糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)

第1頁(yè)，共39頁(yè)。糖尿病(DM)周圍神經(jīng)病及防治上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉建榮第2頁(yè)，共39頁(yè)。一、概述DM患病率3.2%20-75歲5.4%神經(jīng)系統(tǒng)損害有癥狀者4-5%神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢周圍神經(jīng)病變者47-91%第3頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理1.缺血學(xué)說(shuō)微血管病變→神經(jīng)缺血缺氧神經(jīng)滋養(yǎng)血管—小動(dòng)脈和毛細(xì)血管病變基底膜增厚血管內(nèi)皮細(xì)胞增生→管腔狹窄→血流減少血管壁內(nèi)脂肪和多糖類沉積第4頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理

血粘度增高高血糖↓血漿糖蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白、銅蘭蛋白、C-反應(yīng)蛋白增加↓血粘度增高↓神經(jīng)滋養(yǎng)血管內(nèi)血小板聚集、纖維蛋白增高↓神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流下降↓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性第5頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理

功能檢查異常氧張力測(cè)定證實(shí)——神經(jīng)氧張力下降熒光素血管造影證實(shí)——神經(jīng)血管受損第6頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理2.代謝學(xué)說(shuō)神經(jīng)組織內(nèi)山梨醇和果糖增多葡萄糖↑↓醛糖還原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉積周圍神經(jīng)組織↓組織細(xì)胞滲透壓增高↓神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘第7頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理肌肌醇、磷脂酰肌醇和神經(jīng)肌醇脂代謝異常代謝異?！?/p>

Na+-K+-ATP酶活性降低↓

Na+、K+代謝異常

↓

阻滯神經(jīng)去極化軸索變性第8頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理

肌醇吸收利用受阻→神經(jīng)功能障礙,軸索變性醛糖還原酶抑制劑應(yīng)用阻止山梨醇和果糖沉積阻止神經(jīng)組織內(nèi)肌醇減少給予肌醇能糾正Na+-K+-ATP酶活性，改善神經(jīng)功能第9頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理

3．免疫學(xué)說(shuō)免疫損害血管內(nèi)皮抗交感神經(jīng)節(jié)抗體淋巴細(xì)胞對(duì)中樞和周圍神經(jīng)抗原致敏免疫治療有效第10頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理4．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏

NGF和IGF減少胰島素減少5．膽堿能系傳遞異常高血糖抑制膽堿能系的傳遞高血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶第11頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理6．其他高膽固醇和高脂血癥等代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)障礙和維生素缺乏內(nèi)源性神經(jīng)毒物質(zhì)：二酮（diketone）周圍神經(jīng)對(duì)外界壓迫的異常敏感性第12頁(yè)，共39頁(yè)。三、病理1.周圍神經(jīng)變性感覺(jué)神經(jīng)元最易受累神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重伴軸索變性、髓鞘再生神經(jīng)束間滋養(yǎng)小動(dòng)脈管壁增厚、透明變性、管腔狹窄糖原染色有陽(yáng)性物質(zhì)沉著2.植物神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)第13頁(yè)，共39頁(yè)。四、糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病非對(duì)稱性單或多周圍神經(jīng)病感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病肢體或軀干的單神經(jīng)病麻木型顱神經(jīng)病疼痛型神經(jīng)根?。?？）麻木-疼痛型近端神經(jīng)病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病植物神經(jīng)病急性或亞急性運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病第14頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)1．對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病一般特征發(fā)病年齡平均58.7歲女性多見(jiàn)多見(jiàn)于四肢遠(yuǎn)端，尤其足下肢，從下肢遠(yuǎn)端向上發(fā)展第15頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)(1)感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病小纖維受累為主主觀感覺(jué)異常——麻木、蟻?zhàn)吒懈杏X(jué)減退——對(duì)稱性末梢型分布疼痛——燒灼痛、閃電樣痛，約10%伴發(fā)第16頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)大纖維受累為主深感覺(jué)障礙振動(dòng)覺(jué)減退（2/3患者）位置覺(jué)減退對(duì)稱性腱反射改變踝反射消失（多見(jiàn)）膝反射消失或減退（1/2-1/4患者）上肢腱反射減弱或消失（少見(jiàn)）第17頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)(2)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病感覺(jué)障礙同前運(yùn)動(dòng)障礙四肢遠(yuǎn)端為主的肌力減退肌肉萎縮(3)急性或亞急性運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病四肢遠(yuǎn)端尤其下肢肌無(wú)力和肌萎縮可伴感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病第18頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)(4)近端運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)?。ㄌ悄虿⌒约∥s或不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病）特點(diǎn)：多見(jiàn)于中老年，Ⅱ型DM急性或亞急性起病對(duì)稱或非對(duì)稱性下肢肌無(wú)力和肌萎縮，上肢近端肌萎縮少見(jiàn)少數(shù)CSF蛋白增高，肌電圖示失神經(jīng)支配，股神經(jīng)傳導(dǎo)速度延緩第19頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)2．局灶神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)病和多數(shù)單神經(jīng)病）特點(diǎn)：起病較急疼痛肌力減退感覺(jué)障礙第20頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)（1）肢體或軀干神經(jīng)病下肢—坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)為主，其次腓神經(jīng)上肢—臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為主，其次尺神經(jīng)軀干—岡上神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等第21頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)（2）顱神經(jīng)病多見(jiàn)于老年人約占0.4-19.7%(平均為5%）發(fā)病急驟單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)多見(jiàn)，眼內(nèi)外肌麻痹分離其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副神經(jīng)少數(shù)為雙側(cè)或多發(fā)顱神經(jīng)或多次復(fù)發(fā)第22頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)（3）植物神經(jīng)約占85%以上瞳孔對(duì)光反應(yīng)減慢變?nèi)鯗I腺分泌異常心血管功能障礙：四肢發(fā)冷—血管痙攣，直立性低血壓、暈厥—廣泛的血管張力不全第23頁(yè)，共39頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)胃腸道功能紊亂：輕度吞咽困難腹脹、慢性腹瀉，夜間腹瀉頑固性便秘泌尿生殖系紊亂：性功能減退—陽(yáng)痿或月經(jīng)異常排尿障礙—無(wú)張力型膀胱汗液分泌障礙關(guān)節(jié)?。耗[脹第24頁(yè)，共39頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.CSF：細(xì)胞數(shù)正常糖增高蛋白增高57-66%患者>50mg%，多數(shù)<100mg%，偶爾>400mg%球蛋白增高山梨醇增高，肌醇降低第25頁(yè)，共39頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查2.EMG：常早期發(fā)生變化，遠(yuǎn)端多為神經(jīng)原性改變，近端多為混合性改變(神經(jīng)源性+肌源性）神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，對(duì)早期診斷有價(jià)值第26頁(yè)，共39頁(yè)。七、診斷與鑒別診斷1．診斷依據(jù)高血糖、糖尿病診斷四肢尤其下肢的對(duì)稱性感覺(jué)障礙、肌無(wú)力和肌萎縮振動(dòng)覺(jué)減退：第1趾音叉振動(dòng)覺(jué)低于正常（8度分度音叉覺(jué)低于5.5）雙踝反射消失腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度低于正常值51.32m/s第27頁(yè)，共39頁(yè)。七、診斷與鑒別診斷2．鑒別診斷其他原因所致的多發(fā)性神經(jīng)炎急性感染性脫髓鞘性神經(jīng)?。ˋIDP或GBS）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腫瘤運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病特發(fā)性面神經(jīng)炎第28頁(yè)，共39頁(yè)。八、治療1．醛糖還原酶抑制劑作用機(jī)制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉積阻止肌醇減少用法epairestat50mg每日三次口服tolrestat200mg/日口服第29頁(yè)，共39頁(yè)。八、治療2．甲鈷胺（VitB12）機(jī)制蛋氨酸合成酶的輔酶促進(jìn)卵磷脂的合成用法：VitB12（彌可保）片0.5mg每日三次口服VitB12（彌可保）針0.5mg每日一次肌注第30頁(yè)，共39頁(yè)。八、治療3．神經(jīng)節(jié)苷酯（GA）作用機(jī)制增強(qiáng)Na+-K+-ATP酶活性，提高依賴于Na+的肌醇攝入增強(qiáng)腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經(jīng)的芽生，促進(jìn)神經(jīng)再生用法GM120mg每日一次肌注第31頁(yè)，共39頁(yè)。八、治療4.其他免疫抑制劑激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒堿改善微循環(huán)血管擴(kuò)張劑（己酮可可堿、尼莫地平）、巴曲酶神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑神經(jīng)生長(zhǎng)因子、VitB1、復(fù)合維生素、肌醇、α-脂肪酸、γ-亞麻酸中醫(yī)活血化瘀理療、按摩、針灸第32頁(yè)，共39頁(yè)。八、治療5．癥狀治療10%DM周圍神經(jīng)病伴疼痛止痛劑肢體在冰水中浸泡鎮(zhèn)靜安定藥：卡馬西平0.1mg每日三次口服苯妥英鈉0.1mg每日三次口服氯硝安定1-2mg每日二次口服第33頁(yè)，共39頁(yè)。八、治療抗抑郁藥：阿米替林，奮乃靜防治外傷、凍傷和燙傷足部注意保護(hù)和保暖勤修趾甲穿寬大軟底鞋第34頁(yè)，共39頁(yè)。九、預(yù)后

DM神經(jīng)病診斷確立后，控制血糖是影響預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，某些早期癥狀經(jīng)正確治療糖尿病后，一般即可恢復(fù)正常。肢體或軀干單神經(jīng)病、動(dòng)眼或外展神經(jīng)麻痹經(jīng)治療后，大多數(shù)患者癥狀可在3個(gè)月左右緩解。第35頁(yè)，共39頁(yè)。

病例討論（1）×××，男，64歲。因左側(cè)頭痛伴視物模糊、成雙1周入院。頭痛以左側(cè)眼眶部持續(xù)性鈍痛，有時(shí)呈跳痛伴視物模糊，有時(shí)視物成雙，無(wú)惡心、嘔吐。病程中自覺(jué)兩下肢乏力，走路稍不穩(wěn)。15年前發(fā)現(xiàn)“高血壓”，2年前曾患“腦梗塞”左下肢輕癱未恢復(fù)正常，1年前發(fā)現(xiàn)“糖尿病”。入院檢查：一般情況可，血壓196/90，呼吸20次/分，脈搏68次/分，心肺正常，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清，左眼內(nèi)斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活躍，其他未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖200mg%，尿糖（++~+++）。住院經(jīng)過(guò)：入院后給予多種維生素、超聲降血糖等治療，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐漸恢復(fù)正常。診斷：1.糖尿病性單發(fā)性神經(jīng)病變；2.高血壓動(dòng)脈硬化；3.腦血管病后遺癥。第36頁(yè)，共39頁(yè)。

病例討論（2）

×××，男，58歲。一年前兩足趾異麻及疼痛，漸向上延展至兩下肢膝關(guān)節(jié)以下。半年前兩手指也異麻及疼痛，漸延及肘關(guān)節(jié)以下部位。發(fā)病以來(lái)，先后伴發(fā)四肢無(wú)力，與此同時(shí)，食欲亢進(jìn)，但消瘦、軟弱。入院體檢：消瘦、蒼白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未觸及。四肢末端輕度肌萎縮，肌力3度，腱反射減弱。下肢自膝關(guān)節(jié)以下，上肢自肘關(guān)節(jié)以下淺感覺(jué)均明顯減退，關(guān)節(jié)位置覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)也減退。腓腸肌壓痛（+）。跟膝脛試驗(yàn)（±）。前列腺正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血及大便常規(guī)正常。尿糖2次（+++）。血沉15mm/h，肝功能正常。蛋白電泳正常。血糖80mg%，235mg%，212mg%，242mg%。腦脊液常規(guī)（-）。胸片正常。診斷：糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變第37頁(yè)，共39頁(yè)。

ThankYou！謝謝！第38頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)容梗概糖尿病(DM)周圍神經(jīng)病及防治。神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢。銅蘭蛋白、C-反應(yīng)蛋白增加。氧張力測(cè)定證實(shí)——神經(jīng)氧張力下降。熒光素血管造影證實(shí)——神經(jīng)血管受損。肌肌醇、磷脂酰肌醇和神經(jīng)肌醇脂代謝異常。Na+-K+-ATP酶活性降低。Na+、K+代謝異常。給予肌醇能糾正Na+-K+-ATP酶活性，改善神經(jīng)功能。神經(jīng)束間滋養(yǎng)小動(dòng)脈管壁增厚、透明變性、管腔狹窄。主觀感覺(jué)異?！槟?、蟻?zhàn)吒小８杏X(jué)減退——對(duì)稱性末梢型分布。疼痛——燒灼痛、閃電樣痛，約10%伴發(fā)。膝反射消失或減退（1/