－855二、體溫評(píng)估－1體溫過(guò)高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)8－56二、體溫評(píng)估－1體溫過(guò)高的護(hù)理措施：8－956二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低(hypothermia)體溫低于35℃稱(chēng)為體溫不升臨床分度輕度：32～35℃（～F）中度：30～32℃（～F）重度：＜30℃（F）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（～F）8－57二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低(hypo57二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過(guò)低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征病因治療積極宣教8－58二、體溫評(píng)估—體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)8－1158三、體溫的測(cè)量8－59【目的】判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作方式】口溫腋溫

肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入肛門(mén)3～4cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測(cè)量8－12【目的】【操作方式】口溫腋溫肛溫部位59三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)，防止意外8－60三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】8－1360三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次8－61三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】8－1461三、體溫的測(cè)量【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力8－62三、體溫的測(cè)量【健康教育】8－1562第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理8－63脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse),簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏(pulse)。脈搏的產(chǎn)生主要是由于心臟的舒縮及動(dòng)脈管壁的彈性這兩個(gè)因素第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理8－16脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于63一、正常脈搏及生理變化

脈率指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況60～100

次/分脈率和心率一致影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物8－64一、正常脈搏及生理變化脈率8－1764二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常

8－65二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估8－1865脈率異常心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸8－66脈率異常心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈)8－1966節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房纖顫8－67節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)8－67強(qiáng)弱異常8－68洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈(alternatingpulses)特點(diǎn)：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)特點(diǎn)：脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicroticpulse)特點(diǎn)：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見(jiàn)于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)特點(diǎn)：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一強(qiáng)弱異常8－21洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈68動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)8－69動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀8－2269二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)

8－70二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理8－2370三、脈搏的測(cè)量【目的】判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力8－71三、脈搏的測(cè)量【目的】8－2471第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理8－72血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理8－25血壓（bloodpress72影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

8－73一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素8－26一、正常血壓及生理變化73一、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～）舒張壓60～89mmHg（8～）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化

8－74一、正常血壓及生理變化正常血壓8－2774血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等8－75血壓的生理變化年齡8－2875二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(jí)(1999年)

8－76二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓：8－2976低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭8－77二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）8－77二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)健康教育8－78二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)8－3178三、血壓的測(cè)量【目的】判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷8－79三、血壓的測(cè)量【目的】8－3279肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜8－80肱動(dòng)脈體位8－3380肱動(dòng)脈注氣聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)8－81肱動(dòng)脈注氣8－3481腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm8－82腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥8－3582三、血壓的測(cè)量【注意事項(xiàng)】定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性8－83三、血壓的測(cè)量【注意事項(xiàng)】8－3683三、血壓的測(cè)量